1、咳嗽(k su)變異性哮喘（CVA）的早期診斷和治療共三十七頁(yè)咳嗽變異性哮喘(xiochun)（CVA）簡(jiǎn)介咳嗽變異性哮喘（CVA）診斷與鑒別診斷咳嗽變異性哮喘（CVA）治療主要(zhyo)內(nèi)容共三十七頁(yè) 一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn),無(wú)明顯喘息(chunx)、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性 咳嗽(k su)變異性哮喘（CVA）定義中華結(jié)核和呼吸雜志. 2009;32(6):407-413 中國(guó)咳嗽的診斷與治療指南（2009版）共三十七頁(yè)我國(guó)慢性(mn xng)咳嗽患者中約1/3為CVA劉國(guó)梁,林江濤.中華結(jié)核(jih)和呼吸雜志. 2009;32(6):422-4252

2、2%20.3%24.4%33.3%05101520253035咳嗽變異性哮喘n=41鼻炎/鼻竇炎n=30胃食管返流性咳嗽n=25其他n=26慢性咳嗽病因頻率分布（%）n=123例次慢性咳嗽定義為8周共三十七頁(yè)中國(guó)兒童慢性(mn xng)咳嗽近42%為CVA中國(guó)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比研究(ynji)協(xié)作組. 中華兒科雜志. 2012; 50: 83-91共三十七頁(yè)咳嗽變異性哮喘(xiochun)（CVA）典型癥狀中華結(jié)核(jih)和呼吸雜志. 2009;32(6):407-413 中國(guó)咳嗽的診斷與治療指南（2009版）刺激性干咳咳嗽通常比較劇烈，夜間咳嗽為其重要特征感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易

3、誘發(fā)或加重咳嗽共三十七頁(yè)咳嗽變異性哮喘(xiochun)（CVA）臨床特點(diǎn)部分患者具有季節(jié)性肺通氣(tng q)功能檢查可正常組胺或乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗(yàn)（）抗感染、鎮(zhèn)咳等常規(guī)治療效果不佳診斷性應(yīng)用支氣管舒張劑可使咳嗽緩解或消失約30-50%的CVA可發(fā)展為典型的支氣管哮喘共三十七頁(yè)30%咳嗽變異性哮喘患者(hunzh)在數(shù)年內(nèi)進(jìn)展為典型哮喘Fujimura M, Thorax. 2003;58(1):14-18.咳嗽變異性哮喘的早期診斷、早期治療尤為重要咳嗽(k su)變異性哮喘典型哮喘30%37%間歇喘鳴咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘共三十七頁(yè)54%咳嗽變異性哮喘患兒可進(jìn)展(jnzhn)至

4、典型哮喘Makoto Todokoro，et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 Jun;90(6):652-975例咳嗽(k su)變異性哮喘患兒隨訪3年咳嗽變異性哮喘的早期診斷、早期治療尤為重要共三十七頁(yè)咳嗽變異性哮喘（CVA）簡(jiǎn)介咳嗽變異性哮喘（CVA）診斷(zhndun)與鑒別診斷(zhndun)咳嗽變異性哮喘（CVA）治療主要(zhyo)內(nèi)容共三十七頁(yè)咳嗽變異性哮喘（CVA）診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，或呼氣峰流速日間變異率20%，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性支氣管舒張劑治療有效中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 中華(

5、Zhnghu)結(jié)核和呼吸雜志. 2009;32(6):407-413. 中國(guó)咳嗽的診斷與治療(zhlio)指南（2009版）CVA 的診斷與典型哮喘一致!共三十七頁(yè)2009 我國(guó)咳嗽的診斷與治療指南，CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)2：慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽；支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性(yngxng)，或呼氣峰流速日間變異率20%，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；支氣管舒張劑治療有效。2006 美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP)咳嗽指南中指出1：對(duì)懷疑CVA的患者，可應(yīng)用乙酰甲膽堿吸入激發(fā)(MIC)試驗(yàn)；只有經(jīng)特異的抗哮喘治療咳嗽緩解才可確診；激素治療有效者不能排除變異性咳嗽或嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎(zh q un yn

6、)；若無(wú)法確診可行經(jīng)驗(yàn)性治療。1. Dicpinigaitis PV. Chronic cough due to asthma: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129:75S-9S.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 咳嗽的診斷與治療指南(2009 版). 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2009;32:407-13.我國(guó)指南1和ACCP指南2，均強(qiáng)調(diào)支氣管激發(fā)試驗(yàn)是診斷CVA的關(guān)鍵指標(biāo)2006美國(guó)2009中國(guó)CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)內(nèi)外指南基本一致共三十七頁(yè)持續(xù)咳嗽4周常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣后咳嗽

7、加重臨床上無(wú)感染征象或經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間抗菌藥物治療(zhlio)無(wú)效支氣管舒張劑診斷性治療可使咳嗽癥狀明顯緩解 肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)提示氣道高反應(yīng)性有過(guò)敏性疾病史包括藥物過(guò)敏史，以及過(guò)敏性疾病陽(yáng)性家族史。過(guò)敏原檢測(cè)陽(yáng)性可輔助診斷除外其他疾病引起的慢性咳嗽CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)兒童與成人基本一致中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2008;（2）2008中國(guó)均強(qiáng)調(diào)支氣管激發(fā)試驗(yàn)是診斷CVA的關(guān)鍵指標(biāo)共三十七頁(yè)CVA的簡(jiǎn)易診斷 2006年日本呼吸學(xué)會(huì)(xuhu)咳嗽指南咳嗽持續(xù)8周以上,不伴喘鳴和呼吸困難既往(j wn)無(wú)喘息、呼吸困難等癥狀近8周內(nèi)無(wú)急性上呼吸道感染病史氣道反

8、應(yīng)性增高支氣管舒張劑治療有效咳嗽敏感性正常胸部X線檢查無(wú)異常咳嗽變異性哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)需滿足所有的1-7標(biāo)準(zhǔn)咳嗽變異性哮喘的簡(jiǎn)化診斷標(biāo)準(zhǔn)需滿足第1和5條標(biāo)準(zhǔn)Respirology (2006) 11 (Suppl. 4) S135S186共三十七頁(yè)指南(zhnn)對(duì)CVA診斷性治療的推薦日本呼吸學(xué)會(huì)咳嗽指南（2006）： 咳嗽持續(xù)8周以上(yshng),不伴喘鳴和呼吸困難 支氣管舒張劑治療有效美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP)咳嗽指南（2006）： 如果慢性咳嗽患者存在可逆性氣流受限， 應(yīng)給以經(jīng)驗(yàn)性的抗哮喘治療歐洲慢性咳嗽指南（2004）： 只有經(jīng)抗哮喘治療后咳嗽緩解才能診斷CVA我國(guó)兒童慢性咳嗽診斷

9、與治療指南（2008）： 支氣管舒張劑診斷性治療可使CVA咳嗽癥狀明顯緩解 診斷CVARespirology (2006) 11 (Suppl. 4) S135S186/Dicpinigaitis PV. Chest. 2006;129:75S-79SEur Respir J 2004; 24: 481492/中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2008;（2）共三十七頁(yè) UACS/PNDS（上氣道咳嗽綜合征/鼻后滴流綜合征） EB（嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(zh q un yn)） GERC（胃食管反流性咳嗽） AC（變應(yīng)性咳嗽）CVA的鑒別(jinbi)診斷16共三十七頁(yè)上氣道咳嗽(k

10、su)綜合征/鼻后滴流綜合征UACS/PNDS 上氣道咳嗽綜合征又稱鼻后滴流綜合癥，是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至(shnzh)反流入聲門(mén)或氣管，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。 CVA也以咳嗽為主要表現(xiàn)，但咳嗽主要由氣道高反應(yīng)性引起。共三十七頁(yè)胃食管(shgun)反流性咳嗽（GERC） 胃食管反流性咳嗽患者約半數(shù)在臨床上單獨(dú)(dnd)變現(xiàn)為慢性咳嗽，而無(wú)典型的胃食管反流樣癥狀，與其他原因引起的慢性咳嗽相比無(wú)特異性，抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。 CVA經(jīng)舒張支氣管治療后咳嗽可明顯減輕或消失。共三十七頁(yè)嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(zh q un yn)（EB） 嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎

11、是一種以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的非哮喘(xiochun)性支氣管炎，臨床特點(diǎn)為慢性咳嗽，不伴有喘息，誘導(dǎo)痰中嗜酸細(xì)胞比例通常在10%15%之間，抗菌藥物和支氣管擴(kuò)張藥物不能緩解咳嗽，僅對(duì)糖皮質(zhì)激素起反應(yīng)，在咳嗽癥狀得到控制的同時(shí)，誘導(dǎo)痰中嗜酸細(xì)胞也減少。 CVA經(jīng)支氣管擴(kuò)張藥物治療后咳嗽癥狀可明顯緩解。共三十七頁(yè)變應(yīng)性咳嗽(k su)（AC ） 變應(yīng)性咳嗽主要指臨床上某些慢性咳嗽患者,具有一些特應(yīng)性的因素,多為病毒感染后遷延不愈又合并細(xì)菌感染引起 ,并有過(guò)敏性因素參與。以咽癢引起陣發(fā)性刺激 性干咳為主要表現(xiàn)?？菇M胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效,但暫不宜歸納為其他疾病(jbng)。 CVA經(jīng)支氣管

12、擴(kuò)張藥物治療后咳嗽癥狀可明顯緩解。共三十七頁(yè)氣道反應(yīng)性氣道嗜酸粒細(xì)胞炎癥BALF中嗜酸粒細(xì)胞對(duì)支氣管舒張劑反應(yīng)性對(duì)吸入激素的反應(yīng)性特應(yīng)質(zhì)CACVAEBAC+-+/-+/-+/-+-+-+/-+/-+/-+備注(bizh)：CA典型哮喘；CVA咳嗽變異性哮喘； EB嗜酸粒細(xì)胞支氣管炎； AC變應(yīng)性咳嗽Pavord ID. Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 2004, 17:39940221CA,CVA,EB,AC的鑒別(jinbi)共三十七頁(yè)嗜酸粒細(xì)胞炎癥咳嗽喘息氣道高反應(yīng)性嗜酸粒細(xì)胞炎癥咳嗽氣道高反應(yīng)性嗜酸粒細(xì)胞炎癥咳嗽EBCVACA咳嗽(k su)A

13、CCA,CVA,EB,AC的主要(zhyo)區(qū)別共三十七頁(yè)咳嗽變異性哮喘（CVA）簡(jiǎn)介咳嗽變異性哮喘（CVA）診斷(zhndun)與鑒別診斷(zhndun)咳嗽變異性哮喘（CVA）治療主要(zhyo)內(nèi)容共三十七頁(yè)炎癥細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞巨噬細(xì)胞中性粒細(xì)胞結(jié)構(gòu)細(xì)胞氣道上皮細(xì)胞氣道平滑肌細(xì)胞氣道內(nèi)皮細(xì)胞纖維(xinwi)母細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞氣道神經(jīng)細(xì)胞炎癥介質(zhì)(jizh)趨化因子半胱氨酰白三烯細(xì)胞因子組胺一氧化氮前列腺素 效應(yīng)支氣管痙攣血漿滲出粘液分泌氣道高反應(yīng)性氣道重塑Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma M

14、anagement and Prevention， 2006CVA和典型哮喘有共同的氣道炎癥改變共三十七頁(yè)Diego AD, et al. Allergy. 2005;60:1407-1411.P0.05CVA氣道炎癥與典型哮喘(xiochun)無(wú)差異CA：典型哮喘(xiochun) CVA：咳嗽變異性哮喘n=41n=41n=20n=41n=41n=20Yoo, Y., et al. Allergy. 2004: 59(10): 10551062.共三十七頁(yè)CVA的氣道反應(yīng)(fnyng)性與典型哮喘相似Nakajima T, et al.Allergol Int, 2006;55:149-15

15、5Niimi A, et al. Lancet. 2000;356(9229):564-5. 典型(dinxng)哮喘咳嗽變異性哮喘Log PD35Grs（單位）PD35Grs：呼吸傳導(dǎo) (Grs)自基線下降35%時(shí) 乙酰甲膽堿的累積劑量健康對(duì)照組咳嗽變異性哮喘典型哮喘基底膜厚度（m）共三十七頁(yè)咳嗽(k su)變異性哮喘的治療原則MORICE AH, et al. Thorax (2006) 61(Suppl. 1):i1-124. Peter V. /Dicpinigaitis,et .Chest 2006;129;75-79 /中華醫(yī)學(xué)會(huì). 中華結(jié)核和呼吸(hx)雜志, 2009,32:4

16、07-413 / Respirology (2006) 11 (Suppl. 4) S135S136 / Eur Respir J 2004; 24: 481492治療原則指南病理基礎(chǔ)咳嗽變異性哮喘與哮喘均存在氣道慢性炎癥及氣道高反應(yīng)性的病理和病理生理學(xué)特征中國(guó)咳嗽指南2009年ACCP的CVA指南2006年歐洲慢性咳嗽診斷及治療指南2004年咳嗽變異性哮喘的治療總體與典型哮喘相似日本咳嗽指南2006年權(quán)威指南推薦：咳嗽變異性哮喘的治療原則與典型哮喘相似共三十七頁(yè)2006美國(guó)(mi u)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP)咳嗽指南1：推薦初始治療應(yīng)該給予標(biāo)準(zhǔn)平喘治療方案；如果慢性咳嗽患者存在可逆性氣流受限

17、，應(yīng)給以經(jīng)驗(yàn)性的抗哮喘治療一旦確診應(yīng)盡早進(jìn)行正規(guī)的抗哮喘治療，即吸入支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素（A類證據(jù)）對(duì)于吸入糖皮質(zhì)激素及支氣管舒張劑效果不佳者，在排除了存在并發(fā)癥及其他疾病的前提下，可在治療升級(jí)前加用白三烯調(diào)節(jié)劑藥物（B類證據(jù)）2006美國(guó)1. Dicpinigaitis PV. Chest. 2006;129:75S-79SCVA治療(zhlio)的指南推薦共三十七頁(yè)我國(guó)2008年支氣管哮喘防治指南3：哮喘治療藥物均可用于CVA的治療我國(guó)咳嗽的診斷與治療指南(2009版)4：CVA治療原則(yunz)與支氣管哮喘治療相同大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑（ 2激動(dòng)劑或茶堿）即

18、可，或兩者的復(fù)合制劑必要時(shí)可口服小劑量糖皮質(zhì)激素治療治療時(shí)間不少于8周2008中國(guó)2009中國(guó)3.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 中華(Zhnghu)結(jié)核和呼吸雜志.2008;31:177-85. 4.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 咳嗽的診斷與治療指南(2009 版). 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2009;32:407-13.CVA治療的指南推薦共三十七頁(yè)我國(guó)2008年支氣管哮喘(xiochun)防治指南推薦的CVA常用控制藥物吸入激素(ICS)二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等2受體激動(dòng)劑：吸入型LABA：沙美特羅、福莫特羅白三烯受體拮抗劑(LTRA)：孟魯司特茶堿氨茶堿、控(緩)釋

19、型茶堿中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 支氣管哮喘防治(fngzh)指南(支氣管哮喘的定義診斷、治療和管理方案).中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31:177-85.CVA的治療藥物共三十七頁(yè)咳嗽變異性哮喘應(yīng)及早(jzo)給予抗炎治療抗炎治療糖皮質(zhì)激素（ICS）ICS+LABA共三十七頁(yè)糖皮質(zhì)激素以吸入給藥為主，吸入激素（ICS）可有效抑制氣道內(nèi)炎性細(xì)胞數(shù)量及其活性 早期(zoq)應(yīng)用吸入激素可能會(huì)延緩咳嗽變異性哮喘向典型哮喘發(fā)展美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)ACCP建議:咳嗽變異性哮喘一旦確診應(yīng)盡早進(jìn)行正規(guī)的抗哮喘治療，即吸入支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素（A類證據(jù)）,ICS是首選藥物Weili Wei, et

20、al.Respiration 2009;77:259-64./Diagnosis and management of cough:ACCP evidence-based clinical practice guidelines.Chest,2006,129:1s292s./Chaudhuri R, et al. J Allergy Clin Immuno 2004;113:1063-70./Fujimura M, et al. Cough,2005; 1: 5. 痰中嗜酸粒細(xì)胞的下降(xijing)比例（%）吸入氟替卡松能顯著減少咳嗽變異性哮喘患者痰中嗜酸粒細(xì)胞，緩解炎癥反應(yīng)*P0.0001共三十七頁(yè)ICS+LABA聯(lián)合治療較單用ICS能夠更快速(kui s)地改善患者咳嗽癥狀SFC50/250組在第2周時(shí)咳嗽評(píng)分改善(gishn)明顯SFC50/100組在第4周時(shí)咳嗽評(píng)分改善明顯FP200組在第5周時(shí)咳嗽評(píng)分開(kāi)始改善Am J Respir Crit Care Med 183;2011:A1288 （abstract）共三十七頁(yè)舒利迭有效改善(gishn)CVA咳嗽癥狀和氣道