1、安全生產(chǎn)事故案例分析和整改措施 內(nèi)容提要一、安全生產(chǎn)事故預(yù)防的基本知識二、安全生產(chǎn)事故調(diào)查的執(zhí)法依據(jù)三、安全生產(chǎn)事故調(diào)查的原因分析四、安全生產(chǎn)事故的處理與整改措施安全生產(chǎn)事故預(yù)防的基本知識第一篇 考試內(nèi)容 1.1 危險、危害因素的產(chǎn)生1. 危險、危害因素辨識的基本知識1.2 危險、危害因素的類別1.3 危害因素的辨識主要內(nèi)容1.4 重大危險、危害因素的辨識1.5 危害因素的辨識和分析方法 1.1 危險、危害因素的產(chǎn)生 能量、有害物質(zhì)是危險、危害因素產(chǎn)生的根源，也是最根本的危險、危害因素。（1）能量、有害物質(zhì) 故障（2）失控 人員失誤 管理缺陷 環(huán)境因素 包括生產(chǎn)、控制、安全裝置和輔助設(shè)施等 傷

2、亡事故是指職工在勞動過程中發(fā)生的人身傷害、急性中毒事故。 職工在勞動過程中發(fā)生的人身傷害、急性中毒事故是指職工在本崗位勞動，或雖不在本崗位勞動，但由于企業(yè)的設(shè)備和設(shè)施不安全、勞動條件和作業(yè)環(huán)境不良，所發(fā)生的輕傷、重傷、死亡事故。 1.2 危險、危害因素的類別 （1）按導(dǎo)致事故和職業(yè)危害的直接原因進行分類物理性風(fēng)險、危害因素化學(xué)性風(fēng)險、危害因素生物性風(fēng)險、危害因素心理、生理性風(fēng)險、危害因素行為性風(fēng)險、危害因素其他風(fēng)險、危害因素 物理性風(fēng)險、危害因素 設(shè)備、設(shè)施缺陷 防護缺陷 電危害 噪聲危害 振動危害 電磁輻射 運動物危害 明火 能造成灼傷的高溫物質(zhì) 能造成凍傷的低溫物質(zhì) 粉塵與氣溶膠 作業(yè)環(huán)境

3、不良 信號缺陷 標志缺陷 其他物理性危險和危害因素 化學(xué)性風(fēng)險、危害因素 易燃易爆性物質(zhì) 自燃性物質(zhì) 有毒物質(zhì) 腐蝕性物質(zhì) 其他化學(xué)性危險、危害因素 致病微生物 傳染病媒介物 致害動物 致害植物 其他生物性危險、危害因素生物性風(fēng)險、危害因素 心理、生理性風(fēng)險、危害因素 負荷超限 健康狀況異常 從事禁忌作業(yè) 心理異常 辨識功能缺陷 其他心理、生理性危險危害因素 指揮錯誤 操作失誤 監(jiān)護失誤 其他錯誤 其他行為性危險和有害因素行為性風(fēng)險、危害因素其他風(fēng)險、危害因素 物體打擊 車輛傷害 機械傷害 起重傷害 觸電 淹溺 灼燙 火災(zāi)容器爆炸其它爆炸（2）參照GB6441-86企業(yè)傷亡事故分類 高處墜落

4、坍塌冒頂片幫透水 放炮 火藥爆炸 瓦斯爆炸 鍋爐爆炸 中毒和窒息 其它傷害將風(fēng)險、危害因素分為20類 （3）參照衛(wèi)生部、原勞動部、總工會等頒發(fā)的職業(yè)病范圍和職業(yè)病患者處理辦法的規(guī)定 生產(chǎn)性粉塵 毒物 噪聲與振動 高溫 低溫 輻射（電離輻射、非電離輻射） 其他危害因素 1.3 危害因素的辨識主要內(nèi)容 管理設(shè)施、事故應(yīng)急搶救設(shè)施和輔助 廠址 建（構(gòu)）筑物 生產(chǎn)設(shè)備、裝置 粉塵、毒物、噪聲、振動、輻射、高溫、低溫等有害作業(yè)部位 廠區(qū)平面布局 生產(chǎn)工藝過程 工時制度、女職工勞動保護、體力勞動強度生產(chǎn)、生活衛(wèi)生設(shè)施 1.4 重大危險、危害因素的辨識（1）重大風(fēng)險、危害因素（2）ILO預(yù)防重大事故公約將重

5、大事故分為以下兩類：是指能導(dǎo)致重大事故發(fā)生的風(fēng)險、危害因素 由易燃、易爆物質(zhì)引起的事故 由有毒物質(zhì)引起的事故 由易燃、易爆物質(zhì)引起的事故3）產(chǎn)生沖擊波、飛散碎片和強烈輻射的爆炸。1）產(chǎn)生強烈輻射和濃煙的重大火災(zāi)；2）威脅到危險物質(zhì)，可能使其發(fā)生火災(zāi)、爆炸或毒物泄漏的火災(zāi)； 由有毒物質(zhì)引起的事故1）有毒物質(zhì)緩慢或間歇性的泄漏；2）由于火災(zāi)或容器損壞引起的毒物逸散；4）大型儲存容器破壞、化學(xué)反應(yīng)失控、安全裝置失效等引起的有毒物大量泄漏。3）設(shè)備損壞造成毒物在短時間內(nèi)急劇地泄漏； 重大風(fēng)險、危害因素的辨識根據(jù)風(fēng)險、有害物質(zhì)的種類及其限量出發(fā)來確定重大危險、危害因素： 危害辯識注意事項 風(fēng)險、危害因素

6、的分布 傷害（危害）方式 傷害（危害）途徑和范圍 傷害（危害）方式和途徑 主要風(fēng)險、危害因素 重大風(fēng)險、危害因素1.5 危害因素的辨識和分析方法（1）直觀經(jīng)驗法 對照、經(jīng)驗法 類比方法（2）系統(tǒng)安全分析方法 事件樹法（ETA） 故障樹法（FTA） 安全檢查表 為了系統(tǒng)地找出系統(tǒng)中的不安全因素，把系統(tǒng)加以剖析，查出各層次的不安全因素，然后確定檢查項目，以提問的方式把檢查項目按系統(tǒng)的組成順序編制成表，以便進行檢查或評審。 有關(guān)標準、規(guī)程、規(guī)范及規(guī)定 國內(nèi)外事故案例、本單位的經(jīng)驗 系統(tǒng)分析確定的危險部位及防范措施 研究成果 編制的主要依據(jù) 事故樹分析（FTA） 事故樹分析又稱為故障樹分析，是一種演繹

7、的系統(tǒng)安全分析方法。它是從要分析的特定事故或故障開始（頂上事件），層層分析其發(fā)生原因，直到找出事故的基本原因，即故障樹的底事件為止。 1、選擇合理的頂上事件 2、資料收集準備 3、建造故障樹 事故樹分析的幾個階段 4、簡化或者模塊化 5、定性分析 6、定量分析 事件樹分析（ETA） 從一個初因事件開始，按照事故發(fā)展過程中事件出現(xiàn)與不出現(xiàn)，交替考慮成功與失敗兩種可能性，然后再把這兩種可能性又分別作為新的初因事件進行分析，直到分析最后結(jié)果為止。 確定或?qū)ふ页跻蚴录?構(gòu)造事件樹 進行事件樹的簡化 進行事件序列的定量化 事件樹分析的幾個步驟 事件樹分析舉例原料A輸送系統(tǒng)事件樹2.1 事故預(yù)防對策的基本

8、要求和原則2. 危險、危害因素控制的基本知識采取事故預(yù)防對策時，應(yīng)能夠：1）預(yù)防生產(chǎn)過程中產(chǎn)生的危險和危害因素2）排除工作場所的危險和危害因素3）處置危險和危害物并減低到國家規(guī)定的限值內(nèi)4）預(yù)防產(chǎn)生裝置失靈和操作失誤產(chǎn)生的危險和危害因素5）發(fā)生意外事故時能為遇險人員提供自救條件的要求2.2 事故預(yù)防對策的優(yōu)先原則1）直接安全技術(shù)措施2）間接安全技術(shù)措施3）指示性安全技術(shù)措施4）采用安全操作規(guī)程、安全教育、培訓(xùn)和個人防護用品等措施2.3 事故預(yù)防對策在設(shè)計時的等級順序1）消除2）預(yù)防3）減弱4）隔離5）聯(lián)鎖6）警告2.4 提出的對策措施應(yīng)具有針對性、可操作性和經(jīng)濟合理性停止使用該危害性物質(zhì)，或以

9、無害物代替改使用危害性較低的物質(zhì)修改程序以減輕危害性隔離人員或危害局限危害工程技術(shù)控制管理控制個體防護消除風(fēng)險降低風(fēng)險個體防護2.5 控制危險、危害因素的對策措施如下：（一）改進工藝過程，機械化、自動化 （二）設(shè)置安全裝置（三）預(yù)防性的機械強度試驗 （四）電氣安全對策 （五）機器設(shè)備的維護保養(yǎng)和計劃檢修 （六）工作地點的布置與整潔 （七）個人防護用品 3.1 應(yīng)急預(yù)案的基本內(nèi)容3. 重大生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案（1）組織機構(gòu)及其職責(zé)（2）危害辨識與風(fēng)險評價 （3）通告程序和報警系統(tǒng) （4）應(yīng)急設(shè)備與設(shè)施 （5）能力與資源 （6）保護措施程序 （7）信息發(fā)布與公眾教育 （8）事故后的恢復(fù)程序 （9）

10、培訓(xùn)與演練 （10）應(yīng)急預(yù)案的維護3.2 應(yīng)急預(yù)案的類型（1）應(yīng)急行動指南或檢查表（2）應(yīng)急響應(yīng)預(yù)案 （3）互助應(yīng)急預(yù)案 （4）應(yīng)急管理預(yù)案 3.3 應(yīng)急預(yù)案的級別（1）I級（企業(yè)級）（2）II級（縣、市/區(qū)級） （3）III級（地區(qū)/市級） （4）IV級（省級）（5）V級（區(qū)域級）（6）VI級（國家級） 3.4 應(yīng)急培訓(xùn)與演習(xí)應(yīng)急培訓(xùn)的范圍應(yīng)包括： 政府主管部門的培訓(xùn)； 社區(qū)居民培訓(xùn)； 企業(yè)全員培訓(xùn)； 專業(yè)應(yīng)急救援隊伍培訓(xùn)。3.5 應(yīng)急培訓(xùn)的基本內(nèi)容 報警 疏散 火災(zāi)應(yīng)急培訓(xùn) 不同水平應(yīng)急者培訓(xùn)3.6 訓(xùn)練和演習(xí)內(nèi)容 基礎(chǔ)訓(xùn)練 專業(yè)訓(xùn)練 戰(zhàn)術(shù)訓(xùn)練 自選科目訓(xùn)練安全生產(chǎn)事故調(diào)查的執(zhí)法依據(jù)第二篇

11、 考試內(nèi)容事故的概念: 是一種可能造成人員傷害和財產(chǎn)損失的意外事件。 摘自H.W.海因里希、F.伯德 事故預(yù)防 事故具有的特性: 因果性 偶然性 潛伏性1.事故分類名詞、術(shù)語 傷亡事故：企業(yè)職工在生產(chǎn)勞動過程中，發(fā)生的人身傷害、急性中毒。 損失工作日：指被傷害者失能的工作時間。 暫時性失能傷害： 傷害及中毒者暫時不能從事原崗位工作的傷害 永久性部分失能傷害：傷害及中毒者肢體或某些器官部分功能不可逆喪失的傷害。 永久性全失能傷害：除死亡外，一次事故中，受傷者造成完全殘廢的傷害。 物體打擊車輛傷害機械傷害起重傷害觸電淹溺灼燙火災(zāi)高處墜落坍塌1.2 按傷害方式參照GB6441-86企業(yè)傷亡事故分類

12、20類冒頂片幫透水放炮瓦斯爆炸火藥爆炸鍋爐爆炸容器爆炸其它爆炸中毒和窒息其他傷害 1.3 按事故嚴重程度 1.4 火災(zāi)事故按嚴重程度分類 一般事故 重大火災(zāi)事故 特大火災(zāi)事故 1.4.1 傷害程度分類輕傷：損失工作日低于105日的失能傷害。重傷：相當(dāng)附錄B表定損失工作日等于和超過105日的失能傷害。死亡：6000日 1.5 傷亡事故的計算方法適用于企業(yè)、部門以及省、市、縣上報傷亡事故時，使用的計算方法： 千人死亡率 千人重傷率 傷害頻率 傷害嚴重率 傷害平均嚴重率 按產(chǎn)品、產(chǎn)量計算的死亡率 1.6 傷害方式 受傷部位 受傷性質(zhì)：指人體受傷的類型。 起因物 致害物 傷害方式 不安全狀態(tài) 不安全行

13、為2.企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則定義： 2.2 事故調(diào)查程序現(xiàn)場處理：搶救受害者 保護現(xiàn)場 做好標記。搜集物證：破損部件、保持原樣等。事故事實材料的搜集： 與事故鑒別記錄有關(guān)的證據(jù) 事故發(fā)生的有關(guān)事實 地點、時間、年齡，工藝、工作過程、作業(yè)環(huán)境等。證人材料搜集：現(xiàn)場攝影：事故圖：2.3 事故分析2.3.1 事故分析步驟 整理和閱讀調(diào)查材料； 按以下七項內(nèi)容進行分析； 確定事故的直接原因； 確定事故的間接原因； 確定事故責(zé)任者。 2.3.2 事故原因分析直接原因間接原因 分析從直接原因入手到間接原因再到全部原因，再分清主次，進行責(zé)任分析。 2.3.3 事故責(zé)任分析通過對直接原因和間接原因的分析

14、，確定事故中的直接責(zé)任者和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者；根據(jù)其在事故發(fā)生過程中的作用，確定主要責(zé)任者；根據(jù)事故后果和事故責(zé)任者應(yīng)負的責(zé)任提出處理意見。 2.3.4 事故結(jié)案歸檔材料傷亡事故登記表；死亡、重傷事故調(diào)查報告書及批復(fù)；現(xiàn)場調(diào)查材料；直接和間接經(jīng)濟損失材料；事故責(zé)任者的自述材料；傷亡人員論斷書；工藝條件等情況及資料；處分材料；有關(guān)事故的通報文件；調(diào)查組情況。 2.3.5 事故分析的技術(shù)方法事故樹分析法又稱事故邏輯分析，是對事故進行分析和預(yù)測的一種方法。 事件樹分析法事件樹分析是一種歸納邏輯圖，是決策樹(Decision Tree)在安全分析中的應(yīng)用。 3.1 定義企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準國家標準

15、GB6721-86傷亡事故經(jīng)濟損失： 企業(yè)職工在勞動生產(chǎn)過程中發(fā)生傷亡事故所引起的一切經(jīng)濟損失，包括直接經(jīng)濟損失和間接經(jīng)濟損失。直接經(jīng)濟損失： 因事故造成人身傷亡及善后處理支出的費用和毀壞財產(chǎn)的價值。間接經(jīng)濟損失：指因事故導(dǎo)致產(chǎn)值減少、資源破壞和受事故影響而造成其他損失的價值。 3.2 直接經(jīng)濟損失統(tǒng)計范圍 人身傷亡后所支出的費用 （醫(yī)療、喪葬、補助、歇工） 善后處理費用 （處理、搶救、清理） 財產(chǎn)損失價值 （固定、流動） 3.3 間接經(jīng)濟損失統(tǒng)計范圍 減產(chǎn)、停產(chǎn)損失價值 工作、資源損失價值 處理環(huán)境污染，培訓(xùn)等費用3.4 計算方法 經(jīng)濟損失計算公式 工作損失計算公式 固定資產(chǎn)、流動資產(chǎn)計算價

16、值 醫(yī)療、補助、停減產(chǎn)等。 3.5 經(jīng)濟損失的評價指標和程度分級經(jīng)濟損失評價指標（千人經(jīng)濟損失率、百萬元產(chǎn)值經(jīng)濟損失率）經(jīng)濟損失程度分級： 一般（1萬） 較大（110萬） 重大（10100萬） 特別重大（大于100萬）4.1 GB6442-1986企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則4.2 GB6441-1986企業(yè)職工傷亡事故分類標準4.3 GB6721-1986企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準4.主要參考法規(guī)安全生產(chǎn)事故調(diào)查及原因分析第三篇 考試內(nèi)容 1.2.1 適用范圍 適用于中華人民共和國境內(nèi)的一切企業(yè) 國家機關(guān)、事業(yè)單位、人民團體參照執(zhí)行 勞動過程中的人身傷害、急性中毒事故1.事故處理相關(guān)法

17、律 1.3 中華人民共和國國務(wù)院第302號令國務(wù)院關(guān)于特大安全事故行政責(zé)任追究的規(guī)定 “地方人民政府主要領(lǐng)導(dǎo)人和政府有關(guān)部門正職負責(zé)人對下列特大安全事故的防范發(fā)生，依照法律、行政法規(guī)和本規(guī)定的規(guī)定有失職、瀆職情形或者負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的依照本規(guī)定給予行政處分；構(gòu)成玩忽職守罪或者其他罪，依法追究刑事責(zé)任。 同時，該規(guī)定也明確規(guī)定特大安全事故發(fā)生后，可以直接追究對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的省長、自治區(qū)主席、直轄市市長和國務(wù)院有關(guān)部門正職負責(zé)人。（第15條） 中華人民共和國安全生產(chǎn)法第13條明確規(guī)定：“國家實行生產(chǎn)安全事故責(zé)任追究制度，依照本法和有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，追究生產(chǎn)安全事故負責(zé)人員的法律責(zé)任”。 第7

18、7條規(guī)定：“負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門的工作人員，有下列行為之一的，給予降級或者撤職的行政處分；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任.安全生產(chǎn)法第78、79、 92條 1.5 其它法律法規(guī)憲法第41條 安全生產(chǎn)行政復(fù)議暫行辦法 特種設(shè)備安全監(jiān)察條例第81條 職業(yè)病防治法第74條中國共產(chǎn)黨紀律處分條例第103、104、105、108、130、111條規(guī)定 1.4 中華人民共和國安全生產(chǎn)法1.6 生產(chǎn)經(jīng)營單位及負責(zé)人安全生產(chǎn)責(zé)任追究的主要規(guī)定安全生產(chǎn)法第8091 、93、95條等；從業(yè)人員安全生產(chǎn)責(zé)任追究的主要規(guī)定 ；安全生產(chǎn)法第90條規(guī)定； 企業(yè)職工獎懲條例第11、12-17條(l982

19、年4月10日國務(wù)院院發(fā)布)；教育法第73條等規(guī)定；安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法(2003年5月19日國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局頒布 )安全生產(chǎn)法第73條對事故調(diào)查處理的原則和要求做出嚴格的規(guī)定，并授權(quán)國務(wù)院制定具體的事故調(diào)查處理辦法。 事故調(diào)查處理原則實事求是、尊重科學(xué)的原則?！八牟环胚^”的原則。公正、公開的原則。分級管轄的原則。 安全生產(chǎn)事故的處理與整改措施第四篇 考試內(nèi)容 1. 事故的致因分析及典型事故特征 火災(zāi)、爆炸、機電、中毒和交通等各類事故的發(fā)生都有各自的原因和條件，也有一些共性?？蓺w納為人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)和不良的工作環(huán)境，也可以說人為失誤、物的故障和惡劣的環(huán)境是發(fā)生事故的條

20、件。 機械、電氣、火災(zāi)、爆炸等事故發(fā)生的特定條件。 2.幾種事故致因理論 2.1 海因里希事故因果連鎖論該理論認為：事故的發(fā)生不是一個孤立的事件，盡管事故發(fā)生可能在某一瞬間，卻是一系列互為因果的原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果。事故原因：直接原因 間接原因 基本原因 海因里希事故因果連鎖論 2.2 能量觀點的事故因果連鎖 調(diào)查傷亡事故原因發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)傷亡事故都是因為過量的能量，或干擾人體與外界正常能量交換的危險物質(zhì)的意外釋放引起的，并且這種過量能量或危險物質(zhì)的釋放都是由于人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)造成。2.3 事故綜合原因論直接原因、間接原因和基礎(chǔ)原因 生產(chǎn)中的危險因素+觸發(fā)因素=事故 偶然事件觸發(fā)，是由于起因物和肇事人的作用，造成一定類型的事故和傷害的過程。 事故的產(chǎn)生過程是： “社會因素” “管理因素” 產(chǎn)生“生產(chǎn)中的危險因素” 偶然事件 傷亡和損失。 1）直接責(zé)任者。指其行為與事故的發(fā)生有直接關(guān)系的人員。2）主要責(zé)任者。指對事故的發(fā)生起主要作用的人員。下列情況之一，由肇事者或有關(guān)人員負直接責(zé)任或主要責(zé)任： 違章指揮或違章作業(yè)、冒險作業(yè)造成事故的； 違反安全生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程，造成傷亡事故的； 違反勞動紀律、擅自開動機械設(shè)備或擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設(shè)備，造成事故的。3）領(lǐng)導(dǎo)