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1、附件一自然人（持股5%以上股東、董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員）關(guān)聯(lián)關(guān)系自查表本人姓名：填寫日期：一、家庭成員基本信息及其投資、任職情況姓名身份證號(hào)碼直接或間接投資的企業(yè)名稱，擁有權(quán)益的比例擔(dān)任董事、高級(jí)管理人員的企業(yè)名稱，所任職務(wù)本人配偶父母配偶的父母兄弟姐妹及其 配偶年滿18周歲的子女及其配偶配偶的兄弟姐 妹子女配偶的父 母本人承諾，上述情況并無任何遺漏，并對(duì)真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性負(fù)全部法 律責(zé)任。本人簽字：注：表格不夠，可另附頁，但請(qǐng)每頁簽字。二、是否有境外居留權(quán)？是（）否（）三、是否存在尚未了結(jié)的或可預(yù)見的重大訴訟、仲裁及行政處罰案件，是否涉 及刑事訴訟？是（）否（）四、是否在其他單位領(lǐng)取薪

2、酬？是（）否（）五、是否存在法律、法規(guī)、規(guī)范性文件規(guī)定的其他不適合擔(dān)任公司董事、監(jiān)事 和高級(jí)管理人員的情形？是（）否（）注：1、關(guān)于上述問題一：?jiǎn)栴}一之表格中，“直接或間接投資的企業(yè)”是指最近 三年及一期的企業(yè)，包括已轉(zhuǎn)讓、注銷的企業(yè)；“擔(dān)任董事、高級(jí)管理人員的企 業(yè)”，除現(xiàn)時(shí)擔(dān)任董事、高級(jí)管理人員的企業(yè)外，還包括：（1）最近12個(gè)月內(nèi)曾 擔(dān)任董事、高級(jí)管理人員的企業(yè)；（2）在未來12個(gè)月內(nèi)擬擔(dān)任董事、高級(jí)管理人 員的企業(yè)；（3）因與公司或者其關(guān)聯(lián)人簽署協(xié)議或者作出安排，在協(xié)議或者安排 生效后，擔(dān)任董事、高級(jí)管理人員的企業(yè)。如存在關(guān)聯(lián)企業(yè)的，請(qǐng)?zhí)峁╆P(guān)聯(lián)企業(yè)的營業(yè)執(zhí)照、組織機(jī)構(gòu)代碼證、稅務(wù)登記 證、全套工商檔案資料、工商基本信息查詢表。2、上述問題二、三、四請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的括號(hào)中打，如選擇是，請(qǐng)另附頁詳述。本人承諾，上述情況并無任何遺漏，并對(duì)真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性負(fù)全部法 律責(zé)任。本人簽字：日期：附件二非自然人股東關(guān)聯(lián)關(guān)系自查表蓋章（授權(quán)代表簽名）：填寫日期：股東名稱營業(yè)執(zhí)照號(hào)碼注冊(cè)地址法定代表人（負(fù)責(zé)

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