1、健康評估-教案16高護天門職業(yè)學院教案20172018學年度第一學期開課院系醫(yī)護學院課程名稱健康評估授課班級16高護9.10班任課教師代旭天門職業(yè)學院教案（理論教學首頁）章節(jié)名稱緒論第一章健康資料第二章健康史評估授課 安排授課時數2授課慧講授授課名媳休 教具多媒體時間班級教學 目的掌握健康史采集方法及注意事項、健康史內容、健康評估的方法 熟悉健康資料的類型、健康評估課程的內容了解健康資料的來源、健康評估的學習方法及目的要求教學重點交談的方法及注意事項健康史的內容教學難點交談的方法及注意事項健康史的內容教 學 內 容第一章緒論第二章健康史評估第一節(jié)健康資料健康資料的來源健康資料的類型第二節(jié)健康史

2、采集交談健康史采集的模式及內容天門職業(yè)學院教案（附頁）授課內容 緒論 一、導入新課（一）討論各自對“健康”的理解。（二）介紹傳統(tǒng)現(xiàn)代健康觀、現(xiàn)代健康觀和思維健康觀。二、健康評估的概念健康評估是研究診斷對象對對現(xiàn)存的和（或）潛在的健康問 題或生命過程中由現(xiàn)的事件在身體、心理、社會方面反應的基本 理論、基本知識、基本技能和臨床思維方法的一門醫(yī)學課程。 三、健康評估的發(fā)展四、健康評估的重要性健康評估既是護理程序的第一步，又貫穿于整個護理程序中，它 隨診斷個體現(xiàn)存的和（或）潛在的健康問題的改變或由現(xiàn)而不斷 調整和更正。五、健康評估課程的內容（一）健康史采集（二）常見癥狀評估（三）身體評估（四）心理與社

3、會評估（五）實驗室檢查（六）心電圖檢查（七）影像學檢查（八）功能性健康型態(tài)評估（九）護理診斷（十）護理病歷書寫六、健康評估的方法：交談、身體評估、輔助檢查七、健康評估的學習方法及要求小結：癥狀是指病人主觀上的異常感覺，如頭痛、乏力等，一般 通過交談獲得。體征是指護士運用自己的感覺器官或借助簡單的診斷工具所發(fā)現(xiàn) 的客觀異常表現(xiàn)，如肝大。第一章健康資料第一節(jié)健康資料的類型與來源主觀資料：采集健康史（交談）客觀資料：身體評估和輔助檢查一、健康資料的類型（一）主觀資料與客觀資料（二）目前資料與既往資料二、健康資料的來源（一）主要來源：患者本人（二）次要來源第二節(jié) 健康資料的內容一、健康史二、身體評估三

4、、診斷性檢查第二章健康史評估第一節(jié)健康史的內容一、一般資料：包括病人的姓名、性別、年齡、民族、婚姻、由 生地、文化程度、宗教信仰、工作單位、職業(yè)、家庭地址、電話 號碼、入院日期及記錄日期等。二、主訴：病人感受到的最主要的痛苦、最明顯的體征或癥狀，也是病人就診主要原因，一般描述為：癥狀或體征+持續(xù)時間，不要超過20個字或不超過3個主要癥狀。三、現(xiàn)病史：健康史的主體部分四、既往史五、日常生活活動狀況六、家族史七、心理社會史八、系統(tǒng)回顧第二節(jié)健康史采集的方法健康史采集主要通過交談來完成 一、交談（一）交談的方式：正式交談，非正式交談（二）交談的技巧與注意事項.創(chuàng)造良好的交談環(huán)境.建立良好的護患關系.

5、選擇合適的交談時間.圍繞主訴交談.主要注意時間順序.根據具體時間選擇提問方式：開放式提問，直接提問（避免套 問）.避免使用醫(yī)學術語.避免重復提問.啟發(fā)與贊揚.恰當使用過渡語言.核實資料.結束交談（三）特殊情況下的交談.不同的文化背景.不同年齡段的評估對象（二）評估健康模式.健康感知與健康管理型態(tài).營養(yǎng)與代謝型態(tài).排泄型態(tài).活動與運動型態(tài).睡眠與休息型態(tài).認識與感知型態(tài).自我感知與自我概念型態(tài).角色與關系型態(tài).性與生殖型態(tài)壓力與應對型態(tài).價值與信念型態(tài)三、小結.健康資料的來源（主要來源、次要來源）-健康資料的類型 （主觀資料與客觀資料、目前資料與既往資料）.健康史采集：交談（交談的方式、交談的技

6、巧與注意事項、特 殊情況下的交談）一健康史采集的模式與內容一疾病引導模式一 評估健康模式天門職業(yè)學院教案（理論教學首頁）早1名稱第三章常見癥狀評估授課 安排授課 時數12授課講授方法授課 世山 .曰 多媒體 教具時間班級教學 目的掌握常見癥狀的臨床表現(xiàn)及護理評估的要點和方法 熟悉常見癥狀臨床表現(xiàn)與病理生理聯(lián)系，常見護理診斷 了解常見癥狀的機理及個體對/、同癥狀的反應教學重點常見癥狀的臨床表現(xiàn)及護理評估的要點和方法，常見護理診斷教學難點常見癥狀臨床表現(xiàn)與病理生理聯(lián)系,常見癥狀的機理及個體對不同癥狀的反應教 學 內 容1.發(fā)熱AfV* zzfe弟二早常見癥狀評估10.黃疸2.疼痛11惡心、嘔吐3.

7、呼吸困難12.嘔血與黑便4.咳嗽與咳痰13.便血5.咯血14.腹瀉與便秘6.心悸15.排尿異常7.發(fā)絹16.抽搐與驚厥8.水月中17.意識障礙9.皮膚粘膜出血天門職業(yè)學院教案（附頁）授課內容第三章常見癥狀評估復習回顧.健康評估的基本方法有哪些?.疾病引導模式采集健康史資料包括哪些內容?講授新課第一節(jié)發(fā)熱概述定義正常人體溫：腋溫 3637 c 口溫36.337.2 C 肛溫36.537.5 C病因：感染性發(fā)熱，非感染性發(fā)熱發(fā)生機制：致熱源發(fā)熱，非致熱原發(fā)熱（四）臨床表現(xiàn).發(fā)熱分度（口溫）低熱 37.3 38.0 C中等度發(fā)熱38.139.0 C高熱 39.1 41.0 C超高熱41.0 C.發(fā)熱

8、過程體溫上升期發(fā)熱持續(xù)期體溫下降期.常見熱型稽留熱,弛張熱間歇熱,回歸熱不規(guī)則熱.發(fā)熱時間長短急性短期發(fā)熱慢性長期發(fā)熱長期低熱（五）評估要點.發(fā)熱的特點.伴隨癥狀.發(fā)熱對人體功能性健康型態(tài)的改變.診斷、治療與護理經過（六）相關護理診斷.體溫過高.體液不足.營養(yǎng)失調. 口腔黏膜改變.潛在并發(fā)癥第二節(jié)疼痛(一)分類(二)發(fā)病機制(三)病因.頭痛(1)顱內病變(2)顱內病變(3)全身疾病(4)神經官能癥.胸痛(1)胸壁疾病 軟組織損傷或炎癥、骨骼疾病、肋問神經疾病(2)呼吸系統(tǒng)疾病 肺疾病、胸膜疾病(3)心血管系統(tǒng)疾病 器質性疾病、功能性疾病(4)其他 縱膈疾病、食管疾病、腹部疾病3.腹痛(1)急性

9、腹痛：胃腸道穿孔，腹腔臟器急性炎癥，腹內臟器扭轉或破裂，腹內空腔臟 器梗阻或擴張，腹壁疾病，腹腔內血管阻塞，胸部疾病引起的腹部牽涉痛，全身性疾病(2)慢性腹痛：腹腔臟器慢性炎癥，消化道潰瘍，腹內臟器包膜張力增加，腹內月中瘤 壓迫或浸潤，胃腸神經功能紊亂，中毒與代謝障礙(四)臨床表現(xiàn).頭痛全身性或顱內感染性疾病所致頭痛多為整個頭部脹痛高血壓所致的頭痛常集中于額部或整個頭部眼源性、鼻源性或牙源性頭痛多存在淺在局限性高血壓性、血管性、發(fā)熱性疾病的頭痛多呈搏動性肌肉收縮性頭痛多為重壓感、緊縮感或鉗夾樣痛，活動或按摩科緩解三叉神經痛多為面部陣發(fā)性電擊樣劇痛.胸痛部位病變部位胸骨后，心前區(qū)性質 灼痛，刀割

10、樣疼痛，刺痛，燒灼痛，壓榨性窒息性悶痛，鈍痛，隱痛持續(xù)時間 數秒鐘，數分鐘，數小時，長時間持續(xù)痛影響因素 心絞痛，心臟神經癥，反流性食管炎，胸壁疾病及胸膜疾病放射 心絞痛和急性心肌梗塞，膈下膿月中，食管炎和食管裂孔疝.腹痛部位性質 膽道蛔蟲癥-鉆頂樣疼痛，急性闌尾炎-轉移性右下腹痛影響因素 膽囊炎、膽石癥的疼痛-油膩食物胃潰瘍疼痛-飯后痛十二指腸潰瘍痛-空腹痛，夜間痛急性胰腺炎，消化性潰瘍穿孔一暴飲暴食腹痛放射腹痛的急緩 外科腹痛：急，快，重，先腹痛后發(fā)熱內科腹痛：緩，長，先發(fā)熱后腹痛（五）評估要點.病史.疼痛的特點.疼痛的反應和表達.伴隨癥狀和體征.疼痛對人體功能性健康型態(tài)的影響（六）相關護

11、理診斷.急慢性疼痛.睡眠型態(tài)紊亂.焦慮.恐懼第三節(jié)呼吸困難（一） 定義：呼吸困難，端坐呼吸（二）病因與發(fā)病機制?肺源性呼吸困難1.呼吸道梗阻肺部疾病胸膜疾病胸膜疾病及膈肌運動障礙?心源性呼吸困難1.左心衰竭右心衰竭?中毒性呼吸困難?神經精神性呼吸困難?血源性呼吸困難（三）臨床表現(xiàn)?肺源性呼吸困難1.吸氣性呼吸困難“三凹征”吸氣性呼吸困難混合性呼吸困難?心源性呼吸困難.左心衰竭 （1）勞力性呼吸困難（2）夜間陣發(fā)性呼吸困難（特征性表現(xiàn)）（3）心源性哮喘.右心衰竭 下肢水月中，肝大，頸靜脈怒張及肝頸靜脈回流征陽性，末梢發(fā)組 （四）評估要點.相關病史.呼吸困難的特點、嚴重程度、對日常生活活動能力的影

12、響.呼吸困難發(fā)生的緩急與持續(xù)時間.伴隨癥狀.呼吸困難對人體功能性健康型態(tài)的影響.診斷、治療與護理經過（五）相關護理診斷.低效性呼吸型態(tài).氣體交換受損.活動無耐力.語言溝通障礙第四節(jié)咳嗽與咳痰（一） 病因.呼吸系統(tǒng)疾病.胸膜疾病.心血管系統(tǒng)疾病.其他因素：中樞神經系統(tǒng)疾病，神經、精神因素（二）發(fā)生機制咳嗽：延髓咳嗽中樞受刺激所致?？忍担汉粑腊l(fā)生炎癥時，粘膜充血、水月中，黏液分泌增多，毛細血管壁通透性增加, 漿液滲出。（三）臨床表現(xiàn)?咳嗽的性質?咳嗽的時間與節(jié)律?咳嗽的音色?痰的性狀與量（四）評估要點.相關病史與誘因.痰液的性狀改變.咳嗽、咳痰對人體功能性健康型態(tài)的影響.診斷、治療與護理經過（五

13、）相關護理診斷.清理呼吸道無效.活動無耐力.睡眠形態(tài)紊亂.潛在并發(fā)癥第五節(jié)咯血（一）病因與發(fā)生機制呼吸系統(tǒng)疾病：支氣管疾病、肺部疾病心血管系統(tǒng)疾病：風心二狹、左心衰竭其他（二）臨床表現(xiàn)咯血的年齡咯血的量：小量咯血 500ml/d咯血的性狀：咯血混有濃痰一一支擴、肺膿月中暗紅色血風心二狹磚紅色膠凍樣血痰克雷白桿菌肺炎粘稠暗紅色血痰一一肺梗阻（三）評估要點.病史或誘發(fā)因素.咯血與嘔血的鑒別咯血嘔血常見病因肺結核、肺癌、支持消化性潰瘍、肝硬化、胃炎、胃癌出血先兆喉部癢感、咳嗽、胸悶上腹部不適、惡心、嘔吐出血方式咯出嘔出出血顏色多鮮紅多棕色、暗紅血液內混有物氣泡及痰食物殘渣與胃液酸堿反應堿性酸性出血后

14、情況痰中白血，無黑便痰中無血，有黑便3.顏色和性狀.咯血量的評估.咯血對人體功能性健康型態(tài)的影響.并發(fā)癥評估（四）相關護理診斷.窒息的危險.體液不足.恐懼.焦慮.有感染飛危險.潛在并發(fā)癥休克第六節(jié)心悸（略）第七節(jié)發(fā)組發(fā)綱（cyanosis ）是血液中還原血紅蛋白增多或血液中含有異常血紅蛋白衍生物所 致的皮膚、黏膜呈現(xiàn)青紫色的現(xiàn)象，也成為紫荊。（一） 病因與發(fā)病機制.血液中還原血紅蛋白增多（超過 50g/L） 真性發(fā)組中心性發(fā)組由心、肺疾病導致動脈血中還原血紅蛋白增多所致。周圍性發(fā)組由周圍循環(huán)血留障礙所致?；旌闲园l(fā)組.血液中含有異常血紅蛋白衍生物（1）高鐵血紅蛋白血癥（超過 30g/L）“腸原性

15、青紫”（2）硫化血紅蛋白血癥（超過 5g/L）（二）臨床表現(xiàn)?血液中還原血紅蛋白增多的發(fā)綱.中心性發(fā)組 全身性，發(fā)組皮膚溫暖，加溫按摩不消退。.周圍性發(fā)綱 局部性，發(fā)組皮膚冰冷，加溫按摩可消退。?血液中含有異常血紅蛋白衍生物.高鐵血紅蛋白血癥靜脈注射亞甲藍或大量 VitC可使發(fā)組消退，且為急救措施。.硫化血紅蛋白血癥（三）評估要點.相關病史.發(fā)綱的特點、嚴重程度及伴隨癥狀.發(fā)組對人體功能性健康型態(tài)的影響.診斷、治療及護理經過（四）相關護理診斷.活動無耐力.氣體交換受損.低效性呼吸型態(tài).焦慮/恐懼第八節(jié)水月中水月中(edema是指人體組織間隙有過多的液體積聚使組織月中脹。按性質分為凹陷性水月中和

16、非凹陷性水腫按部位分為全身性水月中和局部性水月中(一)發(fā)生機制(二)病因及臨床表現(xiàn).全身性水月中(1)心源性水月中：主要見于右心衰竭(2)腎源性水月中：主要見于各型腎炎和腎病(3)肝源性水月中：見于失代償期的肝硬化，以腹水為主要表現(xiàn)。(4)營養(yǎng)不良性水月中：低蛋白血癥(5)其他全身性水月中.局部性水月中.炎癥性水月中.局部靜脈回流受阻.局部淋巴回流受阻(三)評估要點.相關病史.水月中的性狀.每天飲水、飲食、鈉攝入情況.診斷、治療與護理經過，重點了解有無使用利尿劑，所用藥物種類、劑量、療效和不 良反應(四)相關護理診斷.體液過多.皮膚完整性受損/有皮膚完整性受損的危險.活動無耐力.潛在并發(fā)癥.與

17、原發(fā)病有關的護理診斷第九節(jié)皮膚粘膜出血（一）病因與發(fā)病機制.血管壁功能異常.血小板異常.凝血功能障礙（二）臨床表現(xiàn)瘀點紫瘢瘀斑（三）評估要點.與皮膚粘膜出血相關的疾病家族史， 化學藥物及放射性物質接觸史， 與出血相關的用藥史.誘因、部位、大小、分布、持續(xù)時間、消退情況、出血的頻度.皮膚粘膜出血對人體功能性健康型態(tài)的影響（四）相關護理診斷.焦慮.有出血的危險.潛在并發(fā)癥休克第十節(jié)黃疸（一）定義正常血清膽紅素濃度：1.717.1仙mol/L黃疸：血膽紅素濃度升高（ 34.2 mol/L）,使皮膚、黏膜、鞏膜黃 染的現(xiàn)象。黃疸隱性：17.134.2仙mol/L ,無黃染。假黃疸：血清膽紅素濃度正常。

18、（二）膽紅素的正常代謝來源：紅細胞中的血紅蛋白肝內轉化：游離膽紅素一結合膽紅素I膽道排泄：結合膽紅素（肝臟）一尿膽原（腸道）一糞膽素FI體循環(huán)+ 腎f 尿膽素兩種膽紅素的區(qū)別（三）病因與發(fā)病機制溶血性黃疸：紅細胞大量破壞一游離膽紅素增多膽汁淤積性黃疸：膽管阻塞一結合膽紅素反流入血一結合膽紅素增多肝細胞性黃疸：r肝細胞損害，游離膽紅素轉化為結合膽紅素能力下降一游離膽紅素增多已形成的結合膽紅素反流入血一結合膽紅素增多（四）臨床表現(xiàn)溶血性黃疸：皮膚黃染但不伴皮膚瘙癢，大小便顏色加深總膽紅素增加，以非結合膽紅素增高為主， 結合膽紅素基本正常，尿結合膽紅素定性 試驗陰性。膽汁淤積性黃疸：皮膚黃染較嚴重，

19、伴皮膚瘙癢，尿液 顏色加深，糞便顏色變淺，有出血傾 向。總膽紅素增加，以 結合膽紅素增高 為主，尿結合膽紅 素定性試驗陽性。肝細胞性黃疸：皮膚黃染可有皮膚瘙癢，重者有出血傾向。結合膽紅素和非結合膽紅素均增加，尿 結合膽紅素定性試驗陽性。（五）評估要點確認有無黃疸糞便、尿液的顏色，皮膚色澤及是否對功能性健康型態(tài)的影響（六）相關護理診斷第十一節(jié)惡心、嘔吐惡心（nausea）是一種上腹部不適和緊迫欲吐的感覺，可伴有皮膚蒼白、出汗、流 涎、血壓降低、心動過緩等迷走神經興奮的癥狀，常為嘔吐的前奏。嘔吐（vomiting ）通過胃 的強烈收縮迫使胃或部分小腸內的內容物經食管、口腔 排出體外的現(xiàn)象。（一）病

20、因與發(fā)病機制.反射性嘔吐.中樞性嘔吐.前庭障礙性嘔吐（二）臨床表現(xiàn).嘔吐的時間：育齡婦女晨起嘔吐常見于早期妊娠反應， 鼻竇炎患者常晨起嘔心、干嘔, 夜間嘔吐常見于幽門梗阻。.嘔吐的特點：顱內高壓性疾病嘔吐多為噴射狀， 前庭功能障礙性嘔吐與頭部位置改變 相關，反射性嘔吐常先有惡心先兆。.嘔吐與進食的關系：餐后即刻嘔吐可能為精神性嘔吐；餐后 1h以后嘔吐為延遲性嘔 吐提示胃排空延遲或胃張力下降； 餐后較久或數餐后嘔吐，嘔吐物可有隔夜宿食常見于 幽門梗阻，餐后近期嘔吐，尤其是集體發(fā)病，都多由食物中毒所致。.嘔吐的性質（三）評估要點.嘔吐的誘發(fā)因素.嘔吐的方式.嘔吐的伴隨癥狀.嘔吐的身體反應 （四）相

21、關護理診斷.營養(yǎng)失調.體液不足或有體液不足的危險.潛在并發(fā)癥窒息；肺部感染.有誤吸的危險第十二節(jié)嘔血與黑便上消化道出血是指上消化道疾病（屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二 指腸、肝膽、胰疾?。┗蛉硇约膊∷碌某鲅航浳笍目谇粐I出稱為嘔血。柏油便：由于黑便有粘液而發(fā)亮，類似柏油，稱為柏油便。（一）病因與發(fā)病機制.消化系統(tǒng)疾?。?）食管疾病：反流性食管炎、食管癌、食管靜脈曲張破裂（2）胃及十二指腸疾病：常為消化性潰瘍，其次有急性糜爛出血性胃炎（3）門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血等.上消化道鄰近器官或組織的疾病.全身性疾病：感染性疾病、血液疾病、結締組織病、其他（二）臨床表現(xiàn)

22、.嘔血與黑便.失血性周圍循環(huán)衰竭.血液學改變.其他（三）評估要點.確定是否為上消化道出血.嘔血的誘因：消化不良史、肝病、飲酒、毒物或特殊藥物的攝入等.嘔血的顏色.出血量的判斷：每日出血量達 5ml以上，糞便隱血試驗可呈陽性；每日出血量超過50-70ml時出現(xiàn)黑便；胃內積血超過250-300ml時則易引起嘔血。.評估患者的一般情況.監(jiān)測生命體征.心理反應（四）相關護理診斷.組織灌注無效.營養(yǎng)失調.活動無耐力.恐懼.潛在并發(fā)癥.有誤吸的危險第十三節(jié)便血一、腹瀉便血（hematochezia ）是指消化道出血，血液由肛門排出。隱血（occult blood）若少量出血不造成糞便顏色的改變，須經隱血試

23、驗才能確定 者稱為隱血，隱血試驗陽性提示消化道出血大于5ml。（一）病因.上消化道疾病.下消化道疾病.全身疾?。ǘ┡R床表現(xiàn).便血的特點：主要是便中帶血.全身癥狀.伴隨癥狀（三）評估要點（四）相關護理診斷.活動無耐力.組織灌注量改變.有皮膚完整性受損的危險.焦慮第十四節(jié)腹瀉與便秘腹瀉(diarrhea )是指排便次數增多，糞質稀薄或帶有粘液、膿血或未消化的食物。 急性腹瀉病程在2個月以內，慢性腹瀉病程在2個月以上。(一)病因.急性腹瀉(1)腸道疾病(2)急性中毒(3)全身感染(4)其他.慢性腹瀉(1)消化道疾?。郝晕覆考膊　⒙韵栏腥?、干膽胰腺疾病、腸道月中瘤(2)全身疾病(3)藥物副作

24、用(4)神經功能紊亂(二)發(fā)病機制從病理角度歸納為：分泌性腹瀉，滲透性腹瀉，滲出性腹瀉，動力性腹瀉，吸收不良性腹瀉(三)臨床表現(xiàn).腹瀉的特點(1)起病與病程(2)糞便性質：阿米巴痢疾呈暗紅色或果醬樣；霍亂呈大量水樣或米泊樣腸易激綜合征糞便中有粘液無膿血(3)腹瀉與腹痛的關系：小腸疾病所致的腹痛在臍周，且腹瀉由于腹痛無明顯關系； 結腸疾病所致的腹痛多在下腹部，腹瀉后疼痛可緩解.伴隨癥狀：伴發(fā)熱；伴里急后重；伴腹部包塊；伴體重減輕(四)評估要點(五)護理診斷.腹瀉.體液不足或有體液不足的危險.營養(yǎng)失調.有皮膚完整性受損的危險二、便秘便秘(constipation )指的是排便次數減少，常每周少于

25、2-3次，糞便量減少且干 結，常伴排便困難。(一)病因.功能性便秘.器質性便秘(二)臨床表現(xiàn).便秘的表現(xiàn)：排便次數減少，排便困難，排除的糞便堅硬，排便時可有左下腹或下腹痙攣性疼痛和下墜感，?？捎|及痙攣的乙狀結腸。.伴隨癥狀(三)評估要點(四)相關護理診斷.便秘.疼痛.組織完整性受損或有組織完整性受損的危險.知識缺乏第十五節(jié)排尿異常一、少尿、無尿與多尿正常成人24h尿量約為1000-2000ml少尿(oliguria ) : 24h尿量少于400ml,或每小時尿量少于 17ml。無尿/尿閉(anuria ) : 24h尿量少于100ml,或12h完全無尿。多尿(polyuria ) : 24h

26、尿量超過 2500ml。(一)病因.少尿(1)腎前性：由于腎血流量減少、腎小球濾過率降低所致。(2)腎性：腎實質病變所致腎小球和腎小管功能損害(3)腎后性：任何原因引起的尿路梗阻.多尿（1）暫時性多尿：短時間攝入水分過多（2）持續(xù)性多尿：內分泌代謝障礙；腎臟疾??；精神因素（二）臨床表現(xiàn).少尿：少尿伴出血見于各種失血癥；少尿伴大量蛋白尿、水月中、高脂血癥和低蛋白血癥見于腎病綜合征；少尿伴血尿、蛋白尿、高血壓、水月中見于各種急性、急進性腎炎；少尿伴腎絞痛見于腎動脈血栓或栓塞、腎結石；少尿伴乏力、納差、腹水、皮膚黃染見于腎病綜合征；少尿伴心悸氣促、胸悶不能平臥見于心力衰竭；少尿數天后出現(xiàn)多尿可見于急

27、性腎小管壞死恢復期.多尿：多尿伴煩渴多飲、尿比重低見于尿崩癥；多尿伴多飲多食消瘦見于糖尿?。唬ㄈ┰u估要點.確定是否存在少尿、無尿或多尿.相關病史和誘因.對人體功能性健康型態(tài)的影響.診斷、治療和護理經過（四）相關護理診斷.體液過多.睡眠紊亂.焦慮二、血尿血尿（hematuria ）鏡下血尿：離心沉淀后的尿液，鏡檢下每高倍視野有紅細胞3個以上肉眼血尿：尿液呈洗肉水或血色。（一）病因.泌尿系統(tǒng)疾病.全身疾病.尿路鄰近器官疾病.藥物副作用.功能性血尿(二)臨床表現(xiàn).腎小球源性血尿和非腎小球源性血尿的鑒別：通過相差顯微鏡觀察，前者可見畸形紅細胞，后者正常型態(tài)細胞。.血尿與血紅蛋白尿鑒別：后者由溶血引起

28、，尿呈均勻暗紅色或醬油色，無沉淀，鏡檢 無或偶見紅細胞。.血尿產生部位：尿三杯試驗第一杯(前段)含血液：病變位于尿道；第三杯(后段)含血液：病變位于膀胱頸部和三角區(qū)或后尿道；三杯均有血液(全程)：病變在腎臟或輸尿管。(三)評估要點(四)相關護理診斷.焦慮.排尿疼痛或困難三、 尿頻、尿急和尿痛尿頻(frequent micturition )指單位時間內排尿次數增多。尿急(urgent micturition )是指患者一有尿意就迫不及待需要排尿，難以控制。尿痛(odynuria )是指患者排尿時感覺恥骨上區(qū)、會陰部或尿道內疼痛或灼燒感。(一)病因.尿頻(1)尿頻而每次量正常，但總尿量增多：糖尿

29、病，尿崩癥，急性腎衰竭多尿期(2)尿頻而每次尿量減少：泌尿系炎癥、精神因素、尿道口周圍病變、膀胱容量減少.尿急：常見于泌尿系炎癥、結石、異物、月中瘤.尿痛：引起尿急的病因幾乎都可以引起尿痛(二)臨床表現(xiàn)(1)尿頻、尿急、尿痛同時出現(xiàn)(2)尿頻不伴尿急和尿痛，但伴有多飲多尿和口渴見于精神性多飲、糖尿病、尿崩癥(3)尿頻、尿急伴無痛性血尿見于膀胱癌（4）老年性尿頻伴尿線，進行性排尿困難見于前列腺增生（三）評估要點（四）相關護理診斷.發(fā)熱.活動無耐力.疼痛.睡眠紊亂四、尿失禁與尿潴留尿失禁（incontinence of urine ）是指膀胱內的尿液不能控制而自行流出，可分 為真性尿失禁，壓力性尿

30、失禁，充盈性尿失禁。尿潴留（retention of urine ）是指膀胱內的尿液潴留在充盈的膀胱內而尿液不能 排出。（一）病因.尿失禁.尿潴留：尿道梗阻，尿道損傷，神經性因素，其他（二）臨床表現(xiàn)（三）評估要點（四）相關護理診斷.體液過多.疼痛.發(fā)熱.潛在并發(fā)癥與技法感染有關。第十七節(jié)意識障礙（一） 病因.感染性因素：顱內感染，全身嚴重感染.非感染性因素：顱腦疾病，內分泌與代謝障礙，心血管疾病，水電解質平衡紊亂，外 源性中毒，物理性及缺氧性損害（二）發(fā)病機制（三）臨床表現(xiàn).嗜睡.意識模糊.昏睡.昏迷（淺昏迷/深昏迷）.澹妄（四）評估要點.相關病史.意識障礙的程度和演變：GCS評分表評分項目：

31、睜眼反應，運動反應，語言反應，總 分范圍315分。.意識障礙的進程.生命體征及瞳孔變化.對人體功能性健康型態(tài)的影響（五）相關護理診斷.急性意識障礙.清理呼吸道無效.有誤吸的危險. 口腔黏膜改變.完全性尿失禁.排便失禁.營養(yǎng)失調.有外傷的危險.有皮膚完整性受損的危險.有感染的危險.照顧著角色緊張小結作業(yè)P47早1名稱第四章身體評估第T基本檢查方法及注意事項第二節(jié)一般狀態(tài)評估授課 安排授課 時數2授課、HW七江餅授萬法授課 w/* 加曰多媒體 教具時間班級教學 目的掌握體格檢查的概念和基本方法，不同疾病與面容、表情、體位的關系 熟悉體格檢查注意事項，影響發(fā)育的因素及病態(tài)發(fā)育的臨床意義 了解發(fā)育與體

32、型的判斷方法，病態(tài)發(fā)育的類型教學重點體格檢查的方法及注息事項發(fā)育與體型、面容匕表情、體位的評估教學難點體格檢查的方法及注息事項發(fā)育與體型、面容匕表情、體位的評估教 學 內 容第四章身體評估第T 基本檢查方法及注意事項第二節(jié)一般狀態(tài)評估天門職業(yè)學院教案（附頁）授課內容第四章身體評估復習提問簡述癥狀與體征的區(qū)別病例導入病例：“患者女性，22歲，因反復咽痛4個月，畏寒，高熱2天入院，最高體溫 可達39.8 oC。急診以“發(fā)熱待診”收入院。入院 T39.2oC, P124次/分，R24次/ 分，BP90/70mmHg患者發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，意識清晰，面色潮紅，全身淺表淋巴結 未觸及，咽紅，兩肺未聞及啰

33、音，心臟未聞及病理性雜音，患者自患病以來焦慮不安， 睡眠差，希望了解病情，得到治療.”問題：分析病例中的主觀資料和客觀資料，思考這些資料都可以通過哪些方法獲得？講授新課第一節(jié)基本檢查方法與注意事項基本方法：視診，觸診，叩診，聽診，嗅診注意事項：評估環(huán)境；評估態(tài)度；評估前準備;評估順序；評估要求；動態(tài)評估一、視診二、觸診（一）觸診方法.淺部觸診法.深部觸診法深部滑行觸診法用于評估腹腔深部臟器及包塊雙手觸診法主要用于評估肝、脾等臟器沖擊觸診法適用于有大量腹水時觸診#:大的肝、脾深壓觸診法探測腹腔深部病變及確定腹腔壓痛點如闌尾炎壓痛點，膽囊壓痛點，反跳痛等三、叩診（一）叩診法直接叩診：適用于大面積淺

34、部病變的發(fā)現(xiàn)間接叩診：適用于確定臟器的大小及界限（二）基本叩診音鼓音正常情況下見于胃泡區(qū)、腹部病理情況下見于氣胸、肺兩大空洞過消音肺氣月中肺部正常的叩診音濁音正常情況下心臟或肝臟被肺覆蓋的部分病理情況下見于肺炎、肺梗死等造成的肺實義實音正常情況下叩診實質臟器是產生病理情況下見于大量胸腔積液、胸膜肥厚等聽診嗅診第二節(jié)一般狀況評估一、性別二、年齡三、生命體征（詳見基礎護理學）（一）體溫.測量方法及正常范圍（腋測法、口測法、肛測法）.體溫測量的注意事項.體溫異常及臨床意義（二）脈搏1.評估方法.正常狀態(tài)（脈率、脈律、強弱）.常見異常脈搏及其臨床意義（水沖脈、交替脈、奇脈、細脈）呼吸.評估方法.正常狀

35、態(tài)16 20次/分.常見呼吸異常及其意義（1）呼吸頻率變化（呼吸過速、呼吸過緩）（2）呼吸深度變化（呼吸淺快、呼吸深快、呼吸深長）（3）呼吸節(jié)律變化（潮式呼吸、間停呼吸）血壓.測量方法.血壓標準.血壓改變的臨床意義（1）高血壓：采用標準測量方法，非同日至少兩次或兩次以上，舒張壓 平均值90mmHgZ上，或收縮壓平均值140mmHgZ上，可診斷為高血 壓。（2） 低血壓：血壓低于90/60mmH行為低血壓。(3)脈壓改變(4) 兩側血壓不對稱(5)上下肢血壓差異(一)發(fā)育與體型,發(fā)育體型(正力型，無力型，超力型)(二)營養(yǎng)狀態(tài)評估方法與正常狀態(tài)(1)測量身高與體重(2)皮褶厚度(3)綜合判斷2.

36、常見營養(yǎng)狀態(tài)異常(1)營養(yǎng)不良(2)營養(yǎng)過度(三)意識狀態(tài)(見第二章)(四)面容與表情(五)步態(tài)與體位早1名稱第四章身體評估第二節(jié)頭頸部評估授課 安排授課 時數2授課講授方法授課 w/* 加曰多媒體 教具時間班級教學 目的（一）掌握頭顱、瞳孔、扁桃體，頸部血管、甲狀腺、氣管評估方法及臨 床意義（二）熟悉頭頸部的外形及活動教學重點重點：頭頸部評估方法及臨床意義教學難點難點：頭頸部評估方法及臨床意義教 學 內 容一、復習提問（5min）二、頭部評估（35min）三、頸部評估（445min）四、小結（5min）天門職業(yè)學院教案（附頁）授課內容頭頸部評估一、復習回顧生命體征的正常范圍及異常的臨床意義二

37、、頭部評估（一）頭顱外形.正常狀態(tài)與評估方法.常見異常頭顱及其臨床意義（小顱，巨顱，尖顱，方顱，變形顱，頭部運動異常） （二）眼.眉毛.眼瞼.結膜.鞏膜.角膜.瞳孔（形狀，大小，對光反射，集合反射）.眼球.眼功能（三）耳（四）鼻（四對鼻竇：上頜竇，額竇，篩竇，蝶竇）（五）口. 口唇. 口腔黏膜.牙齒.牙齦.舌.咽部與扁桃體（評估方法，異常改變及臨床表現(xiàn)，扁桃體月中大分度）（六）腮腺三、頸部評估（一）頸部的分區(qū)（二）頸部的外形與活動（三）頸部血管.頸靜脈（頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征，頸靜脈搏動）.頸動脈（四）甲狀腺.正常狀態(tài).評估方法.甲狀腺月中大分度.甲狀腺月中大的臨床意義（五）氣管.評估方法

38、.氣管移位臨床意義（移向健側，移向患側，氣管牽拽）四、小結及隨堂練習第39早1名稱第四章身體評估胸部評估授課 安排授課 時數8授課 方法講授授課 w/* 教具多媒體時間班級教學 目的（一）掌握胸廓異常及臨床意義，肺部叩診、觸診方法，心臟聽診內容（二）熟悉肺部羅音，心音，雜音產生機制（三）了解三種呼吸音的特點及鑒別教學重點重點：胸廓異常的臨床意義，肺部觸診、叩診、聽診，心臟的聽診教學難點難點：胸部叩診、聽診的方法、特點及臨床意義教 學 內 容一、復習提問二、胸部體表標志三、胸壁、胸廓、乳房四、肺和胸膜五、心臟六、小結天門職業(yè)學院教案（附頁）授課內容胸部評估一、復習回顧.頸靜脈怒張及肝頸靜脈回流征

39、陽性的臨床意義.甲狀腺月中大分度二、胸部體表標志（一）骨骼標志（二）窩和分區(qū)（三）線性標志三、胸壁、胸廓與乳房（一）胸壁：胸壁靜脈，皮下氣月中，胸壁壓痛（二）胸廓.正常狀態(tài).常見胸廓外形改變及其臨床意義（1）扁平胸（2）桶狀胸（3）佝僂病胸：雞胸，佝僂病用珠，肋膈溝，漏斗胸（4）胸廓一側或局部變形（5）脊柱畸形引起的胸廓改變（三）乳房四、肺和胸膜（一）視診.呼吸運動.呼吸頻率，節(jié)律，深度（二）觸診.胸廓擴張度.語音震顫.胸膜摩擦感（三）叩診.叩診的方法及注意事項.正常叩診音.病理叩診音.肺界的叩診（肺上界，肺下界，肺下界移動度）（四）聽診.正常呼吸音（支氣管呼吸音，肺泡呼吸音，支氣管肺泡呼吸音

40、）.異常呼吸音（1）異常肺泡呼吸音（同胸廓擴張度）（2）異常支氣管呼吸音（同語音震顫）（3）異常支氣管肺泡呼吸音.羅音.語音共振.胸膜摩擦音（五）肺與胸腹常見病變的體征五、心臟（一）視診.心前區(qū)外形.心尖搏動（位置，強弱，負性心尖搏動）.心前區(qū)其他搏動（二）觸診.心尖沖動.震顫.心包摩擦感（三）叩診.叩診的方法及注意事項.正常心濁音界.心濁音界的改變及臨床意義（1）心臟本身因素影響左心室增大：靴型心左心房與肺動脈段擴大：梨形心心包積液：三角燒瓶型心（2）心臟以外因素影響(四)聽診.聽診概述(1)心臟瓣膜聽診區(qū)(2)聽診順序(3)聽診內容.心率.心律(1)竇性心律不齊(2)過早搏動(3)心房顫動

41、：心律絕對不齊，心音強弱不等，脈搏短細.心音S1S2標志心室收縮期的開始心室舒張期的開始產生機制房室瓣關閉產生肺動脈瓣和主動脈瓣關閉產生最響部位心尖部心M與心尖沖動的關系與心尖沖動同時出現(xiàn)在心尖沖動之后出現(xiàn)聽診特點音調低，強度響，持續(xù)時間長音調高，強度弱，持續(xù)時間短5.額外心音.心臟雜音(五)常見心臟病變體征總結早1名稱第四章 身體評估-腹部評估授課 安排授課 時數4授;講授萬法授課教具多媒體時間班級教學 目的能進行腹部視診、聽診、觸診、叩診，并判斷是否正常說出膽囊觸痛、麥氏點壓痛、腹膜刺激征、移動性濁音、振水音的臨床 意義以及肝硬化失代償期的主要陽性體征指出腹部體表標志并進行腹部分區(qū)教學重點

42、腹部評估方法及常見重要體征的特點和臨床意義教學難點腹部觸診的手法教 學 內 容、復習提問、腹部體表標志及分區(qū)、視診 四、聽診 五、叩診 六、觸診 七、小結天門職業(yè)學院教案（附頁） 授課內容第七節(jié)腹部評估、復習回顧身體評估的基本方法、腹部體表標志及分區(qū)圖3 - 1 - 1腹部前曲體表標志示省圖上期脂客苑&旭外綠度股海勒布腹部體表分區(qū)示意圖 （四區(qū)法）上檢1，.看上原部r*n左下H部圖9- 1 - 3腹部體表分區(qū)示息圖（九區(qū)法）三、視診（一）腹部外形.正常狀態(tài)：腹部平坦、飽滿、低平.腹部膨?。喝古蚵。焊骨环e液（蛙狀腹）；腹腔積氣；腹內巨大月中塊（局部膨隆鑒別：全腹膨隆的原因；局部包塊來自腹壁還是

43、腹腔內.腹部凹陷：-全腹凹陷（舟狀腹）i局部凹陷（二）呼吸運動（三）腹壁靜脈.正常狀態(tài).腹壁靜脈曲張（1）判斷腹壁靜脈血流方向（2）腹壁靜脈血流方向對血管阻塞部位的判斷：門靜脈高壓癥：以臍為中心向四周伸展，血流方向正常下腔靜脈阻塞：臍以下腹壁靜脈血流方向自下而上上腔靜脈阻塞：臍以上腹壁靜脈血流方向自上而下（四）胃腸型和蠕動波（五）其他情況：皮疹，色素，腹紋，瘢痕，疝，臍四、聽診（一）腸鳴音.正常狀態(tài)：45次/分.腸鳴音活躍：每分鐘10次以上，音調無改變.腸鳴音亢進：每分鐘10次以上，音調高亢響亮，呈金屬音，見于機械性腸梗阻.腸鳴音減弱：3-5min聽到1次稱腸鳴音減弱，見于便秘、低鉀血癥、腹膜炎.腸鳴音消失：3-5min內未出現(xiàn)腸鳴音，見于麻痹性腸梗阻（二）振水音（三）血管雜音五、叩診腹部叩診多采用間接叩診法（一）腹部叩診音正常腹部除肝、脾所在部位呈濁音或實音外，其余部位均為鼓音。鼓音區(qū)擴大見于胃腸高度脹氣、人工氣腹、胃腸穿孔；鼓音區(qū)縮小見于肝脾月中大、大量腹水、巨大腹部包塊。（二）肝臟叩診.肝界：體型勻稱者