1、監(jiān)理常用表格目錄 TOC o 1-1 h z HYPERLINK l _Toc50220630 B-001開 工 令 PAGEREF _Toc50220630 h 4 HYPERLINK l _Toc50220631 B-002單位工程開工申請單 PAGEREF _Toc50220631 h 5 HYPERLINK l _Toc50220632 B-003分部（分項）工程開工許可證 PAGEREF _Toc50220632 h 6 HYPERLINK l _Toc50220633 B-004分部（分項）工程開工申請單 PAGEREF _Toc50220633 h 7 HYPERLINK l _

2、Toc50220634 B-005施工組織設(shè)計（技術(shù)方案）報審表 PAGEREF _Toc50220634 h 8 HYPERLINK l _Toc50220635 B-006進場材料質(zhì)量檢驗報告單 PAGEREF _Toc50220635 h 9 HYPERLINK l _Toc50220636 B-007施工測量成果報審表 PAGEREF _Toc50220636 h 10 HYPERLINK l _Toc50220637 B-008施工放樣報驗單 PAGEREF _Toc50220637 h 11 HYPERLINK l _Toc50220639 B-009工 程 暫 停 指 令 單 P

3、AGEREF _Toc50220639 h 12 HYPERLINK l _Toc50220640 B-010工 程 復(fù) 工 指 令 單 PAGEREF _Toc50220640 h 13 HYPERLINK l _Toc50220641 B-011工 程 返 工 指 令 單 PAGEREF _Toc50220641 h 14 HYPERLINK l _Toc50220642 B-012施工違規(guī)警告通知單 PAGEREF _Toc50220642 h 14 HYPERLINK l _Toc50220643 B-013監(jiān)理工程師工地現(xiàn)場指示單 PAGEREF _Toc50220643 h 16

4、HYPERLINK l _Toc50220645 B-014監(jiān)理通知（聯(lián)系單） PAGEREF _Toc50220645 h 17 HYPERLINK l _Toc50220646 B-015工 程 聯(lián) 系 單 PAGEREF _Toc50220646 h 18 HYPERLINK l _Toc50220648 B-016會 議 簽 名 表 PAGEREF _Toc50220648 h 19 HYPERLINK l _Toc50220649 B-017工程質(zhì)量缺陷處理申報單 PAGEREF _Toc50220649 h 20 HYPERLINK l _Toc50220650 B-018-1支

5、付 證 書 PAGEREF _Toc50220650 h 21 HYPERLINK l _Toc50220651 B-018-2財 務(wù) 支 付 月 報 PAGEREF _Toc50220651 h 22 HYPERLINK l _Toc50220652 B-018-3工 程 支 付 月 報 表 PAGEREF _Toc50220652 h 23 HYPERLINK l _Toc50220653 B-018-4計 量 證 書 PAGEREF _Toc50220653 h 24 HYPERLINK l _Toc50220654 B-018-5工程計量申請單 PAGEREF _Toc50220654

6、 h 25 HYPERLINK l _Toc50220655 B-019合同外工程項目單價審報表 PAGEREF _Toc50220655 h 26 HYPERLINK l _Toc50220656 B-020施工進度計劃報審表 PAGEREF _Toc50220656 h 27 HYPERLINK l _Toc50220657 B-021施工進度計劃橫道圖（ 年 月） PAGEREF _Toc50220657 h 28 HYPERLINK l _Toc50220659 B-022混凝土澆筑檢查驗收合格證 PAGEREF _Toc50220659 h 30 HYPERLINK l _Toc50

7、220660 B-023分部（分項）工程質(zhì)量評定表 PAGEREF _Toc50220660 h 31B-024 隱蔽工程驗單 36 HYPERLINK l _Toc50220661 B-025堤基清理單元工程質(zhì)量評定表 PAGEREF _Toc50220661 h 33 HYPERLINK l _Toc50220664 B-026混凝土單元工程質(zhì)量評定表 PAGEREF _Toc50220664 h 34 HYPERLINK l _Toc50220665 B-027混凝土模板工序質(zhì)量評定表 PAGEREF _Toc50220665 h 35 HYPERLINK l _Toc50220666

8、B-028-1混凝土鋼筋工序質(zhì)量評定表 PAGEREF _Toc50220666 h 36 HYPERLINK l _Toc50220667 B-028-2混凝土鋼筋工序質(zhì)量評定表（續(xù)表） PAGEREF _Toc50220667 h 37 HYPERLINK l _Toc50220668 B-029混凝土止水、伸縮縫和排水管 PAGEREF _Toc50220668 h 37 HYPERLINK l _Toc50220669 安裝工序質(zhì)量評定表 PAGEREF _Toc50220669 h 37 HYPERLINK l _Toc50220670 B-030混凝土澆筑工序質(zhì)量評定表 PAGER

9、EF _Toc50220670 h 40 HYPERLINK l _Toc50220671 B-031路緣石單元工程質(zhì)量評定表 PAGEREF _Toc50220671 h 41 HYPERLINK l _Toc50220672 B-032漿砌石單元工程質(zhì)量評定表 PAGEREF _Toc50220672 h 42 HYPERLINK l _Toc50220673 B-033干砌石護坡單元工程質(zhì)量評定表 PAGEREF _Toc50220673 h 43 HYPERLINK l _Toc50220675 B-034土料碾壓筑堤單元工程質(zhì)量評定表 PAGEREF _Toc50220675 h 4

10、4 HYPERLINK l _Toc50220680 B-035瀝青砼面層和瀝青碎（礫）石工程 PAGEREF _Toc50220680 h 45 HYPERLINK l _Toc50220681 現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單 PAGEREF _Toc50220681 h 45 HYPERLINK l _Toc50220682 B-036內(nèi)坡草皮、護坡單元工程質(zhì)量評定表 PAGEREF _Toc50220682 h 46 HYPERLINK l _Toc50220683 B-037堤防工程外觀質(zhì)量評定表 PAGEREF _Toc50220683 h 47 HYPERLINK l _Toc50220684

11、 B-038 工程預(yù)付款申請表 PAGEREF _Toc50220684 h 48 HYPERLINK l _Toc50220688 B-039 軟基和岸坡開挖單元工程質(zhì)量評定表 PAGEREF _Toc50220688 h 49 HYPERLINK l _Toc50220689 B-040 護坡墊層單元工程質(zhì)量評定表 PAGEREF _Toc50220689 h 50 HYPERLINK l _Toc50220692 B-041 基礎(chǔ)面或混凝土施工縫處理工序質(zhì)量評定表 PAGEREF _Toc50220692 h 51 HYPERLINK l _Toc50220693 B-042 欄桿安裝分

12、項工程質(zhì)量檢驗評定表 PAGEREF _Toc50220693 h 52 HYPERLINK l _Toc50220695 B-043 混凝土拌和物質(zhì)量評定表 PAGEREF _Toc50220695 h 53B-044 HYPERLINK l _Toc50220702 B-045 石渣基層單元質(zhì)量評定表 PAGEREF _Toc50220702 h 55 HYPERLINK l _Toc50220703 B-046 踏步工序質(zhì)量評定表 PAGEREF _Toc50220703 h 56 HYPERLINK l _Toc50220704 B-047 砂卵石回填單元工程質(zhì)量評定表 PAGEREF

13、 _Toc50220704 h 57B-001開 工 令工程名稱： 合同編號：業(yè)主單位： 合同簽訂日期：施工單位： 開工申請送達日期： 年 月 日 經(jīng)審查，合同雙方根據(jù)合同協(xié)議規(guī)定，為本合同工程提供的前期準(zhǔn)備工作已基本就緒，施工單位的人員、設(shè)備基本到位，具備開工條件。施工單位已于 年 月 日提出開工申請，經(jīng)與業(yè)主單位協(xié)商同意，決定于 年 月 日開工?？偙O(jiān)理工程師： 監(jiān)理單位（公章） 年 月 日 主送：施工單位抄報：業(yè)主單位B-002單位工程開工申請單工程名稱： 合同編號： 致工程監(jiān)理單位：鑒于本申請書申報單位工程的施工組織設(shè)計已經(jīng)完成，施工設(shè)備已經(jīng)基本調(diào)集進場，人員以及施工組織已經(jīng)到位，開工條

14、件業(yè)已具備。申請本單位工程開工，以便進行施工準(zhǔn)備，促使首批開工的分部（分項）工程項目早日開工。承建單位： 項目經(jīng)理：申報日期： 年 月 日 承建單位申報記錄申請開工單位工程名稱或編碼合同工期目標(biāo)計劃施工時段自 年 月 日至 年 月 日計劃首批開工分部、分項工程項目名稱或編碼附件目錄施工組織設(shè)計控制性施工進度計劃進場施工設(shè)備表施工組織及人員計劃監(jiān)理機構(gòu)簽收記錄開工指令于申報文件通過審議后專文發(fā)送。簽收人：簽收日期： 年 月 日說明：一式五份報送監(jiān)理部B-003分部（分項）工程開工許可證監(jiān)開字第 號工程名稱： 合同編號：致： 貴部 年 月 日報送的分部（分項）工程開工申請（申請單號：N0. ）已經(jīng)

15、通過審議。貴部可從即日起，適時安排開工。施工過程中，請加強現(xiàn)場調(diào)度和質(zhì)量管理，注意安全生產(chǎn)，嚴格按章作業(yè)，文明施工，做到以工程質(zhì)量求施工進度，確保工程的順利進展。 簽署人：監(jiān)理機構(gòu)： 簽署日期： 年 月 日 批準(zhǔn)開工工程項目計劃施工時段 年 月 日至 年 月 日附注1. 開工申請2. 施工組織設(shè)計（施工技術(shù)方案）3主送：施工單位抄報：業(yè)主單位B-004分部（分項）工程開工申請單工程名稱： 合同編號： 申請開工分部（分項）工程或分部（分項）工程編碼工程部位申請開工日期計劃工期年 月 日至年 月 日施工準(zhǔn)備工作檢查記錄序號檢 查 內(nèi) 容檢 查 結(jié) 果1設(shè)計文件、施工技術(shù)、措施、計劃交底2主要施工設(shè)

16、備、機具到位3施工安全、工程管理和質(zhì)量保證措施到位4建筑材料、成品或半成品報驗合格5勞動組織及人員組合安排完成6風(fēng)、水、電等必須的輔助生產(chǎn)設(shè)施就緒7場地平整、交通、臨時設(shè)施和準(zhǔn)備工作就緒8附件目錄分部（分項）工程施工措施計劃分部（分項）工程施工進度表承建單位申報記錄本項工程開工條件已經(jīng)具備，施工準(zhǔn)備已經(jīng)就緒，報請檢查并批準(zhǔn)按申請日期開工。申報單位：項目經(jīng)理：日期： 年 月 日 監(jiān)理機構(gòu)簽收記錄監(jiān)理部：簽收人：日期： 年 月 日說明：一式五份報監(jiān)理部005 施工組織設(shè)計（技術(shù)方案）報審表工程名稱： 合同編號： 致 現(xiàn)報上 工程項目的施工組織設(shè)計及技術(shù)、工藝方案，方案詳細說明和圖表見附頁，請予審查

17、和批準(zhǔn)。附件：施工組織設(shè)計及技術(shù)、工藝方案說明和圖表。承建單位 年 月 日 監(jiān)理工程師審查意見：監(jiān)理工程師 年 月 日 總監(jiān)理工程師審定意見：總監(jiān)理工程師 年 月 日 業(yè)主單位意見：年 月 日 注：特殊技術(shù)、工藝方案經(jīng)總監(jiān)理工程師批準(zhǔn)，一般由監(jiān)理工程師審批。說明：本表一式五份報送監(jiān)理部B-006進場材料質(zhì)量檢驗報告單工程名稱： 合同編號： 申報使用工作項目及部位工程項目施工時段材料記錄材料名稱規(guī)格數(shù)量產(chǎn)地或廠家進場日期檢查日期儲存情況儲存地點或庫號抽樣辦法抽樣數(shù)主要質(zhì)量檢測指標(biāo)試驗項目規(guī)定值試驗值試驗室結(jié) 論承建單位報送記錄本檢驗報告單經(jīng)審核無誤，特此申報。報送單位：日期： 年 月 日監(jiān)理機構(gòu)

18、認證意見合格 按審批意見辦理不合格 工程監(jiān)理部：認證人：日期： 年 月 日附件目錄1材料出廠合格證 3.2材料樣品試驗報告 4.說明：一式五份報送監(jiān)理部，完成認證后返回報送單位二份，留作單元、分部、單位工程質(zhì)量評定資料備查。B-007施工測量成果報審表工程名稱： 合同編號： 單位工程名稱或編碼分部工程名稱或編碼分項工程名稱或編碼單元工程名稱或編碼工 程 部 位施 測 內(nèi) 容施 測 單 位施 測 說 明承建單位復(fù)查檢驗記錄復(fù)檢人：復(fù)檢日期： 年 月 日報送附件目錄12345承建單位報送記錄上述施測成果經(jīng)驗收合格，特此申報審批。報送單位：日期： 年 月 日監(jiān)理機構(gòu)認證意見 成果驗收合格 按意見修改

19、后執(zhí)行 重新申報工程監(jiān)理部：認證人：日期： 年 月 日說明：一式五份報送監(jiān)理部，完成認證后返回報送單位兩份，留作單元、分部、單位工程質(zhì)量評定資料備查。B-008施工放樣報驗單工程名稱： 合同編號： 致 根據(jù)合同要求，我們已完成 的施工放樣工作,清單如下，請予查驗。附件：測量及放樣資料承建單位： 年 月 日 工程或部位名稱放樣內(nèi)容備 注查驗結(jié)果：測量員 ： 年 月 日 工程承建單位復(fù)查檢驗記錄復(fù)檢人：復(fù)檢日期： 年 月 日報送附件目錄1234監(jiān)理工程師結(jié)論：查驗合格糾正差錯后合格糾正差錯后再報監(jiān)理工程師： 年 月 日說明：由承建單位一式五份報監(jiān)理部 B-009工 程 暫 停 指 令 單（監(jiān)理 停

20、 號）工程名稱： 合同編號： 承建單位：由于本指令單所述原因，現(xiàn)通知貴單位于 年 月 日 時以前，對 工程項目暫停施工。簽署人：監(jiān)理機構(gòu)： 簽署日期： 年 月 日工程暫停原因 承建單位嚴重違反合同規(guī)定，繼續(xù)施工將對本工程造成大的損失 違反環(huán)境保護法規(guī) 因為文物保護的原因引用合同條款或法規(guī)依據(jù)附注暫停期間，請對已完工程加強維護，直至得到復(fù)工許可暫停期間，請抓緊采取整改措施，并及時向監(jiān)理部（處）報送，以爭取早日復(fù)工工程延誤和損失費的責(zé)任依照合同由承建單位承擔(dān)工程延誤和損失另行協(xié)商主送：承建單位抄報：業(yè)主單位B-010工 程 復(fù) 工 指 令 單工程名稱： 合同編號： 致承建單位：鑒于監(jiān)理 停 號停工

21、令中所述工程暫停的因素已經(jīng)消除，請貴單位于 年 月 日 時以前對 工程項目恢復(fù)施工。請貴單位加強現(xiàn)場監(jiān)督管理，對每個工作環(huán)節(jié)嚴格把關(guān)，做到按章作業(yè)、文明施工，確保工作的順利進展。 簽 署 人：監(jiān)理部： 簽署日期： 年 月 日 時附 注 主送：承建單位抄報：業(yè)主單位B-011工 程 返 工 指 令 單工程名稱： 合同編號： 致：由于本指令單所述原因，現(xiàn)通知你部對 工程項目按下述要求予以返工，并確保返工項目工程質(zhì)量達到合格標(biāo)準(zhǔn)。簽 署 人：監(jiān)理部： 簽署日期： 年 月 日 時返工原因施工質(zhì)量經(jīng)檢驗不合格 未按設(shè)計文件要求施工由于設(shè)計文件修改 屬于工程或合同變更使用了不合格的材料（設(shè)備） 返工要求拆

22、除 更換設(shè)備 更換材料修補缺陷另行更換合適的施工隊伍施工 由業(yè)主指定施工隊伍施工附 注返工所發(fā)生的費用由承建單位承擔(dān)返工所發(fā)生的費用可另行列入支付申報主送：承建單位抄報：業(yè)主單位B-012施工違規(guī)警告通知單（監(jiān)理 警 號）工程名稱： 合同編號： 致承建單位：年 月 日 時，貴部由于本通知單所述原因違規(guī)作業(yè)，監(jiān)理工程師已于現(xiàn)場提出口頭警告，為確保工程質(zhì)量和作業(yè)安全，請立即責(zé)成施工單位認真糾正，并避免類似情況的再次發(fā)生。 簽署人： 簽署日期： 年 月 日違規(guī)原因引用合同條款或法規(guī)依據(jù)附 注主送：承建單位抄報：業(yè)主單位B-013監(jiān)理工程師工地現(xiàn)場指示單（監(jiān)理 指 號）工程名稱： 合同編號： 致 請貴

23、部執(zhí)行本指示內(nèi)容，若貴部不提出確認，本指示單立即生效。 監(jiān)理工程師： 簽署日期： 年 月 日 指示內(nèi)容與要求監(jiān) 理機 構(gòu)確 認記 錄 確認 更改 撤消確認機構(gòu)：確認人：日期： 年 月 日 承 建單 位簽 收記 錄 我部將按本指示要求執(zhí)行 申請監(jiān)理機構(gòu)確認簽收單位：簽收人：簽收日期： 年 月 日注：本指示單一式三份，監(jiān)理部、業(yè)主單位、承建單位各一份。B-014監(jiān)理通知（聯(lián)系單）工程名稱： 合同編號： 主送單位起 草 人抄送單位簽 發(fā) 人簽發(fā)日期年 月 日通知（聯(lián)系）內(nèi)容：（公章） 年 月 日 回簽：負責(zé)人： 年 月 日 B-015工 程 聯(lián) 系 單工程名稱： 合同編號： 簽發(fā)單位簽發(fā)人：年 月

24、日主 送抄 送附件：聯(lián)系內(nèi)容：回簽欄單位名稱回 簽 意 見負責(zé)人簽字注：本聯(lián)系單一式五份，完成簽認后返回施工單位二份。016會 議 簽 名 表工程名稱：諸暨市筏畈標(biāo)準(zhǔn)堤工程三標(biāo)段 合同編號：FFBZD/D3 ：003 會議名稱施 工 例 會會議主持人傅森彪會議日期 2003年12月16日會議地點三標(biāo)段項目部參加單位姓 名職 務(wù)業(yè)主單位傅森彪金忠良設(shè)計單位施工單位三標(biāo)段王建華葉陽海朱國正徐鵬飛監(jiān)理單位彭正銘朱丁瑤其他單位B-017工程質(zhì)量缺陷處理申報單工程名稱： 合同編號： 單位工程名稱或編碼分部工程名稱或編碼分項工程名稱或編碼單元工程名稱或編碼取樣方法及檢測數(shù)量取 樣 日 期質(zhì)量缺陷工程部位質(zhì)

25、量缺陷情況簡要說明擬采取的修復(fù)措施附件目錄修復(fù)措施報告修復(fù)圖紙計劃施工時段承建單位申報記錄 申報單位：日期： 年 月 日監(jiān)理機構(gòu)審批意見 按報送措施計劃執(zhí)行 修改后重新報送工程監(jiān)理部：審批人：日期： 年 月 日說明：一式五份報監(jiān)理部，審批后返回申報單位二份。B-018-1支 付 證 書支證01表 合同編號：工程名稱業(yè)主或業(yè)主代表承包商根據(jù)承包商關(guān)于要求支付的申請，經(jīng)審核提出如下意見：綜合以上意見，確認本次支付總價人民幣：特發(fā)此證！監(jiān)理單位日 期總監(jiān)理工程師支付工程師說明：1、本表由監(jiān)理單位根據(jù)承包商的申請，審核計算后填制。 2、本表的支付金額應(yīng)與財務(wù)支付月報中的本期實際支付數(shù)一致。B-018-

26、2財 務(wù) 支 付 月 報截止日期 年 月 日支證02表 合同編號：工程名稱工程地點業(yè)主或業(yè)主代表承包商序號項 目合同價上期數(shù)本期數(shù)累 計基本付款工程變更意外增加價格調(diào)整計日工索賠小計動員預(yù)付款材料預(yù)付款小計回扣動員預(yù)付款回扣材料預(yù)付款保留金小計支付（8+12-17）本次支付人民幣：項目經(jīng)理（簽字）： 制表： 承包商（?。?年 月 日監(jiān)理意見： 監(jiān)理工程師： 年 月 日說明：1、本表由承包商在結(jié)算或預(yù)支付備料款、工程款時填制。2、監(jiān)理審核簽字后作為填制支付證書的依據(jù)。B-018-3工 程 支 付 月 報 表截止日期 年 月 日支證03表 合同編號：項目編號項目名稱單位單價上期本期累計數(shù)量金額數(shù)

27、量金額數(shù)量金額承包商印年 月 日項目經(jīng)理制表說明：1、本表由承包商填制，作為財務(wù)支付月報的依據(jù)。2、經(jīng)監(jiān)理單位審核簽字后送業(yè)主單位，作為支付工程價款的依據(jù)。B-018-4計 量 證 書支證04表 合同編號：工程名稱業(yè)主或業(yè)主代表承包商以下表列項目內(nèi)容工程（工作）業(yè)已完成，并經(jīng)監(jiān)理工程師計量確認，特發(fā)此證明以資辦理工程費用支付。監(jiān)理單位（?。?總監(jiān)理工程師： 計量工程師： 年 月 日項目編號項目名稱上期數(shù)本期數(shù)累計合計B-018-5工程計量申請單支證05表 合同編號：工 程 名 稱業(yè)主或業(yè)主代表承 包 商鑒于以下工程已可作分批計量或月終結(jié)算，特申請核驗、發(fā)證，申報事項如下：該工程的位置及質(zhì)量檢

28、測合格的簡要說明：質(zhì)量工程師意見：2、申請計量的工程項目名稱、編號和數(shù)量：項目編號項 目 名 稱單位上期數(shù)本期數(shù)累計監(jiān) 理 審 核合計項目經(jīng)理制表日期（申請單位?。┠?月 日 B-019合同外工程項目單價審報表承建單位： 合同編號： 致工程監(jiān)理單位：根據(jù)工程變更文件（文、單號） 增加的合同外工程項目，除合同報價單中已有的單價遵照執(zhí)行外，對下列報價單外項目單價申報如下，請審核。項目經(jīng)理： 申報日期： 年 月 日項目編號項目名稱單位申報單價監(jiān)理機構(gòu)審核單價業(yè)主單位核準(zhǔn)單價備注附件目錄編制說明單價分析表附注監(jiān)理機構(gòu)簽證監(jiān)理部：簽證人：簽證日期： 年 月 日業(yè)主單位簽證工程項目：簽證人：簽證日期： 年

29、 月 日說明：一式五份報監(jiān)理部，業(yè)主單位核準(zhǔn)后返回申報單位二份，監(jiān)理單位一份。B-020施工進度計劃報審表工程名稱： 合同編號： 致（工程監(jiān)理單位）我項目部已完成 工程 月(季)施工進度計劃編制工作，請予審查和批準(zhǔn)。項目經(jīng)理：年 月 日監(jiān)理工程師審查意見：年 月 日 ：總監(jiān)理工程師審查意見年 月 日 業(yè)主單位意見：年 月 日 說明：本表一式五份，報批后返回施工單位二份。B-021施工進度計劃表（ 年 月）工程名稱： 合同編號： 序號分項工程名 稱單位合 同工程量累計完成本月計劃完成進 度 計 劃 橫 道 圖26272829303112345678910111213141516171819202

30、122232425262728293031承建單位申報記錄報送單位：日 期： 年 月 日監(jiān)理機構(gòu)簽收記錄同意照此執(zhí)行 按修改意見修改后重新報送 簽收人： 審批人： 年 月 日說明：一式五份報監(jiān)理部，審批后返回申報單位二份B-022混凝土澆筑檢查驗收合格證工程名稱： 合同編號： 單位工程分部工程分項工程工程部位起止樁號高程設(shè)計圖紙、通知縫面處理、清洗鋼筋橫向筋規(guī)格根數(shù)、間距巖面處理、清洗縱向筋規(guī)格根數(shù)、間距模板穩(wěn)定性平整度（%）牢固性搭接長焊（cm）平整、光潔綁（cm）平面尺寸誤差預(yù)留孔、洞尺寸及位置保護層（cm）止水（漿）片搭接長：插入基巖：尺寸：位置：預(yù)埋件用途：規(guī)格：數(shù)量：位置：灌漿系統(tǒng)承

31、建單位意見初檢：年 月 日復(fù)檢：年 月 日終檢：年 月 日監(jiān)理單位意見：監(jiān)理工程師： 年 月 日 本表一式兩份，驗收合格簽字后返回施工單位一份。B-023分部（分項）工程質(zhì)量評定表工程名稱： 合同編號： 單位工程名稱或編碼分部工程名稱或編碼施工時段年 月 日至 年 月 日 序號分項工程名稱工程量單元工程個數(shù)質(zhì)量等級個數(shù)備 注優(yōu)良合格123456789本分部（分項）工程內(nèi)共有單元工程 個，其中優(yōu)良 個，優(yōu)良率 %承建單位質(zhì)檢評定等級質(zhì)檢員：質(zhì)檢部門：質(zhì)檢負責(zé)人：日期： 年 月 日認證等級工程監(jiān)理部：認證人：日期： 年 月 日說明：一式五份報送監(jiān)理部，完成認證后返回申報單位兩份，留作單位工程驗收資

32、料。B-024隱蔽工程驗收單工程名稱： 合同編號： 分部或單元工程名稱樁號或部位工程量簡圖 圖示單位：質(zhì)量檢測情況 年 月 日驗收意見 年 月 日施工單位質(zhì)檢部門設(shè)計單位代表施工單位負責(zé)人業(yè) 主代 表監(jiān)理單位代表注：本表一式五份，完成簽認后返回施工單位二份B-025堤基清理單元工程質(zhì)量評定表工程名稱： 合同編號： 單位工程名稱單元工程量分部工程名稱檢驗日期 年 月 日單元工程名稱、部位評定日期 年 月 日項次項目名稱質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢驗結(jié)果評定檢查項目1基面清理堤基表層沒有不合格土，雜物全部清除2一般堤基處理堤基上的坑塘洞穴已按要求處理3堤基平整壓實表面無顯著凹凸，無松土，無彈簧土檢測項目1堤基清理范

33、圍堤基清理邊界超過設(shè)計基面邊線0.3米總測點數(shù)合格點數(shù)合格率2堤基表面壓實符合設(shè)計要求總測點數(shù)合格點數(shù)合格率施工單位自評意見質(zhì)量等級建設(shè)（監(jiān)理）單位復(fù)核意見核定質(zhì)量等級施工單位建設(shè)（監(jiān)理）單位測量員初檢負責(zé)人終檢負責(zé)人核定人注：1檢驗日期為終檢日期，由施工單位負責(zé)填寫； 2評定日期由監(jiān)理單位負責(zé)填寫。B-026混凝土單元工程質(zhì)量評定表工程名稱： 合同編號： 單位工程名稱或編碼分部工程名稱或編碼單元工程名稱或編碼施 工 時 段質(zhì) 量 評 定 項 目質(zhì) 量 等 級主要檢查工 序12鋼筋布設(shè)混凝土澆筑其他檢查工 序3456基礎(chǔ)巖面或澆筑縫面的處理模板安裝止水安裝及伸縮縫處理預(yù)埋件與監(jiān)測儀器等埋設(shè)中間

34、產(chǎn)品78砂石骨料成品混凝土拌和施工單位質(zhì)檢評定等級優(yōu)良合格不合格質(zhì)檢員：質(zhì)檢部門負責(zé)人：日期： 年 月 日認證等級優(yōu)良合格不合格工程監(jiān)理部：認證人：日期： 年 月 日說明：一式五份報送監(jiān)理部（處），完成認證后返回申報單位二份，作分部、單位工程驗收資料備查。B-027混凝土模板工序質(zhì)量評定表工程名稱： 合同編號： 單位工程名稱單元工程量分部工程名稱檢驗日期 年 月 日單元工程名稱,部位評定日期 年 月 日項次檢 查 項 目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢 查 記 錄1穩(wěn)定性、剛度和強度符合設(shè)計圖紙2模板表面光潔、無污物項次檢 測 項 目設(shè)計值允許偏差（mm）實 測 值合格數(shù)（點）合格率（%）外露表面隱蔽內(nèi)面鋼模木模1

35、模板平整度：相鄰兩板面高差2352局部不平（用2m直尺檢查）25103板面縫隙1224結(jié)構(gòu)物邊線與設(shè)計邊線1010155結(jié)構(gòu)物水平斷面內(nèi)部尺寸206承重模板標(biāo)高57預(yù)留孔、洞尺寸及位置10檢測結(jié)果共檢測 點，其中合格 點，合格率 %評 定 意 見工 序 質(zhì) 量 等 級主要檢查項目全部符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。一般檢查項目 。檢測項目實測點合格率 %。施工單位初檢建設(shè)（監(jiān)理）單位復(fù)檢終檢B-028-1混凝土鋼筋工序質(zhì)量評定表工程名稱： 合同編號： 單位工程名稱單元工程量分部工程名稱檢驗日期 年 月 日單元工程名稱、部位評定日期 年 月 日項次檢 查 項 目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢 查 記 錄1鋼筋的數(shù)量、規(guī)格尺寸、安裝位

36、置符合設(shè)計圖紙2焊縫表面和焊縫中不允許有裂縫3脫焊點和漏焊點無項次檢 測 項 目設(shè)計值允許偏差（mm）實 測 值合格數(shù)（點）合格率（%）1點焊及電弧焊綁條對焊接頭中心的縱向偏移0.5d2接頭處鋼筋軸線的曲折4度3焊縫長度-0.5d高度-0.05d寬度-0.1d咬邊深度0.05d1表面氣孔夾渣在2d長度上2個氣孔，夾渣直徑34綁扎缺扣、松扣20%且不集中彎鉤朝向正確符合設(shè)計圖紙搭接長度-0.05設(shè)計值B-028-2 混凝土鋼筋工序質(zhì)量評定表（續(xù)表）工程名稱： 合同編號： 項次檢 測 項 目設(shè)計值允許偏差（mm）實 測 值合格數(shù)（點）合格率（%）5對焊及熔焊槽焊接接頭根部未焊透深度25-40mm鋼

37、筋0.15d40-70mm鋼筋0.10d接頭處鋼筋中心線的位移0.10d且不大于2焊縫表面（長為2d）和焊縫截面上蜂窩、氣孔、非金屬雜物不大于1.5d，3個6鋼筋長度方向的偏差1/2凈保護層厚7同一排受力鋼筋間距的局部偏差柱及梁0.5d板、墻0.1間距8同一排中分布鋼筋間距的偏差0.1間距9雙排鋼筋，其排與排間距的局部偏差0.1排距10梁與柱鋼箍間距的偏差0.1箍筋間距11保護層厚度的局部偏差1/4凈保護層厚度檢查結(jié)果共檢查 點，其中合格 點，合格率 %施 工 單 位 評 定 意 見質(zhì) 量等 級監(jiān)理單位復(fù)核意見核 定質(zhì)量等級施 工 單 位建 設(shè)（監(jiān)理）單 位初 檢復(fù) 檢終 檢核定人B-029混

38、凝土止水、伸縮縫和排水管安裝工序質(zhì)量評定表工程名稱： 合同編號： 單位工程名稱單元工程量分部工程名稱檢驗日期 年 月 日單元工程名稱、部位評定日期 年 月 日項次檢 查 項 目質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn)檢查記錄評 定1伸縮 縫制作安裝涂敷瀝青料混凝土表面清潔干燥，與混凝土粘接緊密，無氣泡及隆起現(xiàn)象。2粘貼瀝青油毛氈伸縮縫表面清潔干燥，蜂窩麻面已處理并填平，外露鐵件割除，鋪設(shè)厚度均勻平整，搭接緊密。3鋪設(shè)頂置油氈板伸縮縫表面清潔干燥，蜂窩麻面已處理并填平，外露鐵件割除，鋪設(shè)厚度均勻平整，牢固，相鄰塊安裝緊密平整無縫。4瀝青井、柱安裝電熱原件及絕緣材料置放準(zhǔn)確牢固，不短路，瀝青填塞密實，安裝位置準(zhǔn)確穩(wěn)固，上下

39、層銜接好。項次檢 測 項 目設(shè)計值允許偏差（mm）實 測 值合格點數(shù)合格率（%）評定1金屬塑料,橡膠止水金屬止水片的幾何尺寸寬5高22長203金屬止水片搭接長度不小于20雙面氧焊4安裝偏差:大體積砼細部結(jié)構(gòu)30 20插入基巖部分符合設(shè)計要求1壩體排水管安裝拔管排水管平面位置1002傾斜度4%3多孔性排水管平面位置1004傾斜度4%5排水管通暢性通暢施工單位自評意見質(zhì)量等級 建設(shè)（監(jiān)理）單位復(fù)核意見核定質(zhì)量等級檢 查 項 目施工單位建設(shè)（監(jiān)理）單 位初檢負責(zé)人復(fù)檢負責(zé)人終檢負責(zé)人核定人注：1、檢驗日期為終檢日期，由施工單位負責(zé)填寫。 2、評定日期由建設(shè)（監(jiān)理）單位負責(zé)填寫。B-030混凝土澆筑工

40、序質(zhì)量評定表工程名稱： 合同編號： 分部工程名稱檢驗日期 年 月 日單元工程名稱評定日期 年 月 日單元工程量項次檢查項目質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn)質(zhì)量情況優(yōu) 良合 格1砂漿鋪筑厚度3cm，均勻平整，無漏鋪厚度3cm，局部稍差2入倉混凝土料無不合格料入倉少量不合格料入倉，經(jīng)處理后尚能基本滿足設(shè)計要求3平倉分層厚度50cm，鋪設(shè)均勻，分層清楚，無骨料集中現(xiàn)象局部稍差4混凝土振搗垂直插入下層5cm，有次序，無漏振 無架空和漏振5鋪料間歇時間符合要求，無初凝現(xiàn)象初凝累計面積不超過1%并經(jīng)處理合格6積水和泌水無外部流水現(xiàn)象，泌水排除及時無外部水流入，有少量泌水排除不夠及時7插筋、管路等埋設(shè)件保護保護好，符合要求有

41、少量位移，但不影響使用8混凝土養(yǎng)護混凝土表面保持濕潤，無時干時濕現(xiàn)象混凝土表面保持濕潤，但局部短時間有時干時濕現(xiàn)象9有表面平整要求的部位符合設(shè)計規(guī)定局部稍超出規(guī)定，但累計面積不超過0.5%10麻面無少量麻面，但累計面積不超過0.5%11蜂窩狗洞無輕微、少量、不連續(xù)，單個面積不超過0.1%，深度不超過骨料最大料徑，已按要求處理12露筋無無主筋外露、箍、副筋個別微露，已按要求處理13碰掉角無重要部位不允許，其它部位輕微少量，已按要求處理14表面裂縫無有短小，不跨層的表面裂縫，已按要求處理15深層及貫穿裂縫無無評定意見工序質(zhì)量等級主要檢查項目全部符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，一般檢查項目施工單位建設(shè)監(jiān)理單位B-03

42、1路緣石單元工程質(zhì)量評定表工程名稱： 合同編號： 單位工程名稱單元工程量分部工程名稱檢驗日期年 月 日單元工程名稱、部位評定日期年 月 日項次保證項目質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn)檢查頻度檢 查 記 錄1砼路緣石預(yù)制強度符合設(shè)計及規(guī)范要求每1Km1點2項次檢 查 項 目允許偏差（mm）檢查頻度（每100m）實 測 值合格數(shù)（點）合格率（%）1直順度2點2相鄰預(yù)制塊高差5點3相鄰預(yù)制塊縫寬35點4路緣石頂面高程105點56共檢測 點，其中合格 點，合格率 %。評 定 意 見單元工程質(zhì)量評定意見保證項目全部符合質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)；一般檢查項目全部符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；允許偏差項目各項實測點合格率為 %。施工單位監(jiān)理單位施工單位

43、建設(shè)（監(jiān)理）單位初檢負責(zé)人復(fù)檢負責(zé)人終檢負責(zé)人核定人注：1、檢驗日期為終檢日期，由施工單位負責(zé)填寫。 2、評定日期由建設(shè)（監(jiān)理）單位負責(zé)填寫。B-032漿砌石單元工程質(zhì)量評定表工程名稱： 合同編號： 單位工程名稱單元工程量分部工程名稱檢驗日期年 月 日單元工程名稱、部位評定日期年 月 日項次項目名稱質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢驗結(jié)果評定1石料、水泥、砂符合規(guī)范要求檢查項目2砂漿配合比符合設(shè)計要求3漿砌空隙用小石塊填塞，不得用砂漿充填，坐漿飽滿，無空隙4勾縫無裂縫、脫皮現(xiàn)象檢測項目1坡石厚度允許偏差為設(shè)計厚度的10%總測點數(shù)合格點數(shù)合格率2坡面平整2M靠尺檢測凹凸不超出1cm總測點數(shù)合格點數(shù)合格率施工單位自評意見

44、質(zhì)量等級建設(shè)（監(jiān)理）單位復(fù)核意見核定質(zhì)量等級施工單位建設(shè)（監(jiān)理）單位測量員初檢負責(zé)人終檢負責(zé)人核定人注：1檢驗日期為終檢日期，由施工單位負責(zé)填寫； 2評定日期由（監(jiān)理部）負責(zé)填寫。B-033干砌石護坡單元工程質(zhì)量評定表工程名稱： 合同編號： 單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位年 月 日單元工程名稱、部位評定日期年 月 日項次項目名稱質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢驗記錄評定檢查項目1面石用料石質(zhì)均勻一致，無裂縫、無風(fēng)化的花崗巖，塊石單塊重50kg，最小邊長30cm2腹石填筑排緊填嚴，無淤泥雜質(zhì)。3面石砌筑放置平穩(wěn)，咬扣緊密，錯縫砌筑，嚴禁出現(xiàn)通縫、疊砌、浮塞。4縫寬寬度在2.5cm以下，三角縫寬度4.5cm

45、。檢測項目設(shè)計值允許偏差檢測點數(shù)實測值（cm）總測點數(shù)合格點數(shù)合格率1砌石厚度-52cm2坡面平整度1cm315共檢測 點，其中合格 點，合格率 %評定意見質(zhì)量等級保證項目全部符合合格標(biāo)準(zhǔn)，其中主要本項目符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率 %，允許偏差項目實測點合格率 %施工單位建設(shè)監(jiān)理單位注：1檢驗日期為終檢日期，由施工單位負責(zé)填寫； 2評定日期由（監(jiān)理部）負責(zé)填寫。B-034土料碾壓筑堤單元工程質(zhì)量評定表工程名稱： 合同編號： 單位工程名稱單元工程量分部工程名稱檢驗日期年 月 日單元工程名稱、部位評定日期年 月 日項次項目名稱質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢驗結(jié)果評定檢查項目1上堤土料土紙、含水率無不合格土，含水率適中2土塊

46、粒徑根據(jù)壓實機具，土塊限制在15cm以內(nèi)3作業(yè)段劃分、搭接機械作業(yè)不小于100m，人工作業(yè)不小于50m，搭接無界溝4碾壓作業(yè)程序碾壓機械行走平行于干堤軸線，碾跡及搭接碾壓復(fù)核要求檢測項目1鋪料厚度允許偏差：0-5cm（設(shè)計鋪料厚度cm）總測點數(shù)合格點數(shù)合格率2鋪料寬度允許偏差：人工 +10 20cm，機械+30 cm總測點數(shù)合格點數(shù)合格率3壓實指標(biāo)符合設(shè)計要求總測點數(shù)合格點數(shù)合格率施工單位自評意見質(zhì)量等級建設(shè)（監(jiān)理）單位復(fù)核意見核定質(zhì)量等級施工單位測量員初檢負責(zé)人終檢負責(zé)人建設(shè)（監(jiān)理）單 位核定人注：1檢驗日期為終檢日期，由施工單位負責(zé)填寫；2評定日期由建設(shè)（監(jiān)理）單位負責(zé)人填寫：3者為主要檢

47、查或檢測項目。B-035 瀝青砼面層和瀝青碎（礫）石工程現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單工程名稱： 合同編號： 施工單位施工日期樁號、部位檢查日期 實 測項目項目檢查項目規(guī)定值或偏差值檢查頻率(方法)檢查情況（實測值）備注承包人自檢監(jiān)理檢驗1壓實度（%）94每200m每車道1處2平整度5mm3m直尺：每100m 1處*10尺3彎沉值（0.01mm）竣工驗收彎沉值每20 m 1點竣工驗收彎沉值：4厚度-8每200m 1點設(shè)計:5礦料級配符合設(shè)計要求每1Km 1點6瀝青用量0.5每1 Km 1點7縱段高程（mm）20 mm水準(zhǔn)儀：每200m 4點設(shè)計:8寬度（mm）不小于設(shè)計尺量：每100m 2處設(shè)計:9橫坡（

48、%）0.5水準(zhǔn)儀：每100m 2斷面設(shè)計:現(xiàn) 場監(jiān) 理日 期施 工負責(zé)人日 期質(zhì)檢員日 期施工員日 期B-036 草皮護坡單元工程質(zhì)量評定表工程名稱： 合同編號： 單位工程名稱單元工程量分部工程名稱檢驗日期年 月 日單元工程名稱、部位評定日期年 月 日項次檢 查 項 目質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn)檢 查 記 錄評定1草 皮種植后拍實與土層緊貼，澆水施肥，清除雜草等養(yǎng)護7天以上。2草皮草種符合設(shè)計要求3項次檢 測 項 目允許偏差（cm）實 測 值合格數(shù)（點）合格率（%）評定1草皮厚度32寬 度0 -53成活率75%以上4草皮種植密度均勻施工單位自評意見質(zhì)量等級建設(shè)（監(jiān)理）單位復(fù)核意見核定質(zhì)量等級檢查項目檢測項

49、目合格率檢查項目檢測項目合格率施工單位名稱建 設(shè)（監(jiān)理）單 位初檢負責(zé)人復(fù)檢負責(zé)人終檢負責(zé)人核定人注：1、檢驗日期為終檢日期，由施工單位負責(zé)填寫。2、評定日期由建設(shè)（監(jiān)理）單位負責(zé)填寫。B-037堤防工程外觀質(zhì)量評定表工程名稱： 合同編號： 單位工程名稱施工單位主要工程量評定日期年 月 日項次項 目標(biāo)準(zhǔn)分評定得分得 分 率備 注1外 部 尺 寸302輪 廓 線 順 直103表 面 平 整 度104曲面、平面聯(lián)接平順55排 水56上堤馬道37堤頂附屬設(shè)施58備 料 整 齊 程 度59草 皮810植 樹411砌 體 排 列512砌 縫 質(zhì) 量10合 計100評 定 人 員 簽 名工 作 單 位姓

50、名職 務(wù)簽 名說明：1、堤防聯(lián)接建筑物的外觀質(zhì)量評定參照水利水電工程施工質(zhì)量評定表（試行）建地19953號中水工建筑外觀質(zhì)量評定表執(zhí)行；2、表中第1項按本規(guī)程表C.0.2外部尺寸質(zhì)量檢測評定表中的評定結(jié)果進行評分，其他各項得分為各評定成員在檢查工程現(xiàn)場后對相應(yīng)項外部觀感質(zhì)量進行打分后的算術(shù)平均值；3、實際評定時，僅對實際存在的項目進行評定打分，其標(biāo)準(zhǔn)分累計為應(yīng)得分，評定打分為實得分，得分率 = 實得分 應(yīng)得分。B-038工程預(yù)付款申請表工程名稱致 監(jiān)理單位：根據(jù)本合同的約定，建設(shè)單位應(yīng)于 年 月 日前支付我方工程預(yù)付款（大寫） 元。項目負責(zé)人（簽字）： 承包單位： 日期：工程預(yù)付款支付證書經(jīng)審

51、核，承包單位的申請符合合同條件，按 的規(guī)定，本期應(yīng)支付工程預(yù)付款為（大寫） 元，請建設(shè)單位按時支付。說明：監(jiān)理工程師（簽字）：總監(jiān)理工程師（簽字）： 監(jiān)理單位： 日期：建設(shè)單位審定：建設(shè)方代表（簽字）： 建設(shè)單位： 年 月 日說明：本表一式五份 B-039 土方開挖單元工程質(zhì)量評定表B-040 護坡石渣墊層單元工程質(zhì)量評定表工程名稱： 合同編號 ： NO：單位工程名稱單元工程量分部工程名稱檢驗日期年 月 日單元工程名稱、部位評定日期年 月 日項次項目名稱質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢驗結(jié)果評 定檢查項目1基 面按規(guī)范驗收合格2墊層材料符合設(shè)計要求3墊層施工方法和程序符合施工規(guī)范要求檢測項目1墊層厚度偏小值不大于設(shè)

52、計厚度的15%（設(shè)計墊層厚度 cm）總測點數(shù)合格點數(shù)合格率施工單位自評意見質(zhì)量等級項目法人（監(jiān)理單位）復(fù)核意見核定質(zhì)量等級施工單位名稱項 目 法 人（監(jiān) 理 單 位）名 稱初檢負責(zé)人復(fù)檢負責(zé)人終檢負責(zé)人核 定 人注：1檢驗日期為終檢日期，由施工單位負責(zé)填寫； 2評定日期由項目法人（監(jiān)理單位）負責(zé)填寫。B-041 基礎(chǔ)面或混凝土施工縫處理工序質(zhì)量評定表工程名稱： 合同編號 ： NO：單位工程名稱單元工程名稱分部工程名稱檢驗日期年月日單元工程名稱、部位評定日期年月日項次檢查項目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢驗記錄基礎(chǔ)巖面（）建基面無松動巖塊（）地表水和地下水妥善引排或封堵（）巖面清洗清洗潔凈、無積水、無積渣雜物混凝土施工縫（）表面處理無乳皮、成毛面（）混凝土表面清洗清洗潔凈、無積水、無積渣雜物軟基面（）建基面預(yù)留保護層已挖除，抵制符合設(shè)計要求（）墊層鋪填符合設(shè)計要求（）基礎(chǔ)面清理無亂石、雜物，坑洞分層回填夯實施工單位自評意見質(zhì)量等級監(jiān)理單位復(fù)核意見核定質(zhì)量等級主要檢查項目全部符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，一般檢查項目施工單位名稱監(jiān)理單位名稱能達水利水電咨詢公司初檢復(fù)檢終檢核定人注：1檢驗日期為終檢日期，由施工單位負責(zé)