1、1三醫(yī)聯(lián)動(dòng)及其升級(jí)版三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的提出背景：1998年機(jī)構(gòu)改革，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保推進(jìn)的背景下，公費(fèi)醫(yī)療與勞保醫(yī)療管理整合到勞動(dòng)社會(huì)保障部。此后，國(guó)務(wù)院分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)心沒(méi)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)流通體制改革的支持，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保發(fā)展不可持續(xù)，在部門(mén)分設(shè)的情況下，提出了“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的原則。文件：在1998年12月15日國(guó)務(wù)院出臺(tái)關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定（國(guó)發(fā)199844號(hào)）的基礎(chǔ)上，又責(zé)成國(guó)務(wù)院體改辦牽頭八部門(mén)參與研究制定，于2000年2月1日由國(guó)辦出臺(tái)關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)（國(guó)辦發(fā)200016號(hào)）。會(huì)議：2000年7月，國(guó)務(wù)院在上海召開(kāi)“全國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體

2、制改革工作會(huì)議”，同步推進(jìn)三項(xiàng)改革。三明醫(yī)改異軍突起2012年開(kāi)始。2013年11月財(cái)政部調(diào)研肯定。2014年2月劉延?xùn)|聽(tīng)取匯報(bào)。2014年6月財(cái)政部會(huì)同國(guó)家衛(wèi)計(jì)委在三明召開(kāi)會(huì)議推廣三明經(jīng)驗(yàn)。2016年2月，中央深改組第二十一次會(huì)議聽(tīng)取三明醫(yī)改匯報(bào)。2016年8月，三明市在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上介紹經(jīng)驗(yàn)。三明最大的經(jīng)驗(yàn)，在于以組織創(chuàng)新推動(dòng)制度創(chuàng)新健全醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組，三明市一把手親自掛帥推進(jìn)醫(yī)改，醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療相關(guān)部門(mén)由一位市領(lǐng)導(dǎo)分管，統(tǒng)籌推進(jìn)各項(xiàng)改革。成立市醫(yī)療保障基金管理中心，實(shí)現(xiàn)三保合一，垂直管理，承擔(dān)基金管理、藥品集中采購(gòu)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管等職責(zé)。三醫(yī)聯(lián)動(dòng)重提2015年4

3、月深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作電視電話會(huì)議召開(kāi)，李克強(qiáng)總理批示：“堅(jiān)持醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，用改革辦法邁出更大步伐，實(shí)現(xiàn)更大突破，取得更大實(shí)效。2016年政府工作報(bào)告：協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革。2016年6月人力資源社會(huì)保障部出臺(tái)關(guān)于積極推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革的指導(dǎo)意見(jiàn)，強(qiáng)調(diào)了醫(yī)保在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”中的核心地位。重提三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的反思三醫(yī)聯(lián)動(dòng)很重要。三醫(yī)聯(lián)動(dòng)還不平衡不充分。在新時(shí)代要有新氣象、新作為，如何更加有效推進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)，這是需要研究解決的重大問(wèn)題。要什么樣的三醫(yī)聯(lián)動(dòng)？怎么有效推進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)？從三醫(yī)聯(lián)動(dòng)到三醫(yī)合一正反兩方面的經(jīng)驗(yàn)證明：僅靠部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制，沒(méi)有行政管理體制改

4、革的推進(jìn)與保障，三醫(yī)聯(lián)動(dòng)很難有效實(shí)現(xiàn)。行政管理體制的重大作用決定了管理機(jī)構(gòu)的目標(biāo)及其優(yōu)先次序、協(xié)調(diào)效果。比如醫(yī)療保障，與社會(huì)保障部門(mén)合并，還是與衛(wèi)生部門(mén)合并，其目標(biāo)不同。前者強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，后者強(qiáng)調(diào)健康維護(hù)與促進(jìn)。同時(shí)，在處理多重目標(biāo)時(shí)的優(yōu)先次序以及協(xié)調(diào)程度也不同。決定了交易成本大小。內(nèi)部化有利于降低交易成本。判斷行政管理體制優(yōu)劣的最終標(biāo)準(zhǔn)是在多大程度上實(shí)現(xiàn)醫(yī)改的目標(biāo)，向公眾提供公平、優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。四個(gè)方面的分析制度的歷史演化制度的國(guó)際比較理論分析現(xiàn)實(shí)觀察衛(wèi)生體制的歷史與邏輯演化過(guò)程自費(fèi)醫(yī)療體制社區(qū)健康保險(xiǎn)商業(yè)健康保險(xiǎn)社會(huì)健康保險(xiǎn)國(guó)民衛(wèi)生體制強(qiáng)制性私人健康保險(xiǎn)補(bǔ)充性公共健康保險(xiǎn)管

5、理保健國(guó)民健康保險(xiǎn)衛(wèi)生體制的分類模式及典型國(guó)家服務(wù)提供方式合同購(gòu)買(mǎi)直接提供籌資方式自費(fèi)自費(fèi)醫(yī)療體制-私人保險(xiǎn)社區(qū)健康保險(xiǎn)制度：主要存在于低收入國(guó)家和發(fā)達(dá)國(guó)家早期；商業(yè)健康保險(xiǎn)：美國(guó)、瑞士（1996年前）籌資與提供一體化的社區(qū)健康保險(xiǎn)制度：例如我國(guó)原來(lái)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度；管理保健：美國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)社會(huì)健康保險(xiǎn)制度：德國(guó)、法國(guó)、日本、比利時(shí)、荷蘭、奧地利等；國(guó)民健康保險(xiǎn)：韓國(guó)、我國(guó)的臺(tái)灣地區(qū)籌資與提供一體化的社會(huì)健康保險(xiǎn)制度：墨西哥等拉丁美洲國(guó)家和我國(guó)原來(lái)的勞保醫(yī)療制度稅收國(guó)民衛(wèi)生保健制度：加拿大等國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)體制：英國(guó)、瑞典、挪威、丹麥、芬蘭、意大利、西班牙、葡萄牙、新西蘭等以及前社會(huì)主義國(guó)家籌資與

6、服務(wù)的一體化三方關(guān)系帶來(lái)的道德風(fēng)險(xiǎn)控制難題，患者道德風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)好控制，醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)難控制。購(gòu)買(mǎi)與生產(chǎn)的選擇：產(chǎn)品的可競(jìng)爭(zhēng)性、產(chǎn)品的可測(cè)量性，以及交易成本的大小。前向一體化是解決思路之一。國(guó)際上醫(yī)保管理體制有何規(guī)律？醫(yī)療保障制度管理體制受制于衛(wèi)生體制。如果采用英國(guó)國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)體制，性質(zhì)是公共服務(wù)或社會(huì)福利，則一般由衛(wèi)生部管轄。如果采用社會(huì)保險(xiǎn)體制，醫(yī)療保障具有雙重屬性，既是社會(huì)保障體系的組成部分，也是衛(wèi)生體系的組成部分。因此，既有衛(wèi)生部門(mén)管轄，也有社會(huì)保障部門(mén)管轄。醫(yī)療保障管理體制與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、制度自身發(fā)展階段密切相關(guān)。采用社會(huì)保險(xiǎn)體制時(shí)，以哪個(gè)屬性為主，由哪個(gè)部門(mén)管轄，受到經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平

7、和制度自身發(fā)展階段的深刻影響。簡(jiǎn)單地比較國(guó)際上哪個(gè)部門(mén)管轄的多和少，沒(méi)有太大的意義，關(guān)鍵要看到內(nèi)在的趨勢(shì)和規(guī)律。社會(huì)保險(xiǎn)體制下管理體制的演化建立階段一般由勞動(dòng)保障部門(mén)管轄（也有例外，例如日本1942年厚生省下即設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)局），主要覆蓋正規(guī)就業(yè)人群，解決財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)問(wèn)題。在一定的歷史關(guān)節(jié)點(diǎn)，在各種因素推動(dòng)下，出現(xiàn)向衛(wèi)生部門(mén)轉(zhuǎn)變的情況。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平提高和制度內(nèi)在矛盾的演化發(fā)展，轉(zhuǎn)移到衛(wèi)生部門(mén)管轄的越來(lái)越多。管理體制演變的三個(gè)關(guān)節(jié)點(diǎn)覆蓋人口：從覆蓋正規(guī)就業(yè)人口到覆蓋全民，或者說(shuō)制度的基礎(chǔ)從以就業(yè)為基礎(chǔ)（Employment-based or work-based）到公民權(quán)（Citizen-

8、based）為基礎(chǔ)。比如巴西（1988）。職能作用：從籌資為主到以控費(fèi)為主，即在籌資（Financing）、統(tǒng)籌（Pooling）和支付（Payment）三個(gè)環(huán)節(jié)中，重點(diǎn)從如何籌錢(qián)轉(zhuǎn)移到如何更好花錢(qián)。比如德國(guó)（2002）、我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)。目的任務(wù)：從以財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)為主到以保障健康為主。管理體制演變的內(nèi)在邏輯實(shí)現(xiàn)目標(biāo)原則：突出財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)（社會(huì)保障）分擔(dān)還是健康保障目標(biāo)（衛(wèi)生體系），決定哪種管理體制更加合適。明確劃分標(biāo)準(zhǔn)：公民權(quán)為基礎(chǔ)，還是就業(yè)為基礎(chǔ)。統(tǒng)一權(quán)責(zé)原則：分權(quán)制衡還是整合協(xié)調(diào)？權(quán)責(zé)邊界是否清晰？界定成本和協(xié)調(diào)成本是否巨大？在責(zé)任不易劃分的情況下，責(zé)任內(nèi)部化是更好的選擇。有機(jī)聯(lián)系原則：日常

9、管理中與誰(shuí)的溝通、協(xié)調(diào)、合作更加頻繁、緊密？更緊密、更頻繁的應(yīng)該放置在統(tǒng)一組織內(nèi)部，以降低溝通、協(xié)調(diào)成本。我國(guó)醫(yī)療保障發(fā)展的階段性特征覆蓋人口：突破以就業(yè)為基礎(chǔ)，向公民權(quán)利演化，接近覆蓋全民，但是尚未做到公平享有。職能作用：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合尚未建立穩(wěn)定的籌資機(jī)制，但是醫(yī)保的快速覆蓋和保障水平的快速提高已經(jīng)釋放了需求，刺激費(fèi)用快速上漲，控制醫(yī)藥費(fèi)用快速上漲近年已經(jīng)成為重點(diǎn)任務(wù)。目標(biāo)任務(wù)：財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)在部分地區(qū)已經(jīng)達(dá)到較高水平，新農(nóng)合和部分地區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)保開(kāi)始探索利用醫(yī)保資金促進(jìn)健康（健康體檢、高危人群疾病篩查、老人和兒童流感疫苗注射）。我國(guó)醫(yī)療保障制度正在處于演化的轉(zhuǎn)折過(guò)渡階段，管理體制的爭(zhēng)

10、論十分正常，這正是階段性特征的體現(xiàn)。醫(yī)保與醫(yī)療聯(lián)動(dòng)不到位的四種表現(xiàn)過(guò)分強(qiáng)調(diào)保險(xiǎn)資金的平衡，具有更高的資金結(jié)余傾向，不利于充分發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)作用。醫(yī)療保障資金使用范圍局限于醫(yī)療服務(wù)，只考慮財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，未考慮疾病風(fēng)險(xiǎn)控制、疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)控制（通過(guò)加強(qiáng)預(yù)防保健，如健康篩查、比如健康體檢、老年人兒童注射流感疫苗，以及優(yōu)化服務(wù)體系，在合適的地方以合適的費(fèi)用治療疾?。焕趯?shí)現(xiàn)保障資金利用效率和健康效益雙重最大化。醫(yī)保與醫(yī)療聯(lián)動(dòng)不到位的四種表現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)為上，鼓勵(lì)醫(yī)療服務(wù)體系的分散化、扁平化、同質(zhì)化，從而提高自己的談判地位與談判力量，對(duì)實(shí)施總額付費(fèi)、促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體發(fā)展態(tài)度不積極。費(fèi)用、可及性、安全質(zhì)量是醫(yī)療服務(wù)不可

11、分割、相互影響的特性。但是，目前比較關(guān)注控費(fèi)，管理比較粗放，容易損害可及性、安全質(zhì)量。醫(yī)保部門(mén)積極履職促進(jìn)融合醫(yī)保采購(gòu)藥品醫(yī)保醫(yī)師管理制度病案首頁(yè)管理醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)與控制醫(yī)療保障部門(mén)越是積極發(fā)揮戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)的職責(zé)，就會(huì)越深入介入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的組織提供，最終實(shí)現(xiàn)前向一體化，籌資與服務(wù)一體化。醫(yī)療保障與衛(wèi)生部門(mén)整合的優(yōu)勢(shì)（一）體現(xiàn)醫(yī)保制度的本質(zhì)目標(biāo)即為實(shí)現(xiàn)病有所醫(yī)、保障人民健康而籌集、管理和支付資金的目標(biāo)。資金本身不是目標(biāo)，而是確保醫(yī)療服務(wù)可及性、保障公民健康的手段。衛(wèi)生部門(mén)管理可以打通財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、疾病風(fēng)險(xiǎn)控制、疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)控制（通過(guò)服務(wù)體系優(yōu)化，在合適的地方以合適的費(fèi)用治療疾病），實(shí)現(xiàn)無(wú)縫連接，從

12、而實(shí)現(xiàn)保障資金利用效率和健康效益雙重最大化。新農(nóng)合在資金結(jié)余率和使用范圍上的更體現(xiàn)出服務(wù)保障健康目標(biāo)的特點(diǎn)，更強(qiáng)調(diào)在合適的地方獲得合適的服務(wù)，以提高保障資金的利用效率。醫(yī)療保障與衛(wèi)生部門(mén)整合的優(yōu)勢(shì)（二）平衡控費(fèi)與醫(yī)療服務(wù)可及性、安全質(zhì)量的關(guān)系。由于高度信息不對(duì)稱和需方道德風(fēng)險(xiǎn)，籌資與服務(wù)一體化管理更有助于控費(fèi)。費(fèi)用、可及性、安全質(zhì)量是醫(yī)療服務(wù)不可分割、相互影響的特性。簡(jiǎn)單粗放控費(fèi)必然以損害可及性、安全質(zhì)量為代價(jià)。責(zé)任內(nèi)部化、能力專業(yè)化、管理精細(xì)化是必然選擇，衛(wèi)生部門(mén)具有天然優(yōu)勢(shì)。新農(nóng)合以較低的籌資水平達(dá)到較高的報(bào)銷水平，一定程度上體現(xiàn)了衛(wèi)生部門(mén)統(tǒng)籌管理醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)勢(shì)。相比而言，在過(guò)去

13、10多年中，城市醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)用以更快速度上漲，與城鎮(zhèn)醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)管理職能分離不無(wú)關(guān)系。在這種體制設(shè)計(jì)下，衛(wèi)生部門(mén)主要關(guān)注安全質(zhì)量，對(duì)控制醫(yī)院盲目擴(kuò)張、控制醫(yī)藥費(fèi)用上漲既缺乏動(dòng)力和壓力，也缺乏手段。醫(yī)療保障與衛(wèi)生部門(mén)整合的優(yōu)勢(shì)（三）有效推進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)。政府衛(wèi)生管理職權(quán)分散，部門(mén)協(xié)調(diào)成本高，政策相互沖突，缺乏合力，是影響醫(yī)改順利推進(jìn)并取得的成效的重要障礙之一。醫(yī)療資源配置不合理，基層首診、分級(jí)醫(yī)療、急慢分治不到位，是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系最突出的結(jié)構(gòu)性問(wèn)題，也是看病難和貴的最重要原因之一。一般認(rèn)為，這是衛(wèi)生部門(mén)的職責(zé)，但是作為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的最重要的需求管理政策工具醫(yī)療保障制度卻不掌握在衛(wèi)生部門(mén)手中，兩部門(mén)的認(rèn)識(shí)和努力差距甚遠(yuǎn)。新農(nóng)合需求管理和引導(dǎo)的自覺(jué)性更高、工作力度更大。小結(jié)就整合三項(xiàng)醫(yī)保制度、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌而言而言，劃歸人力資源社會(huì)保障部門(mén)或衛(wèi)生部門(mén)都是合理的，都是可以理解的。 目前人力資源社會(huì)