1、脛腓骨骨折病例討論介紹病史患者，男性 ，25歲, “跌傷致右小腿腫痛活動不利5小時”擬“右脛腓骨骨折”收住。PE：患者神志清楚，痛苦貌，右小腿中斷瘀紫腫脹明顯，外觀有畸形，活動障礙，壓痛明顯，縱軸叩擊痛陽性，可及骨檫音、異?；顒印Ｖ烁杏X運動血循良。辨證施治：患者受外力打擊致使骨的連續(xù)性中斷，肌腠不衛(wèi)，筋傷則離筋之血溢于脈外，流于肌腠，故而血瘀腫脹，血瘀則阻滯氣機，氣行不暢，不通則痛。舌淡苔白脈澀，屬實證，辨?zhèn)螝鉁?。治則：活血化瘀，理氣止痛。了解脛腓骨骨折病理生理熟悉脛腓骨骨折診斷要點掌握脛腓骨骨折治療護理要點CONTENTS相關理論定義：指脛骨平臺以下至踝上，部分發(fā)生的骨折。解剖特點脛骨

2、上下段兩者移行交界處，骨骼的形態(tài)轉變，是骨折的好發(fā)部位。脛骨的前內(nèi)側位于皮下，又有棱角，故骨折端極易穿破皮膚形成開放性骨折。解剖特點脛骨的營養(yǎng)血管從脛骨的上、中1/3交界處入骨內(nèi)，在中、下1/3處的骨折營養(yǎng)動脈損傷，易造成骨折的延遲愈合或不愈合。脛骨上端與下端關節(jié)面是相互平行的，若骨折對位、對線不良，使關節(jié)面失去平衡關系，易發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎。解剖特點腘動脈在分出脛后動脈后，穿過比目魚肌腱向下走形。此處血管固定，脛骨上1/3骨折時，可致脛后動脈損傷，可造成小腿下段的嚴重缺血或壞死。解剖特點小腿的肌筋膜與脛骨、腓骨、脛腓骨間膜一起構成四個筋膜室。由于骨折后骨髓腔出血，或肌肉損傷出血，或因血管損傷出

3、血，均可引起骨筋膜室綜合征。遵循從小到大、由輕到重、循序漸進的原則。廣泛軟組織損傷的開放性骨折，甚至戰(zhàn)傷骨折，清創(chuàng)后不能行早期閉合者，以及不穩(wěn)定性骨折。垂足畸形踝不能背伸，不能伸指足背感覺消失?；贾s短或成角障礙，異?；顒?。2、神經(jīng)損傷：脛骨上段骨折病人若出現(xiàn)以下情況，則提示有腓總神經(jīng)的損傷。（二）脛骨下1/3骨折：骨折延遲/不連接。掌握脛腓骨骨折治療護理要點骨筋膜室綜合癥病人術后嚴密觀察水電解質酸堿平衡情況，注意敷料滲血滲液情況。觀察創(chuàng)面滲血情況，保證足夠輸液量，注意電解質情況，加強營養(yǎng)。功能鍛煉：扶拐下床活動患肢全足底著地，防止摔倒。功能鍛煉：扶拐下床活動患肢全足底著地，防止摔倒。5、無脈

4、（pulselessness）只要懷疑神經(jīng)受壓，就應立即剖開石膏減壓。觀察傷口滲血情況及引流液的量和性質，保證傷口敷料的清潔干燥和創(chuàng)面無特殊異味。腘動脈在分出脛后動脈后，穿過比目魚肌腱向下走形。禁止做患肢旋轉活動，因其影響骨折端的穩(wěn)定性，導致骨不連。無論采取哪種方法固定，早期都應進行股四頭肌的等長收縮，足趾的主動伸屈和髕骨的被動活動。2、神經(jīng)損傷：脛骨上段骨折病人若出現(xiàn)以下情況，則提示有腓總神經(jīng)的損傷。解剖特點腓總神經(jīng)經(jīng)腓骨頸進入腓骨長、短肌及小腿前方肌群，腓骨頸有移位的骨折可引起腓總神經(jīng)的損傷。脛腓骨骨折致傷原因及骨折類型約占四肢骨折的10%-15%。直接暴力：如打擊、撞擊、車輪碾壓等間接暴

5、力：高處墜落、強烈扭轉或滑到。脛腓骨骨折特點（一）常為開放性，合并感染。（二）脛骨下1/3骨折：骨折延遲/不連接。（三）腓骨：骨折較少，較易愈合。 臨床表現(xiàn)與診斷局部疼痛、腫脹、功能障礙。患肢縮短或成角障礙，異?；顒?。局部壓痛明顯，易觸及骨折端。若伴有血管、神經(jīng)損傷或骨筋膜室綜合征，有相應表現(xiàn)。X線檢查。應當注意脛骨上1/3骨折易損傷血管神經(jīng)。骨筋膜室綜合癥骨筋膜室綜合征概念：由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血缺氧而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征。形成機制：骨筋膜室內(nèi)壓力增高使供應肌肉的小動脈關閉形成缺血-水腫-缺血的惡性循環(huán)。骨筋膜室綜合癥臨床表現(xiàn)：可記成5個“P”字1

6、、由疼痛（pain）轉為無痛2、蒼白（pallor）或發(fā)紺，大理石花紋等3、感覺異常（paresthesia）4、麻痹（paralysis）5、無脈（pulselessness） 骨筋膜室綜合癥治療措施骨筋膜室綜合癥一經(jīng)確診，應立即切開筋膜減壓，早期徹底切開筋膜減壓是防止肌肉和神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死的唯一有效方法。局部切開減壓后，血循壞獲得改善，大量壞死組織的毒素進入血液循環(huán)，應積極防治失水、酸中毒、高血鉀癥、腎衰竭、心律不齊、休克等嚴重并發(fā)癥，必要時行截肢術以搶救生命。脛腓骨骨折致傷原因及骨折類型4、麻痹（paralysis）及早鼓勵病人做肌肉鍛煉，促進血循壞，防止費用性肌萎縮。腘動脈在分出脛后

7、動脈后，穿過比目魚肌腱向下走形。1、由疼痛（pain）轉為無痛指導患者作患肢足趾、足背伸屈活動及股四頭肌的等長收縮訓練，并根據(jù)肢體腫脹情況作髖、膝、踝關節(jié)的主動功能活動。脛骨上1/3骨折易損傷血管神經(jīng)。骨筋膜室綜合癥病人術后嚴密觀察水電解質酸堿平衡情況，注意敷料滲血滲液情況。掌握脛腓骨骨折治療護理要點形成機制：骨筋膜室內(nèi)壓力增高使供應肌肉的小動脈關閉形成缺血-水腫-缺血的惡性循環(huán)。（二）脛骨下1/3骨折：骨折延遲/不連接。治則：活血化瘀，理氣止痛。骨筋膜室綜合癥一經(jīng)確診，應立即切開筋膜減壓，早期徹底切開筋膜減壓是防止肌肉和神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死的唯一有效方法。2、神經(jīng)損傷：脛骨上段骨折病人若出現(xiàn)以

8、下情況，則提示有腓總神經(jīng)的損傷。（三）腓骨：骨折較少，較易愈合。舌淡苔白脈澀，屬實證，辨?zhèn)螝鉁?。遵循從小到大、由輕到重、循序漸進的原則。外固定術后5-7天可扶拐患肢不負重下床活動，外固定去除后充分練習各關節(jié)活動，逐漸負重活動。只要懷疑神經(jīng)受壓，就應立即剖開石膏減壓。無論采取哪種方法固定，早期都應進行股四頭肌的等長收縮，足趾的主動伸屈和髕骨的被動活動。脛腓骨骨折分類及治療穩(wěn)定性骨折：復位后行石膏或小夾板外固定。不穩(wěn)定性骨折：骨牽引、手術切復內(nèi)固定或外固定支架固定治療。開放性骨折閉合性骨折1：手法復位和外固定2：骨牽引骨外穿針固定法廣泛軟組織損傷的開放性骨折，甚至戰(zhàn)傷骨折，清創(chuàng)后不能行早期閉合

9、者，以及不穩(wěn)定性骨折。切開復位內(nèi)固定脛腓骨骨折術前護理要點心理護理：（略）體位：抬高患肢，促進靜脈血液回流。保持外固定松緊適度，防止因傷后肢體腫脹使外固定過緊造成壓迫而引起血液循環(huán)障礙。石膏固定術后護理：密切觀察患肢疼痛情況，有無麻木感；石膏固定24小時內(nèi)要經(jīng)常檢查足趾的背伸跖屈情況，以判斷腓總神經(jīng)是否受壓。只要懷疑神經(jīng)受壓，就應立即剖開石膏減壓。小夾板外固定的護理：（略）牽引護理：（略）并發(fā)癥觀察護理： 1、警惕小腿骨筋膜室綜合征。一經(jīng)確診，立即行手術切開減壓術后，保持創(chuàng)面無菌，防止繼發(fā)感染。觀察創(chuàng)面滲血情況，保證足夠輸液量，注意電解質情況，加強營養(yǎng)。 2、神經(jīng)損傷：脛骨上段骨折病人若出現(xiàn)以

10、下情況，則提示有腓總神經(jīng)的損傷。垂足畸形踝不能背伸，不能伸指足背感覺消失。因此要經(jīng)常檢查局部皮膚有無受壓、有無足下垂癥狀，可穿丁字鞋保持外踝的功能位防止足下垂。及早鼓勵病人做肌肉鍛煉，促進血循壞，防止費用性肌萎縮。 3、關節(jié)僵硬：功能鍛煉是恢復患肢功能的重要措施，能加速水腫消退，促進骨折愈合，減少和避免肌肉萎縮、關節(jié)僵硬等多種并發(fā)癥，使肢體恢復正常功能。指導患者作患肢足趾、足背伸屈活動及股四頭肌的等長收縮訓練，并根據(jù)肢體腫脹情況作髖、膝、踝關節(jié)的主動功能活動。遵循從小到大、由輕到重、循序漸進的原則。并給予正確指導及督促，活動次數(shù)，時間以患者感覺耐受為度。術后護理要點心理護理（略）飲食護理（略）

11、一般護理 抬高患肢，促進靜脈血液回流，以減輕水腫和疼痛，促進傷口愈合。 觀察傷口滲血情況及引流液的量和性質，保證傷口敷料的清潔干燥和創(chuàng)面無特殊異味。 傷口疼痛時可適當使用止痛劑外固定器病人按外固定器的護理骨筋膜室綜合癥病人術后嚴密觀察水電解質酸堿平衡情況，注意敷料滲血滲液情況。用藥護理術后護理功能鍛煉術后當天即開始肌肉收縮功能鍛煉無論采取哪種方法固定，早期都應進行股四頭肌的等長收縮，足趾的主動伸屈和髕骨的被動活動。行跟骨牽引者，還應做髕骨被動活動及抬臀運動，防止跟腱萎縮。內(nèi)固定術后第3天即可做膝關節(jié)面的屈曲活動；外固定術后5-7天可扶拐患肢不負重下床活動，外固定去除后充分練習各關節(jié)活動，逐漸負

12、重活動。禁止做患肢旋轉活動，因其影響骨折端的穩(wěn)定性，導致骨不連。主要護理問題焦慮軀體移動障礙感染的危險疼痛有廢用綜合征的危險有皮膚完整性受損的危險形成機制：骨筋膜室內(nèi)壓力增高使供應肌肉的小動脈關閉形成缺血-水腫-缺血的惡性循環(huán)。4、麻痹（paralysis）指導患者作患肢足趾、足背伸屈活動及股四頭肌的等長收縮訓練，并根據(jù)肢體腫脹情況作髖、膝、踝關節(jié)的主動功能活動。提醒病人及家屬石膏固定后要經(jīng)?；顒幼阒海瑱z查其背伸和跖（zhi）屈情況，以判斷腓總神經(jīng)是否受壓。石膏固定24小時內(nèi)要經(jīng)常檢查足趾的背伸跖屈情況，以判斷腓總神經(jīng)是否受壓。遵循從小到大、由輕到重、循序漸進的原則。治則：活血化瘀，理氣止痛。

13、腘動脈在分出脛后動脈后，穿過比目魚肌腱向下走形。約占四肢骨折的10%-15%。觀察創(chuàng)面滲血情況，保證足夠輸液量，注意電解質情況，加強營養(yǎng)。觀察傷口滲血情況及引流液的量和性質，保證傷口敷料的清潔干燥和創(chuàng)面無特殊異味。觀察傷口滲血情況及引流液的量和性質，保證傷口敷料的清潔干燥和創(chuàng)面無特殊異味。石膏固定術后護理：密切觀察患肢疼痛情況，有無麻木感；保持外固定松緊適度，防止因傷后肢體腫脹使外固定過緊造成壓迫而引起血液循環(huán)障礙。穩(wěn)定性骨折：復位后行石膏或小夾板外固定。形成機制：骨筋膜室內(nèi)壓力增高使供應肌肉的小動脈關閉形成缺血-水腫-缺血的惡性循環(huán)。（一）常為開放性，合并感染。熟悉脛腓骨骨折診斷要點腘動脈在

14、分出脛后動脈后，穿過比目魚肌腱向下走形。4、麻痹（paralysis）骨筋膜室綜合癥一經(jīng)確診，應立即切開筋膜減壓，早期徹底切開筋膜減壓是防止肌肉和神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死的唯一有效方法。外固定器病人按外固定器的護理骨筋膜室綜合癥一經(jīng)確診，應立即切開筋膜減壓，早期徹底切開筋膜減壓是防止肌肉和神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死的唯一有效方法。2、神經(jīng)損傷：脛骨上段骨折病人若出現(xiàn)以下情況，則提示有腓總神經(jīng)的損傷。功能鍛煉：扶拐下床活動患肢全足底著地，防止摔倒。定義：指脛骨平臺以下至踝上，部分發(fā)生的骨折。加強患肢膝、踝關節(jié)屈伸鍛煉，如有踝關節(jié)功能障礙可行踝部旋轉、斜坡練步等；保持外固定松緊適度，防止因傷后肢體腫脹使外固定過

15、緊造成壓迫而引起血液循環(huán)障礙。1、警惕小腿骨筋膜室綜合征。遵循從小到大、由輕到重、循序漸進的原則。腓總神經(jīng)經(jīng)腓骨頸進入腓骨長、短肌及小腿前方肌群，腓骨頸有移位的骨折可引起腓總神經(jīng)的損傷。舌淡苔白脈澀，屬實證，辨?zhèn)螝鉁?。腘動脈在分出脛后動脈后，穿過比目魚肌腱向下走形。5、無脈（pulselessness）形成機制：骨筋膜室內(nèi)壓力增高使供應肌肉的小動脈關閉形成缺血-水腫-缺血的惡性循環(huán)。及早鼓勵病人做肌肉鍛煉，促進血循壞，防止費用性肌萎縮。垂足畸形踝不能背伸，不能伸指足背感覺消失。廣泛軟組織損傷的開放性骨折，甚至戰(zhàn)傷骨折，清創(chuàng)后不能行早期閉合者，以及不穩(wěn)定性骨折。石膏固定術后護理：密切觀察患肢疼痛情況，有無麻木感；護理體會小腿部肌肉豐富，骨折時常合并軟組織挫傷、血管損傷，加上骨折后的固定，很容易造成骨筋膜室綜合