1、 第七節(jié) 體外膜肺氧合技術(shù)護(hù)理教研室 安之一主要內(nèi)容一、概述二、操作方法三、監(jiān)測與護(hù)理概述/01體外膜肺氧合（ ECMO ）：(ExtraCorporeal Membrane Oxygenation) 是一種對心臟功能或肺臟功能衰竭的患者，通過機(jī)械裝置進(jìn)行持續(xù)體外心肺功能支持的技術(shù)。1. ECMO的定義 是將靜脈血引出體外，通過氧合器(即膜肺)進(jìn)行氣體交換轉(zhuǎn)換為動脈血，再通過驅(qū)動泵提供動力，將動脈血回輸體內(nèi)。2.ECMO的原理 對嚴(yán)重心肺功能衰竭及罹患危及心肺功能的創(chuàng)傷、中毒、感染等患者，ECMO能較長時間地全部或部分替代心肺功能，維持全身臟器的灌注，使心、肺得到休息，為心、肺功能恢復(fù)和病變的

2、治愈爭取時間。 血管內(nèi)插管、連接管、動力泵、氧合器、供氣系統(tǒng)和監(jiān)測系統(tǒng)等。ECMO是密閉系統(tǒng)，管路內(nèi)無相對靜止的血液，再借助管路內(nèi)壁的肝素涂層技術(shù)(heparin- coatingstent,HCS)，一般將激活全血凝固時間(activatedclottingtime,ACT)維持在120200秒即可。 3. ECMO的基本結(jié)構(gòu)ECMO通常經(jīng)股部或頸部血管置管，無需開胸，操作相對簡單。ECMO維持時間可達(dá)數(shù)周。4.ECMO工作模式V-A ECMOV-V ECMO心臟和呼吸支持呼吸支持VV-ECMO模式 將靜脈血引出經(jīng)膜肺氧合并排出二氧化碳后，從靜脈回到體內(nèi)者為VV-ECMO，從動脈回到體內(nèi)者為

3、VA-ECMO。 VV-ECMO為心臟功能良好的患者提供呼吸支持，并不提供心臟功能支持;置管方式包括股V-頸內(nèi)V和頸內(nèi)V雙腔管置管。9VA-ECMO模式 VA-ECMO能同時提供心臟功能支持和肺臟功能支持; 常用三種插管方式： 股A股V 插管 頸內(nèi)V頸總A 插管 中心插管即右心房升主A插管1.循環(huán)支持各種原因引起的呼吸、心搏驟停。急性心肌梗死、急性心肌炎等引起的急性嚴(yán)重心功能衰竭。心臟手術(shù)后暫時性心臟功能障礙。安裝人工心臟、心臟移植術(shù)前過渡5.適應(yīng)證2.呼吸支持急性呼吸窘迫綜合征。急性肺栓塞和氣道梗阻。感染、誤吸、淹溺外傷、吸入有毒氣體等導(dǎo)致的急性嚴(yán)重呼吸功能衰竭。3、其他器后心能支持供器支持

4、等。5.適應(yīng)證1.心肺功能無恢復(fù)可能性。2.嚴(yán)重膿毒血癥。3.惡性腫瘤。4.心肺復(fù)蘇超過30分鐘存在神經(jīng)系統(tǒng)功能障。5.長時間機(jī)械通氣（新生兒1天、成人7天)。6.孕齡34周新生兒。6.禁忌證操作方法/021.環(huán)境準(zhǔn)備 :ECMO可在手術(shù)或ICU進(jìn)行，注意環(huán)境清潔。2.物品準(zhǔn)備: 靜脈或動脈置管包、ECMO機(jī)及耗材(主包括離心泵頭、膜肺和管道等)氣源、ACT測定儀、血氣監(jiān)測儀、預(yù)充液、肝素等。操作前準(zhǔn)備1.環(huán)境準(zhǔn)備 :ECMO可在手術(shù)或ICU進(jìn)行，注意環(huán)境清潔。2.物品準(zhǔn)備:靜脈或動脈置管包、ECMO機(jī)及耗材(主包括離心泵頭、膜肺和管道等)氣源、ACT測定儀、血氣監(jiān)測儀、預(yù)充液、肝素等。3.患

5、者準(zhǔn)備:使患者處于麻醉狀態(tài)以保證其安靜地接受治療;患者平臥，充分暴露穿刺部位，備皮;避開ECMO置管穿刺部位建立靜脈通道，便于術(shù)中給藥。操作前準(zhǔn)備4.操作步驟置管ECMO系統(tǒng)準(zhǔn)備ECMO運行ECMO撤離 選擇ECMO支持模式、置管部位，執(zhí)行動靜脈切開或穿刺置管術(shù)，經(jīng)線確定后，縫合固定。(1)置管以無菌技術(shù)連接安裝氧合器、回流室、動脈微栓濾過器及管道等。配制預(yù)充液。 首先予晶體液預(yù)充排氣，再將均勻涂抹導(dǎo)電膠的離心泵頭置入離心泵中，逐漸調(diào)高離心泵轉(zhuǎn)速再次排氣，確認(rèn)管道內(nèi)無氣體后，進(jìn)行流量及各壓力點校正，然后分別給予白蛋白及全血預(yù)充并閉環(huán)運轉(zhuǎn)，最后理順整個循環(huán)管路，將各個部分固定于適當(dāng)位置，避免管道

6、扭轉(zhuǎn)打結(jié)。(2)ECMO系統(tǒng)準(zhǔn)備:連接空氣及氧氣管道，設(shè)定FiO2和氣體流量。連接變溫水箱，設(shè)置水溫，開始水循環(huán)。(2)ECMO系統(tǒng)準(zhǔn)備: 將ECMO系統(tǒng)和患者置管緊密連接，防止氣泡進(jìn)入。調(diào)節(jié)初始泵速、氣體流量等，開放ECMO管道通路，開始運行ECMO.(3)ECMO運行: 根據(jù)患者心肺功能恢復(fù)的情況，逐步減少ECMO對心肺的支持程度，直至ECMO撤離。 ECMO撤離后將體外管道內(nèi)的血液經(jīng)自體血回輸裝置回輸。動脈置管處行動脈縫合術(shù);靜脈置管可直接拔管或行血管修補(bǔ)術(shù)，拔管后按壓至少半小時，再用沙袋壓迫46小時，注意觀察穿刺點局部有無出血?？山o予魚精蛋白中和患者體內(nèi)肝素，使ACT 恢復(fù)正常水平。(

7、4)ECMO撤離:監(jiān)測與護(hù)理（一）患者指標(biāo)及并發(fā)癥的監(jiān)測（二）ECMO運行中監(jiān)測（三）護(hù)理/03心電圖:及時發(fā)現(xiàn)并處理心律失常。平均動脈壓:5070mmHg;反映機(jī)體主要臟器和組織血液供應(yīng)指標(biāo); 中心靜脈壓:應(yīng)維持在 5 12cmH2O。血氧飽和度。1.重點指標(biāo)監(jiān)測:ACT:定時監(jiān)測ACT，通常維持在120200s。出入量:尿量是反映心功能及腎功能的重要指標(biāo)。體溫: 調(diào)節(jié)變溫水箱溫度，并配合變溫毯等措施將患者體溫控制在3537，避免溫度過高引起機(jī)體耗氧量增加，或溫度太低影響機(jī)體的凝血機(jī)制并造成血流動力學(xué)紊亂。1.重點指標(biāo)監(jiān)測:出血: 最常見 如插管處出血、顱內(nèi)出血、消化道出血等。預(yù)防：ECMO

8、會消耗大量血小板，需密切觀察手術(shù)創(chuàng)面、引流及各管道插管處的出血狀況。ACT通常維持在120200秒盡可能在ECMO 實施前完成好靜脈穿刺、氣管內(nèi)吸痰、留置鼻胃管、留置導(dǎo)尿管等，減少在 ECMO 實施期間進(jìn)行侵入性操作而造成的出血。2.并發(fā)癥監(jiān)測:血栓:ECMO 過程中抗凝不足將在系統(tǒng)內(nèi)形成血栓，可造成包括腦組織在內(nèi)的血管栓塞;肢體缺血可能會引發(fā)截肢的風(fēng)險。2.并發(fā)癥監(jiān)測:腎功能不全: 缺血再灌注損傷、灌注不足、毒性代謝產(chǎn)物堆積等因素，可導(dǎo)致腎功能不全。 嚴(yán)密監(jiān)測腎功能和尿量。2.并發(fā)癥監(jiān)測:溶血:ECMO系統(tǒng)不可避免地使紅細(xì)胞受到不同程度的機(jī)械性損害而引發(fā)溶血，需監(jiān)測患者是否出現(xiàn)黃疸、高膽紅素

9、血癥和血紅蛋白尿等。2.并發(fā)癥監(jiān)測:感染: 密切觀察切口及敷料、體溫變化等，嚴(yán)格無菌操作。動脈插管遠(yuǎn)端肢體缺血:密切觀察插管側(cè)肢體顏色、溫度及足背動脈 搏動情況，測量腿圍，并與健側(cè)對比;足背動脈未觸及時可用多普勒超聲探查血流;注意肢體保暖。發(fā)現(xiàn)肢體發(fā)紺、發(fā)涼， 應(yīng)及時通知醫(yī)生給予處理。2.并發(fā)癥監(jiān)測:（二）ECMO運行中監(jiān)測(1)離心泵頭轉(zhuǎn)速及血流速度監(jiān)測: 離心泵頭轉(zhuǎn)速決定ECMO產(chǎn)生的血流速度，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測離心泵頭轉(zhuǎn)速和血流速度。初始流量為全流量成人2.22.6L/m2min，兒童70100ml/(kg.min),嬰幼兒100ml/(kg.min)，新生兒150ml/(kg.min)的1

10、/22/3，以盡快補(bǔ)充血氧。穩(wěn)定以后，流量逐漸下調(diào)。1.儀器監(jiān)測 動力泵前壓力反映引血狀態(tài)，不應(yīng)超過-30mmHg，負(fù)壓絕對值越大，表示ECMO機(jī)器吸不到血，如血容量不足、靜脈插管阻塞時;負(fù)壓絕對值過高容易造成溶血。氧合器血流入口及出口的壓力，主要用于監(jiān)測泵后至回輸患者體內(nèi)的管路及氧合器的工作狀態(tài)。 2.壓力監(jiān)測當(dāng)兩點壓力均增高時，提示氧合器后患者動脈插管端可能阻塞;當(dāng)兩點壓力差增大時提示氧合器內(nèi)阻力增高，見于氧合器血栓形成。 根據(jù)進(jìn)入膜肺的血流量，對進(jìn)入膜肺的氣流量和氧濃度進(jìn)行設(shè)定，氣流量過大容易產(chǎn)生氣栓。 開始運轉(zhuǎn)后先將膜肺氧濃度調(diào)至70%80%，氣血流量比0.50.8:1。穩(wěn)定期膜肺氧濃

11、度調(diào)至40%50%。取膜肺進(jìn)、出端血液進(jìn)行血氣分析，依此判斷膜肺的工作狀況，并對氣流量和氧濃度進(jìn)行調(diào)整。保證可靠的氧源，及時添加變溫水箱的水量。3.氣體管理:（三）護(hù)理患者在接受ECMO治療前通常呈相對缺氧和低灌注狀態(tài)，ECMO開始后，由于缺血再灌注損傷等原因，血管通透性增加引起水腫，以頭面部多見，應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保護(hù)患者皮膚。長期肝素化可造成患者口腔、鼻腔等出血，應(yīng)仔細(xì)清潔，保護(hù)黏膜。動靜脈置管使患者的體位、活動等受到限制，應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，提升其舒適度。1.基礎(chǔ)護(hù)理血管插管是局部感染并誘發(fā)全身感染的主要途徑。ECMO系統(tǒng)中大量非生物表面可通過補(bǔ)體激活、白細(xì)胞和炎性介質(zhì)釋放等因素，導(dǎo)致全身炎性

12、反應(yīng)和免疫功能紊亂。腸源性感染、肺不張和肺炎也較為常見。應(yīng)嚴(yán)格遵守各項無菌技術(shù)原則，定時更換插管部位數(shù)料，盡量避免在所有接口處的操作。必要時取患者體液標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，配合抗生素等藥物的用并觀察藥物使用效果。2.感染控制運行 ECMO 初期，為減少疼痛不適、降低機(jī)體耗氧量和避免管道脫落，通常給予患者適度鎮(zhèn)靜。應(yīng)對患者的鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測。盡量避免使用脂溶性鎮(zhèn)靜劑，如異丙酚，因其可能會造成膜肺的堵塞。脫離ECMO之前，根據(jù)醫(yī)囑逐漸減少鎮(zhèn)靜劑劑量。3.鎮(zhèn)靜管理 嚴(yán)重的病情、頻繁的醫(yī)護(hù)活動可引發(fā)患者焦慮、恐懼、抑郁等癥狀。 護(hù)士要營造平和的環(huán)境，加強(qiáng)心理護(hù)理，通過講解疾病知識、延長家屬陪伴時間等方法，維持患者穩(wěn)定的精神狀態(tài)。4.心理護(hù)理處于高分解代謝狀態(tài)，應(yīng)進(jìn)行積極營養(yǎng)支持。采取腸外營養(yǎng)方法:早期心肺系統(tǒng)情況差，血管活性藥物、鎮(zhèn)靜劑等多種藥物的使用，可能影響腸道功能靜脈營養(yǎng)應(yīng)盡量避免輸注脂肪乳，因會破壞膜肺中空纖維。循環(huán)呼吸功能的恢復(fù)，盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)。5.營養(yǎng)支持:應(yīng)保證ECMO的密閉性，避免進(jìn)氣。妥善固定管道，避免發(fā)生牽拉、移位、打折、滲漏和脫落等若發(fā)現(xiàn)有血栓形成、滲漏等情況，要通知醫(yī)生及時處理。6.管道護(hù)理引流出血液和泵入血液的管道之間的短路管稱為管路橋，ECMO期間出現(xiàn)特殊情況需緊急停止循環(huán)時，應(yīng)先鉗夾動靜脈管道，開放管路橋。若管道中出現(xiàn)氣栓，應(yīng)