1、糖尿病合并冠心病診治 新進(jìn)展 醫(yī)科大學(xué)糖尿病與心血管病變 醫(yī)科大學(xué) 伴糖尿病的冠心病患者心梗和死亡率增高7年內(nèi)第一次心梗或死亡的發(fā)生率： 糖尿病患者 20% 非糖尿病患者 3.5%既往心梗史使再發(fā)心梗和心血管死亡率升高： 非糖尿病患者 18.8% 糖尿病患者 45%一、糖尿病合并冠心病流行病學(xué)糖尿病心血管病變流行概況 視網(wǎng)膜病變36% 糖尿病腎病15% 神經(jīng)病變約30% 心血管病變46% 外周血管病23% 血脂紊亂62% 高血壓36%2型糖尿病初診時(shí)合并 不穩(wěn)定心絞痛33% 急性心肌梗死33% 腦血管意外者34% 支架內(nèi)再狹窄46% 普查高血壓病36% 冠脈造影陽(yáng)性20% 睡眠呼吸暫停10%伴

2、有以下情況時(shí)合并DM/IGT (國(guó)內(nèi)會(huì)議資料薈萃) (Lancet.1998;43) Diseases of heartMalignant neoplasmsCerebrovascular diseasesChronic respiratory diseasesAccidentsDiabetes mellitusInfluenza and pneumoniaAlzheimers diseasenephrosisSepticemiaUSA 2000年死亡原因排序糖尿病心血管病變流行概況Natl Vital Stat Rep 2002 Sep 16;50(16):1-85糖尿病主要死亡原因 腎病1

3、2.8% 冠心病12.3% 腦血管病變16.4% 腎病7.0% 冠心病54.5% 腦血管病11.3%Joslin Clinic 4290例N Engl J Med 2002 Nov 14;347(20):1585-92糖尿病心血管病變流行概況0510152025303540糖尿病非糖尿病糖尿病非糖尿病冠心病間歇跛行腦堵塞5209例隨訪20年Framingham study男性女性主要心血管疾病平均每千人年發(fā)病人數(shù)糖尿病心血管病變流行概況糖尿病冠心病患者的預(yù)期壽命為同齡人2/3糖尿病心梗后心衰發(fā)生率高于非糖尿病2倍糖尿病患者CABG、PTCA5年死亡率19%、35%糖尿病心梗比無(wú)糖尿病心梗死亡率

4、增加6倍糖尿病患者伴心血管病變預(yù)后差Haffner SM et al .Engl J Med .1998“糖尿病就是心血管疾病的臨床新理念早已引起國(guó)內(nèi)外的關(guān)注Grundy SM, et al. Circulation 1999;100:1134-1146.2001年美國(guó)國(guó)家膽固醇教育方案National Cholesterol Education Program，NCEP成人治療專家組ATP 糖尿病是CHD的“等危癥Diabetes as a CHD risk equivalent糖尿病是冠心病的等危癥心血管事件每100病人年隨訪7年心血管發(fā)病率(%)n=69非糖尿病無(wú)心肌梗死病史非糖尿病有心

5、肌梗死病史糖尿病無(wú)心肌梗死病史糖尿病有心肌梗死病史n=1304n=169n=890PPMIDMDM&MI01020304050Haffner SM et al. N Engl J Med. 1998;339:229-34.EAST-WEST研究7年心梗的風(fēng)險(xiǎn)糖尿病合并心梗 心梗無(wú)糖尿病 = 糖尿病無(wú)心梗 無(wú)心梗和無(wú)糖尿病Haffner SM et al. N Engl J Med. 1998;339:229-234.Incidence (%)3.518.820.245.0P0.001P7%,咨詢糖尿病醫(yī)生新診斷糖尿病或IGT代謝綜合癥：咨詢糖尿病醫(yī)生ESC-EASD. Eur Heart J

6、2007;28:88-136. 正常-隨訪提倡盡早發(fā)現(xiàn)冠心病合并高血糖人群三個(gè)常規(guī)常規(guī)檢測(cè)空腹血糖當(dāng)空腹血糖7mmol/L，常規(guī)檢測(cè)OGTT糖尿病者，常規(guī)檢測(cè)餐后2小時(shí)血糖五、糖尿病心血管病變的防治生活方式干預(yù) 糾正不良生活習(xí)慣 保持合理體重范圍 戒煙限酒低鹽常素 豁達(dá)開(kāi)朗積極向上 嚴(yán)密觀察隨遇而安 需要多少 ？能承受多少 ？攝入多少 ？飲食治療 出入平衡量需而入量體擇食糖尿病心血管病變的防治A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、擴(kuò)血管藥物治療B-Blood pressure：抗高血壓治療C-Cholesterin：調(diào)脂治療 D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖E-Education：

7、生活方式干預(yù)：飲食、運(yùn)動(dòng)、心理、戒煙 綜合治療綜合治療積極改善生活方式 重視糖尿病患者的多重危險(xiǎn)因素綜合干預(yù)嚴(yán)格控制血壓水平，努力將血壓控制130/80mmHg以下 積極控制血脂達(dá)標(biāo)合理應(yīng)用阿司匹林應(yīng)在冠心病患者中常規(guī)篩查糖代謝異常糖尿病心血管病變的綜合防治要點(diǎn)糖尿病心血管病變的防治降糖治療要點(diǎn) 早期干預(yù)與平穩(wěn)降糖應(yīng)成為穩(wěn)定性冠心病患者血糖管 理的核心策略 糾正各時(shí)段血糖異常與持續(xù)達(dá)標(biāo)FBG+PBG、HbA1c 降糖治療利于糾正胰島素抵抗及多重危險(xiǎn)因素 注意低血糖與心血管事件病癥的鑒別與合并存在UKPDS研究：HbA1c每下降1%，心梗下降14%UKPDS 35. BMJ 2000; 321:

8、 405412.糖尿病心血管病變的防治調(diào)脂治療要點(diǎn) 關(guān)注全血脂譜變化TG、TC、LDL-C、HDL-C 強(qiáng)調(diào)優(yōu)先達(dá)標(biāo)次序LDL-C、HDL-C、TG 血脂變化一般規(guī)律TG與體重?cái)z食血糖更密切 兼顧全面選擇藥物優(yōu)先達(dá)標(biāo)低密度盡量減少聯(lián)合 高危人群進(jìn)行調(diào)脂干預(yù)治療靶目標(biāo)冠心病等危癥未來(lái)10年中DM初次發(fā)生心梗的危險(xiǎn)大于20=非DM患過(guò)心梗者10年內(nèi)再發(fā)梗死的危險(xiǎn)調(diào)脂治療目標(biāo)調(diào)脂藥物選擇血脂譜分析LDL TG HDL混合丙丁酚 樹脂 他汀 貝特 煙酸生活方式干預(yù)糖尿病心血管病變的防治降壓治療要點(diǎn) 強(qiáng)調(diào)24小時(shí)平穩(wěn)控制血壓 首選ACEI類/ARB類降壓藥 提倡小劑量聯(lián)合降壓治療 預(yù)防與改善體位性低血壓

9、 積極治療單純的收縮壓增高糖尿病合并冠心病再血管化治療 - CABG or PCI ? CABG治療受患者血管病變特點(diǎn)影響小 動(dòng)脈橋10年通暢率在90%以上 CABG圍手術(shù)期并發(fā)癥往往較高，住院時(shí)間長(zhǎng) 患者痛苦較大 CABG的腦卒中和房顫發(fā)生率較高 CABG 優(yōu)劣之處糖尿病合并冠心病再血管化治療 - CABG or PCI ? PCI治療患者痛苦小，住院時(shí)間短、圍手術(shù)期并發(fā)癥少 多支血管病變合并有左主干或CTO，很難實(shí)現(xiàn)完全血運(yùn) 重建，影響遠(yuǎn)期預(yù)后 糖尿病患者DES再狹窄率仍較高，且存在晚期支架內(nèi)血 栓形成的風(fēng)險(xiǎn) PCI 優(yōu)劣之處CABGPCI糖尿病合并冠心病再血管化治療 - CABG or PCI ? 糖尿病合并冠心病再血管化治療 - CABG or PCI ? 假設(shè)患者存在復(fù)雜病變，PCI實(shí)現(xiàn)完全血運(yùn)重建困難時(shí)， 可考慮行CABG 假設(shè)患者全身狀況差，不能耐受全麻手術(shù)，那么應(yīng)考慮行PCI 假設(shè)患者預(yù)期壽命較短或高齡，PCI亦是較佳選擇1. 充分評(píng)估患者病變和狀況糖尿病合并冠心病再血管化治療 - CABG or PCI ? 糖尿病患者術(shù)后血栓風(fēng)險(xiǎn)較高，需堅(jiān)持雙聯(lián)抗血