1、 幾種實驗指標的臨床應用1總膽汁酸 (TBA)脂蛋白(a) (LPa)胱抑素C (CysC)超敏C反應蛋白 (hsCRP)2一、總膽汁酸 (TBA)膽汁酸是膽汁中存在的一類膽烷酸的總稱，是人膽汁中的主要成分，是膽固醇經肝組織代謝的最終產物。肝臟是合成膽汁酸的唯一場所，膽道是膽汁酸排泄的主要途徑，故肝膽疾病必然影響膽汁酸代謝，而膽汁酸代謝異常又會影響膽固醇代謝平衡。血、尿中膽汁酸鹽能反映肝臟的攝取、合成及排泌功能。因此，血清膽汁酸水平是反映肝實質損傷一個重要標志。3TBA的臨床應用急性肝炎 急性肝炎時由于肝細胞的病理變化，肝臟排泄和從門靜脈攝取膽汁酸功能障礙，影響了膽汁酸在肝臟的代謝及腸肝循環(huán)，

2、導致血清TBA顯著增高?；颊叩腡BA在發(fā)病初期迅速升高并達高峰(大都高于4OmolL)，而其他檢驗指標呈緩慢且漸進狀態(tài)上升。1、TBA測定在肝膽疾病中的臨床應用4慢性肝炎 慢性肝炎患者經治療后，血TBA含量逐漸下降，但比較緩慢，當AST、ALT等指標恢復正常時，TBA仍處于偏高的水平，當病情急性反復，在其他指標還處于正常時，TBA已優(yōu)先升高。因此，血清TBA測定可作為慢性肝炎的一項臨床監(jiān)測指標。5重型肝炎 重型肝炎時TBA 隨黃疸增高而升高，且與病情輕重有一定關系。TBA是反映重癥肝炎肝損程度及其預后的靈敏指標之一。重型肝炎時TBA與ALb呈負相關,與ALT、TBIL呈正相關。6肝硬化慢性肝病

3、患者TBA增高與轉氨酶、TBIL增高不成比例，要考慮肝硬化的可能性；肝硬化各個時期TBA均升高，以后期最為明顯。有些患者盡管TBIL、轉氨酸、ALP水平保持正常，但TBA明顯升高；7膽汁淤積 膽道梗阻時因膽汁排出受阻，膽汁酸返流入血引起血液中膽汁酸增高，其增高程度與病情輕重基本平行。所以TBA測定可作為評價膽汁淤積的一種靈敏、特異方法。8黃疸鑒別 阻塞性黃疸TBA增高明顯；新生兒生理性黃疸患兒TBA約317molL，病理性黃疸患兒TBA約1O55molL。故TBA在新生兒黃疸診斷中有較好特異性和靈敏性；新生兒窒息后常有肝臟損害，肝損害程度與窒息程度呈正比，故TBA是評價新生兒肝實質損傷的重要指

4、標，尤其是對新生兒窒息后導致肝臟損害早期診治及預后觀察有重要臨床意義。92、膽汁酸有利于冠心病的診治有研究表明人體的11B羥化固醇脫氫酶(11BOHSD)與高血壓密切相關，11B0HSD缺陷可引起獲得性高血壓。膽汁酸具有抑制11B0HSD氧化活性的作用，提示膽汁酸可能通過抑制11BOHSD參與高血壓的某些發(fā)病環(huán)節(jié)，膽汁酸可能參與血壓調控，在臨床上有一定應用價值。膽汁酸為膽固醇代謝終產物，故膽固醇代謝紊亂可導致膽汁酸代謝異常。10小結 TBA 是一項對肝膽病具有中度敏感的特異指標，可作為肝細胞損害及相關疾病診療的參考指標之一；TBA也是唯一可同時反映肝臟分泌、合成與代謝及肝細胞損傷等的血清學指標

5、。11二、脂蛋白(a) (LPa)1963年挪威遺傳學家首先發(fā)現(xiàn)并將其命名為LPa。1975年Dalhem等研究認為LPa是AS的危險因子。1987年Melean等研究認為LPa與纖溶系統(tǒng)有關。1994年Budde等研究發(fā)現(xiàn)LPa水平與冠狀動脈分支病 損的數目、嚴重程 度及病變長度呈正相關。近年來，有眾多研究認為LPa與多種疾病有關。12LPa的臨床應用1、 LPa與心血管疾病LPa是CHD的獨立危險因素。高LPa患者冠心病和心梗的發(fā)病率是健康人的25倍。高LPa也是靜脈血栓栓塞的危險因素，其發(fā)病率是正常人的2倍。132、LPa與腦部疾病高LPa也是缺血性腦卒中的獨立危險因素。頸動脈狹窄程度與

6、LPa濃度呈正相關。腦梗死患者血漿LPa水平明顯高于對照組，45歲以下的患者更明顯。14 3、 LPa與肝臟疾病 肝臟是合成Apoa的主要場所，血漿中LPa濃度主要取決于Apoa合成速率。當肝細胞嚴重損害時，如：肝硬化、肝癌等，LPa合成明顯減少。154、LPa與腎臟疾病慢性腎功能衰竭病程越長，LPa水平就越高。高水平LPa又可加速慢性腎功能衰竭的進展。 對腎病患者LPa升高的觀點認為： 可能與疾病時的低蛋白血癥刺激肝臟加速LPa的合成有關 ； 16腎病綜合征患者體內脂蛋白酶的活性降低, 而使血中LPa的清除減少所致；與腎臟的血管病變、腎小球及間質纖維化有一定關系。175、LPa與激素代謝的關

7、系甲狀腺疾?。杭卓篖Pa降低，甲減LPa升高。甲狀腺激素對LPa代謝的作用有3種觀點：甲狀腺激素抑制ApoBmRNA的合成，使血漿Lp(a)水平降低。T4能誘導LDL受體mRNA水平增高，使LDL受體數目增多和活性增高，而Lp(a)含有LDL受體的配基ApoB，從而可使Lp(a)水平降低。甲狀腺激素的轉錄或翻譯對apo(a)的生物合成有直接作用，從而影響Lp(a)的血漿水平。18絕經后的婦女LPa升高，經雌激素治療后水平下降，這與絕經后雌激素缺乏導致的血脂代謝紊亂有關。19糖尿病患者LPa升高易發(fā)冠心病、腦卒中、腎病等。糖尿病合并視網膜病變的嚴重程度與血清LPa濃度呈正相關。 6、LP（a）與

8、糖尿病20 LP（a）也是一種急性時相蛋白，在急性損傷或外科創(chuàng)傷時， LPa明顯升高，12月后恢復正常。7、 LP（a）與疾病的急性期21在風濕病、類風濕關節(jié)炎和其他炎癥性疾病LP（a）也升高。22小結 LP（a）與許多疾病的關系已得到肯定，2003年血脂專家委員會建議把LP（a）列為血脂常規(guī)檢測項目之一，同年衛(wèi)生部的血脂質評項目也增加了LP（a）。23三、胱抑素C (CysC) 一種評價早期腎功能損害的新指標。 1983年Anastasi等首次在雞蛋清中分離出半胱氨酸蛋白酶抑制劑（CPI）,被稱為半胱氨酸蛋白酶抑制劑C。也稱為-微球蛋白或-后球蛋白。后被命名為胱抑素C (Cystatin C

9、 ,CysC) 。24 CysC由機體有核細胞以恒定的速度產生，可以自由通過腎小球，腎小管不分泌胱抑素C， CysC能被近曲小管上皮細胞重吸收，但隨后就被分解，故腎小球濾過的胱抑素C不會返回血中。腎臟是清除血循環(huán)中胱抑素C的唯一器官。251、在腎臟疾病中的應用 有學者通過觀察不同腎臟病導致的腎功能損傷發(fā)現(xiàn)，血CysC的水平在GFR下降至88ml/min/1.73m2時即明顯升高，而Scr水平在GFR下降至75ml/min/1.73m2時才開始升高。因此，在評價早期腎功能損傷時，血CysC是一種更為敏感的診斷指標。胱抑素C的臨床應用26GFR與Cr、CysC 272、在腎移植中的應用 移植腎的G

10、FR可作為觀察急、慢性排斥反應及免疫抑制劑的腎毒性指標之一， CysC與血肌酐相比能更敏感地發(fā)現(xiàn)早期GFR變化，可協(xié)助對急性排斥反應或藥物中毒的診斷。在使用激素的腎移植患者中，有報道認為較理想的CysC參考值是0.201.85mg/L。283、在糖尿病中的應用有學者認為血CysC是一個比較敏感和實用的糖尿病腎病的評價指標，其特異性為100%，靈敏度為40%。通過定期檢查糖尿病患者的血清CysC，可及時發(fā)現(xiàn)GFR改變。有研究結果顯示，高濃度的CysC預示患上前期糖尿病的幾率增加3倍。29也有報道：2型糖尿病微量白蛋白尿組CysC水平顯著高于正常白蛋白尿組，說明在糖尿病患者早期腎受損時CysC的水

11、平即有相應變化，提示CysC可作為2型糖尿病腎病早期診斷的指標之一.304、在心血管疾病中的應用CysC參與動脈粥樣硬化、動脈瘤的發(fā)生及發(fā)展 參與動脈粥樣硬化和腹主動脈瘤的發(fā)病機制的組織蛋白酶在局部的過度表達可導致血管壁彈力蛋白的損害，而CysC可抑制組織蛋白酶的活性。這一發(fā)現(xiàn)說明CysC的缺失使蛋白水解酶與其抑制劑在血管壁失平衡，可能是動脈粥樣硬化與動脈瘤的發(fā)病機制之一。31在高血壓病中的應用 40%以上的高血壓病患者在中、晚期可并發(fā)高血壓腎病，高血壓致腎損害分三個階段： 第一階段：腎小球濾過率基本正常，而腎內壓增加； 第二階段：腎小管高壓性損傷，出現(xiàn)微球蛋白及腎小球早期損傷，血CysC升高

12、；32 第三階段：腎小球硬化，腎小管萎縮，血CysC明顯升高。 所以，臨床定期監(jiān)測高血壓病患者的血清CysC水平，可以及時發(fā)現(xiàn)高血壓病所導致的早期腎功能損傷，為開展早期預防、診斷和治療創(chuàng)造條件。33在心衰中的應用 芬蘭的教授通過對622名心衰老年人進行研究表明：血CysC對急性心力衰竭患者預后的預測，CysC高于腦鈉素和肌鈣蛋白T等指標，是反映急性心力衰竭預后的一個敏感指標。血CysC越高，死亡率也越高。345、在兒科中的應用 血肌酐的濃度在兒童期是隨著年齡的增長逐步上升的，直到成年才達到穩(wěn)定，因此運用Scr來評價兒童的腎功能有一定困難。 有人通過測定116歲兒童的血CysC，發(fā)現(xiàn)CysC與G

13、FR的相關性(r = 0.83)明顯好于血肌酐(r= 0.67)。 35 兒童血中胱抑素C含量一般在1歲以后就達到成人的水平。所以，胱抑素C在兒童腎功能的監(jiān)測有其獨特的優(yōu)勢。 眾多研究者們希望胱抑素C在兒科患者中有更好的應用。366、在老年人中的應用 60歲以上的老年人GFR均有不同程度的減退，但是由于老年人肌肉萎縮導致肌組織減少，內源性肌酐產生亦減少，因此Scr不能很好地反映其GFR的變化。 Fliser等發(fā)現(xiàn)老年組的血CysC水平已明顯高于青年組，提示血CysC對老年人也是一個相當好的反映腎功能下降的指標。377、在化療中的應用 化療藥物對腎小管有一定的損傷，很可能會導致腎功能的損害。因此

14、在進行化療時，應關注其腎臟功能的狀況。 有研究表明：化療的腫瘤病人，CysC與GFR的相關性（r = 0.84）比Scr好(r = 0.74)。388、 CysC與肝纖維化 Takeuchi等發(fā)現(xiàn)血清CysC濃度與肝組織纖維化程度密切相關，同時還觀察到CysC濃度和透明質酸、型膠原濃度、血清總膽紅素、白蛋白、血小板水平高度相關。說明血清CysC濃度的增高與慢性肝病的進展有關,可作為肝臟纖維化的指標之一。399、 CysC與類風濕性關節(jié)炎 Mangge對56例有5年RA病史的患者研究表明，60% RA患者血漿CysC濃度明顯增高。而血漿肌酐濃度僅有5%患者增高。CysC上升和內生肌酐清除率下降呈

15、明顯的負相關。4010、CysC與哮喘 2000年有學者研究，發(fā)現(xiàn)哮喘患者血清胱抑素C的濃度比正常人高1.5倍，并且血清胱抑素C的濃度隨病情的嚴重程度而升高。41綜上所述，血胱抑素C是反映GFR早期變化的敏感指標，對于兒童、老人和肌肉損傷等特殊患者，胱抑素C的測定有更重要的價值。胱抑素C已在臨床腎臟損害、心臟疾病、腦血管疾病等多個領域得以應用，顯示了很好的應用前景。小結42四、超敏C反應蛋白(hsCRP) C反應蛋白在1930年由Tillet和Francis發(fā)現(xiàn)。最初他們觀察到一些急性病人的血清可與肺炎鏈球菌的莢膜C多糖發(fā)生反應，隨后證實能與C多糖反應的物質是一種蛋白質，因而將這種蛋白質命名為

16、C反應蛋白（CRP）。CRP是一種非特異性的急性時相蛋白，屬分泌型蛋白質。43C反應蛋白與超敏C反應蛋白的區(qū)別： 兩者所檢測的物質都是C反應蛋白，是同一物質在不同濃度層次上的兩種表示。其不同之處在于方法學的區(qū)別：通常講的C反應蛋白是用免疫散射比濁法，其檢測的靈敏度不夠，最低檢測限為0.1mg/L 。而用膠乳增強免疫透射比濁法最低檢測限為0.005 mg/L，是一種具有快速、方便、準確等優(yōu)點的新型高敏檢測方法，故稱為高敏C反應蛋白（超敏C反應蛋白) 。441、hsCRP與心血管類疾病美國心臟病協(xié)會和美國疾病控制和預防中心定義了hsCRP三級分類來預測遠期心血管危險事件。 具體分類為：低危組：IO

17、mgL時為因素不確定的升高，可能與感染、炎癥等因素有關，不能作為評價心血管危險事件的危險因素。hsCRP的臨床應用45 甘潤韜等人研究發(fā)現(xiàn)血清hsCRP水平與冠狀動脈事件之間存在著明顯的聯(lián)系高血清hsCRP者比血清hsCRP正常者患冠狀動脈事件發(fā)生率增高達1.9倍。462、hsCRP與代謝綜合癥 代謝綜合征包括中心性肥胖、高血糖、高血壓、血脂異常、內皮功能異常、炎癥、氧化應激、促凝、低纖溶等危險狀態(tài)，這些因素每一項均可促進動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。 在動脈粥樣硬化中，炎癥因子可能起重要作用，代謝綜合癥可認為為炎癥性疾患，干預炎癥過程可同時減輕動脈粥樣硬化的發(fā)生。hsCRP可以起到良好的預測作用。473、 hsCRP與糖尿病hsCRP作為一種炎性標志物已被確認是糖尿病心血管事件的獨立預測因子。血漿hsCRP水平升高的人群易患糖尿病，而糖尿病病人血漿hsCRP水平普遍升高。聯(lián)合檢測hsCRP、IL一6水平對早期發(fā)現(xiàn)2型糖尿病合并冠心病有一定意義