1、 - 3 -附件湖南省本級生育津貼（一次性生育補助金）待遇申領(lǐng)承諾書單位醫(yī)保代碼單位名稱申領(lǐng)人姓名申領(lǐng)人身份證號碼申領(lǐng)人聯(lián)系電話配偶姓名配偶身份證號碼發(fā)票號碼經(jīng)辦人姓名經(jīng)辦人身份證號碼經(jīng)辦人聯(lián)系電話分娩或中止妊娠時間胎次或終止妊娠序次是否難產(chǎn)生育服務(wù) 證號生育證發(fā)證時間生育證發(fā)證部門妊娠周數(shù)出生醫(yī)學(xué) 證明編號此次生育胎兒數(shù)法定產(chǎn)假 日期 年 月 日 至 年 月 日法定產(chǎn)假天數(shù)申領(lǐng)人承諾：我已閱讀湖南省本級生育保險待遇申領(lǐng)承諾告知事項，詳盡知曉有關(guān)省本級生育保險待遇申領(lǐng)告知承諾事項和法律責(zé)任的內(nèi)容。在此，我承諾：本人符合生育保險待遇申領(lǐng)辦理第 項的情況，承諾文書中填寫的信息真實、準確 ，所需證件

2、（資料）均為本次生育合法取得，符合法定生育條件。若申領(lǐng)一次性生育補助金的，本人承諾生育醫(yī)療費用未在其它任何保險報銷，發(fā)票原件僅用于申領(lǐng)一次性生育補助金。如有不實承諾，本人愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任和帶來的不良后果。 申領(lǐng)人（承諾人）： 承諾日期：參保單位承諾：我單位已閱讀湖南省本級生育保險待遇申領(lǐng)承諾告知事項，詳盡知曉有關(guān)省本級生育保險待遇申領(lǐng)告知承諾事項和法律責(zé)任的內(nèi)容。在職工法定產(chǎn)假期間，我單位已停發(fā)該職工 同志工資，變更為領(lǐng)取生育津貼，如生育津貼低于職工本人工資的，由我單位補差。如有不實承諾，本單位愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任和帶來的不良后果。經(jīng)辦人（簽名）： 申領(lǐng)單位（蓋章） 承諾日期：湖南省本級生育保

3、險待遇申領(lǐng)承諾告知事項省本級生育保險待遇申領(lǐng)相關(guān)承諾人：您現(xiàn)在正在辦理生育保險待遇申領(lǐng)業(yè)務(wù)。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，我中心現(xiàn)將有關(guān)承諾事項和政策告知如下：一、根據(jù)湖南省人民政府關(guān)于修改的決定（湖南省人民政府令第294號）的第十五條規(guī)定，（1）衛(wèi)生健康行政部門出具的符合法定生育條件的證明；（2）本人的身份證；（3）出生醫(yī)學(xué)證明或胎兒死亡證明；（4）是失業(yè)婦女的，提交經(jīng)失業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)審核的失業(yè)證；（5）難產(chǎn)醫(yī)學(xué)證明；（6）終止妊娠的醫(yī)學(xué)證明。第一項：符合正常生育的，能夠提供（1）、（2）、（3）項材料；第二項：符合難產(chǎn)的，能夠提供（1）、（2）、（3）、（5）項材料；第三項：符合終止妊娠的，能夠提供（1）

4、、（2）、（6）項材料；第四項：符合失業(yè)女職工的，能夠提供（1）、（2）、（3）、（4）項材料；第五項：男職工申領(lǐng)一次性生育補助金的，能夠提供（1）、（2）、（3）項材料，并承諾配偶未參加生育保險。二、根據(jù)湖南省人民政府關(guān)于修改的決定（湖南省人民政府令第294號）第十條規(guī)定，用人單位的女職工在職期間生育和終止妊娠，在規(guī)定產(chǎn)假時間內(nèi)，由發(fā)放工資變更為享受生育津貼。三、不實承諾的法律責(zé)任：依據(jù)湖南省人民政府關(guān)于修改的決定（湖南省人民政府令第294號）第十五條、第二十條規(guī)定，任何人不得提供虛假材料冒領(lǐng)或者多領(lǐng)生育津貼、一次性生育補助金。用人單位、協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)等單位或者參保人員，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取生育保險基金支出或者待遇的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，依照中華人民共和國社會保險法有關(guān)規(guī)定處騙取金額2