1、麻醉學(xué)發(fā)展和現(xiàn)狀麻醉學(xué)發(fā)展和現(xiàn)狀麻醉學(xué)是醫(yī)學(xué)中一門年輕的臨床學(xué)科麻醉學(xué)與外科學(xué)的相輔相成麻醉學(xué)科涉及范圍越來越廣，現(xiàn)代麻醉概念的更新隨著外科手術(shù)和麻醉學(xué)的發(fā)展，麻醉已不僅僅局限于提供良好的手術(shù)條件及無痛，更注重對病人機(jī)體生理功能的調(diào)控和維護(hù)，如對應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控等。其工作范圍從手術(shù)室擴(kuò)展到病房、門診、急診室等場所，成為一門研究麻醉鎮(zhèn)痛、急救復(fù)蘇及危重病醫(yī)學(xué)的綜合性學(xué)科。現(xiàn)代麻醉學(xué)的范疇臨床麻醉學(xué) （麻醉前、麻醉中、麻醉后） 操作 監(jiān)測 處理重癥監(jiān)測治療疼痛治療（急性、慢性、癌性）急救與復(fù)蘇麻醉理論研究吸入麻醉藥的進(jìn)展四個階段第一階段氧化亞氮和乙醚 100余年第二階段，20-40年代，以乙烯醚和環(huán)

2、丙烷為代表藥物第三階段50年代應(yīng)用氟烷開始，恩氟烷和異氟烷，基本達(dá)到理想第四階段發(fā)明了蘇醒更快和更完全的藥物，其代表藥物為七氟迷和地氟迷靜脈麻醉藥的進(jìn)展百余年的歷史1932環(huán)己巴比妥鈉靜脈麻醉1934硫賁妥鈉用于臨床。自50年代，普爾安、羥丁酸鈉、氯胺酮、乙咪酯等目前異丙酚有望取代硫賁妥鈉咪唑安定：水溶液性、作用時間短異丙酚：異丙酚是一種真正的作用時間短的靜脈麻醉藥，它幾乎能夠完全符合靜脈麻醉藥的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”：起效快，血漿清除率高，血藥濃度降低快，適合連續(xù)輸注給藥。麻醉后蘇醒迅速平穩(wěn)，無精神癥狀，極少引起術(shù)后惡心嘔吐。適應(yīng)癥：幼兒至老年各類手術(shù)病人誘導(dǎo)、維持和全憑靜脈復(fù)合麻醉（TIVA）ICU

3、和門診手術(shù)麻醉中首選藥物之一國外還依據(jù)靶控理論研制出Diprifusor 輸注系統(tǒng)，麻醉醫(yī)師能直接調(diào)整靶濃度，控制麻醉深度。 異丙酚的血藥濃度與鎮(zhèn)靜程度成正比。呼吸抑制。呼吸抑制表現(xiàn)為潮氣量下降、呼吸頻率下降、呼吸暫停、脈搏血氧飽和度下降。異丙酚對血管平滑肌有直接血管擴(kuò)張作用，從而導(dǎo)致循環(huán)血容量不足。咪唑安定：具有水溶性和消除半衰期短的特點，臨床麻醉中應(yīng)用較廣，是目前應(yīng)用最廣的苯二氮卓類，（1）麻醉前用藥：（2）全麻誘導(dǎo)和維持：（3）局麻和部位麻醉時作為輔助用藥：一般劑量為0.1-0.15mg/kg（4）ICU病人鎮(zhèn)靜肌松藥的進(jìn)展肌松藥的應(yīng)用，這是現(xiàn)代麻醉的一個分水嶺。有了肌松藥，麻醉的安全性

4、、可控性大大提高。羅庫溴胺（Rocuronium bromide) 美維松（Mivacurium chloride)順式阿曲庫胺（Cisatracurium)局麻藥的進(jìn)展 1860年Nieman-發(fā)現(xiàn)可卡因 1884年Koller用于眼局部手術(shù) 普魯卡因、地布卡因、丁卡因、利多 卡因、布比卡因和羅哌卡因。羅哌卡因（Ropivacaine 商品名 耐樂品）:長效 四個優(yōu)點：產(chǎn)生運動阻滯與感覺阻滯分離的程度大于布比卡因比布比卡因的心臟毒性低有血管收縮作用，因此無需再加腎上腺素對子宮胎盤血流無影響用于術(shù)后鎮(zhèn)痛、產(chǎn)科麻醉四、麻醉技術(shù)的進(jìn)展病人自控鎮(zhèn)痛病人自控鎮(zhèn)靜靶控輸注技術(shù)經(jīng)皮膚、粘膜給藥麻醉誘導(dǎo)聯(lián)合

5、用藥等1. 病人自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled analgesia PCA）靜脈PCA（PCIA）硬膜外PCA（PCEA）皮下PCA（PCSA）外周神經(jīng)阻滯PCA（PCNA） PCIA PCIA操作簡單，適用藥物較多 起效快、效果可靠，適應(yīng)癥:如癌痛、術(shù)后痛、創(chuàng)傷痛、燒傷后疼痛、炎癥疼痛等用藥針對性差，對全身影響較大。 PCEA 適用于胸背以下區(qū)域性急慢性疼痛局部麻醉藥0.125-0.25%布比卡因或與阿片類藥物合用羅哌卡因(Ropivacain)用于PCEA，以0.2%。PCEA因用量小，止痛效果可靠，持續(xù)時間長久，且作用范圍局限，對全身影響相對小，但其操作相對復(fù)雜，無菌要求

6、較高，阿片類藥物，尤其嗎啡硬膜外腔注射可發(fā)生延遲性呼吸抑制。 PCNA外周神經(jīng)阻滯后留管行PCNA，如在0.125%布比卡因1-3ml/h持續(xù)臂叢神經(jīng)或其分支阻滯的基礎(chǔ)上每次追加2-5ml上述藥物，鎖定時間20-30min，PCA最大劑量每小時10-15ml。 PCSA：皮下置管后可行PCSA，采用嗎啡、丁丙諾非，氯胺酮行PCSA的報道已引起了臨床關(guān)注。1 PCA的主要參數(shù)的設(shè)定：藥物濃度（concentration of drug）負(fù)荷量(loading dose) PCA劑量(PCA bolus dose)或追加量或指令量(incremental or demand dose)鎖定時間(l

7、ockout time) 兩次用藥的間隔時間持續(xù)給藥或背景劑量(continuous infusion)單位時間最大限量(maximum dose)PCA的注藥速率(rate of injection) 2常見異常情況的報警與顯示輸液管閉塞（occlusion）藥盒沒裝上(cassette not fitted)。輸液管有空氣或注射完畢(air in line or empty)電池不足，低電壓(low battery /replace battery)PCA手鍵沒接上(hand not connected)。藥盒沒裝藥液或空藥盒(cassette empty)藥量設(shè)定過低(cassette

8、vol too small)藥物劑量設(shè)定不相符(out of range) PCA泵在靜止?fàn)顟B(tài)(pump not running )，鎮(zhèn)痛溶液即將注射完畢(cassette nearly empty )。3 PCA的給藥模式單純PCA：感覺疼痛時自行按壓啟動鍵。持續(xù)給藥+PCA：用持續(xù)方法給一定劑量的基礎(chǔ)藥物，感覺疼痛時自行按壓啟動鍵。負(fù)荷劑量+持續(xù)給藥+PCA（簡稱LCP）：先給負(fù)荷劑量，再給持續(xù)劑量，病人感覺疼痛時再按壓啟動鍵。4 PCA的優(yōu)缺點：優(yōu)點：鎮(zhèn)痛及時、迅速 降低并發(fā)癥發(fā)生率有利于維持生理功能的穩(wěn)定有利于病人充分配合治療有利于病人咳嗽排痰有利于腸蠕動（以PCEA為明顯）促進(jìn)病人早

9、日康復(fù)顯著減輕護(hù)士工作量缺點：人為的失誤造成用藥超量有的甚至呼吸抑制進(jìn)藥不足，如電腦泵程序設(shè)置錯誤、按紐被意外啟動PCA治療機(jī)故障，如按紐失靈、電源中斷、導(dǎo)管松脫與注藥泵意外破裂，一次性PCA泵的性能質(zhì)量不佳均可嚴(yán)重影響PCA的效果和安全性。2病人自控鎮(zhèn)靜(Patient-controlled sedation PCS)：傳統(tǒng)的給藥模式有單次靜注給藥鎮(zhèn)靜（BIVS）、持續(xù)輸注給藥鎮(zhèn)靜（CIS）和吸入給藥鎮(zhèn)靜（INS），但不能根據(jù)不同病人的藥代學(xué)差異來給藥。根據(jù)PCA的給藥模式提出了鎮(zhèn)靜新概念，1988年Loper等首次報道了PCS，認(rèn)為PCS是減少病人焦慮的一種新的有效給藥方式。適應(yīng)癥：局麻下

10、的日間手術(shù)、介入診斷治療手術(shù)、局部-區(qū)域麻醉期間的PCS、恢復(fù)期的ICU病人。禁忌癥：患精神障礙的、酗酒和意識不清的病人。各種原因所導(dǎo)致的上呼吸道不暢的病人應(yīng)慎用。經(jīng)皮和經(jīng)粘膜給藥： 經(jīng)皮芬太尼貼劑：芬太尼透皮貼劑（fentanyl transdermal system 商品名 ：多瑞吉）是1991年美國AIZA公司應(yīng)用高科技技術(shù)將芬太尼藥物制成的透皮貼劑，由于其采用緩慢釋放方法，每一貼多瑞吉可持續(xù)72小時藥效，降低了不良反應(yīng)率，是較理想的癌癥止痛藥物之一，也是治療非癌性慢性持續(xù)性疼痛的較安全的藥物之一使用方法：粘貼多瑞吉應(yīng)選擇軀干或上臂非刺激或非輻射的平整皮膚，最好是無毛發(fā)區(qū)域。清潔并干燥皮

11、膚（不要用肥皂、油劑或洗滌劑清潔）啟封后立即使用，務(wù)必使藥膜與皮膚粘貼平整、牢固，應(yīng)用手掌用力按壓30-60秒，使貼劑與皮膚完全貼附。初次使用強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥的患者，一般從25g/h開始使用，以前口服或肌注嗎啡者，可參照嗎啡劑量轉(zhuǎn)換。劑量的調(diào)整與維持：一般72小時更換一次多瑞吉貼劑，在用藥初始鎮(zhèn)痛不足和療程中出現(xiàn)突發(fā)性疼痛時可加用短效的鎮(zhèn)痛藥。調(diào)整用量時一般以25g/h的梯度增加或降低。當(dāng)用量達(dá)到300g/h仍不能控制疼痛時，應(yīng)視為無效，建議改用其他鎮(zhèn)痛藥。終止多瑞吉的治療：多瑞吉撤藥時，替代藥品應(yīng)從小劑量開始，緩慢逐漸增加。因停用多瑞吉后17小時血藥濃度方下降50%。不良反應(yīng)：頭暈、口干、嗜睡

12、、惡心、嘔吐、便秘、腹瀉、多汗、低血壓、幻視、精神錯亂、瘙癢、尿潴留等，但表現(xiàn)程度有所差異。常見的不良反應(yīng)為惡心嘔吐。便秘和嗜睡顯著少于美施康定。最嚴(yán)重的不良反應(yīng)表現(xiàn)為肺通氣不足：術(shù)后患者中發(fā)生率達(dá)4%，癌痛患者中為2%。貼膜局部：可有紅斑或瘙癢，但反應(yīng)輕微，個別有水泡發(fā)生，去除貼劑后逐漸消退。過量的急救：多瑞吉過量表現(xiàn)為藥理作用延伸，嚴(yán)重者可至呼吸抑制。解救措施應(yīng)及時去掉貼劑，視病情給予呼吸興奮劑，可使用阿片受體拮抗劑納洛酮，每次注射0.2-0.4mg，可重復(fù)應(yīng)用。注意事項：伴有慢性阻塞性肺通氣不足或其他肺疾病者慎用；顱內(nèi)壓增高、意識障礙或昏迷患者，心動過緩者，肝臟疾患，腎功能不全者慎用；老

13、年患者應(yīng)減量或適當(dāng)延長每一貼使用時間；高熱患者必要時減量；兒童、孕婦、哺乳期婦女禁用。經(jīng)刺激器定位外周神經(jīng)阻滯技術(shù)：神經(jīng)阻滯在臨床麻醉和疼痛治療中起著重要的作用。傳統(tǒng)的方法:依賴病人異感作定位神經(jīng)刺激定位技術(shù):使神經(jīng)阻滯由臨床經(jīng)驗轉(zhuǎn)化為客觀指標(biāo)，提高了阻滯定位的準(zhǔn)確性和阻滯效果。目前臨床上用于臂叢、下肢神經(jīng)的定位。6硬膜外蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合麻醉技術(shù)：方法：優(yōu)點：起效迅速，效果確實，肌松滿意，阻滯時間不受限制，可完成長時間的手術(shù)。局麻藥用量小，通常為硬膜外腔阻滯時局麻藥用量的1/3，血漿中局麻藥濃度較低，大大地減少了局麻藥毒性反應(yīng)的發(fā)生率，并且術(shù)后可進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛。適應(yīng)癥：腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯適用于下

14、腹部的普外和泌尿外科手術(shù)、髖關(guān)節(jié)手術(shù)、下肢手術(shù)、婦科手術(shù)、剖腹產(chǎn)手術(shù)和分娩鎮(zhèn)痛。禁忌癥：硬膜外穿刺部位感染和活動期凝血功能障礙。高血壓、低血容量和心血管疾患的病人應(yīng)該慎用。1雙頻譜指數(shù)：（bispectral analysis ） 監(jiān)測麻醉意識深度的一種新的方法，。同步、定量地反映病人鎮(zhèn)靜程度的變化。然而，BIS評價麻醉意識深度的臨床意義明顯依賴于所用的麻醉方法，如阿片類藥物雖然BIS指數(shù)可能顯示麻醉較“淺”，但病人對切皮并不產(chǎn)生明顯的體動反應(yīng)，表明BIS在評定鎮(zhèn)痛藥和催眠藥作用時有明顯不同，在以催眠藥如異丙酚或異氟迷為主要麻醉藥時，與病人切皮時體動反應(yīng)率的相關(guān)性較好。2誘發(fā)電位（evoked

15、 potential ，EP） EP是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感受外在或內(nèi)在刺激后產(chǎn)生的生物電活動。 體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potential SSEP ）：它不僅能反應(yīng)大腦的功能狀態(tài)，而且操作分析簡便、實用、可靠性高，尤其在涉及感覺特殊傳導(dǎo)通路的神經(jīng)外科手術(shù)中得到越來越多的重視。SSEP反應(yīng)了軀體感覺傳導(dǎo)通路的功能的完整性，理論上任何可能造成該通路損害的危險性操作都可利用SSEP的監(jiān)測來及時發(fā)現(xiàn)并糾正。3食管下段收縮性：1984年Evans報道食道下段收縮性(low esophageal contraction LEC)可監(jiān)測麻醉深度。對LEC能否監(jiān)測麻醉深度臨床有爭議

16、，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為LEC能監(jiān)測吸入麻醉深度，尤適于肌松下麻醉深度監(jiān)測。部分學(xué)者認(rèn)為LEC是內(nèi)臟自主蠕動，麻醉深度增加后必然受到抑制，其準(zhǔn)確性和可靠性有待于進(jìn)一步研究。 4心率變異性：心率變異性（heart rate variability HRV）指逐次心跳間期之間的微小變異，是監(jiān)測心臟自主神經(jīng)張力的一種敏感的無創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)，反映心血管系統(tǒng)對機(jī)體內(nèi)外環(huán)境干擾的反應(yīng)性。腦的高級神經(jīng)活動、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的自發(fā)性節(jié)律活動、心血管反射活動等各種因素均可通過對心交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)的控制作用而導(dǎo)致心率變化，心率變異性監(jiān)測麻醉深度的臨床意義：手術(shù)中許多因素影響自主神經(jīng)系統(tǒng)而引起交感神經(jīng)-迷走神經(jīng)失衡，導(dǎo)致心率變異性

17、變化。心率變異性分析給臨床增加了一個有效的監(jiān)測心臟自主神經(jīng)功能狀態(tài)的無創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)，HRV與麻醉深度有一定的關(guān)系，需大量的臨床研究進(jìn)一步證實。5連續(xù)心排血量測定 心排血量（CO）測定分有創(chuàng)傷性和無創(chuàng)傷性二種方法。 經(jīng)多譜勒效應(yīng)測定CO是一項無創(chuàng)性、連續(xù)監(jiān)測方法， 胸骨上多譜勒法： 經(jīng)食管多譜勒法： 經(jīng)氣管多譜勒法： 6經(jīng)食道超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）麻醉后手術(shù)的所謂“術(shù)前診斷”術(shù)中監(jiān)測術(shù)后手術(shù)效果即刻評價，圍術(shù)期TEE。術(shù)中患者將TEE探頭帶到ICU病房繼續(xù)TEE監(jiān)測，禁忌癥為食管病變者：如食管狹窄、腫瘤、靜脈曲張和過去有食管手術(shù)病史。

18、相對禁忌癥包括嚴(yán)重的頸椎病變等。并發(fā)癥：一過性的高血壓或低血壓一過性的心律失常如室性早博，陣發(fā)性室上性心動過速等食管穿孔死亡7134例術(shù)中TEE并發(fā)癥的發(fā)病率為2.8%6肌松監(jiān)測：壓電傳感器（piezoelectric sensor）強(qiáng)直刺激后爆發(fā)刺激（post-tetanic burst，PTB）磁力刺激： 7腦氧代謝監(jiān)測:監(jiān)測氧供方法:脈搏氧飽和度儀，有創(chuàng)和無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測、血管內(nèi)PO2和PCO2等。某些病理生理情況下，即使心輸出量、血壓、血氣分析在正常范圍內(nèi)，可能發(fā)生所謂選擇性缺氧。腦對缺氧非常敏感，對腦的監(jiān)測顯得非常重要介紹兩種監(jiān)測腦氧合狀態(tài)的技術(shù)。連續(xù)頸內(nèi)靜脈球部氧飽和度監(jiān)測：(有

19、創(chuàng))近紅外譜儀（near-infrared spectroscopy，NIRS）監(jiān)測：圍術(shù)期麻醉管理技術(shù)的進(jìn)展血液保護(hù)圍術(shù)期溫度的維持血液保護(hù)（blood conservation）是指小心地保護(hù)和保存病人自己的血液，防止其丟失、破壞和傳染，并有計劃地管好用好這一寶貴的天然資源，預(yù)防輸血性傳播疾病及并發(fā)癥。輸血并發(fā)癥細(xì)菌和病毒感染同種免疫和非免疫反應(yīng)（溶血和非溶血）免疫抑制和癌癥的復(fù)發(fā)輸血指征國外為血紅蛋白（Hb）80g/L，對ICU的病人可提高到100g/L。國內(nèi) 2000年我國衛(wèi)生部頒發(fā)的臨床輸血技術(shù)規(guī)范中規(guī)定：血紅蛋白100g/L，可以不輸血，血紅蛋白70g/L，應(yīng)考慮輸血，血紅蛋白在7

20、0-100g/L之間，應(yīng)根據(jù)病人的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等來決定?！把郝樽怼保╞lood anesthesia）：心血管手術(shù)時由于體外循環(huán)（CPB）激活多種血漿蛋白系統(tǒng)和白細(xì)胞，不能防止血液中酶原與生物學(xué)材料接觸而激活。為了減少CPB介導(dǎo)的出血、血栓形成和血管活性物質(zhì)的產(chǎn)生，減少CPB并發(fā)癥，可選用一種以上的血漿蛋白酶抑制劑和血小板抑制劑，暫時關(guān)閉血液成分的早期反應(yīng)，抑制CPB中的凝血過程及“全身的炎癥反應(yīng)”。減少CPB的并發(fā)癥生產(chǎn)不激活血液成分的生物學(xué)材料通過血液麻醉選擇性地抑制CPB中的血液成分。血液稀釋: 使血管內(nèi)血容量中的細(xì)胞成分相對或絕對減少。70年代Mes

21、smer等提出等容血液稀釋有以下幾種代償機(jī)制：增加心排血量和心臟指數(shù)，降低血液粘稠度能增加組織灌注和氧和，氧離曲線右移使血紅蛋白與氧的親和力下降，使組織從微循環(huán)中能提取更多的氧。因此在血液稀釋過程中只要容量保持不變，血壓和心率仍較穩(wěn)定。血液稀釋的形式有三種輸用血漿代用品或晶體液，補(bǔ)償圍術(shù)期出血； 大容量血液稀釋，即在麻醉后輸血漿代用品或晶體液以增加循環(huán)血容量降低Hct.；急性等容血液稀釋（ANH）：麻醉后采集病人自體血10-15ml/kg保存在手術(shù)室常溫下，同時用晶體液或膠體液（1：3原則）補(bǔ)充血容量，術(shù)終再將保存的自體血全部回輸給病人，ANH可將病人Hb和Hct分別稀釋至80-100g/L和

22、24%-30%。ANH一般不推薦用于術(shù)前有明顯貧血、腎病、嚴(yán)重肝臟疾病、肺氣腫或阻塞性肺疾病病人，而冠脈疾病病人（除外低血壓、心律失常、不穩(wěn)定性心絞痛）可采用此法。 血液回收：將術(shù)野的失血吸引、抗凝、回收和利用。比術(shù)前自體獻(xiàn)血和麻醉后ANH可能更有效。簡單回收裝置和洗血球機(jī)簡單回收裝置：將血液收集到含枸櫞酸鹽或肝素抗凝的容器中，然后再通過微孔濾器輸回；洗血球機(jī)，術(shù)中將術(shù)野血全部吸回（從切皮到縫皮），經(jīng)肝素化后再用生理鹽水洗滌和濃縮，可得到Hct 30%-40%的紅細(xì)胞。潛在問題是回收的血液不能保留功能性血小板或凝血因子。在大量失血病人中，血小板和血漿凝固酶的稀釋需要額外輸血小板或FTP。血液回

23、收的禁忌癥血液嚴(yán)重污染敗血癥癌癥心肺復(fù)蘇的進(jìn)展近年來在這一領(lǐng)域做了大量的研究，但取得效果不大在醫(yī)院內(nèi)外發(fā)生CA的平均存活率為14%，有的還處在植物人狀態(tài)影響心肺復(fù)蘇結(jié)局的因素是否給予有效及時的CPR，這是改善CPR結(jié)局的重要環(huán)節(jié)是否對某些行業(yè)人員進(jìn)行有計劃的CPR培訓(xùn)？是否給予正確的后續(xù)心臟生命支持？近年來對后續(xù)心臟生命支持有一些新的進(jìn)展 一、早期除顫早期除顫是恢復(fù)心臟自主跳動的重要措施盡早恢復(fù)心臟自主節(jié)律，改善腦組織血流供應(yīng)CA病人的心臟約有50%是處在室顫狀態(tài)理想的除顫時間應(yīng)在發(fā)現(xiàn)室顫或CA2分鐘內(nèi)進(jìn)行除顫時間每延遲1分鐘，復(fù)蘇成功率下降2%-7%除顫電能首次200J如除顫不成功，緊接著給予300J第三次為360J 連續(xù)三次電擊除顫