1、疼 痛 的 評(píng) 估 與 處 理麻醉科 章沿鋒1ppt課件住院患者疼痛評(píng)估流程2ppt課件門(mén)診患者疼痛評(píng)估流程3ppt課件疼痛的評(píng)估疼痛強(qiáng)度的評(píng)估根據(jù)主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）數(shù)字分級(jí)法（NRS）視覺(jué)模擬法（VAS）疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker 臉4ppt課件世界衛(wèi)生組織疼痛分級(jí)根據(jù)主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS） 0級(jí) 1級(jí)(輕度疼痛) 2級(jí)(中度疼痛) 3級(jí)(重度疼痛)無(wú)痛有疼痛感不嚴(yán)重可忍受睡眠不受影響疼痛明顯不能忍受睡眠受干擾要求用鎮(zhèn)痛藥疼痛劇烈不能忍受睡眠嚴(yán)重受干擾需要用鎮(zhèn)痛藥5ppt課件數(shù)字分級(jí)法(NRS)6ppt課件目測(cè)模擬法(VAS-劃線法)劃一長(zhǎng)線（一般長(zhǎng)為10cm），一段代

2、表無(wú)痛，另一段代表劇痛，讓患者在線上的最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線由評(píng)估者根據(jù)患者劃的位置測(cè)算其疼痛程度無(wú)痛劇痛7ppt課件疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker 臉臉譜評(píng)分法：用于兒童和弱智的成年人 無(wú)痛 輕微疼痛 輕度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 劇痛8ppt課件疼痛的評(píng)估VAS和NRS是目前普遍應(yīng)用的評(píng)估方法醫(yī)師要規(guī)范地使用疼痛評(píng)估方法，尊重患者的感受和表達(dá)為保證疼痛的評(píng)估的及時(shí)性和準(zhǔn)確性，最好建立經(jīng)常性監(jiān)督機(jī)制，將疼痛評(píng)分記在病歷首頁(yè)上讓疼痛的主觀感受成為一種半定量的指標(biāo)，使醫(yī)師能及時(shí)了解病人的疼痛狀況，幫助確定合理的給藥方案9ppt課件疼痛治療方法：藥物治療是疼痛治療的主要方法共識(shí)：WH

3、O癌癥三階梯止痛治療原則目標(biāo)：持續(xù)、有效緩解疼痛 限制藥物不良反應(yīng) 降低疼痛及治療所致心理負(fù)擔(dān) 提高生活質(zhì)量 10ppt課件疼痛治療疼痛治療方法病因治療藥物鎮(zhèn)痛治療非藥物治療神經(jīng)阻滯療法及外科治療11ppt課件WHO三階梯止痛治療12ppt課件藥物鎮(zhèn)痛治療基本原則首先無(wú)創(chuàng)途徑（口服、經(jīng)皮）給藥按階梯給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)13ppt課件口服給藥是主要的，首選無(wú)創(chuàng)給藥途徑簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥14ppt課件按時(shí)給藥即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次，無(wú)論給 藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛而不是按需給藥保證疼痛連

4、續(xù)緩解15ppt課件按時(shí)給藥 PRN給藥方案 持續(xù)預(yù)防疼痛療法過(guò)量鎮(zhèn)痛疼痛16ppt課件個(gè)體化給藥對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類(lèi)藥物并沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量個(gè)體差異明顯個(gè)體化選擇藥物個(gè)體化滴定藥物劑量17ppt課件注意具體細(xì)節(jié)檢測(cè)用藥效果及不良反應(yīng)盡可能減少藥物不良反應(yīng)提高止痛治療效果18ppt課件常用藥物19ppt課件非甾體抗炎藥(NSAIDS)NSAID是指一類(lèi)不含皮質(zhì)激素而具有抗炎、鎮(zhèn)痛和解熱作用的藥物NSAIDS有如下特點(diǎn)：鎮(zhèn)痛、抗炎和解熱無(wú)耐藥性和依賴(lài)性有劑量極限性（天花板效應(yīng)）若接近極限劑量且療效不佳時(shí)，改用或合用阿片類(lèi)治療骨轉(zhuǎn)

5、移疼痛病人，聯(lián)合阿片類(lèi)藥可明顯提高療效20ppt課件NSAIDs不良反應(yīng)血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。臨床可致出 血，阿司匹林類(lèi)藥物為多見(jiàn)，而撲熱息痛則對(duì)血流 及血小板無(wú)影響。故有出血傾向者該類(lèi)某些藥物不 宜使用 胃腸道：可至潰瘍,消化不良、燒心、惡心、厭食、腹脹、 腹瀉，甚至胃出血，故有潰瘍病史者不宜使用腎臟： 可使腎血管收縮，血流量下降，腎濾過(guò)率下降，對(duì) 敏感個(gè)體造成急性腎衰肝臟： 長(zhǎng)期大量使用水楊酸類(lèi)藥物可導(dǎo)致肝臟中毒性改變21ppt課件弱阿片類(lèi)藥用于中度疼痛治療代表性用藥:可待因,曲馬多，氨酚待因II、 路蓋克、達(dá)寧 弱化中度疼痛藥物的使用是目前的趨勢(shì)22ppt課件阿片類(lèi)藥

6、物癌痛治療的基礎(chǔ)藥物無(wú)劑量極限性（天花板效應(yīng)）劑量滴定個(gè)體差異明顯首選無(wú)創(chuàng)途徑給藥23ppt課件即釋嗎啡劑量滴定第一天：固定量嗎啡即釋片5-10mg q4h 解救量 嗎啡即釋片2.5-5mg q2-4h第二天：總固定量前日總固定量前日總解救量 （總固定量分6次口服，即q4h） 解救量當(dāng)日總固定量的10%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛2，改用等效量控釋制劑24ppt課件緩釋嗎啡劑量滴定第一天：固定量嗎啡控釋片10-30mg q12h 解救量 嗎啡即釋片2.5-5mg q2-4h第二天：總固定量前日總固定量前日總解救量 （總固定量分2次口服，即q12h） 解救量當(dāng)日總固定量的10%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛2

7、，改用等效量控釋制劑25ppt課件芬太尼透皮貼劑初始劑量滴定第一天：固定量多瑞吉 25ug/h 同時(shí)口服即釋嗎啡10mg q4h2次 解救量嗎啡即釋片2.5-5mg q2-4h第四天：第二貼第一貼劑量日解救量1/2 解救量當(dāng)日總固定量的10%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛2，改用等效量控釋制劑26ppt課件鎮(zhèn)痛藥物的劑量轉(zhuǎn)換原來(lái)藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸道：口服1：3可待因130mg200mg非胃腸道：口服1：3嗎啡（口服）：可待因（口服）1：6.5羥考酮10mg嗎啡（口服）：羥考酮（口服）1：0.5芬太尼透皮貼劑25ug/h芬太尼透皮貼劑ug/h q72h 劑量口服嗎啡ug

8、/d 劑量1/2 阿片類(lèi)藥物劑量換算表奧施康定需要在芬太尼貼劑去掉18h后服用27ppt課件鎮(zhèn)痛藥物的劑量轉(zhuǎn)換原來(lái)藥物口服胃腸外羥考酮1可待因015哌替定0104美沙酮153嗎啡0515曲馬多013芬太尼貼劑奧施康定25ug/hr15mgQ12hour50ug/hr30mgQ12hour其他藥物向奧施康定轉(zhuǎn)換的每日劑量系數(shù)奧施康定和芬太尼貼劑之間的劑量轉(zhuǎn)換 其他藥物(mg/d)多瑞吉(ug/h q72h)口服嗎啡10.5肌注嗎啡11.5曲馬多10.1多瑞吉和其他阿片類(lèi)藥物的劑量轉(zhuǎn)換 28ppt課件阿片類(lèi)藥物個(gè)體化劑量滴定疼痛程度考慮劑量增加7105010046255023254及不良反應(yīng)重25

9、或再評(píng)估爭(zhēng)取5個(gè)半衰期內(nèi)滴定達(dá)到理想止痛劑量29ppt課件阿片類(lèi)藥維持量用藥原則阿片類(lèi)藥維持量用藥原則 達(dá)理想劑量時(shí)，改用阿片控釋劑，按時(shí)給藥例：緩釋嗎啡片 q8-12h 控釋羥考酮片 q8-12h 芬太尼透皮貼劑 q48-72h 備用阿片即釋劑，必要時(shí)給藥突發(fā)痛解救用藥或滴定劑量每次用量為24h口服量10%-20%30ppt課件控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)疼痛強(qiáng)度 3 或達(dá)到 024小時(shí)疼痛危象次數(shù) 324小時(shí)內(nèi)需要解救藥的次數(shù)1周：減少阿片用量，換藥，或改用藥途徑37ppt課件呼吸抑制危險(xiǎn)因素用藥過(guò)量，腎功不全臨床表現(xiàn)R8次/分，潮式呼吸、紫紺針尖樣瞳孔嗜睡狀至昏迷皮膚濕冷，心動(dòng)過(guò)緩，低血壓輕度：選用胃

10、復(fù)安、氯丙嗪或氟哌啶醇嚴(yán)重時(shí)呼吸暫停、深昏迷、循環(huán)衰竭、心臟停博、死亡38ppt課件呼吸抑制解救治療通常呼吸道，輔助通氣呼吸復(fù)蘇阿片拮抗劑：納洛酮應(yīng)注意阿片控釋片體內(nèi)持續(xù)釋放的問(wèn)題39ppt課件輔助用藥適用于三階梯治療的任何一階梯減少阿片類(lèi)藥物用量及不良反應(yīng)改善終末期患者的其他癥狀大多顯效緩慢缺乏統(tǒng)一的用藥標(biāo)準(zhǔn)40ppt課件輔助用藥皮質(zhì)類(lèi)固醇抗驚厥藥抗抑郁藥NMDA受體拮抗劑抗心律失常類(lèi)41ppt課件輔助用藥皮質(zhì)類(lèi)固醇抗炎止痛，改善心情增加食欲，減輕神經(jīng)水腫慎長(zhǎng)期用藥：持續(xù)顯效期較短，不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)大42ppt課件輔助用藥抗驚厥藥：適應(yīng)癥：神經(jīng)病理性疼痛，對(duì)槍擊痛、撕裂樣疼痛、痛覺(jué)過(guò)敏有效藥物：

11、卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林注意：需緩慢滴定劑量，穩(wěn)定顯效約需要2周不良反應(yīng)：嗜睡、眩暈、乏力、共濟(jì)失調(diào)，骨髓及肝功能異常43ppt課件輔助用藥抗抑郁藥：適應(yīng)癥：神經(jīng)病理性疼痛，改善心情及睡眠，對(duì)灼痛、麻木樣疼痛有效藥物：阿米替林、去甲阿米替林、多慮平等三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥注意：需緩慢滴定劑量，穩(wěn)定顯效約需要2周不良反應(yīng)：嗜睡、口干、體位性低血壓、精神錯(cuò)亂，心律異常44ppt課件輔助用藥NMDA：持續(xù)的疼痛信號(hào)激活NMDA受體，致脊髓背角細(xì)胞敏化，痛覺(jué)過(guò)敏，對(duì)嗎啡類(lèi)藥物敏感性降低NMDA拮抗劑阻斷以上過(guò)程，抑制中樞敏化，提高嗎啡療效藥物：美沙酮、氯胺酮45ppt課件輔助用藥抗心律失常藥：可樂(lè)定：2腎

12、上腺素激動(dòng)劑，口服或硬脊膜外治療神經(jīng)病理疼痛有效右旋美托咪定46ppt課件常見(jiàn)誤區(qū)47ppt課件疼痛治療的常見(jiàn)誤區(qū)長(zhǎng)期用阿片類(lèi)藥物不可避免會(huì)成癮非阿片類(lèi)藥物比阿片類(lèi)藥物更安全只有在疼痛劇烈時(shí)才用止痛藥鎮(zhèn)痛治療能使疼痛部分緩解即可用阿片類(lèi)藥物，出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜等反應(yīng)，立即停藥使用哌替啶使最安全有效的鎮(zhèn)痛藥僅終末期癌癥患者才用最大耐受量阿片類(lèi)藥物阿片類(lèi)藥物如果廣泛使用，必然造成濫用一旦使用阿片類(lèi)藥物，就可能終生需要用藥患者在使用阿片治療期間不能駕車(chē)術(shù)后鎮(zhèn)痛可以導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙患者用止痛藥不會(huì)自行減低劑量或減少用藥次數(shù)對(duì)持續(xù)性疼痛患者只給予長(zhǎng)效阿片類(lèi)藥物即可阿片類(lèi)藥物會(huì)抑制呼吸對(duì)阿片類(lèi)藥物劑量的增加應(yīng)

13、有所保留靜脈用阿片類(lèi)藥物比口服（透皮）更有效如果患者要求增加阿片劑量即表明產(chǎn)生耐受或成癮阿片類(lèi)藥物不能用于治療神經(jīng)病理性疼痛術(shù)后鎮(zhèn)痛會(huì)影響傷口的愈合術(shù)后鎮(zhèn)痛導(dǎo)致腸脹氣和腸運(yùn)動(dòng)恢復(fù)延遲疼痛原因不明時(shí)，不可采取鎮(zhèn)痛措施以免掩蓋癥狀48ppt課件嗎啡止痛會(huì)成癮?耐受性特點(diǎn)：是正常的生理現(xiàn)象。是指隨反復(fù)用藥之后，藥效下降，維持時(shí)間縮短，需要逐漸增加劑量或縮短給藥時(shí)間才能維持其治療效果藥物需要量的提高大多與疼痛因疾病進(jìn)展而加劇相一致，病情穩(wěn)定的病人通常不需要增加藥物劑量正確區(qū)分耐受性、身體依賴(lài)性和精神依賴(lài)性49ppt課件嗎啡止痛會(huì)成癮?生理依賴(lài)（身體依賴(lài)）：藥物連續(xù)使用一段時(shí)間后，突然停藥或注射拮抗劑時(shí)

14、發(fā)生一系列嚴(yán)重的全身反應(yīng)(稱(chēng)戒斷綜合癥)是一種正常的藥理學(xué)反應(yīng)，臨床上可通過(guò)逐漸減量的方法來(lái)減少、停用嗎啡，防止戒斷癥狀發(fā)生前24小時(shí)出現(xiàn)煩躁不安，打呵欠、流涕、出汗或瞳孔擴(kuò)大等以后72小時(shí)出現(xiàn)易激動(dòng)，時(shí)冷時(shí)熱及體溫、血壓、呼吸和心率升高等這些癥狀不經(jīng)治療多數(shù)在514天內(nèi)消失50ppt課件嗎啡止痛會(huì)成癮?心理依賴(lài)（精神依賴(lài)）：是一種心理異常的行為表現(xiàn)，即所謂的“成癮”。指用藥者對(duì)該藥產(chǎn)生的非醫(yī)療目的的用藥渴求感，患者往往會(huì)不擇手段或不能自控的渴望得到藥物精神依賴(lài)性的特點(diǎn)是有阿片類(lèi)藥物濫用史，用藥后有欣快感并以追求欣快感為目的，甚至不擇手段用藥劑量往往以克計(jì)算，停藥后伴嚴(yán)重戒斷癥狀而不易消除，尿液毒品化驗(yàn)陽(yáng)性，納洛酮催促試驗(yàn)陽(yáng)性51ppt課件嗎啡止痛會(huì)成癮?生理依賴(lài)和耐受性是應(yīng)用阿片類(lèi)藥物的正常藥理學(xué)現(xiàn)象，不應(yīng)影響藥物的正常的繼續(xù)使用國(guó)內(nèi)外資料顯示因治療疼痛出現(xiàn)的精神依賴(lài)性發(fā)生率1%，因