1、肝纖維化形成機(jī)理及治療課稿“When the liver is stiff the prognosis is bad” Hippocrates A.C 300年Editorial “How to assess liver fibrosis and for what purpose?” J Hepatology 2006;44:444 肝纖維化的形成過程Gressner提出，炎癥前、炎癥、炎癥后三步曲，講的是HSC活化過程（Gut，1994；35：1331-1333）Friedman提出起始與擴(kuò)展階段（HSC活化）（J Biol Chem 2000，275：2247-2250）國人從血吸蟲病肝纖

2、維化研究總結(jié)為肝細(xì)胞慢性受損細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)失調(diào)ECM代謝異常（中華傳染病雜志，1993，11（3）：63-67） 關(guān)鍵是HSC的活化。 近年研究對HSC有了更多了解，發(fā)現(xiàn)其有更多功能。 過去的幾年中，值得我們重視的是Schiff等主編、堪稱肝臟病學(xué)領(lǐng)域“圣經(jīng)”的“Schiffs diseases of the liver”一書再版(2003，9th)， 2006年國內(nèi)譯本希夫肝臟病學(xué)（黃志強(qiáng)主譯）已有市售。此列入“11.5”國家重點(diǎn)圖書。譯文約3萬字的“肝纖維化”章節(jié)由Friedman編寫，無肝硬化獨(dú)立章節(jié)，說明“肝纖維化”將成為更為通用的“病名”。 2006年美國第三屆肝纖維化專題會(huì)議的召開1

3、，均顯示肝纖維化研究已有令人興奮的進(jìn)展，認(rèn)為肝纖維化的研究進(jìn)入“整體創(chuàng)傷愈合反應(yīng)”新時(shí)代，形成了相當(dāng)廣譜的主題。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)具有抗肝纖維化的藥物已有數(shù)十種之多。已有幾種藥物在美國進(jìn)入2期臨床研究。 美國FDA提出多種診斷方法、抗病毒與抗肝纖維化治療及判斷治療效果創(chuàng)傷性與非創(chuàng)傷性結(jié)合。 2008年Friedman總結(jié)近5年來肝纖維化發(fā)病機(jī)制的六大進(jìn)展MFB的多源性；HSC是調(diào)節(jié)肝臟炎癥與免疫重要因素；闡明了HSC活化過程中基因（多基因、多途徑）及非基因因素；不同病因肝病致肝纖維特異性途徑；對肝臟巨噬細(xì)胞重要性再認(rèn)識(shí)；提出HSC與肝臟干細(xì)胞的狀態(tài)，肝臟再生與癌變有關(guān)（Friedman Gastro

4、enterol 2008;134(6):1655-1690） 我國食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）已批準(zhǔn)多種抗肝纖維化藥物，市售且研究較多的有IFN-、扶正化瘀膠囊、復(fù)方鰲甲軟肝片（簡稱軟肝片）、安琺特等。當(dāng)務(wù)之急需進(jìn)行多中心、大樣本、隨機(jī)、雙盲、對照的臨床研究。本文就抗肝纖維化藥物研究新進(jìn)展，作扼要介紹。1、全面認(rèn)識(shí)肝纖維化的形成 肝纖維化是慢性非自限性肝損傷之后果，是一種可逆性創(chuàng)傷修復(fù)反應(yīng)，與肝細(xì)胞再生、肝臟炎癥反應(yīng)共同構(gòu)成機(jī)體抗損傷反應(yīng)。肝纖維化是發(fā)展到肝硬化必經(jīng)階段，并與肝癌有關(guān)；纖維化不僅對肝功能有直接損害，也是門靜脈阻力增加的直接原因。對肝硬化病人而言，導(dǎo)致肝功能衰竭通常是瘢痕形成不

5、是損傷，因此抗肝纖維化的治療十分重要 (希夫肝臟病學(xué)，2006出版，P367-384）。 2007年有提出肝臟炎癥纖維化癌的軸線關(guān)系，對其分子調(diào)節(jié)有更多的認(rèn)識(shí)，特別強(qiáng)調(diào)節(jié)NF-B的重要作用。已明Toll樣受體（TLR）配體（接頭蛋白）NF-B進(jìn)行分子水平的調(diào)節(jié)，有稱TLR4MyD88NFB軸線。另有LN-5促HCC生長（Hepatology 2007;46:590; 2008;47:10089; 2008;48:322；2007；46：1801） 對肝纖維化必需有一個(gè)全面的認(rèn)識(shí)，應(yīng)從形態(tài)學(xué)上講是肝結(jié)締組織（間質(zhì)細(xì)胞、纖維、基質(zhì)蛋白多糖和非膠原糖蛋白）異常增生，肝竇毛細(xì)血管化（基底增厚和窗孔消失

6、）。若伴有肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生，假小葉形成稱肝硬化；早期肝硬化（S4）炎癥多尚在進(jìn)行，纖維間隔寬大疏松，肝小葉改建尚不充分。近有對“金標(biāo)準(zhǔn)”的評價(jià)（Manning, DS and Afdhal 2008；134（6）：1670-1681） 生化考慮則為細(xì)胞外間質(zhì)（ECM）合成、分泌增加，降解減少，肝內(nèi)沉積增加，肝纖維化逐漸形成也就瘢痕形成；細(xì)胞考慮是產(chǎn)生ECM主要細(xì)胞肝星狀細(xì)胞（HSC）被激活稱肌成纖維細(xì)胞(MFB)、增殖，合成、分泌大量的ECM，促ECM降解物質(zhì)合成減少；產(chǎn)生ECM細(xì)胞除HSCMFB，多源性，可來自肝細(xì)胞，膽管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化為間質(zhì)細(xì)胞（EMT）、門脈周圍的成纖維細(xì)胞、骨髓干細(xì)胞及血

7、循環(huán)中的單核細(xì)胞。更多的研究肝臟各細(xì)胞之間的關(guān)系，近對SEC有更多了解，特別是非毛細(xì)胞血管化的SEC能預(yù)防HSC活化，促進(jìn)活化HSC靜止（Hepatology 2008；48（9）：120）。SEC與肝細(xì)胞受損免疫、排異有關(guān)。免疫學(xué)考慮近認(rèn)為肝纖維化是CD8介導(dǎo)的疾病，活化的HSC可抑制T細(xì)胞的活化，活化的NK細(xì)胞可殺傷活化的HSC，但B細(xì)胞促HSC的活化；現(xiàn)認(rèn)為通過免疫調(diào)節(jié)作用而可抗肝纖維化；程序性細(xì)胞死亡受體-1（PD-1）主要表達(dá)在活化的淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞，尤其是體內(nèi)活化的T淋巴細(xì)胞表面，負(fù)性調(diào)節(jié)其活化、增殖和細(xì)胞因子分泌，慢乙肝患者HBV-DNA和HBeAg誘導(dǎo)PD-1表達(dá)造成T細(xì)胞受

8、損（Hepatology 2008;48(3):759-769)）。 基因水平考慮則為參與ECM代謝的基因調(diào)控失調(diào)造成肝纖維化，具體講是促肝纖維化因子（TGF、CTGF、NF-B、腎素、血管緊張素等）致ECM基因表達(dá)增強(qiáng)，抑制纖維化因子（IFN-、BMP-7、ARB等）致促降解的基因表達(dá)下降；促使基因表達(dá)到正常調(diào)控水平是抗肝纖維化的治療目的。目下治療主要針對HSC。 TGF1在HBV感染中，抑制免疫應(yīng)答與HVB復(fù)制減輕肝損傷（Hepatol 2007;46:672）?，F(xiàn)認(rèn)為有260個(gè)基因與肝纖維化有關(guān)（ Hepatology 2008;48(4，suppl):921A）。HepatologyA

9、ugust 2007,commentThe Simple Truth Is Seldom True and Never Simple; Dual Role for p75NTR in Transdifferentation and Cell Death of Hepatic Stellate Cells Passino MA, Adams RA, Sikorski SL, Akassoglou K. Regulation of hepatic stellate cell differentiation by the neurotrophin receptor p75NTR. Science 2

10、007;315:1853-1856.(Reproduced with permission.)神經(jīng)營養(yǎng)素受體在肝損傷早期促 HC再生，HSC活化，晚期促HSC凋亡。 從基因（DNA、RNA）水平、細(xì)胞水平、生化與形態(tài)學(xué)去研究肝纖維化，已認(rèn)識(shí)到它們之間關(guān)系不一致性，例如HSC活化后分泌大量膠原到沉積在肝臟（纖維化），是一個(gè)從mRNA形態(tài)學(xué)多個(gè)復(fù)雜過程，眾多因素可以影響其最后結(jié)果。目下臨床常用的肝纖維化指標(biāo)在無肝纖維化的急性肝損傷期均可增高，但有肝纖維化病理改變者也可無肝纖維化指標(biāo)異常，病理改變也不可能與血清生化改變完成一致，主張多種指標(biāo)（HA、TIMP-1、PIIINP/血小板計(jì)數(shù)）聯(lián)合檢測和綜

11、合分析診斷肝纖維化（Hepatology 2008;47(2):370-372）2008年 Hepatology 2月與 11月有關(guān)瞬時(shí)彈性圖（FS,TE） 有關(guān)述評及論文3篇 (47(2):370,380,592及48(5) ；17182003年法國學(xué)者Sandrin等根據(jù)超聲反射波傳導(dǎo)速率與組織硬度相關(guān)的原理，采用切變彈性探測儀稱TE測定肝臟硬度，即所謂的纖維掃描（FS）。至今已有很多報(bào)道，2008年報(bào)道急性病毒性肝炎FS測定肝臟的硬度增加，伴有急性肝損傷時(shí)FS發(fā)現(xiàn)肝硬化不可靠。2008年11月有報(bào)道肝內(nèi)膽汁郁積會(huì)影響肝臟硬度。第50屆美國肝病年會(huì)認(rèn)為BMI影響TE診斷（NO 1374）另

12、認(rèn)為TE與肝纖維化試驗(yàn)聯(lián)合檢測能判斷治療效果。 對肝纖維化發(fā)生與發(fā)展的機(jī)理全面認(rèn)識(shí)可利于治療藥物的選擇、療程的安排與療效的判斷。Frideman（2003）認(rèn)為抗肝纖維化治療很快成為臨床現(xiàn)實(shí)，臨床大夫頭腦中始終保持一個(gè)概念，就是即使晚期肝硬化也有逆轉(zhuǎn)之可能，代償性肝硬化已證實(shí)可逆。 2、抗肝纖維化某些新的認(rèn)識(shí) 上世紀(jì)末，筆者“對肝纖維化治療的基本認(rèn)識(shí)”曾作詳盡討論，其中提及（1）肝纖維化治療與抗肝纖維化兩者含義不同，前者相當(dāng)于慢性肝病的治療包括原發(fā)病與抗肝纖維化治療；（2）抗炎、抗肝損害藥物與抗肝纖維化藥物不同，后者是直接抗纖維化效果（下調(diào)瘢痕反應(yīng)），而不是損傷消失后的間接效果； （3）徹底治

13、療原發(fā)病不能代替抗肝纖維化治療；（4）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果與臨床結(jié)果差距可能甚大；（5）不同病因、不同程度、不同病期肝纖維化治療方法不同，效果也不一；（6）正確評價(jià)抗肝纖維化藥物臨床療效很難，需綜合分析，有關(guān)詳情請參看2000年出版的當(dāng)代肝膽疾病的治療學(xué)的“肝纖維化的治療”章節(jié)和中華肝臟病雜志2008；16（7）：554-557。 關(guān)于抗肝纖維化的新認(rèn)識(shí)總結(jié)下如下5：（1）對肝星狀細(xì)胞（HSC）的活化已有更多了解。Rockey（2005）總結(jié)HSC的活化過程，認(rèn)為細(xì)胞因子、多肽、ECM等均能致HSC的活化，其認(rèn)為促HSC活化因子有TGF-、TGF-、IL-1、IL-4、胰島素樣生長因子、IL-6、PD

14、GF、單核細(xì)胞趨化因子、成纖維細(xì)胞生長因子、凝血酶、血管內(nèi)皮生長因子、內(nèi)皮素-1、去甲基腎上腺素、血管緊張素、CTGF、血小板反應(yīng)蛋白、瘦素、激活素A、 HCV的核心蛋白。理論上講，抑制HSC活化者都有可能成為抗肝纖維化藥物，但是否有臨床意義需討論。 （2）HSC與脂肪細(xì)胞相似性，如貯存脂肪，對脂肪介質(zhì)反應(yīng)及被相似的信號(hào)分子過氧化物酶體增殖物激活受體（PPAR）調(diào)節(jié)，PPAR在維持HSC靜狀態(tài)的表型具有重要作用，共減少，有助于HSC的活化。PPAR屬配體激活的核因子，因此PPAR配體有望成為抗肝纖維化新一類藥物。脂肪有益于HSC，有害于肝細(xì)胞。活化HSC有一定的胰島素抵抗。這些提示肝損傷與代謝

15、綜合征之間的關(guān)系。 （3）凋亡與肝纖維化關(guān)系密切。Canbay等（2004）總結(jié)肝細(xì)胞凋亡與炎癥、肝纖維化關(guān)系時(shí)，指出肝細(xì)胞的凋亡能誘導(dǎo)HSC的活化，抑制肝細(xì)胞凋亡的一個(gè)小分子半胱氨酸-天門冬氨酸蛋白酶抑制劑近已發(fā)展為臨床試用；還可以通過RNA干擾技術(shù)（iRNA）阻止肝細(xì)胞凋亡而達(dá)抗肝纖維化治療目的。2003年陶君等報(bào)道IFN-有抑制肝細(xì)胞凋亡，促進(jìn)HSC凋亡。近有報(bào)道m(xù)iRNA抑制HSC活化的研究（ Hepatology 2008;48(2，suppl):939A） KCI型膠原肝纖維化T1MP-1HSC凋亡TGF等因子凋亡小體凋亡刺激HSC活化HSC炎癥肝細(xì)胞凋亡調(diào)節(jié)ECM的合成慢乙肝使程

16、序性細(xì)胞死亡受體-1（PD-1）T細(xì)胞損傷Evans A et al. Hepatology, 2008, 48(3):759-769 （4）肝纖維化是一種多基因調(diào)控失調(diào)病。Bataller等（2003）總結(jié)通過基因修飾法進(jìn)行肝纖維化動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，顯示候選基因至少有14種。人類肝纖維化研究，相關(guān)基因有17種，并指出目下研究中存在較多方法學(xué)的問題。 Friedman（2003）認(rèn)為宿主的基因表型是肝纖維化進(jìn)展的內(nèi)源性決定因素，更多的與特異的基因和單個(gè)核苷酸多態(tài)性的聯(lián)系，很可能在以后510年內(nèi)明確。近對HCV感染者全基因組掃描分析，從1500例中明確了400多個(gè)單核苷酸多態(tài)性，其中7個(gè)與肝纖維化進(jìn)展有

17、關(guān)1。基因治療的研究從單基因進(jìn)入多基因方面考慮。 （5）不同病因慢性肝病肝纖維化發(fā)生的相關(guān)因素不完全相同，治療也不同。Bataller和Brenner（2005）總結(jié)慢丙肝與酒精性肝病肝纖維化進(jìn)展相關(guān)基因完全不同，另尚有非基因因素參與。乙肝與丙肝致肝纖維化也有不同，提示在研究與選擇治療時(shí)也應(yīng)考慮。不同病因肝纖維化發(fā)生過程TGF與 IL-13作用不同。P-smad2僅在乙肝致肝纖維化中呈強(qiáng)陽性，并與肝纖維化分級(jí)相關(guān)，但在HCV與血吸蟲感染呈弱陽性，在后者IL-13為重要（ Hepatology 2008;48(4，suppl):926A-927A） 。3、抗肝纖維化藥的分類 2006年美國這者A

18、lbanis 和 Friedman總結(jié)抗肝纖維化治療藥物時(shí)4，認(rèn)為祛除原發(fā)病因致肝損傷最為重要，若不能徹底治愈原發(fā)病，抗肝纖維亦可獲益，分為 既往分類是根據(jù)作用于對ECM代謝過程現(xiàn)主要對HSC作用而分。 （1）下調(diào)HSC的活化：IFN-和HGF動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明有抗肝纖維化作用，HGF抗肝纖維化可能涉及TGF1活化的抑制，但由于TGF1所抑制肝細(xì)胞的生長，因此要密切追蹤以避免發(fā)生肝癌危險(xiǎn)增加。近有報(bào)道對乙肝抗纖維化在未作抗病毒治療者也獲一定效果。噻唑烷二酮類（PPAR配體）、抗氧化劑（Vit E、水飛薊素、小柴胡湯），抗收縮藥物（內(nèi)皮受體拮抗劑）和NK細(xì)胞激活物； （2）中和HSC的增殖、纖維形成和

19、收縮應(yīng)答，主要有PDGF受體拮抗劑，對抗腎素血管緊張系統(tǒng)（RAS）的藥物；（3）促進(jìn)基質(zhì)降解（TGF拮抗劑，增加MMP表達(dá)，抑制TIMP表達(dá)）；（4）促進(jìn)HSC凋亡。 2006年德國學(xué)者Gressner等將抗肝纖維化分為2（1）纖維化的預(yù)防（Fibroprevention）即保護(hù)肝細(xì)胞，減少肝細(xì)胞損傷；（2）纖維靜止（Fibroetasis），即抑制HSC的轉(zhuǎn)化和ECM的合成，分為作用于HSC、細(xì)胞因子及其受體、氧應(yīng)激類和膠原合成；（3）纖維分解（Fibrolysis），即降解ECM和促進(jìn)活化HSC的壞死和凋亡。既往抗纖維化治療藥物分類是根據(jù)作用ECM代謝過程的藥物而分類，請參考當(dāng)代肝膽疾病的

20、治療學(xué)，不贅述。 4、抗肝纖維化的適應(yīng)證 抗肝纖維治療的適應(yīng)癥：對一個(gè)具體病人而言，是否需抗肝纖維化治療至今尚缺乏討論。筆者根據(jù)進(jìn)行IFN-治療肝纖維化臨床研究與日常臨床工作中的體會(huì)，粗談某些具體問題 近年來特別強(qiáng)調(diào)抗病毒的重要性。（1）隨訪研究：1991-1992年臺(tái)灣報(bào)道對肝患者3582例慢乙肝患者及40035人群，進(jìn)行11年隨訪研究，血清樣本進(jìn)行HBVDNA檢測，用超聲診斷肝硬化，365人發(fā)生肝硬化。在HBV感染者，肝硬化發(fā)生率和血清HBVDNA水平密切相關(guān)，但不依賴ALT、HbeAg情況（Gastroenterol 2006;130(3):678-686）。次年隨訪發(fā)現(xiàn)HCC的發(fā)生率H

21、BV-DNA+是-者的3倍，HBV-DNA水平是HCC，一個(gè)獨(dú)立預(yù)測因子，血清ALT反復(fù)升高也是一個(gè)重要預(yù)測因素。2008年Kumar等報(bào)道1387年HBeAg無癥狀者，隨訪1年，經(jīng)肝活檢證實(shí)：肝纖維程度與HBV-DNA105和105、HBeAg陽性和陰、ALT異常和正常，年齡30u/L應(yīng)治療。HBV-DNA攜帶者，85.7%G2患者ALT30u/L。在丙肝治療后達(dá)到SVR隨訪6167個(gè)月（平均月）不能完全預(yù)防肝癌、肝硬化的發(fā)生。 曾有專家提出同時(shí)進(jìn)行抗肝纖維治療，近期有研究發(fā)現(xiàn)活化的HSC具有抑制T細(xì)胞活化作用，不利于病毒清除?；罨腘K細(xì)胞具有殺傷活化HSC的作用，臨床證實(shí)慢性肝病患者，特

22、別是肝硬化者均有T細(xì)胞與NK細(xì)胞活性下降，數(shù)目減少，現(xiàn)也發(fā)現(xiàn)較多的抗肝纖維化藥也具有免疫增強(qiáng)作用。美國FDA希望開始抗病毒藥與抗肝纖維化藥聯(lián)合治療，單一組分應(yīng)有生物學(xué)的合理性與安全性，但每一組分的自身有效并非需要?，F(xiàn)已開始抗HCV與抗肝硬化治療的研究（Hepatology 2008;47(2):605-612） （2）若血清HBV-DNA或HCV-RNA為陰性，肝活檢肝纖維化分級(jí)S2或血清肝纖維化指標(biāo)正常值上限2倍（科研對象）應(yīng)予抗肝纖維化治療；（3）戒酒后酒精性肝纖維化、脂肪性肝纖維化（治療原發(fā)病后）、徹底殺蟲后日本血吸蟲病肝纖維化或其他原因引起的慢性肝病患者，若有血清肝纖維化指標(biāo)增高或肝纖

23、維化程度S2者，應(yīng)予抗肝纖維化治療； （4）經(jīng)降酶，退黃等對癥治療后，或肝功能正常的乙型、丙型感染者，若有肝纖維化指標(biāo)異常，或蛋白電泳r%異常，或肝活檢肝纖維化程度S2者，（5）筆者總結(jié)2007年4篇HBV攜帶者，552例肝活檢，有25.4%S2，（80.9%的S2期患者年齡40歲，71.4%者脾長度10cm，厚度4cm）。應(yīng)予抗肝纖維化治療；近印度報(bào)道1387例ALT正常的HBV-DNA（+）者，一年隨訪，HBV-DNA105，HBeAg（+）和（-）者S2者分別40.2%和13.8% （Hepatology 2008;134(4):1376-1384） （6）肝硬化伴明顯黃疸、腹水者，或伴

24、其他嚴(yán)重器質(zhì)疾病，對這類病人不適用IFN抗肝纖維化治療，但可用安琺特。臨床發(fā)現(xiàn)單純降酶治療，似有助于肝纖維化發(fā)展。在抗肝纖維化無效或效欠佳時(shí)，要注意有無并發(fā)肝癌。 5、抗肝纖維化西藥治療的選擇 Rockey(2005)總結(jié)慢性肝病抗肝纖維化治療時(shí)，將直接作用在纖維化損傷者稱特異性抗肝纖維化治療，列為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有效者的28種，不予介紹。列于試驗(yàn)于人體的有12種。用于丙肝者有IL-10、IFN-和VitE。 用于酒精性肝病有6種，馬洛替酯、多不飽和卵磷脂、丙基硫脲嘧啶無效；思美泰（腺苷蛋氨酸），抗腫瘤壞死因子-、飛水薊賓為有效。熊去氧酸主要用于原發(fā)性膽汁性肝硬化。PPAR配體, VitE作用于非酒精

25、性脂肪肝。另有秋水仙堿可用于各種病因肝纖維化療效差； 2001年收集1138名治療者，進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)對肝纖維化程度與病死率均無明顯療效。近有評論認(rèn)為大麻素受體拮抗劑作為抗肝纖維經(jīng)治療新的策略11。 國內(nèi)使用較多的西藥 近有報(bào)道IFN可以促進(jìn)活化HSC凋亡，而IFN-則有抑制活化HSC凋亡11。因此IFN-抗肝纖維化作尚不肯定。2001年香港學(xué)者隨訪發(fā)現(xiàn)IFN-治療慢乙肝，對血清HBeAg轉(zhuǎn)換及肝硬化并發(fā)癥發(fā)生率、肝臟腫瘤預(yù)防均無明顯效果，IFN-已有肯定的抗肝纖維化作用，現(xiàn)作扼要討論1。(一)IFN-與IFN- 翁紅雷等報(bào)道原代培養(yǎng)的HSC，細(xì)胞生長2天和7天給予IFN-和/或TGF刺激，W

26、eatern blot觀察細(xì)胞因子刺激后STAT（信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)子和轉(zhuǎn)錄激活因子）及Smad蛋白表達(dá)。研究結(jié)論是STAT途徑是IFN-在HSC的信號(hào)傳導(dǎo)中抑制STAT-1的磷酸化，可誘導(dǎo)HSC Smad7蛋白表達(dá)，Smad7是TGF1信號(hào)通路，可能是IFN-抗肝纖維化機(jī)理之一。 （2007年 J Hepatology） 1994年筆者等在總理基金資助下，開始進(jìn)行IFN-抗肝纖維化的實(shí)驗(yàn)研究，在血吸蟲病兔的研究中，發(fā)現(xiàn)注射IFN-后活化的HSC數(shù)目減少。 1997年上?？寺」镜奈羞M(jìn)行全面的研究。其IFN-三種有不同劑量，對三種不同動(dòng)物模型肝纖維化的療效研究，不論CCl4、DMN，或日本血吸蟲病兔、

27、小鼠肝纖維化模型均獲較好的抗肝纖維化療效。并經(jīng)初步臨床研究有較好的療效（1998）。 1998年12月通過SFDA（當(dāng)時(shí)稱FDA）專家評審，批準(zhǔn)進(jìn)行臨床研究，獲新藥研究批件。筆者負(fù)責(zé)此項(xiàng)全國協(xié)作研究，批件明確由杭州、上海、北京、廣州、武漢、重慶等市的六大醫(yī)院組成多中心、雙盲、對照研究15。 IFN-治療乙型肝炎肝纖維化臨床研究協(xié)作組，經(jīng)2年多的共同努力，研究結(jié)果提供SFDA審批，獲批準(zhǔn)為抗肝纖維化治療藥物，2003年在中華醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表12，2005年在美國胃腸病學(xué)會(huì)下屬臨床胃腸病與肝病學(xué)雜志發(fā)表，證實(shí)代償性肝硬化可逆，部分可達(dá)正常肝小葉（5/26）13，可供參考。 治療前后有肝活檢資料僅54例

28、，SSS計(jì)分降2分以上為有效63%，顯效（降5分，纖維間隔明顯好轉(zhuǎn)）為27.8%，對照組（常規(guī)治療）分別為24.1%和13.8%，另尚有未作活檢資料亦可參考。經(jīng)多年臨床應(yīng)用，IFN-也有諸多不足之處，腹水、黃疸、ALT水平很高，白細(xì)胞與血小板明顯減少等病情嚴(yán)重者不適使用。2007年國外報(bào)道治療丙肝肝纖維化治療一年無效，但討論中指出，乙、丙肝纖維化有不同?？隙↖FN-抗慢乙肝纖維化的療效。 IFN-治療前、后肝病理改變IFN-組（54例）前/后對照組（29例）前/后炎癥程度評分14.45.2/7.6 3.614.6 5.4/14.8 5.3肝纖維化程度評分13.8 5.8/10.1 5.113.

29、2 6.8.12.6 4.8肝組織HBV-DNA（原位雜交）40(74.1%)21(72.4%)自Clin Gastroent Hepatol 2005;3(8):819828 2007年10月翁紅雷等報(bào)道IFN-治療HBV感染的肝纖維化患者，治療9個(gè)月，治療前后比較證實(shí)IFN-不僅對HSC有作用，而且對肝細(xì)胞也有作用，使患者肝細(xì)胞CTGF，smad3表達(dá)下降而Smad7表達(dá)增加（Hepatology）2007; 46(4):12571270見圖7、8。IFN-治療進(jìn)展丙型肝炎肝纖維化治療無效，此在“中華肝臟病學(xué)雜志”2008年第12期有詳細(xì)討論，可能IFN-對不同病因肝纖維化療效不一，也可能

30、是同一病因不同病變期（早、晚期）療效不一，我們臨床研究已提出晚期肝炎肝纖維化腹水者不適用IFN-治療（中華肝臟病雜志2005;13(8):606），2008年美國臟病年會(huì)已有研究證實(shí)（Hepatology 2008；48（4,Sppl）：939A），其機(jī)理是晚期肝纖維化動(dòng)物模型（CCl4誘導(dǎo)肝纖維化第10周），HSC培養(yǎng)8天高表達(dá)細(xì)胞因子信號(hào)抑制者，以而影響視黃醇的代謝。 （二）安琺特 （復(fù)方牛胎肝提取物片）在中華肝臟病雜志2004動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與2007年臨床研究報(bào)道其抗肝纖維化療效。 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)用CCl4誘導(dǎo)大鼠肝纖維化實(shí)驗(yàn)，與IFN-、復(fù)方鱉甲軟肝片比較，指標(biāo)肝功能、肝膠原含量、肝纖維化SSS計(jì)

31、分、-SMA、TGF1、PDGF-BB、C-、LN、MMP-13、TIMP-1、電鏡等。三藥之間無明顯差異。 華山醫(yī)院等臨床研究亦有較好效果(加）。(三)秋水仙堿 本品從百合科秋水仙屬植物秋水仙的鱗莖中提取。云南的百合科植物麗江山茨茹等中亦有秋水仙堿。16世紀(jì)，本品已用于痛風(fēng)的治療，至今仍用于治療急性痛風(fēng)，且有較好的療效。 1973年Kojkind氏等指出，秋水仙堿具有抑制肝臟纖維化的作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，秋水仙堿對中毒性肝炎小鼠的肝細(xì)胞病變有修復(fù)作用。 上海華山醫(yī)院施光峰等用秋水仙堿對血吸蟲病肝纖維化進(jìn)行系統(tǒng)研究，除動(dòng)物實(shí)驗(yàn)外，并在江西進(jìn)行現(xiàn)場臨床研究獲較好的療效。綜合國內(nèi)外及筆者多年的臨床觀

32、察，大致可認(rèn)為，秋水仙堿(1mgd)是安全的，且價(jià)廉，但抗肝纖維化作用不夠理想，需長期服用 （四）水飛薊賓（Silymarin） 植物水飛薊提取中提取的混合物，其中60%為水飛薊賓，文獻(xiàn)報(bào)道能活化肝細(xì)胞RNA聚合酶恢復(fù)ATP酶活性及谷胺甘肽含量，并能預(yù)防氧化應(yīng)激所致細(xì)胞膜損傷。賈繼東等用膽管堵塞性大鼠肝纖維化模型研究發(fā)現(xiàn)水飛薊賓，可以使肝膠原總是降低35%，顯著抑制肝臟C、TIMP-1及TGF1的mRNA水平，其臨床報(bào)道不一，今后臨床需研究最佳劑量，按GCP要求進(jìn)行臨床研究16。市售有進(jìn)口的Legalon即利加?。ㄋw薊素，Silymarine）。1981年南京藥學(xué)院、鎮(zhèn)江制藥共同研究制出的水

33、飛薊素片（水飛薊素葡甲胺鹽，Silybin-N-Methylgucamine），現(xiàn)稱西列賓胺。（五）血管緊張素 （AT）與內(nèi)皮素（EA） 受體拮抗劑 AT-是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的主要介質(zhì)。研究表明活化的HSC有大量AT-受體表達(dá)。AT-作用于其受體可迅速引起細(xì)胞內(nèi)鈣濃度增加。并導(dǎo)致細(xì)胞收縮和增殖，AT-受體阻滯劑（ARB）氯沙坦（科素亞）可以阻斷該作用。魏紅山報(bào)道此藥對CCl4致肝纖維化有良好的防治作用。降低肝纖維化指標(biāo)（HA、LN、PC、C-），改善肝纖維化程度。選擇性AT-受體阻斷劑坎地沙坦（Candesartan）能減輕豬血清誘導(dǎo)肝纖維化，減少活化HSC數(shù)目，在體外能阻斷AT-

34、所致HSC內(nèi)TGFmRNA的高表達(dá)。 有人發(fā)現(xiàn)伊貝沙坦雖中然降低膽管結(jié)扎大鼠中TGF1及C的mRNA表達(dá)，但并不能改善組織學(xué)與肝臟Hyp含量。另有AT轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（ACEI）卡托普利能夠減輕豬血清與膽管結(jié)扎所致大鼠肝纖維化。同類藥培哚普利。也能減輕豬血清誘導(dǎo)肝纖維化。龔作炯等報(bào)道17培哚普利和AT-拮抗劑纈紗坦均能有效地減輕肝纖維化程度，對TGF R及Smad3抑制，對Smad7促進(jìn)。 李旭等18報(bào)道醛固酮可誘導(dǎo)HSC的C合成，并對機(jī)理進(jìn)行研究。宗道明等 19報(bào)道抗醛酮藥物螺內(nèi)酯治療血吸蟲病肝纖維化的臨床研究20mg-40mg/d每日3次連服60天有效。國外亦有抗醛固酮藥關(guān)于抗肝纖維化動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

35、報(bào)道20。 HSC表達(dá)大量的內(nèi)皮素-1（ET-1）及ET-A及ET-B受體；可通過自分泌和離分泌使HSC收縮和活化。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明膽管梗阻大鼠肝ET系統(tǒng)對于激活狀態(tài)。肝組織內(nèi)ET-1濃度及ETA和ETB受體密度升高，而肝硬化患者血清ET-1也升高。非選擇性ET受體拮抗劑博沙坦或選擇性ETA受體拮抗劑Lu135 252可使實(shí)驗(yàn)性大鼠肝纖維化減輕，C、FN、及TIMP-1 mRNA水平降低，目前無臨床報(bào)道16。 （六）其他抗肝纖維化藥物 （1）己酮可可堿（PTX） 體外實(shí)驗(yàn)顯示可抑制HSC激活，通過阻斷的PDGF的細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)而發(fā)揮作用，但豬無機(jī)磷中毒所致肝纖維化和膽管結(jié)扎所致大鼠肝纖維化療效不佳

36、，雖可使CI的mRNA水平降低8倍，但使TIMP的加 mRNA水平增加2倍，熊莉娟等報(bào)道高劑量PTX對日本血吸蟲病肝纖維化小鼠肝臟TGF1和、型膠原表達(dá)有抑制作用。本研究均是感染后2周進(jìn)行治療，共治療8周，全程為10周，吡喹酮在感染后2周，治療2天，與對照組（感染不治療）小鼠比較顯著為好。此說明感染血吸蟲的早期徹底殺蟲治療可獲得甚好的效果。 （2）馬洛替酯（malotilate） 二硫戊環(huán)衍生物，肝臟蛋白產(chǎn)生的誘導(dǎo)劑，早在20世紀(jì)80年代初曾認(rèn)為有前途的抗肝纖維化藥物，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有較好的抗肝纖維化作用，國人也有對其抗血吸蟲病肝纖維化動(dòng)物實(shí)驗(yàn)進(jìn)行研究，亦獲較好的效果。該藥日本研究較多，其后發(fā)現(xiàn)對肝

37、細(xì)胞有毒性作用，目下市售商品名為亞寶欣（馬洛替酯緩釋片），稱肝蛋白代謝改善劑，在“適應(yīng)癥”有“晚期血吸蟲病”。黃疸、腹水者不宜使用。 （3）多不飽和卵磷脂（PUL） Leiber等報(bào)道能減輕狒狒的酒精性肝硬化和人血白蛋白致大鼠肝纖維化。體外細(xì)胞培養(yǎng)對CI的mRNA表達(dá)無影響，能使HSC的膠原酶活性升高，多中心臨床研究在部分病例可延緩酒精性肝纖維化進(jìn)展。（4）漢防己甲素（Tet） 原系降血壓藥，因其療效不佳，現(xiàn)已少用。上海第二醫(yī)科大學(xué)新華醫(yī)院和濟(jì)南軍區(qū)總院對Tet進(jìn)行了體外、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與臨床研究，均證實(shí)Tet有較好抗肝纖維化作用。杭州市六院曾試用Tet 40mg（2片），每日3次，治療3個(gè)月，有效率（根據(jù)肝纖維化指標(biāo)）為58.33%，而IFN-組為87.5%。增至60mg，每日3次，可使黃疸加重或出現(xiàn)黃疸，但療效也增加，現(xiàn)已少用。(5) 已有數(shù)十種經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)有較好的抗肝纖維化作用，200