1、第十章醫(yī)學(xué)會(huì)談 ppt課件要治病救人必須了解病情交流 據(jù)統(tǒng)計(jì),1名醫(yī)生在他的40年工作生涯中,會(huì)有大約15萬(wàn)20萬(wàn)次與患者或家屬的會(huì)談醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)是培養(yǎng)促進(jìn)全體人民健康的醫(yī)生病人理應(yīng)指望把醫(yī)生培養(yǎng)成一個(gè)專(zhuān)心的傾聽(tīng)者、仔細(xì)的觀察者、敏銳的交談?wù)吆陀行У呐R床醫(yī)師，而不僅僅治療某種疾病。 世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)（Wold Federation for Medical Education,WFME) 1988年 英國(guó)愛(ài)丁堡愛(ài)丁堡宣言醫(yī)學(xué)會(huì)談人文醫(yī)學(xué)教研室 潘小炎掌握醫(yī)學(xué)會(huì)話(huà)的目的、種類(lèi)掌握醫(yī)學(xué)會(huì)話(huà)的原則掌握問(wèn)診會(huì)談的意義、方法、常見(jiàn)問(wèn)題掌握病情告知的的技巧和注意事項(xiàng)掌握手術(shù)談話(huà)的目的、對(duì)象、注意事項(xiàng)學(xué)習(xí)

2、目標(biāo)Learning Objectives提綱 學(xué)習(xí)支持生本服務(wù) 引導(dǎo)學(xué)生符號(hào)性學(xué)習(xí)：以問(wèn)題為基礎(chǔ)的臨床實(shí)踐方法與技能認(rèn)知課程。 引導(dǎo)學(xué)生觀察性學(xué)習(xí)：認(rèn)知學(xué)徒制的臨床示范與情境見(jiàn)習(xí)課程。 引導(dǎo)學(xué)生活動(dòng)性學(xué)習(xí)：從業(yè)情景模擬體驗(yàn)和臨床與社區(qū)的實(shí)踐共同體融入。 解析現(xiàn)代化發(fā)展的健康難題 who提出健康公式?！斑z傳（15%）+ 社會(huì)因素（10%）+ 醫(yī)療（8%）+ 氣候（7%）+ 生活方式（60%）” 有時(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰 WHO認(rèn)為 ：“所有就診患者中，只有10%左右需要專(zhuān)科醫(yī)生診治?！?因此，人群中80%-90%以上的基本健康問(wèn)題，我們?cè)谛枰吭綄?zhuān)科醫(yī)師的同時(shí), 應(yīng)通過(guò)有全科醫(yī)學(xué)背景

3、的卓越家庭醫(yī)生和有健康管理師資質(zhì)的專(zhuān)業(yè)家庭健康秘書(shū)合作,開(kāi)辟進(jìn)入社區(qū)家庭的最后一公里綠色通道,有效地予以解決。 近幾年醫(yī)療糾紛呈現(xiàn)以下幾個(gè)方面的特點(diǎn)(視頻） 1、糾紛數(shù)量大幅度增多 中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)2005年調(diào)查顯示，全國(guó)三級(jí)甲等醫(yī)院每年發(fā)生醫(yī)療糾紛中要求賠償有100例左右，到法院訴訟的有2030例左右 自2002年9月醫(yī)療事故處理?xiàng)l例實(shí)施以來(lái)，平均每年上升22.9%。調(diào)查顯示，2012年，中國(guó)每所醫(yī)院年平均發(fā)生暴力傷醫(yī)事件約27次。2、惡性事件頻繁發(fā)生 2005年6月至7月中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)對(duì)全國(guó)270家各級(jí)醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果顯示，全國(guó)有73.33%的醫(yī)院出現(xiàn)過(guò)病人及其家屬用暴力毆打、威脅、辱罵醫(yī)

4、務(wù)人員的事件；有59.63%的醫(yī)院發(fā)生過(guò)因病人對(duì)治療結(jié)果不滿(mǎn)意，糾集多人在醫(yī)院內(nèi)圍攻、威脅院長(zhǎng)人身安全；61.48的醫(yī)院發(fā)生過(guò)病人去世后，病人家屬在院內(nèi)擺設(shè)花圈、燒紙、設(shè)置靈堂等。3、“醫(yī)鬧”新興職業(yè)的出現(xiàn)4、賠償金額越來(lái)越大 據(jù)中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)對(duì)326所醫(yī)院的調(diào)查顯示，病人的索賠金額在6000萬(wàn)元，平均每所醫(yī)院每年的賠償金額在21萬(wàn)元，按照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，每年全國(guó)縣以上醫(yī)院醫(yī)療糾紛索賠金額將達(dá)到42億元，約占全國(guó)醫(yī)療收入的6%。 2005年8月“福建省高校名師獎(jiǎng)”獲得者和“福建省師德先進(jìn)個(gè)人”、享受?chē)?guó)務(wù)院特殊津貼的福建中醫(yī)學(xué)院專(zhuān)家戴春福教授被一名患者殺死。兇手是戴教授的一個(gè)老病號(hào)，患有前列腺炎

5、，殺人的原因是因?yàn)榫弥挝从?，沒(méi)有將他的病看好。戴教授遇害后，他的同事和學(xué)生非常震驚，他們?cè)趺匆蚕氩煌?，?duì)治療效果不滿(mǎn)意，難道就去殺人？將來(lái)還有人敢做醫(yī)生嗎？這條新聞披露后，迅速引起網(wǎng)絡(luò)惡評(píng)。耐人尋味的是，這些“惡言惡語(yǔ)”并非針對(duì)行兇者，而是針對(duì)死去的名醫(yī)?！皻⒁毁影?！”“這是報(bào)應(yīng)！”“我都想弄死這幫醫(yī)生。”一位優(yōu)秀的醫(yī)生被害了，而網(wǎng)上竟有這么多文化人拍手叫好，一副副解氣解恨的樣子，令人深思！2012年11月安徽醫(yī)科大學(xué)二附院血案造成一死四傷2012年4月13日上午，北京大學(xué)人民醫(yī)院女主治醫(yī)師邢志敏在診病室遭蒙面兇哦徒剌頸，身受重傷。 2012年3月23日下午，哈尓濱科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)生工作室

6、內(nèi)一名患者用水果刀追砍醫(yī)護(hù)人員，造成1人死亡、3人重傷。 2011年9月15日下午，北京同仁醫(yī)院耳鼻喉科主任徐文被攜帶菜刀的患者連續(xù)砍頭部、四肢等部位，身受重傷。 2011年08月17日，一男子進(jìn)東莞市長(zhǎng)安醫(yī)院三樓內(nèi)科專(zhuān)家門(mén)診，持菜刀將內(nèi)科專(zhuān)家劉某及伊某砍倒在地。劉某因失血過(guò)多，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。 陜西橫山縣百信醫(yī)院院長(zhǎng)領(lǐng)醫(yī)務(wù)人員集體下跪常州荔華醫(yī)院醫(yī)生遲到被逼給病人下跪年輕的小兒科女醫(yī)生服700粒地高辛自殺 短短十天之內(nèi)上海曙光醫(yī)院ICU被砸， 廣州二院醫(yī)生被打致重傷， 南寧120急救人員被打、 溫嶺一院慘案， 上海瑞金醫(yī)生被掐脖子, 江西護(hù)士被刀劫持等等醫(yī)患關(guān)系緊張的實(shí)質(zhì)是信任危機(jī)，然而信任

7、危機(jī)產(chǎn)生的一個(gè)重要原因就是醫(yī)患雙方溝通不夠。 醫(yī)生職業(yè)為高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)衛(wèi)生部公安部印發(fā)“關(guān)于維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)秩序的通告”衛(wèi)通（2012）7號(hào)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳公安部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院安全防范系統(tǒng)建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn) (國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2013)28號(hào) 有這樣一個(gè)案例，某知名醫(yī)院被病人投訴于媒體，說(shuō)醫(yī)師對(duì)病人不負(fù)責(zé)、十分冷漠。院方在處理此問(wèn)題的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，病人在投訴中反復(fù)強(qiáng)調(diào)“在整個(gè)接診的過(guò)程中，醫(yī)生都沒(méi)有抬頭看過(guò)我一眼，居然把處方開(kāi)出來(lái)了”。院方查看病歷，發(fā)現(xiàn)醫(yī)師記錄了病人的主訴要點(diǎn)，用藥非常對(duì)癥，從診斷病情到開(kāi)出處方都是正確的，這說(shuō)明醫(yī)師是認(rèn)真負(fù)責(zé)的。為什么病人要投訴呢? 學(xué)生認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系緊張的醫(yī)方因素 某醫(yī)

8、學(xué)院對(duì)132名本科臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)影像、眼科學(xué)、中醫(yī)學(xué)和麻醉醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)實(shí)習(xí)生開(kāi)展的醫(yī)學(xué)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和醫(yī)患關(guān)系認(rèn)識(shí)的調(diào)查分析。 選 項(xiàng) 人 數(shù) 比 例 醫(yī)院管理水平低下 28 21.2 法制觀念淡薄，忽視患者知情權(quán)及隱私權(quán) 35 26.5 責(zé)任心不強(qiáng)，未遵守醫(yī)療規(guī)章制度和操作 規(guī)程 47 35.6 技術(shù)水平有限，臨床經(jīng)驗(yàn)不足 35 26.5 服務(wù)意識(shí)差 45 34.1 職業(yè)道德差 25 18.9 缺乏溝通意識(shí)和技巧 100 75.8 人文素養(yǎng)成為醫(yī)療缺陷主因 分析醫(yī)療缺陷成因 :醫(yī)療缺陷分類(lèi)統(tǒng)計(jì) （單位：件） 醫(yī)療缺陷成因 2002年 2003年 2004年2005年2006年合計(jì) 比例 非技術(shù)性

9、素養(yǎng) 技術(shù)性素養(yǎng) 合計(jì) 11516 16203621829371382926551146017465.52% 34.48% X2 = 28.8，P0.01 非技術(shù)性因素包括醫(yī)學(xué)職業(yè)道德、醫(yī)患溝通等，屬于人文教育范疇，值得我們關(guān)注與探究。 五類(lèi)醫(yī)務(wù)人員就“人文教育必要性”應(yīng)答的情況醫(yī)務(wù)人員類(lèi)別認(rèn)為必要認(rèn)為有需要認(rèn)為無(wú)所謂總?cè)藬?shù)有“人文教育”需求占總數(shù)的比例臨床醫(yī)師護(hù)理人員醫(yī)技人員藥劑人員相關(guān)行政科室人員合計(jì)152500444152312032220200245227512410057.69%100.00%60.00%100.00%100.00%76.00% 從上可見(jiàn)，作為醫(yī)學(xué)教育執(zhí)教重要主體的專(zhuān)

10、業(yè)醫(yī)師對(duì)人文教育必要性的總認(rèn)知度是各類(lèi)人員中最低的，僅為57.69% ，而其直面患者的幾率卻是最高的。 全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)五星級(jí)醫(yī)生醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)目標(biāo)概 述1、會(huì)談目的 建立融洽的醫(yī)患關(guān)系 獲得信息資料 傳達(dá)醫(yī)療信息 提高療效2、會(huì)談種類(lèi) 入院指導(dǎo) 問(wèn)診 病情告知 術(shù)前談話(huà) 出院前康復(fù)指導(dǎo)3、會(huì)談原則明確關(guān)系性質(zhì) 保持同情態(tài)度 增強(qiáng)法律意識(shí) 掌握談話(huà)技巧 做好患者親屬工作醫(yī)患關(guān)系具有以下幾個(gè)方面的屬性：1.從倫理學(xué)的角度來(lái)看，醫(yī)患關(guān)系是一種倫理關(guān)系即“施助者”(醫(yī)方)與“求助者”(患者)的關(guān)系。 2.從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來(lái)看，醫(yī)患關(guān)系又是一種經(jīng)濟(jì)關(guān)系即特殊的商品交換關(guān)系。醫(yī)務(wù)工作

11、者是醫(yī)療服務(wù)的生產(chǎn)者。3.從法律學(xué)的角度來(lái)看，醫(yī)患關(guān)系又是一種法律關(guān)系即強(qiáng)制性的契約關(guān)系。當(dāng)患者一旦跨進(jìn)醫(yī)院大門(mén)，掛了號(hào)或辦了住院手續(xù)，這種強(qiáng)制性的契約關(guān)系就確定下來(lái)了。 4.從社會(huì)學(xué)的角度來(lái)看，醫(yī)患關(guān)系又是一種特殊的人際關(guān)系，即在與疾病作斗爭(zhēng)中結(jié)成的唇齒相依關(guān)系，誰(shuí)也離不開(kāi)誰(shuí)。 問(wèn)診意義采集病史擬訂初診結(jié)論醫(yī)學(xué)知識(shí)普及建立信任關(guān)系病史采集的內(nèi)容包括什么？一般項(xiàng)目主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧個(gè)人史婚姻史月經(jīng)史家族史1、起病情況和患病時(shí)間2、主要癥狀特點(diǎn)3、病因與誘因4、病情的發(fā)展與演變5、伴隨病狀6、診治經(jīng)過(guò)7、病程中的一般情況問(wèn)診會(huì)談?dòng)姓?qǐng)兩位同學(xué)進(jìn)行示范問(wèn)診交流的方法做好充分的準(zhǔn)備營(yíng)造良好的氣氛

12、傾聽(tīng)患者的陳述掌握患者發(fā)病的時(shí)間順序使用過(guò)渡性語(yǔ)言根據(jù)情況變換提問(wèn)類(lèi)型引證核實(shí)重復(fù)提問(wèn)歸納小結(jié)通俗易懂鼓勵(lì)和贊揚(yáng)問(wèn)診常見(jiàn)的問(wèn)題誘問(wèn)套問(wèn)逼問(wèn)略問(wèn)贅問(wèn)專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)問(wèn)診技巧問(wèn)候：無(wú)聲的（非語(yǔ)言性的）問(wèn)候：語(yǔ)言性的詢(xún)問(wèn)就診原因問(wèn)明患者的全部意向問(wèn)清病史 輔助病人講述核對(duì) 伙伴關(guān)系 病情告知 病情告知必要性 1、尊重患者知情權(quán) 2、醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師法22條規(guī)定：醫(yī)師應(yīng)該“宣傳衛(wèi)生保健知識(shí)，對(duì)患者進(jìn)行健康教育”。醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例，病情告知制度。3、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式要求。4、提高患者滿(mǎn)意度需要一般病情信息告知不良醫(yī)療信息的傳達(dá)噩耗的傳達(dá) 真實(shí)、準(zhǔn)確、慎重、及時(shí)原則：區(qū)別病情輕重 因人而異 逐漸滲透 尋求親屬

13、配合病情告知的程序和技巧保證有益的氛圍提供前兆做出明確的診斷鼓勵(lì)患者表達(dá)真實(shí)的感受表達(dá)悲傷探索希望的來(lái)源找出病人傾向的決策方式安排24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行第二次談話(huà) 噩耗的傳達(dá)的藝術(shù)直言法暗示法層次法公關(guān)法手術(shù)談話(huà)的目的：告知病情討論可預(yù)見(jiàn)情況協(xié)助患者選擇治療方案簽字授權(quán)手術(shù)談話(huà) 衛(wèi)生部發(fā)布的病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范規(guī)定，手術(shù)同意書(shū)內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。手術(shù)談話(huà)方式談話(huà)人談話(huà)時(shí)間談話(huà)場(chǎng)所患者術(shù)前心理挫折心理焦慮心理期盼心理絕望心理談話(huà)對(duì)象手術(shù)談話(huà)的注意事項(xiàng)富于同情心避免過(guò)于自信客觀評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)確保對(duì)方知情防止患者輕率決定恪守職業(yè)道德加強(qiáng)手術(shù)中與手術(shù)后的溝

14、通（視頻）更換手術(shù)方案更換手術(shù)醫(yī)生術(shù)中出現(xiàn)意外術(shù)后心理溝通 美國(guó)人本主義教育家羅杰斯 “不僅要聽(tīng)懂對(duì)方的語(yǔ)言，而且要理解對(duì)方的思想，體會(huì)他語(yǔ)言所表達(dá)的感情，明白他個(gè)人的意思，甚至說(shuō)話(huà)人都沒(méi)意識(shí)到的其他含義?！?3855定律來(lái)自加州大學(xué)洛杉磯分校的一個(gè)著名調(diào)研結(jié)論：即38%的語(yǔ)音語(yǔ)調(diào)+55%的肢體語(yǔ)言常常影響著7%的處方的有效性。吳階平說(shuō)：醫(yī)生看病，不僅是一門(mén)技術(shù)，更是一門(mén)藝術(shù)鐘南山院士說(shuō)；一名優(yōu)秀的醫(yī)生除了有責(zé)任感和對(duì)病人的關(guān)愛(ài)之心外，更重要的是學(xué)會(huì)與病人溝通。案例分析你從該醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員與患者家屬的談話(huà)過(guò)程中看到什么？醫(yī)務(wù)人員的救治權(quán)與患方的同意權(quán)存在矛盾時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)如何對(duì)待？行醫(yī)自救指南

15、 鑒于最近惡性襲醫(yī)事件頻繁，請(qǐng)醫(yī)界同仁做好以下幾條：1、不要為了各項(xiàng)指標(biāo)放低入院或手術(shù)門(mén)檻;2、不要收治自己力所不能及的病患； 3、不要在病患面前評(píng)論同行的診療方案；4、對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件較差的病患不要做出可能使其人財(cái)兩空的診療計(jì)劃； 5、不要企圖對(duì)精神異常的患者家屬講道理，因?yàn)榫癫《际且桓C一窩的； 6、在宣布死亡之前先評(píng)估家屬的接受能力，預(yù)先叫好保安到場(chǎng)；7、為了自身安全，沒(méi)有什么規(guī)章制度是一定要遵守的，沒(méi)有什么國(guó)家財(cái)產(chǎn)是一定要保護(hù)的；大家保護(hù)好自己也保護(hù)好周?chē)耐?，有矛盾時(shí)紅臉白臉一起唱，但家屬一旦動(dòng)手周?chē)饲f(wàn)不要?jiǎng)窦?，趕緊抄家伙并肩上； 8、最后補(bǔ)充兩點(diǎn)：（1）、人品好，是手術(shù)治療的最大

16、適應(yīng)癥；（2）、沒(méi)有錢(qián)，是手術(shù)治療最大的禁忌癥。 職業(yè)價(jià)值、態(tài)度、行為和倫理 醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí) 溝通技能 臨床技能 群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng) 信息管理 批判性思維和研究本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)第一部分本科臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生應(yīng)達(dá)到的基本標(biāo)準(zhǔn)一、思想道德與職業(yè)素質(zhì)目標(biāo)二、知識(shí)目標(biāo)三、技能目標(biāo)全面、系統(tǒng)、正確地采集病史的能力系統(tǒng)、規(guī)范地進(jìn)行體格及精神檢查的能力，規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷的能力較強(qiáng)的臨床思維和表達(dá)能力婦、內(nèi)、外、婦、兒各類(lèi)常見(jiàn)病、多發(fā)病的診斷、處理能力一般急癥的診斷、急救及處理能力根據(jù)具體情況選擇合適的臨床技術(shù)，選擇最合適、最經(jīng)濟(jì)的診斷、治療手段的能力運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的原理，針對(duì) 臨床問(wèn)題進(jìn)行查證、用證的初步能力從

17、事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本能力具有與病人及其家屬進(jìn)行有效交流的能力具有與醫(yī)生、護(hù)士及其他醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員交流的能力結(jié)合臨床實(shí)際，能夠獨(dú)立利用圖書(shū)館資料和現(xiàn)代信息技術(shù)研究醫(yī)學(xué);問(wèn)題及獲取新知識(shí)與相關(guān)信息，能用一門(mén)外語(yǔ)閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)；能夠?qū)Σ∪撕凸娺M(jìn)行有關(guān)健康生活方式、疾病預(yù)防等方面知識(shí)的宣傳教育;具有自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)的能力.第二部分 本科臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)教育辦學(xué)標(biāo)準(zhǔn)一、宗旨及目標(biāo)二、教育計(jì)劃 1、課程計(jì)劃 2、教學(xué)方法 3、科學(xué)方法教育 4、思想道德修養(yǎng)課程 5、自然科學(xué)課程 6、生物醫(yī)學(xué)課程 7、行為科學(xué)、人文社會(huì)科學(xué)以及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程 8、公共衛(wèi)生課程 9、臨床醫(yī)學(xué)課程 10、課程計(jì)劃管理 11、與畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的聯(lián)系三、學(xué)生成績(jī)?cè)u(píng)定 1、學(xué)生成績(jī)?cè)u(píng)價(jià)體系 2、考試與學(xué)習(xí)之間的關(guān)系 3、考試結(jié)果分析與反饋 4、考試管理四、學(xué)生 五、教師六、教育資源七、教育評(píng)價(jià)八、科學(xué)研究九、管理和行政十、