1、閉合性重型顱腦損傷 護理查房1學習交流PPT第1頁，共21頁。閉合性重型顱腦損傷護理查房查房目標1.掌握顱腦外傷患者觀察重點及護理要點。2.掌握顱內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓術后的護理。3.掌握氣管切開術后的護理。2學習交流PPT第2頁，共21頁。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）護理查房護理查體3學習交流PPT第3頁，共21頁。重型顱腦損傷護理查房病例介紹1床，XXX男，28歲，住院號：XXXXX入院時間：XXXXXXX 入院診斷：1.閉合性重型顱腦損傷：左側硬膜外血腫；左額頂腦挫傷；顱骨骨折；彌漫性軸索損傷；2.全身多處皮膚軟組織挫裂傷。4學習交流PPT第4頁，共21頁。閉合性重型顱腦損傷護理查房簡要

2、病史 患者男，28歲，因“因車禍致頭面部、右手等多處受傷,不省人事3小時”于XXX入院，入院時神志中昏迷, T36.5，P80次/分，R28次/分，BP112/60mmHg，SPO2：98%。GCS評分E1V1M2分，雙側散大固定，對光反射均消失，右側顳頂部可觸及一頭皮血腫，約3*3cm，頸抵抗，四肢肌張力增高。 11:50送手術室 ，在氣管插管全麻下行“左額顳頂血腫清除術+去骨瓣減壓+氣管切開術”。術中出血約400ml，予輸1.5單位RBC。 于16:05安返我科。血壓較低，予加速補液后血壓上升至正常。雙側瞳孔不等大，左側瞳孔散大，右側2.0mm，對光反射均消失,留置氣管切開套管通暢，接呼吸

3、機輔助通氣。留置硬膜下引流管、右鎖骨下深靜脈置管、胃管及尿管。骨窗平。5學習交流PPT第5頁，共21頁。閉合性重型顱腦損傷護理查房簡要病史9/6晚上出現(xiàn)多尿，10/6 11:00上垂體后葉素泵，21：00停。10/6 21:30 心率185次/分，上可達龍泵，3:00心率102次/分，停泵。10/6 0:00 血壓低88/55mmhg.上去甲泵。9/6 8:30停呼吸機改氣管套管內(nèi)吸氧，于10/621:30因血氧87%,心率:185次/分，重新上呼吸機。術后患者持續(xù)低熱，至10/6 6:00 患者體溫不升。11/6 9:00 拔除硬膜下引流管。11/6 8:00 現(xiàn)患者神志深昏迷，無自主呼吸，

4、雙側瞳孔散大，對光反射消失，GCS評分E1VTM2分。骨窗凸。黃白稠痰，量+，體溫不升6學習交流PPT第6頁，共21頁。閉合性重型顱腦損傷護理查房輔助檢查床旁血氣分析示：PH. 7.518、PCO2：24.9mmhg，PO2：183mmhg，SO2% 100%，BE -3mmol/L，HCO3-20.2mmol/L（代酸呼堿失代償）；床旁BNP：94.9ng/l；床旁PCT：1.68ng/ml（較高，提示嚴重感染）；床旁cTnI：0.1ng/ml；血常規(guī)：WBC7.92109/L，N0.376；RBC3.791012/L，Hb110.0g/l，PLT157.0109/L；電解質(zhì)：Na 165.

5、7 mmol/L ,Cl 126.4 mmol/L(高鈉高氯，予增加鼻飼補液降鈉氯)7學習交流PPT第7頁，共21頁。閉合性重型顱腦損傷護理查房觀察要點1.觀察病人的意識、瞳孔、生命體征變化。2.觀察顱內(nèi)壓的變化。3.觀察氣切口周圍皮膚情況及各種引流管是否固定通暢，引流液的顏色、性質(zhì)、量。4.觀察患者呼吸形態(tài)，血氧飽和度變化。5.觀察患者尿道口皮膚粘膜情況。6.觀察患者出入量情況，尿液的量、顏色、性狀等7.觀察患者皮膚情況。8學習交流PPT第8頁，共21頁。閉合性重型顱腦損傷護理查房P：1、腦疝 與腦損傷有關I：（1）抬高床頭30度，以利于腦靜脈回流，減輕腦水腫 （2）密切觀察及記錄病人的意識

6、，瞳孔，生命體征的變化 （3）觀察有無腦脊液漏，嘔吐，嘔吐物的性質(zhì)，注意最近一次CT的掃描結果O：現(xiàn)患者依舊腦疝腦水腫高峰期在傷后3-4天，可能有癲癇、腦積水及腦萎縮等后遺癥護理診斷9學習交流PPT第9頁，共21頁。閉合性重型顱腦損傷護理查房P: 2、清理呼吸道無效 與腦損傷后意識障礙，痰液無法自主排出有關 I: （1）及時清理呼吸道分泌物 ，保持呼吸道通暢 （2）加強翻身拍背 (3)加強霧化濕化祛除痰液 （4）按需吸痰O：現(xiàn)患者氣道通暢，痰液易吸出護理診斷10學習交流PPT第10頁，共21頁。閉合性重型顱腦損傷護理查房P：3、營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量 與發(fā)熱、人工氣道及機體的消耗增加有關。與

7、腦損傷后高代謝有關。I： ( 1): 監(jiān)測患者電解質(zhì)結果 ( 2)：合理飲食 ( 3)：遵醫(yī)囑靜脈輸液，補充電解質(zhì)，補充能量O：患者現(xiàn)間斷性給予靜脈營養(yǎng)，對患者家屬進行飲食指導，給予營養(yǎng)支持。護理診斷11學習交流PPT第11頁，共21頁。閉合性重型顱腦損傷護理查房P：4、水電解質(zhì)紊亂 與腦損傷后高代謝、尿崩、高鈉高氯有關。I： ( 1): 監(jiān)測患者電解質(zhì)結果 ( 2)：予增加鼻飼補液降鈉氯 ( 3)：遵醫(yī)囑靜脈輸液，限制鈉鹽攝入，增加補液糾正容量不足O：患者現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂 較之前好轉護理診斷12學習交流PPT第12頁，共21頁。閉合性重型顱腦損傷護理查房P：5、有皮膚完整性受損的危險 與長期臥

8、床有關I：（1）每2小時協(xié)助翻身一次，避免骶尾部繼續(xù)受壓，使用氣墊床，翻身枕，水墊。（2）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩擦。 （3）營養(yǎng)支持O：患者皮膚完好，未發(fā)生壓瘡護理診斷13學習交流PPT第13頁，共21頁。閉合性重型顱腦損傷護理查房P：6、排尿模式改變 與腦損傷后意識和肢體功能障礙有關I：保持尿管通暢，及時倒尿O：患者現(xiàn)留置導尿護理診斷14學習交流PPT第14頁，共21頁。閉合性重型顱腦損傷護理查房P：7、自我形象紊亂 與腦損傷后意識障礙有關I：給予生活護理，如口腔護理，擦浴O：患者現(xiàn)形象整潔護理診斷15學習交流PPT第15頁，共21頁。閉合性重型顱腦損傷護理查房P：8、自理缺陷：與

9、腦損傷后意識障礙有關 I： （1）做好生活護理，如口腔，擦浴 (2)協(xié)助病人翻身拍背，每兩小時一次 （3）及時清除口鼻分泌物，保持呼吸道通暢 (4)使用床欄，約束帶。O：患者現(xiàn)需要幫助。護理診斷16學習交流PPT第16頁，共21頁。閉合性重型顱腦損傷護理查房P：9、潛在并發(fā)癥：有泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染的危險 與長期臥床，氣管切開有關I：(1):定時監(jiān)測體溫，及時發(fā)現(xiàn)體溫變化，給予物理降溫 （2）保持呼吸道通暢，加強肺部護理，包括呼吸機管道的護理 （ 3）加強會陰護理，每日碘伏消毒會陰口兩次 (4)體溫居高不降時，遵醫(yī)囑定時檢測痰培養(yǎng)，尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)，以輔助用藥O：現(xiàn)患者復查胸部、上腹部CT平掃未見明顯異常護理診斷17學習交流PPT第17頁，共21頁。閉合性重型顱腦損傷護理查房P：10.潛在并發(fā)癥：便秘 與長期臥床I：（1）用手在臍周順時針按摩，每晚12次，每次 1530分鐘。（2）必要時，給予軟便劑或緩瀉劑。O：現(xiàn)患者3天未解大便。 護理診斷18學習交流PPT第18頁，共21頁。閉合性重型顱腦損傷護理查房P：11、潛在并發(fā)癥：暴露性角膜炎 與腦損傷后意識障礙及長期眼睛外露有關。I：滴眼藥水或紅霉素眼膏，鹽水紗