1、風(fēng)濕性疾病相關(guān)概念、治療原則和方法 風(fēng)濕病是一門與臨床及基礎(chǔ)眾多學(xué)科相互交叉、相互滲透的學(xué)科，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，這也是該類疾病容易誤診的主要原因之一。rheumatic diseases重點(diǎn)內(nèi)容風(fēng)濕性疾病的相關(guān)概念風(fēng)濕性疾病的分類及主要病種風(fēng)濕性疾病的臨床特點(diǎn)及診斷要點(diǎn)風(fēng)濕性疾病的治療原則及主要方法 風(fēng)濕（Rheuma）源于古希臘語，指一種流動(dòng)的物質(zhì)。反映了最初人們推想體液的失調(diào)或異常流動(dòng)導(dǎo)致疾病。 Rheuma一詞早在西方意同Catarrhos（卡他爾，即炎癥）含疼痛意思.目前認(rèn)為風(fēng)濕是指關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨出現(xiàn)的慢性疼痛。風(fēng)濕性疾病( rheumatic diseases) 是指

2、一大類病因各不相同,但均累及關(guān)節(jié)及其周圍組織的疾病. 結(jié)締組織病(Connective tissue disease, CTD)：一般是指病變主要發(fā)生于結(jié)締組織，具有組織的粘液樣水腫、纖維蛋白樣變性及壞死性血管炎等基本病理變化的一組疾病。是風(fēng)濕性疾病的一大類. 自身免疫性疾病（Autoimmunity disease，AID ）：一般是指由于機(jī)體的免疫調(diào)控機(jī)制失常，引起自身免疫病理損傷而產(chǎn)生的一組疾病。許多風(fēng)濕性疾病是自身免疫性疾病.一、風(fēng)濕性疾病的臨床特點(diǎn)： 1. 屬自身免疫病，其發(fā)生與感染、 遺傳因素，性激素等因素有關(guān)。 2. 基本病理改變?yōu)榻Y(jié)締組織及血管的慢性炎癥。 3. 患者可有多系統(tǒng)

3、、多臟器受累。 4. 發(fā)病情況差異大。為異質(zhì)性疾病. 5 血清學(xué)檢查：多種自身抗體. 6. 對(duì)糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑類藥物治療有一定 反應(yīng).。 7. 早期診斷、合理治療、病情及預(yù)后均可明顯改 善。風(fēng)濕性疾病=5D 病程呈慢性、反復(fù)發(fā)作，進(jìn)行性，最終可導(dǎo)致殘疾或死亡。國(guó)外描述結(jié)締組織病轉(zhuǎn)歸時(shí)稱之為5“D”痛苦（discomfort）殘廢（disability）死亡（death）藥物中毒（drug toxity）經(jīng)濟(jì)損失（dollar lost） 二風(fēng)濕病日益受到重視的原因 1、風(fēng)濕病患者大量存在。 2、該類疾病病因不明，缺乏特異性治療，可引起相當(dāng)高的致殘率和病死率。 3、隨著基礎(chǔ)免疫學(xué)研究的快速

4、發(fā)展，對(duì)該類疾病發(fā)病機(jī)制及新的診斷治療方法不斷出現(xiàn)。 4、與其它學(xué)科、專業(yè)關(guān)系密切四 風(fēng)濕性疾病的分類：1彌漫性結(jié)締組織病2與脊柱相關(guān)的關(guān)節(jié)炎3骨關(guān)節(jié)炎4感染所致風(fēng)濕性綜合征5伴有風(fēng)濕性疾病的代謝或內(nèi)分泌疾病6腫瘤7神經(jīng)血管疾病8骨與軟骨疾病9關(guān)節(jié)外疾病10 其他有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的疾病 彌漫性結(jié)締組織病(1) 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis RA)(2) 幼年型關(guān)節(jié)炎(3) 紅斑狼瘡 (systemic lupus erythematosus SLE)(4)硬皮病(sclerodema)(5)彌漫性筋膜炎，有或無嗜酸粒細(xì)胞增多癥(6) 多肌炎(polymyositis PM)

5、 (7) 壞死性血管炎和其它血管性疾病(vasculitis)(8) 干燥綜合征(sjogrens syndrome SS)(9) 重疊綜合征(10) 其它 風(fēng)濕性多肌痛 脂膜炎 復(fù)發(fā)性多軟骨炎 結(jié)節(jié)紅斑 并發(fā)脊柱炎的關(guān)節(jié)炎（血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病）(1)強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis AS)(2)Reiter綜合征(Reiter syndrome RS)(3)銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriatic arthritis PsA)(4)炎性腸病關(guān)節(jié)炎(enteropathic arthritis)骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis,OA)晶體性關(guān)節(jié)炎 痛風(fēng)（Gout)五、風(fēng)

6、濕系統(tǒng)疾病的診查1. 病史采集 年齡、性別、職業(yè),主要癥狀、病情經(jīng)過，治療經(jīng)過和用藥情況，既往史、家族史等.2. 癥狀 （1）疼痛炎性疼痛下午及晚間加重。機(jī)械性損傷疼痛與特殊動(dòng)作相關(guān)。臀部及下肢疼痛在走下坡路時(shí)加重多與脊柱炎相關(guān)。夜間發(fā)作第一跖趾關(guān)節(jié)的劇烈疼痛痛風(fēng)。全身性疼痛風(fēng)濕性多肌痛，纖維肌痛綜合征等。（2）僵硬和腫脹晨僵與腫脹：一個(gè)較客觀，可靠及診斷價(jià)值較大的癥狀，與疾病的活動(dòng)程度相關(guān)。骨關(guān)節(jié)炎起始運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的、為時(shí)短暫的僵硬；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎持續(xù)性的僵硬；風(fēng)濕性多肌痛嚴(yán)重的晨僵（3）疲乏、乏力和運(yùn)動(dòng)困難（4）系統(tǒng)癥狀風(fēng)濕性疾病的系統(tǒng)表現(xiàn)舉例 3. 體檢有些疾病臨床體征突出，有特征性，對(duì)診斷

7、具有重要意義。 （1）關(guān)節(jié)檢查注意受累關(guān)節(jié)有無紅腫，疼痛、畸形及功能障礙 常見關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點(diǎn)注：PIP：近端指間關(guān)節(jié)；MCP：掌指關(guān)節(jié)；DIP：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)；全面病史采集+正確的體格檢查 正確診斷的基礎(chǔ)常見風(fēng)濕性疾病特異臨床表現(xiàn)常見彌漫性結(jié)締組織病的特異性臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)眼抗磷脂抗體綜合征血液系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)肺臟心血管肌肉骨骼皮膚粘膜漿膜炎腎臟全身癥狀干燥綜合征一般檢查自身抗體病理影像學(xué)檢查血常規(guī)尿常規(guī)血沉免疫球蛋白補(bǔ)體抗核抗體譜抗磷脂抗體類風(fēng)濕因子抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、診斷治療預(yù)后X線 MRICT4實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查抗核抗體譜抗核抗體抗dsDNA抗體抗ENA抗體 常規(guī)項(xiàng)目：三大常規(guī)、血沉 、

8、C反應(yīng)蛋白、蛋白電泳、免疫球蛋白、補(bǔ)體等特殊檢查包括；（1）自身抗體 自身抗體分為以下四類， 抗核抗體譜、類風(fēng)濕因子、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗磷脂抗體1)抗核抗體（antinuclear antibody,ANA）譜：抗核抗體的靶抗原為細(xì)胞核內(nèi)的多種不同成份。當(dāng)這些成份由于各種原因被暴露而不能消失時(shí)，被淋巴細(xì)胞識(shí)別后將產(chǎn)生相應(yīng)的自身抗體。因?yàn)槟艹霈F(xiàn)不止一種針對(duì)細(xì)胞核成份的自身抗體，故稱其為抗核抗體譜?？购丝贵w譜（ANA） 抗DNA抗體 單鏈DNA（變性）ssDNA 雙鏈DNA（天然）ds-DNA 抗組蛋白抗體（AHA）：可在多種結(jié)締組織病中出現(xiàn)，在藥物性狼瘡病人，陽性率可達(dá)95%。活動(dòng)期SLE

9、患者AHA陽性易伴有腎炎出現(xiàn)。 抗ENA抗體：鹽水可提取性核抗原抗體RNP抗體：抗核內(nèi)核糖核蛋白抗體，常見混 合結(jié)締組織病 Sm 抗體：1966年以病人名稱命名，對(duì)SLE診 斷特異性高。 SSA/Ro抗體：與干燥綜合征相關(guān) SSB/La抗體：常伴SSA存在，診斷干燥綜合 征有意義 抗Scl-70抗體：主要存在于硬皮病，因抗原 分子量為70而得名 抗Jo-1抗體：用病人名字命名，見于多肌 炎、皮肌炎 第二節(jié)、風(fēng)濕系統(tǒng)疾病的診查1 ) 抗核抗體譜 抗體與風(fēng)濕病2 )類風(fēng)濕因子(rheumatoid factor,RF) 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人中陽性率可達(dá)70%左右,正常人的陽性率可達(dá)3%-5%.慢性細(xì)

10、菌感染病毒感染寄生蟲其他慢性炎性疾病冷球蛋白血癥高球蛋白血癥性紫癜可以出現(xiàn)RF陽性的疾病慢性細(xì)菌感染亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎麻風(fēng)結(jié)核梅毒萊姆病其他慢性炎性疾病結(jié)節(jié)病牙周疾病肺間質(zhì)病變肝臟疾病病毒感染風(fēng)疹巨細(xì)胞病毒傳染性單核細(xì)胞增多癥3)抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA） 胞漿型（c-ANCA）：主要顆粒為蛋白酶-3 PR3 核周型（p-ANCA）抗原主要為髓過氧化物酶MPO第二節(jié)、風(fēng)濕系統(tǒng)疾病的診查3)抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(antineutrophil cytoplasmic antibody ,ANCA)分為c-ANCA(胞漿型)和p-ANCA(核周型)尤其是 c-ANCA對(duì)于Wegener肉芽腫具

11、較高的特異性ANCA相關(guān)性疾病4）抗磷脂抗體（antiphospholipid antibody） 有抗心磷脂抗體和狼瘡抗凝物抗磷脂綜合征是指存在抗心磷脂抗體二次陽性(間隔8周)和/或有狼瘡抗凝物者，伴有動(dòng)脈或靜脈血栓栓塞、或習(xí)慣性流產(chǎn)著，可有血小板減少。（2）HLA-B27 在強(qiáng)直性脊柱炎患者中，HLA-B27陽性率高達(dá)90%以上HLA-B27在不同人群中的發(fā)生率 疾病 陽性率強(qiáng)直性脊柱炎R(shí)eiter綜合征反應(yīng)關(guān)節(jié)炎虹睫炎R(shí)A,OA,正常人群90%80%80%50%10%(3)滑液檢查 反映關(guān)節(jié)滑膜炎癥 (4). 病理檢查肌活檢 多發(fā)性肌炎/皮肌炎（PM/DM）腎組織活檢 狼瘡性腎炎（LN）

12、狼瘡帶試驗(yàn) 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）唇腺活檢 干燥綜合征（SS）關(guān)節(jié)滑膜活檢 各種關(guān)節(jié)炎(5)、關(guān)節(jié)影像檢查 (6)血管造影六、風(fēng)濕系統(tǒng)疾病的診查思路(disease pattern recognition)關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)模式辨識(shí)概念炎癥表現(xiàn) 紅 熱 腫 晨僵關(guān)節(jié)受累 單 多 對(duì)稱否特殊關(guān)節(jié)受累 風(fēng)濕病診斷關(guān)鍵完整病史系統(tǒng)查體必要的實(shí)驗(yàn)室檢查關(guān)鍵的鑒別診斷七 風(fēng)濕系統(tǒng)疾病防治Medications treatmentNSAIDSCorticosteroidsDMARDsBiological therapyNSAIDs Fever Arthralgias Muscle pain Mild s

13、erositis. 非甾體類抗炎藥(non-steroid anti-inflammtory drugs,NSAIDs) 機(jī)制：抑制環(huán)氧酶 COX-1抑制后不良反應(yīng)發(fā)生 COX COX-2抑制后控制炎癥 Corticosteroids low dose -10 mg / day or less; moderate dose- 11 to 40 mg/ day high dose- 41 to 100 mg/ day pulse steroids- 1g(or 15mg/kg/d) of MP / day IV for 3 days. DMARDs(disease modifying anti-

14、rheumatic drugs)HCQSalicylazosulfapyridine SASPDPARidauraDMARDs(disease modifying anti-rheumatic drugs)cyclophosphamide (Cytoxan)azathioprine (Imuran) methotrexate (MTX) mycophenolate mofetil(CellCept)cyclosporine (cyclosporin A)Leflunomideacrolimus(FK506)緩解病情抗風(fēng)濕藥(disease modifying anti-rheumatic drugs,DMARDs)特點(diǎn)：起效慢，作用消失慢、可抑制免疫反應(yīng)的不同環(huán)節(jié)，毒性大。改善預(yù)后中藥雷公藤用法:10-20mg,tid p.o.病情控制后可減量不良反應(yīng)較大