1、血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)技術(shù)臨床應(yīng)用第1頁，共60頁。人體九大系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)消化系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)生殖系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)免疫系統(tǒng)監(jiān)護(hù)儀目前涉及的第2頁，共60頁。循環(huán)系統(tǒng) 心臟血管血液循環(huán)系統(tǒng) 泵水管水第3頁，共60頁。概念前負(fù)荷-容量概念后負(fù)荷-阻力概念水管的粗細(xì)心功能-動(dòng)力概念泵的馬力大小有多少水流到泵里面前負(fù)荷心功能后負(fù)荷第4頁，共60頁。嘗試?yán)斫庋鲃?dòng)力學(xué)前負(fù)荷不足會(huì)怎樣？（沒有足夠的水流入到泵里面）心功能衰竭會(huì)怎樣？（泵的馬力很?。┖筘?fù)荷過大會(huì)怎樣？（水管很細(xì)）心排量不足第5頁，共60頁。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段用CVP評(píng)估前負(fù)荷用壓力來評(píng)估容量是不可靠的第6頁，共60頁。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)

2、測(cè)有哪些方法及設(shè)備？無創(chuàng) 心率 無創(chuàng)血壓 無創(chuàng)心排量（USCOM ICG） 心臟超聲有創(chuàng) 有創(chuàng)壓監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)指標(biāo)：CVP，P-Art 漂浮導(dǎo)管 監(jiān)測(cè)指標(biāo)：CO，PAP，PAWP, CVP, SVO2 經(jīng)肺熱稀釋法 監(jiān)測(cè)指標(biāo)：CO，CCO，EVLW, CVP, P-Art, GEDV，ScVO2第7頁，共60頁。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)有哪些有創(chuàng)方法？監(jiān)測(cè)技術(shù)監(jiān)測(cè)方法產(chǎn)品型號(hào)測(cè)量指標(biāo)有創(chuàng)壓監(jiān)測(cè)動(dòng)、靜脈導(dǎo)管-中心靜脈壓，非校正動(dòng)脈輪廓分析動(dòng)脈導(dǎo)管，專用動(dòng)脈壓力傳感器愛德華維捷流（Vigileo）；愛德華EV1000；Pulsion公司PulsioFlex平臺(tái)配備ProAQT技術(shù)CCO（CCI）、SVV、SVR

3、（SVRI），ScVO2，動(dòng)脈壓（監(jiān)護(hù)）熱稀釋法漂浮導(dǎo)管愛德華Vigilance IICCO，SVO2，EDV，CVP，PAP，PAWP（監(jiān)護(hù)）經(jīng)肺熱稀釋法通用靜脈導(dǎo)管，專用動(dòng)脈導(dǎo)管及傳感器愛德華EV1000；Pulsion Picco Plus；邁瑞監(jiān)護(hù)儀+PICCO模塊+SCVO2模塊CCO，EVLW, CVP, P-Art, GEDV，ScVO2第8頁，共60頁。如何測(cè)量Picco(分析動(dòng)脈壓力波形曲線下面積獲得連續(xù)心輸出量)9中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度艙（T型管）動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管 注射液溫度電纜 PULSION 一次性壓力傳感器 溫度測(cè)量電纜 壓力電纜第9頁，共60頁。PiCCO2 參數(shù)表心

4、輸出量指標(biāo)連續(xù)心排量 CCO連續(xù)心排指數(shù) CCI每搏射血量 SV每搏射血量指數(shù) SVI心率 HR容量 / 前負(fù)荷全心舒張末期容積 GEDV全心舒張末期容積指數(shù)GEDI胸腔內(nèi)血容量 ITBV胸腔內(nèi)血容量指數(shù) ITBI壓力變異 PPV每搏量變異SVVCVP流量 / 后負(fù)荷外周血管阻力 SVR外周血管阻力指數(shù) SVRI動(dòng)脈壓 AP心肌收縮力全心射血分?jǐn)?shù) GEF心功能指數(shù) CFI左室收縮力指數(shù) dPmx器官功能血管外肺水 EVLW（容量參數(shù)）血管外肺水指數(shù) ELWI （容量參數(shù)）肺血管通透性指數(shù) PVPI心輸出功率 CPO（收縮力參數(shù)）心輸出功率指數(shù) CPI（收縮力參數(shù)）氧飽和參數(shù)中心靜脈氧飽和度 S

5、cvO2氧供 DO2 氧耗 VO2第10頁，共60頁。第11頁，共60頁。12PiCCO2 完整的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)連續(xù) ScvO2 CO 容量前負(fù)荷參數(shù) 心肌收縮力 后負(fù)荷 容量反應(yīng)值 床邊直接量化肺水腫第12頁，共60頁。13前負(fù)荷 容量參數(shù)替代灌注壓前負(fù)荷 心腔內(nèi)的血容量，心臟儲(chǔ)備量GEDV Global End-diastolic VolumeGEDI Global End-diastolic Volume Index心臟四個(gè)腔室內(nèi)血液的總量前負(fù)荷是充足CO的必要前提GEDI is indexed to “理想體表面積”第13頁，共60頁。14ITBV Intrathoracic Bloo

6、d VolumeITBI Intrathoracic Blood Volume Index心臟四個(gè)腔室以及肺血管內(nèi)的血液量總和Preload volume is necessary for an adequate COITBV is indexed to “Predicted Body Surface Area”前負(fù)荷 容量參數(shù)替代灌注壓前負(fù)荷 心腔內(nèi)的血容量，心臟儲(chǔ)備量ITBV 900 ml/m第14頁，共60頁。15Differenzierung: Volumen / Katecholamine 14002004006008001000Frank-Starling curve2.55.07

7、.5GEDI (ml/m2) CI (l/min/m2)Preload increased / Volume recruitmentInotropic drugs容量最優(yōu)化使心輸出最大化容量達(dá)到最優(yōu)以后，心輸出的進(jìn)一步提升需給予正性肌力藥物(前提是正常的心功能）前負(fù)荷 前負(fù)荷和CO之間直接關(guān)聯(lián)1200第15頁，共60頁。16收縮力 dPmx 左心收縮力Maximum of pressure increase in the aorta (P/tmax)和左心收縮時(shí)候的最大收縮壓力有絕佳關(guān)聯(lián)Contractility 在前負(fù)荷、后負(fù)荷以及心率穩(wěn)定的前提下，因?yàn)樾募∈湛s力改變?cè)斐尚呐K工作的改變第16

8、頁，共60頁。17收縮力 GEF 全心射血分?jǐn)?shù)反映全心收縮力的參數(shù)Global Stroke Volume divided by Global End-diastolic VolumeGEF = 4 x SV / GEDV第17頁，共60頁。18收縮力VSVSVCIPreloadHigh ContractilityNormalContractilityTarget AreaVolume RespondersVolume OverloadLowContractilityVVSVVVVSVSVSVCFI 心功能指數(shù) 全心的心肌收縮力Fraction of the preload volume, w

9、hich is pumped in one minuteCardiac Index divided by Global End-diastolic Volume CFI = CI / GEDI第18頁，共60頁。19心臟做功CPI 心臟做功 (Index)評(píng)估整個(gè)心臟的機(jī)能Mean Arterial Pressure multiplied by Cardiac Index:CPI = MAP x CI預(yù)測(cè)心源性休克病人死亡率的最佳指數(shù)第19頁，共60頁。20后負(fù)荷SVRI 全身血管阻力指數(shù) 反映后負(fù)荷最重要的參數(shù)Flow (CO) 血管收縮: Flow (CO)血管舒張: Flow (CO)壓

10、力 阻力Afterload 在其他因素不變的條件下，心臟泵血需要克服的阻力，阻力越大心輸出量越小第20頁，共60頁。21ScvO2 判斷組織氧不足的指征ScvO270-80 % Temperature (fever) Muscle work (tremor) Stress CO (Cardiac Output)Hb (Haemoglobine)SaO2 (Arterial Oxygen Saturation)O2 DeliveryO2 ConsumptionScvO2 中心靜脈氧飽和度通過標(biāo)準(zhǔn)中心靜脈導(dǎo)管放置SvO2 (混合靜脈氧飽和度)目前只能通過右心導(dǎo)管獲得 ScvO2 和SvO2之間有良

11、好的相關(guān)性正常值范圍:ScvO270-80%SvO265-75% 第21頁，共60頁。22氧供和氧耗DO2I 氧供 (Index)通過CI、血紅蛋白、動(dòng)脈血氧飽和度來計(jì)算VO2I 氧耗 (Index)通過CI、血紅蛋白、動(dòng)脈以及混合靜脈氧飽和度來計(jì)算正常值范圍:DO2400 - 650 ml/min/m2 VO2125 - 175 ml/min/m2S(c)vO2CO, HbOxygen intakeOxygen transportOxygen deliveryOxygen consumptionVO2I = CI x Hb x 1,34 x (SaO2 S(c)vO2) DO2I = CI

12、x Hb x 1,34 x SaO2 SaO2ConsumptionDelivery第22頁，共60頁。23容量反映性吸呼氣過程回心血液量改變?cè)斐汕柏?fù)荷的改變每博量變異脈壓變異Attention: Only applicable in patients under controlled mechanical ventilation and with sinus rhythm.容量反應(yīng)性容量反映值可以用來預(yù)測(cè)液體管理（例如：增加前負(fù)荷）是否能夠促進(jìn)CO升高SVmaxSVminPPminPPmaxSVV Stroke Volume VariationPPV Pulse Pressure Varia

13、tion容量反應(yīng)：包含評(píng)估心臟功能的儲(chǔ)備力；并非僅代表容量需求！評(píng)估容量需求：最好增加組織灌注指標(biāo)或動(dòng)態(tài)關(guān)注其他指標(biāo)；如：S G：PAWP、CO etc; PICCO: GEDVI、ITBVI、CO、etc。 并進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察 第23頁，共60頁。24SVV/PPV 容量需求的預(yù)判容量反映性 = CO 通過增加前負(fù)荷而升高Frank-Starling curveEDVSV EDV1 EDV2 SV1 SV2SVV 10% PPV 13%SVV 0-10% PPV 0-13%第24頁，共60頁。25為了正確使用容量反映參數(shù)，首先確認(rèn)以下三點(diǎn): 病人是否完全機(jī)械通氣? 病人是否竇性心律而無心律失常?

14、 動(dòng)脈壓力波形是否正常，有沒有收到外界因素干擾?第25頁，共60頁。26肺水EVLW Extravascular Lung water床邊直接量化肺水腫包括細(xì)胞內(nèi)液，間質(zhì)液以及肺泡內(nèi)液 ELWI is indexed to “Predicted Body Weight” (theoretical body weight)第26頁，共60頁。27肺水腫 Pulmonary Oedemaseverely increased Lung WaterELWI 21 ml/kg BWmoderately increased Lung WaterELWI 11 ml/kg BWno Lung Water i

15、ncreaseELWI 5 ml/kg BWInfiltration of water into the lung tissue caused by inflammatory or cardiac processes disables the gas exchange (oxygenation of blood) and is difficult to quantify by conventional methods第27頁，共60頁。28肺血管通透性指數(shù)PVPI 肺血管通透性指數(shù)判斷肺水腫類型 (inflammatory or cardiogenic)Relation between ext

16、ra- und intra-vascular fluid (EVLW/PBV)Cardiogenic Lung OedemaIncreased hydrostatic pressure with normal permeability Permeability Lung OedemaNormal hydrostatic pressure with increased permeability AlveolusAlveolus wallAlveolus wallCapillaryCapillary第28頁，共60頁。29Preload前負(fù)荷不足應(yīng)當(dāng)施以擴(kuò)容優(yōu)化前負(fù)荷使得CO最大化進(jìn)一步擴(kuò)容將會(huì)導(dǎo)

17、致肺水增加同時(shí)CO無法獲得提高參數(shù) 容量管理時(shí)的相互關(guān)聯(lián)7COEVLW353第29頁，共60頁。30利尿以期減少肺水可能會(huì)影響前負(fù)荷從而影響CO的值容量管理的目標(biāo)是獲得平衡，充分的前負(fù)荷，足夠的CO并且盡可能的降低肺水量7COEVLW353參數(shù) 容量管理時(shí)的相互關(guān)聯(lián)第30頁，共60頁。31 應(yīng)用指證危重癥感染性休克心源性休克燒傷外傷 / 低血容量休克ARDS胰腺炎兒童OR 心臟手術(shù) 大手術(shù) 神經(jīng)手術(shù) 兒科手術(shù)第31頁，共60頁。動(dòng)脈通路限制患者, 如：股動(dòng)脈移植 或嚴(yán)重?zé)齻麆?dòng)脈導(dǎo)管不能正常置入Note:腋動(dòng)脈或肱動(dòng)脈可作為替代部位 ；另外，長的撓動(dòng)脈導(dǎo)管也能短期使用 ；32第32頁，共60頁。

18、HemoSight是什么一套完整的血流動(dòng)力學(xué)工具，幫助醫(yī)護(hù)人員更好的診斷及治療病人HemoSight診斷試驗(yàn)跟蹤評(píng)價(jià)第33頁，共60頁。HemoSight 工具目錄診斷HemoSight試驗(yàn)跟蹤評(píng)估全部參數(shù)顯示動(dòng)態(tài)圖關(guān)系圖決策樹趨勢(shì)蛛網(wǎng)圖被動(dòng)抬腿試驗(yàn)容量負(fù)荷試驗(yàn)自定義試驗(yàn)病人心臟曲線第34頁，共60頁。PICCO參數(shù)參數(shù)多，難以理解參數(shù)正常范圍參數(shù)值和單位用戶可以設(shè)置參數(shù)正常范圍診斷試驗(yàn)跟蹤評(píng)估第35頁，共60頁。動(dòng)態(tài)圖SVRI:血管阻力舒張末期容積（前負(fù)荷指標(biāo) ）后負(fù)荷過高正常過低剩余血不足正常血未充分排出過高正常過低ESV：收縮末期容積正常前負(fù)荷不足心衰，導(dǎo)致射血不足后負(fù)荷過高，導(dǎo)致射血不

19、足診斷試驗(yàn)跟蹤評(píng)估第36頁，共60頁。ELWI（Extravascular Lung Water Index）: 肺水指數(shù)PVPI（Pulmonary Vascular Permeability Index） : 肺通透指數(shù)ELWI應(yīng)低于此限SpO2: 動(dòng)脈血氧ScvO2: 上腔中心靜脈血氧0100肺泡動(dòng)態(tài)圖顏色會(huì)隨血氧數(shù)值變化診斷試驗(yàn)跟蹤評(píng)估第37頁，共60頁。ABP（Arterial Blood Pressure）: 動(dòng)脈壓呼吸參數(shù)CVP（Central Veins Pressure）: 中心靜脈壓動(dòng)態(tài)圖圖形化顯示，幫助快速了解病人病情DO2I（ Oxygen Delivery on In

20、dex ）:氧氣供給指數(shù)VO2I（Oxygen Consumption on Index）氧氣消耗指數(shù)診斷試驗(yàn)跟蹤評(píng)估第38頁，共60頁。血流動(dòng)力學(xué)Hemodynamic ScvO2O2 供給O2 消耗診斷試驗(yàn)跟蹤評(píng)估第39頁，共60頁。血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)關(guān)系ScVO2DO2IVO2I剩余O2 = O2 供給 - O2 消耗 CIHGBSpO2O2 供給= 心排量 & HGB & 動(dòng)脈氧飽和度PRSVIGEF心排量 = 脈率 x 每搏射血量SVVSVRI每搏射血量 = 前負(fù)荷 & 心功能 & 后負(fù)荷GEDVCVP前負(fù)荷心功能后負(fù)荷ELWIPVPIPeep肺水會(huì)影響氧氣的吸收前負(fù)荷和肺通透性指數(shù)會(huì)影

21、響肺水水平增加呼氣末正壓，可以幫助清除肺水診斷試驗(yàn)跟蹤評(píng)估第40頁，共60頁。關(guān)系圖幫助快速對(duì)病人做出定性診斷超過正常范圍的話，會(huì)變成紅色邊框?qū)嵕€：直接的關(guān)系。影響是相對(duì)比較確定的。虛線：間接的關(guān)系。影響是不太確定的。診斷試驗(yàn)跟蹤評(píng)估第41頁，共60頁。治療決策能 或不能 日常工作液體治療加強(qiáng)心功能或夠或不夠診斷試驗(yàn)跟蹤評(píng)估第42頁，共60頁。理解PICCO決策樹診斷依據(jù): 心排量, 肺水, 前負(fù)荷治療方案: 液體復(fù)蘇, 利尿, 加強(qiáng)心功能治療方案決策依據(jù)治療目標(biāo)心排不足前負(fù)荷不足肺水過高考慮補(bǔ)液+強(qiáng)心治療 補(bǔ)液不要太多（不要超過800）目標(biāo)要讓容量反應(yīng)為陰性 考慮心功能多加強(qiáng)一些控制肺水到正

22、常水平診斷試驗(yàn)跟蹤評(píng)估第43頁，共60頁。決策樹高亮顯示治療路徑為醫(yī)生提供治療建議診斷試驗(yàn)跟蹤評(píng)估第44頁，共60頁。1400200400600800100012002.55.07.5GEDI (ml/m2) CI (l/min/m2)Preload increased / Volume recruitmentInotropic drugsFrank-Starling curve容量最優(yōu)化使心輸出最大化容量達(dá)到最優(yōu)以后，心輸出的進(jìn)一步提升需給予正性肌力藥物前負(fù)荷和CO之間直接關(guān)聯(lián)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)為什么能指導(dǎo)治療？第45頁，共60頁。容量反應(yīng)性補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)方法： 30分鐘內(nèi)輸入晶體500mlor膠體250ml， 觀察CO變化陽性：CO增加15%存在問題：如果患者無容量反應(yīng)性，貿(mào)然補(bǔ)液必然會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān) 加重肺水腫第46頁，共60頁。如何評(píng)估容量反應(yīng)性？第47頁，共60頁。為什么還需要評(píng)估容量反應(yīng)性？第48頁，共60頁。為什么還需要評(píng)