1、慢性乙型病毒性肝炎的診治 此ppt下載后可自行編輯慢性肝炎：肝發(fā)生炎癥及肝細(xì)胞壞死持續(xù)6個(gè)月以上者。慢性乙肝：是由乙肝病毒感染引起的肝慢性炎癥壞死性疾病，具有一定傳染性。定 義8% - High(高) ) 2-7% - Intermediate(中) 10倍以上者，應(yīng)先用保肝、降酶藥物，降至200-300u時(shí)再進(jìn)行抗病毒治療.治 療保肝降酶藥物水飛薊賓、復(fù)方甘草酸苷、聯(lián)苯雙酯、肝泰樂等。治 療抗病毒藥物拉米夫定、替比夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、干擾素等。0-8-6-4-2HBV DNA (log10 拷貝/毫升)恩替卡韋替比夫定拉米夫定阿德福韋-6.9-5.4-6.5-3.6不同核苷（酸）類藥

2、物抑制病毒的能力比較（非頭對(duì)頭研究）TT Chang et al. N Engl J Med 2006; 354: 1001-10Lai CL et al. Shanghai-Hong Kong International Liver Congress; March 25-28, 2006. Poster 182Marcellin et al. N Engl J Med; 2003; 348:808-16強(qiáng)弱治 療抗病毒藥物用法拉米夫定 0.1 1/日 連服1-2年阿德福韋酯 10mg 1/日 連服1-2年干擾素（長效）180ug/周 連用1-2年抗病毒藥物不良反應(yīng)上呼吸道感染性癥狀，頭痛、惡

3、心、身體不適、腹痛和腹瀉。孕婦禁用，哺乳婦女慎用。尚無16歲以下患者的療效和安全性資料輕度血紅蛋白升高，疲乏、頭痛、胃腸道不適，如惡心、腹脹、腹瀉以及消化不良等。個(gè)別患者停藥后出現(xiàn)肝炎嚴(yán)重惡化。還可出現(xiàn)瘙癢、皮疹、咽炎、鼻竇炎、咳嗽等反應(yīng)。腎功能不全者調(diào)整劑量，可以每周10mg/次。妊娠和哺乳婦女慎用，兒童用藥的安全性尚未確定，不宜與食物同時(shí)服用。拉米夫定阿德福韋酯抗病毒藥物不良反應(yīng)聚乙二醇干擾素（派羅欣）可見疲乏、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疼痛、惡心、腹瀉、腹痛、肌痛、關(guān)節(jié)痛、頭痛、頭暈、失眠、脫發(fā)及瘙癢者。偶見嘔吐、口干、牙齦出血、口腔潰瘍、肌肉痙攣、嗜睡、多汗、咽痛、咳嗽、視物不清、皮疹、罕見肝功異常

4、、脂肪肝、行為異常。尚無18歲以下患者用藥安全性和有效性的資料，妊娠和哺乳婦女應(yīng)慎用。治 療如何選對(duì)初治抗病毒藥物三 少 原 則減少乙肝向肝硬化、肝癌的發(fā)展減少長期用藥的副作用減少長期治療的藥物費(fèi)用治 療如何選對(duì)初治抗病毒藥物拉米夫定循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，證實(shí)能降低肝硬化、肝癌的發(fā)生率，且副作用少，并進(jìn)入醫(yī)保，可作為首選治 療定期檢測(cè)病毒狀況每三月檢查一次，如用拉米夫定在第六個(gè)月檢測(cè)時(shí)，如果血清中已檢測(cè)不到病毒（HBV-DNA陰性）可繼續(xù)治療，如果在血清中仍可被檢出，則可在原方案上加用阿德福韋酯，從而可獲得最佳的長期療效乙肝治療觀察表用藥 項(xiàng)目日期乙肝五項(xiàng)肝功能HBVDNAAFP彩超備注HBsAg抗

5、-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBcALT白蛋白膽紅素凝血酶原姓名 性別 年齡 住址 電話治 療隨訪的重要性堅(jiān)持對(duì)患者的隨訪，提高治療的依從性。只有堅(jiān)持長期治療，才能收到良好的效果，沒有捷徑可走治 療輔助治療保肝藥物，給予多種維生素注意休息，嚴(yán)禁飲酒。慢性乙肝的抗病毒治療是關(guān)鍵乙肝病毒的持續(xù)復(fù)制是乙肝發(fā)生、進(jìn)展和惡化的罪魁禍?zhǔn)灼渌委熞腋蔚姆椒ㄈ缈寡妆８巍⒖估w維化等僅能緩解一些癥狀，而對(duì)乙肝病毒這個(gè)直接病因卻“無能為力” 抗病毒治療針對(duì)直接病因乙肝病毒復(fù)制長期抗病毒治療很重要目前的抗乙肝病毒藥物只能抑制乙肝病毒復(fù)制抗病毒治療要達(dá)到足夠的治療療程，防止隨意停藥導(dǎo)致乙肝病毒重新活躍堅(jiān)持長期抗病毒

6、治療持續(xù)抑制病毒復(fù)制治 療治療的終點(diǎn)理想終點(diǎn)：HBsAg（）滿意終點(diǎn)：HBeAg（）基本終點(diǎn)：HBV-DNA （）乙肝致肝癌的危險(xiǎn)因素年齡50歲3分350分膽紅素181.5分180分肝硬化是15分否0分乙肝致肝癌的危險(xiǎn)因素HBV-DNA40分4-61分64分評(píng) 分20分 高危乙肝致肝癌的危險(xiǎn)因素干預(yù)方式低危：予以觀察每一年重新評(píng)分中高危：每六個(gè)月檢測(cè)肝癌指標(biāo)（AFP、彩超等）并進(jìn)行抗病毒治療乙肝治療中需要了解的幾個(gè)問題治療期間懷孕了怎么辦？所有核苷類似物都沒有做過致畸試驗(yàn)（也不允許做）已知的是治療丙型肝炎的核苷類似物病毒唑（又稱利巴韋林）有明確的致畸作用目前的檢測(cè)手段B超或羊水檢查，都很難查出

7、胎兒是否存在畸形 因此，治療期間懷孕者需要夫婦雙方共同協(xié)商，權(quán)衡利弊做出決策乙肝患者何時(shí)生育比較好？抗病毒治療停藥后6個(gè)月經(jīng)治療肝臟病變穩(wěn)定，反復(fù)檢查肝功能轉(zhuǎn)氨酶正?；蜉p微異常，沒有明顯波動(dòng)時(shí)轉(zhuǎn)氨酶較高者，可先用降酶藥把轉(zhuǎn)氨酶降下來，待肝功能穩(wěn)定后停藥再懷孕通常轉(zhuǎn)氨酶需要維持治療至病情穩(wěn)定后4個(gè)月左右，維持治療的時(shí)間越長，停藥后保持轉(zhuǎn)氨酶正常的時(shí)間也越長降酶藥代謝很快，停藥后即可計(jì)劃懷孕母親是乙肝，懷孕期間需要用藥嗎？任何藥物對(duì)胚胎都有可能產(chǎn)生影響，懷孕早期最好不要用藥懷孕早期輕度轉(zhuǎn)氨酶升高者可不作處理，明顯升高者需視病情需要而定孕6個(gè)月后用藥往往是比較安全的子宮內(nèi)傳播的機(jī)率很低，即使有也很難

8、預(yù)防，不建議用藥預(yù)防（包括免疫球蛋白和核苷類似物）國內(nèi)外均沒有孕期注射免疫球蛋白可以預(yù)防宮內(nèi)母嬰傳播的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)懷孕期間出現(xiàn)肝功能異常怎么辦？懷孕早期出現(xiàn)肝功能輕度異常，最好不要用藥，避免對(duì)胎兒的影響懷孕早期出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能異常需要首先考慮孕婦的生命安全，并與產(chǎn)科醫(yī)生和傳染科醫(yī)生共同協(xié)商處理方案懷孕6個(gè)月后可視肝功能情況，可適當(dāng)給予降酶治療，這時(shí)往往是比較安全的孕婦血液內(nèi)病毒水平很高怎么辦？宮內(nèi)傳播的機(jī)率很低，主要胎盤輕微剝離，滲漏的母親血液進(jìn)入了胎兒血循環(huán)引起的避免劇烈運(yùn)動(dòng)如跳躍、跌跤可減少胎盤剝離的風(fēng)險(xiǎn)宮內(nèi)傳播很難預(yù)防，沒有證據(jù)預(yù)防性注射免疫球蛋白可以降低此風(fēng)險(xiǎn)，因此不建議常規(guī)使用懷孕期間

9、使用核苷類似物有潛在致畸風(fēng)險(xiǎn) 預(yù)防母嬰傳播最重要的手段是分娩后及時(shí)接種乙肝疫苗，并注射乙肝免疫球蛋白懷孕會(huì)使乙肝加重嗎？懷孕對(duì)肝功能的影響很小，懷孕不會(huì)加重肝臟病變懷孕時(shí)血容量擴(kuò)張、血液稀釋而白蛋白降低，球蛋白可以代償性增高胎盤可以分泌堿性磷酸酶，懷孕后血清堿性磷酸酶，分娩時(shí)達(dá)高峰父親是乙肝，會(huì)傳給孩子嗎？父親是乙肝精液內(nèi)會(huì)含有乙肝病毒，但精液內(nèi)只有精子進(jìn)入子宮與卵子結(jié)合，通常不會(huì)通過精子遺傳給孩子日常生活密切接觸，孩子如果皮膚有破損可以經(jīng)隱匿的微量血液傳播，如父親皮膚破損后沾染的家具等剃須外傷，微量血液沾染了胡須，粗硬的胡須扎傷新生兒的嫩臉也可以傳染，但只要剃短胡須就不會(huì)發(fā)生這種情況最重要的

10、預(yù)防就是給孩子進(jìn)行乙肝疫苗的預(yù)防接種乙肝媽媽可以哺乳嗎？迄今尚無事實(shí)證明乙肝病毒可以通過乳汁傳播乳汁中檢出乙肝病毒的機(jī)率很低；含量也非常小乙肝是血液傳染病，不會(huì)通過消化道傳播新生兒多經(jīng)乙肝疫苗接種，擁有了保護(hù)性抗體，即便接觸了乙肝病毒也不會(huì)感染 乙肝母親完全可以給孩子哺乳不僅有利于孩子的營養(yǎng)也有助于建立母親與孩子間的親密關(guān)系男性患者治療期間妻子可以懷孕嗎？胚胎是由父親的精子和母親的卵子結(jié)合而成核苷類似物可以誘發(fā)精子細(xì)胞異常 因此，無論男方或女方在抗病毒治療均不宜懷孕選擇治療方案要考慮到生育問題抗病毒治療存在潛在的致畸作用，用藥期間不宜懷孕；在抗病毒治療停藥后6個(gè)月以上懷孕；核苷類似物抑制病毒能力強(qiáng)，但沒有固定療程，必須長期用藥，停藥又會(huì)面臨耐藥變異的問題，不停藥又不能懷孕；？所有核苷類似物都沒有做過孕婦的臨床試驗(yàn)，從倫理上也是不允許做母嬰傳播阻斷關(guān)鍵 妊娠前阻斷抗病毒治療后妊娠?（拉米夫定？替比夫定？） 妊娠期阻斷避免羊膜穿刺、臍血穿刺關(guān)于抗病毒治療？ （拉米夫定？替比夫定？） 關(guān)于乙肝免疫球蛋白？出生后阻斷最為重要盡早聯(lián)合免疫（母嬰傳播可降低到3）乙肝疫苗主動(dòng)預(yù)防（全程016三針）乙肝免疫球蛋白被動(dòng)預(yù)防（出生后及1月后）剖宮產(chǎn)無法消除感染機(jī)會(huì)有生育需求者首選干擾素治療這也是最新修訂的美國乙肝防治指南所明確指定的治療方案AASLD PRACTICE GUIDELINES C