1、嬰幼兒先心病術后監(jiān)護處理原則上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心心胸外科史珍英 2008.10.14 2021/7/15 星期四1背景低齡、低體重化心臟畸形復雜化手術方案多樣化監(jiān)護治療個體化2021/7/15 星期四2ATS 2007;83:14382021/7/15 星期四3SCMC 新生兒術后情況低心排綜合癥 19.0%心律失常 8.4%低氧血癥7.7%肺炎12.0%腎功能衰竭4.2%膈肌麻痹2.1%敗血癥1.4%延遲關胸50%多巴胺66%，米力農(nóng)64%腎上腺素40%硝酸甘油20.7%硝普鈉14%呼吸機使用平均 96hr監(jiān)護室滯留平均 8d2021/7/15 星期四4TGA術后24h心排

2、量變化2021/7/15 星期四5TOF術后心排指數(shù)變化法洛四聯(lián)癥術后低心排趨勢 史珍英 20022021/7/15 星期四6一、心功能評估方法有創(chuàng)監(jiān)測CVP,LAP, RAP, CVP, ABP肺動脈熱稀釋導管, PiCCO SvO2,乳酸無創(chuàng)監(jiān)測EKG: 心率, 心律, S-T段NBP, SpO2, ETCO2NiCO2021/7/15 星期四7動脈血壓脈壓差增寬（動脈導管未閉、主肺動脈窗、主動脈返流、B-T分流）動脈搏動減弱(血管收縮或低心排)低血壓通常是病理性的(低平波、不規(guī)則波、圓鈍波）2021/7/15 星期四8血壓 灌注Percent of control1001208060Va

3、scular resistanceBlood pressureCardiac output2021/7/15 星期四9經(jīng)胸心內(nèi)置管監(jiān)測2021/7/15 星期四10右房壓監(jiān)測反映右心室順應性、三尖瓣功能、右心室負荷右房SaO2：正常RA SaO2 69.1 - 81.4% 平均78.4%測RA、PASaO2，階差 5% LR分流?2021/7/15 星期四11左房壓監(jiān)測反映左室前負荷,有效循環(huán)容量指標壓力左心功能不全， MR、 MS、 LVOTO、AI、LR分流，心包填塞， 容量過多，A-V B波形高大V波MR ，異常波MS2021/7/15 星期四12肺動脈壓監(jiān)測監(jiān)測PA壓力變化,診斷治療反

4、應性肺高壓及危象帶熱敏電阻探頭導管測定心排量測定PvO2 反映組織氧供/氧利用關系80%,與RA階差5%,示LR分流 ?2021/7/15 星期四1314心排血量測定方法Ficks 法稀釋法 (熱稀釋)Doppler 超聲法生物阻抗法動脈脈沖輪廓分析法（PiCCO）2021/7/15 星期四14PICCO導管脈搏曲線分析利用動脈壓力曲線、心率、順應性和曲線的形狀分析需要中心靜脈導管和置于大動脈的導管2021/7/15 星期四15Picco采用熱稀釋技術測定心排量，通過分析動脈壓力波形曲線下面積與CO存在的一定關系，獲得連續(xù)心排量（PCCO)PiCCO從中心靜脈注射室溫水或冰水，在大動脈內(nèi)測量溫

5、度時間變化曲線，測量全心相關參數(shù)、血管阻力變化2021/7/15 星期四162021/7/15 星期四17PICCO2021/7/15 星期四182021/7/15 星期四19乳酸監(jiān)測血中乳酸含量 1.5 mmol/L組織灌注指標，與低心排相關乳酸變化趨勢能預測病人預后 （變化率 0.75 mmol/L.h ）2021/7/15 星期四20術后血清乳酸變化率與轉歸0.75 mmol/L/hr w/ death or ECMO 89% Sensitivity 100% Specificity2021/7/15 星期四21混合靜脈血氧飽和度SvO2 50%, 提示CO下降 40%提示CO下降，組織

6、氧輸送不足（SaO2S- SvO2）/SaO2 ) 氧攝取率 反映氧輸送和氧需求的關系 50死亡率2021/7/15 星期四22術后PvO2與SvO2關系法洛四聯(lián)癥術后低心排趨勢 史珍英 20022021/7/15 星期四23CI與SvO2的關系Tibby SM, et al. Arch Dis Child 2003;88:462021/7/15 星期四24混合腦氧飽和度近遠紅外光譜儀(NIRS)評估腦氧輸送和消耗之間的平衡無創(chuàng)心輸出量的指標INVOS腦氧儀2021/7/15 星期四25INVOS腦氧儀2021/7/15 星期四26超聲心動圖 評估心臟收縮和舒張功能 測量左心室射血分數(shù) 心排量

7、計算和熱稀釋法結果相近 組織 Doppler 分析 經(jīng)食道超聲心動圖2021/7/15 星期四27 優(yōu)化前、 后負荷 盡快診斷殘余心臟缺損 預防低氧血癥, 貧血, 酸中毒 輕度低溫、鎮(zhèn)靜、肌松，降低氧耗 合理使用改善心功能的藥物二、心功能不全處理2021/7/15 星期四28右心功能不全 誘發(fā)因素 心肌保護欠佳、右心室切開、異常肌束切 除、肺動脈瓣和三尖瓣重度返流解剖結構形成復雜的幾何形態(tài)，難以用傳統(tǒng)的方法監(jiān)測右心功能 急性右心室限制性生理狀況 2021/7/15 星期四29右室收縮、舒張功能障礙 判斷：心超檢查心房收縮期有無前向舒張期肺動脈血流右室僵硬、舒張充盈受損，心排指數(shù)降低右室限制性生

8、理2021/7/15 星期四30右室限制性生理2021/7/15 星期四31右室限制性生理表現(xiàn)：右室高壓累及左室灌注及順應性依賴右房收縮（右室功能下降）對胸內(nèi)壓變化所致的靜脈回流極其敏感心功能恢復慢，需長時間強心藥物ICU滯留時間延長2021/7/15 星期四32心房水平右向左分流 心房水平創(chuàng)建右 左分流維持左室心排出量及氧輸送磷酸二酯酶抑制劑有益 減容手術 （Glenn術） 2021/7/15 星期四33肺動脈高壓占左向右分流 69% 、瓣膜病 74%術后肺血管阻力增高的危險因素: .生后1-2天的新生兒 .肺靜脈高壓的嬰兒和大齡兒童 .合并PVR增高的嬰兒和大齡兒童 .心導管資料提示器質(zhì)性

9、肺高壓 .機械性梗阻 .肺實質(zhì)病變，左房壓增高，血粘度增高2021/7/15 星期四34Rashid A, et al. Arch Dis Child 2005;90;92-982021/7/15 星期四35肺血管疾病和先心病手術適應證COPVRShunt可手術艾森門格綜合征?2021/7/15 星期四36肺血管阻力增高的影響因素肺泡低氧 血PH值 血管活性物質(zhì) 體外循環(huán)神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控肺實質(zhì)和胸廓疾病機械通氣原發(fā)疾病2021/7/15 星期四37肺動脈高壓治療進展：前列環(huán)素及其類似物 依前列醇,Epoprostenol（靜脈） 貝前列素,Beraprost（口服） 依洛前列素,Iloprost

10、（吸入） 內(nèi)皮素雙重受體阻滯劑（A,B受體） 波生坦, Bocentan（口服） 磷酸酯酶抑制劑 III、V、 氨力農(nóng) 米力農(nóng) 西地那非(Sildenafil) 鈣離子拮抗劑 INO 2021/7/15 星期四38Sildenafil防止INO撤離中的反跳現(xiàn)象Atz AM, et al. Anesthesiol 19992021/7/15 星期四39吸入Iloprost療法SCMC資料Pp/PsCI2021/7/15 星期四40聯(lián)合治療的前景Milrinone and nitric oxide: combined effect on pulmonary artery pressures aft

11、er cardiopulmonary bypass in childrenKhazin et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 2004;18:156Sildenafil augments the effects of inhaled nitric oxidefor postoperative pulmonary hypertensive crisisAtz AM, et al. JTCVS 2002;124:628The additive pulmonary vasodilatory effects of inhaled prostacyclin and inha

12、led milrinone in postcardiac surgical patients with pulmonary hypertensionHaraldsson A, et al. Anesth Anal 2001;93:1439INO/Sildenafil/Iloprost/Bosentaning2021/7/15 星期四41術后低心排治療進展 鈣增敏劑 增加心肌收縮蛋白對Ca+敏感性促進鈣與心肌肌鈣蛋白C的結合不增加心肌耗氧量、鈣超負荷不導致心律失常、細胞損傷不損害舒張功能、不延長舒張期時間具有PDE抑制作用、改善前后負荷2021/7/15 星期四42鈣增敏劑 Calcium se

13、nsitizer藥物：EMD-53998, MCI-154,左西孟旦 MCI-154 對慢性缺血性心衰治療有利（日本） 抗休克治療（中國） 左西孟旦 對低心排治療有效（美國） 口服/靜脈藥代學相似（中國） 治療CHF血流動力學改善（中國）2021/7/15 星期四432021/7/15 星期四44PDE III 抑制劑PDE III 抑制劑 正性肌力作用 兼具擴血管功能對心率影響小，心律失常發(fā)生率低可預防 LCOS 的發(fā)生負荷量可導致低血壓2021/7/15 星期四452021/7/15 星期四46米力農(nóng)對新生兒、小嬰兒防治術后低心排有效且安全性較好明顯降低低心排的發(fā)生率 相對危險性下降 55

14、（P=0.023）新生兒應用米力農(nóng)需復查肌酐清除率以避免過度和過久的血管擴張 （Prophylactic Intravenous use of Milrinone After Cardiac Operations in Pediatrics，PRIMACORP） 2021/7/15 星期四47腦鈉肽Natriuretic Peptides松弛靜脈和動脈平滑肌利尿作用阻斷心臟交感神經(jīng)興奮性 疾病的診斷和預后的生化指標治療藥物2021/7/15 星期四48腦鈉肽（BNP）藥物 ： 奈西立肽（Nesiritide） 卡培立肽（carperitide）降低PCWP和SVR增加CO/CI/腎血流量、腎小

15、球濾過率，用于CHF治療Plasma NT-proBNP levels higher than 115 pg/ml can be used as a marker of RV dilatation and dysfunction.2021/7/15 星期四49腦鈉肽（BNP）2021/7/15 星期四50精氨酸血管加壓素（arginine vasopressin）兒茶酚胺類耐藥的低血壓在受體位點增加兒茶酚胺類藥物的反應2021/7/15 星期四51低劑量糖皮質(zhì)激素一項回顧性研究：術后24h內(nèi)給予糖皮質(zhì)激素可明顯減少正性肌力藥物的劑量氫化可的松 50mg/m2/day2021/7/15 星期四5

16、2甲狀腺激素研究提示:T3可改善LCOS的血液動力學指標隨機化研究:術后補充T3可增加心輸出量臨床研究 HR1 (n=14, 1-y-o)正性肌力藥物, MvO2 2 (n=9, 房率、偶有P波奪獲2021/7/15 星期四62JET發(fā)生在術后 24 - 48 hr多見于室缺修補 ( AV canal 、 TOF 、TGA 、 TAPVC、Fantan 術后 ）年齡多小于 2歲可能與術后 低鎂血癥有關兒茶酚胺類藥物可能 誘導或增加 心率病程具有自限性特征2021/7/15 星期四63JET的處理低溫治療：降溫控制中心體溫3435度，持續(xù)12天抗心律紊亂藥物：胺碘酮、普魯卡因酰胺、地高辛、心律平

17、、麻醉狀態(tài): 鎮(zhèn)靜、肌松、擴血管電生理治療: 食道調(diào)撥、使快速變?yōu)橹兴?021/7/15 星期四64JET2021/7/15 星期四65抗心律失常藥物影響膜通道 Na離子（ 利多卡因、 普魯卡因酰胺、普羅帕酮） K 離子（胺碘酮、索他洛爾） Ca+離子（維拉帕米）嬰兒慎用影響受體 - 受體（艾司洛爾、心得安、） M2 受體 （阿托品）Na+-K+-ATP泵 （地高辛）2021/7/15 星期四66三、呼吸輔助策略心肺功能互交影響機械通氣策略撤機失敗的相關原因 2021/7/15 星期四67心臟術后肺功能的變化肺內(nèi)分流 術前正常值 5% 術后 13%血管外肺水肺泡氣 動脈血氧分壓差 50%病例

18、伴低氧血癥(Air) PaO2 70mmHg2021/7/15 星期四680自主呼吸輔助通氣PawBAABBA(-)(+)(-)(+)(-)(+)控制呼吸KPa PawVT (ml)VTVT壓力- 容量環(huán)2021/7/15 星期四69心肺功能互交影響2021/7/15 星期四70自主呼吸和正壓通氣時對血液動力學的影響自主呼吸間歇正壓通氣（IPPV)吸氣時胸腔內(nèi)壓右心室前負荷左心室后負荷左心室前負荷2021/7/15 星期四71策略：LR分流PH/PHC右心室后負荷 PVR 維持：較低PaCO2 （28-30mmHg）較好PaO2 （100-150mmHg）適當代堿 NO氣體吸入 高頻振蕩通氣2021/7/15 星期四72Glenn/Fontan、TOF術后右心功能不全較低 TV減低 PIP避免 PEEP 盡早撤機PaCO2 35-45mmHg為宜策略：2021/7/15 星期四73策略： LV功能不全 正壓通氣/PEEP改善左心功能：限制靜脈回流降低 LV后負荷維持肺容量保持肺泡開放控制肺水腫所致的肺不張改善氧合2021/7/15 星期四742021/7/15 星期四75PRVC模式PIPCdynRI