1、PDCA質(zhì)量管理工具的應(yīng)用1 PDCA的源由 PDCA循環(huán)是由美國統(tǒng)計(jì)學(xué)家戴明博士提出的，它是全面質(zhì)量管理的科學(xué)程序和工具。 典型的模式：“四個階段”、”八個步驟”、”七大管理工具“。2 PDCA的四階段Action處理標(biāo)準(zhǔn)化已取得的成果，提出未解決的問題，進(jìn)入下一個循環(huán)Plan計(jì)劃收集資料，確定方針、目標(biāo)及活動計(jì)劃Do實(shí)施實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃中的內(nèi)容Check檢查總結(jié)執(zhí)行計(jì)劃的結(jié)果，明確效果，找出問題從這里開始3 PDCA的八個步驟PLAN（列問題、找原因、定目標(biāo)、定計(jì)劃） 1.分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題 確認(rèn)問題 收集和組織數(shù)據(jù) 設(shè)定目標(biāo)和測量方法 2.分析產(chǎn)生質(zhì)量問題的各種原因或影響因素

2、 3.找出影響質(zhì)量的主要因素 4.制定措施，提出行動計(jì)劃 尋找可能的解決方法 測試并選擇 提出行動計(jì)劃和相應(yīng)的資源DO 5.實(shí)施行動計(jì)劃CHRCK6.檢查、評估結(jié)果（分析數(shù)據(jù)）ACTION 7.標(biāo)準(zhǔn)化（鞏固）和進(jìn)一步推廣 8.在下一個改進(jìn)機(jī)會中重新使用 PDCA循環(huán)4 PDCA循環(huán)各步驟的質(zhì)量管理方法和工具階段步驟質(zhì)量管理工具資料P分析現(xiàn)狀，找出質(zhì)量問題流程圖、直方圖、控制圖項(xiàng)目、規(guī)范、規(guī)定、制度、流程、預(yù)案、科室、人員找出質(zhì)量問題的原因因果分析圖、散點(diǎn)圖“5W1H”即：為什么制定該措施（why）？達(dá)到什么目標(biāo)（what）？在哪（where)?由誰負(fù)責(zé)完成（who）？什么時間完成（when）？

3、如何完成（how）？找出主要原因排列圖正對主要原因制定改進(jìn)計(jì)劃對策表D實(shí)施改進(jìn)計(jì)劃甘特圖院科：培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)圖片、記錄各科室：培訓(xùn)記錄各科室人員執(zhí)行、實(shí)施并記錄C檢查實(shí)施效果直方圖、控制圖、對策表相關(guān)職能科室：每月督察記錄、月、季、年總結(jié)、反饋意見科室：自查記錄、總結(jié)、反饋A鞏固成績，形成標(biāo)準(zhǔn)化制定或修改相應(yīng)規(guī)章制度相關(guān)職能科室：整改措施（獎懲、再培訓(xùn)）科室：整改措施（獎懲、再培訓(xùn)）提出尚未解決的遺留問題下一個PDCA循環(huán)5 常用質(zhì)量管理工具檢查表（點(diǎn)檢表）分層法（層別法）柏拉圖（排列圖）魚骨圖（因果圖）控制圖（管制圖）直方圖散點(diǎn)圖流程圖對策表甘特圖質(zhì)量管理七大工具6 質(zhì)量管理工具1

4、.檢查表用途：日常管理 收集數(shù)據(jù) 改善管理能在最短時間內(nèi)完成必要的數(shù)據(jù)收集定義：用來收集整理數(shù)據(jù)或信息而設(shè)計(jì)的一種表格或圖表。也叫調(diào)查表、核對表、點(diǎn)檢表、統(tǒng)計(jì)分析表。7 檢查表的類型 點(diǎn)檢用調(diào)查表主要作用是確認(rèn)檢查工作過程中的狀況，以防止疏忽或遺漏。如：設(shè)備點(diǎn)檢表、溫度點(diǎn)檢表等8 點(diǎn)檢用調(diào)查表制作 4 3 2 1列出每一個需要調(diào)查的項(xiàng)目必須調(diào)查的項(xiàng)目是什么有順序要求時，應(yīng)注明序號，依序排列盡可能將機(jī)種、人員等分出層別，利于分析 5檢查、將不符合要求的地方改善后應(yīng)用9 檢查表的類型 記錄用調(diào)查表主要用來收集資料、數(shù)據(jù)、信息。如滿意度調(diào)查表，健康問卷表等 10 記錄用調(diào)查表制作方法01020304

5、決定希望把握的項(xiàng)目及所要收集的數(shù)據(jù)決定收集數(shù)據(jù)的方法決定調(diào)查表的格式 決定記錄的方式，如：11 點(diǎn)檢表的使用方法1)點(diǎn)檢表的內(nèi)容要讓相關(guān)現(xiàn)場的所有人員了解2)明確指定點(diǎn)檢負(fù)責(zé)人3)公正，客觀的記錄事實(shí)及現(xiàn)場點(diǎn)檢事項(xiàng)4)點(diǎn)檢后要立即記錄在點(diǎn)檢表上5)點(diǎn)檢表要迅速匯報給相關(guān)人員6)在點(diǎn)檢中發(fā)現(xiàn)的問題要迅速采取措施7)點(diǎn)檢中發(fā)現(xiàn)的問題點(diǎn)或改善事項(xiàng)必須要記錄在點(diǎn)檢表上8)要讓相關(guān)的所有人員對點(diǎn)檢結(jié)果進(jìn)行的檢討12 質(zhì)量管理工具定義2.層別法用途使用步驟分層方法對觀察到的現(xiàn)象或所收集的數(shù)據(jù)，按照其共同的特征加以分類、統(tǒng)計(jì)的一種分析方法。發(fā)現(xiàn)問題，界定問題。發(fā)掘問題的要因。驗(yàn)證要因產(chǎn)生的影響。確定分層的對

6、象。利用檢查表收集數(shù)據(jù)。根據(jù)數(shù)據(jù)繪成圖表將其分層比較。按部門分層。按工作方法分層。按設(shè)備分層。按人員分層等。13 層別法實(shí)例介紹 14 質(zhì)量管理工具定義以不同區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)加以整理、分類，計(jì)算出各類項(xiàng)目所占的比例而按照大小順序排列，再加上累積值的圖形。用途找出關(guān)鍵的質(zhì)量問題；找出引起質(zhì)量問題的關(guān)鍵原因。3.柏拉圖15 柏拉圖的“80/20”原理找出產(chǎn)生造成最大錯誤（80%）的主要因素（20%）-柏拉圖精神80%20%16 柏拉圖的制作1.決定引起問題的分類項(xiàng)目。2.決定數(shù)據(jù)收集期間，并按照分類項(xiàng)目收集數(shù)據(jù)。3.計(jì)入圖表紙。4.計(jì)算累計(jì)比率。5.標(biāo)記代表意義.6.記上累積值，并用線連接7.計(jì)入柏拉圖的

7、主題及相關(guān)資料。17 柏拉圖注意事項(xiàng)1.橫軸按項(xiàng)目別，依大小順序由高而低排列下來，“其他”項(xiàng)排末位。2.柏拉圖的分類項(xiàng)目在4-9項(xiàng)較合適，少于四項(xiàng)無意義。3.次數(shù)少的項(xiàng)目太多時，可歸納成其他項(xiàng)。4.前2-3項(xiàng)累計(jì)影響度應(yīng)在70%以上。5.柏拉圖做成時如果發(fā)現(xiàn)各項(xiàng)目分配比例差不多，柏拉圖就失去意義，應(yīng)從其他角度收集數(shù)據(jù)再做分析。18 柏拉圖案例 19 定義對特性（結(jié)果）產(chǎn)生影響的原因用魚刺或樹枝形狀表示的圖。又叫特性要因圖、因果圖。原因型魚骨圖魚頭在右，特性通常以“為什么”來寫。（常用型）用途整理問題，尋找質(zhì)量問題產(chǎn)生的原因，尋找對策。對策型魚骨圖魚頭在左，特性通常以“如何提高/改善”來寫質(zhì)量管

8、理工具4.魚骨圖20 魚骨圖制作2.確定大要因（大骨）3.依據(jù)大要因，分出中要因（中骨）一般從“人、機(jī)、料、法、環(huán)”著手。管理類問題一般以“人、事、時、地、物”著手。4.更詳細(xì)的列出小要因頭腦風(fēng)暴法。6.確認(rèn)要因有無遺漏1.確定特性明確分析對象（主骨）5.選取最重要的原因圈出頭腦風(fēng)暴法。21 魚骨圖要因解讀 人：指的是院領(lǐng)導(dǎo)、科主任、護(hù)士長及醫(yī)院的所有員工以及患者。機(jī)：就是醫(yī)院里的各種設(shè)備（包括CT、X光、B超、腔鏡等等）料：就是各種物資材料（包括輸液管、消毒包、藥品等等）法：指的是各種醫(yī)療、護(hù)理操作辦法、制度、法規(guī)等等環(huán)：就是醫(yī)院診療中的各種環(huán)境（醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境，社會外部環(huán)境）22 頭腦風(fēng)暴法

9、 要素：1.以科室為單位，全員參與，由科主任或護(hù)士長主持2.大家自由平等3.每個成員都可以表達(dá)自己的觀點(diǎn)4.不允許譏諷、批評、指責(zé)任何人提出的觀點(diǎn)規(guī)則：1.依次發(fā)言（不能打斷別人的發(fā)言）2.每一輪發(fā)表一個想法（第二個想法下一輪發(fā)表）3.可以放棄發(fā)言機(jī)會（不能強(qiáng)迫發(fā)言，全憑自愿）4.不要對自己的想法進(jìn)行解釋23 魚骨圖案例 24 魚骨圖注意事項(xiàng)1.以事實(shí)為依據(jù)。2.無因果關(guān)系者，予以剔除，不予分類。3.多加利用收集的資料。4.重點(diǎn)放在解決問題上，并依結(jié)果提出對策，依5W1H原則執(zhí)行。5.依據(jù)特性別，分別制作不同的特性要因圖。6.大要因通常代表是一個具體方向。 中要因通常代表的是一個概念、想法。

10、小要因通常代表的是具體事件。7.至少要有4根大骨、3根中骨及2根小骨，且這些要因都不能重復(fù)。25 5W1H工作方法1.WHAT：任務(wù)是什么？目標(biāo)是什么？2.WHY：為什么要做這項(xiàng)工作？3.WHEN：要求什么時候完成？各階段的時間要求？4.WHO：由誰主要負(fù)責(zé)？參與者有誰？5.WHERE：工作地點(diǎn)在哪？6.HOW：任務(wù)怎么執(zhí)行？需要采取哪些措施? 26 質(zhì)量管理工具5.控制圖用途：通過對質(zhì)量指標(biāo)的動態(tài)監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題。定義：是美國的質(zhì)量管理專家休哈特提出的，又稱休哈特控制圖。它是坐標(biāo)圖，縱坐標(biāo)表明質(zhì)量指標(biāo)值，橫坐標(biāo)是時間順序，坐標(biāo)中的三條線是控制界限。27 控制圖示例 中間的一條為中心線，

11、簡稱CL，一般以藍(lán)色的實(shí)線繪制，在上方的一條線成為上控制界限線，簡稱UCL，在下方的線成為下控制界限線，簡稱LCL，一般以紅色虛線繪制，以表示可接受的變異范圍。28 質(zhì)量管理工具6.直方圖用途：了解分布狀態(tài) 比較特性值的規(guī)格與分布 計(jì)算分布的中心及散布狀態(tài)通過直方圖的分布判斷是否存在醫(yī)療質(zhì)量問題定義：是描述某種質(zhì)量指標(biāo)頻數(shù)分布圖像。由一系列寬度相等，高度不等的矩形組成，其寬度表示質(zhì)量指標(biāo)值，高度表示某指標(biāo)值的數(shù)量。29 直方圖案例30 數(shù)據(jù)的散布狀態(tài)如何規(guī)格對比如何分布的中心位置在哪分布的形態(tài)是什么樣的BCDA直方圖確認(rèn)事項(xiàng)31 直方圖形態(tài)判斷及確認(rèn)事項(xiàng)左（右）傾斜型下（上）限得到控制時。正常

12、型可判斷為正常分布（工作過程正常進(jìn)行）。絕壁型除去規(guī)格以下項(xiàng)時出現(xiàn)。確認(rèn)有無測定不當(dāng)。不平型確認(rèn)數(shù)據(jù)記錄時有誤異常（不正常的分配）。32 小島型測定有錯誤，工作過程錯誤或使用不同方法所引起。一定有異常原因存在，去除異常原因即可。高原型平均值有些相異的幾個分布混在一起時出現(xiàn)。再次進(jìn)行層別后比較。雙峰型不同平均值的兩個分布混在一起是出現(xiàn)。如2種材料等，需再次進(jìn)行層別。直方圖形態(tài)判斷及確認(rèn)事項(xiàng)33 7.散點(diǎn)圖質(zhì)量管理工具34 散點(diǎn)圖形態(tài)判斷正相關(guān)弱正相關(guān)35 散點(diǎn)圖形態(tài)判斷負(fù)相關(guān)弱負(fù)相關(guān)36 散點(diǎn)圖形態(tài)判斷無相關(guān)曲線相關(guān)即X與Y之間看不出任何關(guān)系。應(yīng)再一次將數(shù)據(jù)層別化后再分析。即X增大、Y也隨之增大

13、，但是X增大到某一值后，Y反而開始減少，反之X減小，Y也減小，當(dāng)X簡直某一值后，Y開始增加。如患者滿意度與醫(yī)院環(huán)境就診溫度一般就是曲線相關(guān)關(guān)系。37 質(zhì)量管理工具流程圖定義：是用一些簡單、容易識別的符號表示醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過程的各個步驟（或環(huán)節(jié)）的一種工具。38 流程圖符號39 流程圖示例臨床路徑流程圖40 質(zhì)量管理工具對策表定義：是針對質(zhì)量問題的主要原因而制定的質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃表。用途：制定質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃。41 對策表示例控制藥物不良事件的對策表42 甘特圖定義：對質(zhì)量改善一系列步驟進(jìn)行時間控制的方法。用途：以圖示的方式形象的表示出特定項(xiàng)目的活動順序與持續(xù)時間。43 甘特圖示例創(chuàng)二甲工作安排44 甘特

14、圖示例245 質(zhì)量管理工具總結(jié)質(zhì)量管理工具主要用途調(diào)查表數(shù)據(jù)收集分層法數(shù)據(jù)整理流程圖根據(jù)服務(wù)流程，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)問題直方圖根據(jù)質(zhì)量靜態(tài)分布，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題控制圖根據(jù)質(zhì)量動態(tài)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題魚骨圖尋找產(chǎn)生質(zhì)量問題的原因排列圖找出主要質(zhì)量問題或主要原因散點(diǎn)圖驗(yàn)證質(zhì)量問題與原因之間的關(guān)系對策表制定質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃46 QC手法口訣除去規(guī)格以下項(xiàng)時出現(xiàn)。確認(rèn)有無測定不當(dāng)。47 管理工具之間邏輯關(guān)系1.魚骨圖與查檢表: 查檢表的數(shù)據(jù)偏離原因的項(xiàng)目來自于魚骨圖小骨、中骨、大骨，查檢表的數(shù)據(jù)驗(yàn)證魚骨圖標(biāo)準(zhǔn)的部位。2.魚骨圖柏拉圖： 柏拉圖的項(xiàng)目和魚骨圖的大骨、中骨或小骨相對應(yīng)。3.魚骨圖與對策表： 魚骨圖與對策表的要

15、因、次要應(yīng)、問題點(diǎn)一一對應(yīng)。4.查檢表與柏拉圖： 查檢表收集的數(shù)據(jù)用作柏拉圖分析用，柏拉圖的項(xiàng)目來自查檢表收集的問題。5.柏拉圖與對策表 柏拉圖的項(xiàng)目來自魚骨圖，與對策表要相應(yīng)，對策表中按柏拉圖的重要度進(jìn)行排序。48 PDCA案例危急值管理的PDCA持續(xù)改進(jìn)問題：存在危急值管理執(zhí)行不到位的情況（經(jīng)統(tǒng)計(jì)，漏報率在3.5%）492022/7/19危急值管理的PDCA持續(xù)改進(jìn)檢驗(yàn)科危急值管理制度如下：檢驗(yàn)、檢查科室建立處理、復(fù)核確認(rèn)和報告危急值的程序，做好詳細(xì)記錄，同時為臨床診斷提供預(yù)警提示。 臨床科室危急值管理制度如下：臨床科室醫(yī)護(hù)人員對接聽的口頭或電話通知的“危急值”或其他重要的檢驗(yàn)（包括醫(yī)技科

16、室其他檢查）結(jié)果，接聽者必須規(guī)范、完整地記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報告者姓名與電話，確認(rèn)后方可提供醫(yī)師使用。502022/7/19危急值報告流程512022/7/19P-plan分析問題產(chǎn)生的原因流程有疏漏？制度不完善？制度執(zhí)行不到位？召集檢驗(yàn)科、臨床科室主任、臨床藥師及護(hù)士長等人員召開會議成立危急值管理改進(jìn)小組，討論問題產(chǎn)生的原因，并做好記錄（頭腦風(fēng)暴法）。假設(shè)召開會議驗(yàn)證是否如此522022/7/19P-plan分析危急值管理不到位的原因列出所有的原因：1.人員緊張（3票）2.工作量大（2票）3.電腦速度慢（1票）4.設(shè)備陳舊，處理速度慢（3票）5.臨床醫(yī)師未引起足夠的重視（8票）6.流程存在缺陷（8

17、票）7.檢驗(yàn)科與臨床科室之間缺少溝通（9票）532022/7/19P-plan：魚骨圖危急值管理不到位的原因分析人員材料環(huán)境機(jī)器方法為何危急值管理不到位人員緊張臨床醫(yī)師未引起足夠重視流程有缺陷設(shè)備陳舊，運(yùn)行速度慢電腦運(yùn)行緩慢工作量大檢驗(yàn)科與臨床科室缺少溝通542022/7/19P-plan：柏拉圖例次 9 8 8 3 3 2 1 百分比 26.47 23.53 23.53 8.82 8.82 5.88 2.94累積% 26.47 50.00 73.53 82.35 91.18 97.06 100552022/7/19P-plan：根據(jù)所分析的原因制定整改的目標(biāo)和計(jì)劃目標(biāo)： 制定更加合理優(yōu)化的檢

18、驗(yàn)科危急值管理流程，加強(qiáng)危急值管理的落實(shí)，減少危急值管理的環(huán)節(jié)漏洞，漏報率控制在0，減少醫(yī)療差錯的發(fā)生。562022/7/19P-plan：計(jì)劃針對前述的三個最主要可控制因素制定： 1、檢驗(yàn)科與臨床科室之間缺少溝通 解決辦法：每個月召開臨床科室與檢驗(yàn)科之間的碰頭會，就加強(qiáng)危急值管理進(jìn)行協(xié)商，解決落實(shí)碰到的困難，做好會議記錄（原始資料的積累）572022/7/19P-plan：計(jì)劃針對前述的三個最主要可控制因素制定： 2、臨床醫(yī)師未引起重視 解決辦法：職能科室組織臨床危急值相關(guān)知識的培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，將危急值管理納入醫(yī)院綜合目標(biāo)責(zé)任制管理，嚴(yán)格落實(shí)，如果由于未嚴(yán)格按照危急值管理執(zhí)行而造成醫(yī)療糾紛

19、的，嚴(yán)肅處理。（培訓(xùn)幻燈、簽到表、學(xué)習(xí)記錄、考核記錄、原始資料的累積）582022/7/19P-plan：計(jì)劃針對前述的三個最主要可控制因素制定： 3、流程存在缺陷 解決辦法：設(shè)計(jì)更合理優(yōu)化的流程，比如在原有流程的基礎(chǔ)上引進(jìn)電腦強(qiáng)制報告程序，如果檢驗(yàn)科危急值發(fā)出電腦警示后，科室內(nèi)電腦不能進(jìn)行其他操作，只能處理完危急值后才能進(jìn)行其他操作。592022/7/19P-plan：計(jì)劃書時間18.5-18.618.6-18.718.7-18.818.8-18.9 P-Plan發(fā)現(xiàn)問題分析問題制定目標(biāo)設(shè)計(jì)流程D-Do醫(yī)護(hù)培訓(xùn)危急值考核檢驗(yàn)科與臨床科室定期溝通C-Check設(shè)計(jì)表單進(jìn)行危急值檢查，督促工作A-Action效果評價，根據(jù)效果將流程標(biāo)準(zhǔn)化推廣，危急值管理制度的補(bǔ)充。遺留問題放在下一個PDCA循環(huán)解決602022/7/19D-do：執(zhí)行按照計(jì)劃書執(zhí)行612022/7/19C-check檢查的目的就是嚴(yán)格落實(shí)危急值相關(guān)管理的規(guī)