1、病例討論ANCA相關(guān)性血管炎病史介紹一、基本信息：劉XX,老年女性，86歲。二、主訴：反復發(fā)熱1月余，伴咳嗽、咳痰3天。病史介紹三、現(xiàn)病史：不明原因發(fā)熱1月余，體溫波動在37.2-38.4；伴乏力、納差；無咳嗽、咯痰、咯血，無鼻塞、流涕；無胸悶、胸痛等；云南省第一人民醫(yī)院住院治療，考慮“肺炎”，并予抗感染（具體不詳）治療，效果不佳；后轉(zhuǎn)院至我院ICU治療，以“發(fā)熱查因（呼吸道感染可能）收治；3天前患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰，呈白粘痰，少量拉絲； 病史介紹既往診斷：1、高血壓10年，最高血壓160/100mmHg；2、慢性支氣管炎、肺氣腫十余年；3、頸動脈斑塊形成；4、雙下肢動脈斑塊形成；5、老年性腦改

2、變；6、雙腎多發(fā)囊腫；7、膽囊結(jié)石膽囊炎；8、大細胞性貧血。既往史病史介紹查體生命體征平穩(wěn)，BP 116/68mmHg，不吸氧狀態(tài)下SPO2 88%，給予鼻導管給氧，氧流量2L/min，SPO2 93%，雙肺呼吸音稍粗，雙肺下肺可聞及濕啰音；心尖區(qū)可聞及2級收縮期吹風樣雜音；右上腹有壓痛及膽囊區(qū)叩痛，莫非氏征陽性；雙下肢脛前輕度凹陷性水腫。病史介紹四、入院檢查資料：昆華醫(yī)院胸部CT提示；“1、慢性支氣管炎，肺氣腫CT征象；2、雙肺條片狀密度增高影，多考慮慢性感染性病變；3、雙側(cè)胸腔少量積液；昆華醫(yī)院：血常規(guī)提示白細胞16.6X109/l，中性粒細胞絕對值14.65X109/l”，血沉15mm/

3、h，CRP30mg/l2017-4-4我院床旁胸片：1、雙肺紋理增多、紊亂，雙肺野點片狀密度增高模糊影，滲出性病灶影；1、發(fā)熱查因（肺部感染可能；自身免疫性疾病待排；膽囊炎急性發(fā)作可能）；2、慢性支氣管炎；3、高血壓2級 極高危組；4、外周動脈粥樣硬化；5、老年性腦改變；6、雙腎多發(fā)囊腫；7、膽囊結(jié)石膽囊炎；8、大細胞性貧血；9、腹壁瘤切除術(shù)后；10、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后。入院初步診斷：入院后給予治療1.持續(xù)低流量氧療，持續(xù)心電及血氧飽和度監(jiān)測、血壓監(jiān)測 2.頭孢哌酮舒巴坦針3gq8h抗感染、氨溴索針化痰，孟魯斯特納、特布他林減輕氣道高反應、解痙治療；3.降壓、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊、抗動脈硬化治療；4

4、.改善腦細胞代謝。 病史回顧 效果評估： 經(jīng)頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療1周，患者仍反復發(fā)熱，最高體溫達38.5。 發(fā)熱原因：抗生素覆蓋不全？結(jié)核？腫瘤？風濕免疫結(jié)締組織疾??？ 進一步追蹤及完善相關(guān)檢查資料：三大常規(guī)、血生化、腫瘤標志物、呼吸道九項、痰查抗酸桿菌及脫落細胞、風濕免疫全套、腹部及胸部CT、骨髓穿刺等檢查病史回顧一、化驗結(jié)果回示：入住我科前檢查：1、風濕免疫項目（昆華醫(yī)院已查）：ANCA 陽性，類風濕IG3.2U/ml、類風濕IgA25.3U/ml，類風濕IgG26,4U/ml，類風濕IgM27U/ml，狼瘡抗凝物糖蛋白IgA27.5U/ml，狼瘡抗凝物糖蛋白IgG89.6U/ml，狼

5、瘡抗凝物糖蛋白IgM114.5U/ml；2、結(jié)核相關(guān)檢查（ICU已查）：T-SPOT.TB 陰性,抗酸染色未查見抗酸桿菌。3、免疫相關(guān)檢查（ICU已復查）：抗中性粒細胞抗體譜：抗中性粒細胞包漿抗體P-ANCA陽性，髓過氧化物酶抗體MPO陽性；RF-Ig95.5U/ml，RF-IgA85.5U/ml，RF-IgG32.9U/ml，RF-IgM91.3U/ml，ACA-Ig23.6U/ml，ACA-IgM21.6U/ml，ACA-IgG20U/ml；4、骨髓穿刺活檢（昆華醫(yī)院及ICU已查）：未見異常。病史回顧我科繼續(xù)完善檢查：白細胞 17.82 X109/L 中性粒細胞百分數(shù) 77.9 % ，紅細

6、胞 3.40X 1012/L ，血紅蛋白 96.0 g/L ，血小板 394 X109/L ；2.超敏C反應蛋白 62.9 mg/L ，降鈣素原 0.25 ng/ml ；3.血生化：總蛋白 64.5 g/L ，白蛋白 27.6 g/L ，球蛋白 36.9 g/L ，白蛋白/球蛋白 0.7，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 6.80 IU/L ，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 46.20 IU/L ，AST/ALT 6.8，尿素 7.31 mmol/L ，肌酐 70.1 umol/L ，尿酸 139.8 umol/L 。4.凝血功能：D-二聚體定量 3.08 ug/ml ，纖維蛋白/纖維蛋白原降解產(chǎn)物 7.4 ug/ml

7、 ，凝血酶原時間 16.5 秒 ，凝血酶原時間比值 1.27 ，國際標準化比值 1.36 ,纖維蛋白原 3.47 g/L,凝血酶時間 17.5 秒,活化部分凝血活酶時間 41.3 秒,抗凝血酶 62.0 % ;病史回顧5.流式細胞BD CD3陽性T淋巴細胞占CD45陽性淋巴細胞比例 73.96 %；6.大便常規(guī)及隱血及小便常規(guī)未見異常;7.真菌相關(guān)檢查：真菌1，3-D葡聚糖檢測176.4pg/ml (MPOMPOPR3MPOPR3肉芽腫病變有無有ENT+眼部受累眼眶假性腫瘤鞏膜炎、色素膜炎少見少見肺部受累結(jié)節(jié)、浸潤空洞、肺泡出血肺泡出血嗜酸，肺泡出血腎臟結(jié)節(jié)性壞死性腎小球腎炎結(jié)節(jié)性壞死性腎小球

8、腎炎結(jié)節(jié)性壞死性腎小球腎炎心臟受累少見少見心衰周圍神經(jīng)病變10%58%78%嗜酸性細胞輕度無顯著知識拓展我國ANCA相關(guān)小血管炎的特點顯微鏡下型多血管炎占70-80%（西方人中WG+CSS 19.8/百萬人口，MPA為5-7/百萬人口）腎受累：96.4-100%肺受累：76.6-82%早期大多數(shù)誤漏診病情危重，BVAS積分高知識拓展四、如何診斷ANCA相關(guān)小血管炎臨床表現(xiàn)非特異性癥狀：發(fā)熱、乏力、體重下降：消耗性疾病多臟器受累符合診斷標準病理學證據(jù)：金標準（肺、腎活檢）ANCApANCA/抗MPO抗體、cANCA/抗PR3抗體：99%知識拓展五、如何判斷病情活動 臨床病理表現(xiàn)BVAS積分高滴度

9、的ANCA其它指標ESR，CRP（+）BVAS積分系統(tǒng)耳鼻喉無0鼻分泌物/鼻堵2鼻竇炎2鼻出血4鼻痂4外耳道溢液4中耳炎4新發(fā)聽力下降/耳聾6聲嘶/喉炎2聲門下受累 6分為9大類或系統(tǒng)（63）全身非特異性表現(xiàn)（3）皮膚（6）粘膜（6）耳鼻喉（6）肺（6）心血管（6）胃腸道（9）腎臟（12）神經(jīng)系統(tǒng)（9）BVAS達到25即為高危六、ANCA相關(guān)小血管炎的治療治療目標誘導緩解治療盡快控制炎癥爭取完全緩解長期保護腎功能減少復發(fā)減少副作用維持緩解治療知識拓展（一）誘導緩解期的治療 糖皮質(zhì)激素+環(huán)磷酰胺為首選的誘導緩解方案（注意：對于有重要臟器受累的患者，建議使用甲氨蝶呤+糖皮質(zhì)激素作為誘導緩解方案，以

10、避免環(huán)磷酰胺的毒性反應。對于輕型或局限型早期病例可單用糖皮質(zhì)激素治療，若療效不佳盡早使用CTX。）激素+CTX傳統(tǒng)、一線方案 強的松1mg/kgd，4-6周， 10-15mg/d 維持 CTX 口服2-3mg/kg d；靜點0.5-1.0g/m (CYCLOPS trial)激素+其它免疫抑制劑（驍悉、來氟米特、MTX等）血漿置換、免疫吸附或IvIg單克隆抗體治療（Infliximab，Rituximab等）知識拓展（二）維持緩解期的治療小劑量激素+免疫抑制劑CTX：可減少復發(fā)，鑒于其副作用，不建議在維持緩解期長期應用AZA：復發(fā)率與CTX相近，15.5%。目前用于維持期證據(jù)最強的藥物(CYCAZAREM研究，WEGENT研究，REMAIN研究)。MMF：尚缺乏循證醫(yī)學證據(jù)，但前景較好。（IMPROVE研究，進行中）其它： MTX 、來氟米特、環(huán)孢素、FK506抗感染治療：莫匹羅星鼻腔局部外用、口服SMZ清除金葡菌可減少WG復發(fā)。（據(jù)統(tǒng)計：長時間維持激素治療：復發(fā)率14，停用激素：復發(fā)率43，但具體維持治療時間尚有爭議）。知識拓展具體方案舉例： 如對于一個伴有臟器受累患者，開始于潑尼松或強地松1-2mg/kg.d，維持4-6周，后逐漸減量至5-15mg/天維持；同時給予CTX0.1-0.2mg/kg.d口服或0.6-1.0g/月靜脈滴注，連