1、第六十章 手外傷及斷肢（指）再植第一節(jié)手外傷一.應用解剖手骨解剖：包括腕骨、掌骨、指骨。 腕骨：8塊，排成遠近兩列。近側(cè)列由外向內(nèi)依次為手舟骨、月骨、三角骨、豌豆骨。遠側(cè)列由外向內(nèi)依次為大多角骨、小多角骨、頭狀骨、鉤骨。（舟月三角豆 大小頭狀鉤 ） 掌骨：由外向內(nèi)依次為1、2、3、4、5掌骨。 指骨：14塊。拇指為2塊，其余各指為3塊。 手的休息位與功能位休息位：自然靜止狀態(tài)，表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)背伸10度至15度，輕度尺偏，掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)半屈曲位，從示指到小指，越向尺側(cè)其指腹到掌部的距離超來超小。手功能位：手隨時發(fā)揮最大功能的位置，表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)背20度25度，輕度尺偏。拇指處于對掌位，其掌指關(guān)節(jié)

2、和指間關(guān)節(jié)微屈。其他手指略微分開，掌指關(guān)節(jié)及近側(cè)指間關(guān)節(jié)半屈位，遠側(cè)指間關(guān)節(jié)輕微屈曲，各指的關(guān)節(jié)屈曲位置較一致。二.損傷的原因及特點 1刺傷由尖、銳利物造成；傷口小而深；易漏診血管、神經(jīng)損傷。 2.切割傷如刀、玻璃等所致；傷口較齊、污染輕、可造成血管、神經(jīng)、肌腱的斷裂，重者可造成斷指、斷掌。3鈍器傷重物擊傷及砸傷皮膚可能裂開或撕脫，重者可致毀損傷。 4擠壓傷。撕脫、脫套傷5火器傷。5火器傷。三.檢查與診斷手外傷一般較少引起全身癥狀，但嚴重手外傷不僅可能引起嚴重的全身癥狀，而且可能合并身體其他部位的損傷。檢查時，應首先檢查病人的全身情況，特別注意有可能危及病人生命的重要部位和重要器官的損傷（一）

3、.皮膚損傷的檢查(1)了解創(chuàng)口的部位和性質(zhì)。 (2)皮膚是否有缺損及缺損的范圍。 (3)皮膚活力的判斷：損傷的性質(zhì)是影響損傷皮膚活力的重要因素。（4）下列方法可以幫助判斷皮膚的活力：1)皮膚的顏色與溫度：2)毛細血管回流試驗：3)皮膚邊緣出血狀況：（二）肌腱損傷的檢查1.肌腱斷裂的表現(xiàn)：手的休息位發(fā)生改變：如屈指肌腱斷裂時該手指伸直角度加大，伸指肌腱斷裂則表現(xiàn)為該手指屈曲角度加大。手指的主動屈指或伸指功能喪失。特殊部位的可出現(xiàn)典形手指畸形：如錘狀指畸形等。休息位與主動屈曲異常鈕孔畸形與錘狀指畸形2.屈指肌腱的檢查方法：固定傷指近側(cè)指間關(guān)節(jié)于伸直位，讓病人主動屈曲遠側(cè)指間關(guān)節(jié)，若不能屈曲則為指深

4、屈肌腱斷。固定除被檢查的傷指外的其他三個手指，讓病人主動屈曲近側(cè)指間關(guān)節(jié)，若不能屈曲則為指淺屈肌腱斷裂。如該指近、遠指間關(guān)節(jié)均不能屈曲。則指深、淺屈肌腱均斷裂，固定拇指掌指關(guān)節(jié)，讓病人主動屈曲指間關(guān)節(jié)。手部骨間肌的功能是手指內(nèi)收和外展，以及屈曲掌指關(guān)節(jié)和伸指間關(guān)節(jié)，因此，即使指深、淺屈肌腱均斷裂時，也不影響掌指關(guān)節(jié)屈曲，應予注意。（三）神經(jīng)損傷的檢查臂叢神經(jīng)根發(fā)出：正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和橈神經(jīng)，支配手的感覺和運動功能。1.正中神經(jīng)：運動障礙：表現(xiàn)為拇短展肌麻痹所致拇指對掌功能障礙及拇、示指捏物功能障礙，感覺障礙：手掌橈側(cè)半、拇、示、中指和環(huán)指橈側(cè)半掌面，拇指指問關(guān)節(jié)和示、中指及環(huán)指橈側(cè)半近側(cè)指間關(guān)

5、節(jié)以遠背側(cè)的感覺障礙。因失正中神經(jīng)支配，會致大魚際肌萎縮而出現(xiàn)“猿手”畸形。2.尺神經(jīng)：運動障礙：骨間肌和蚓狀肌麻痹所致環(huán)、小指爪形手畸形，骨間肌和拇收肌麻痹所致的Froment征，感覺障礙：手掌尺側(cè)、環(huán)指尺側(cè)和小指掌背側(cè)感覺障礙。爪形手畸形3.橈神經(jīng)：腕部以下無運動支，僅表現(xiàn)為手背橈側(cè)及橈側(cè)2個半手指背側(cè)近側(cè)指間關(guān)節(jié)近端的感覺障礙。（橈神經(jīng)在肱骨中下段損傷者表現(xiàn)為“垂腕畸形”）（四）血管損傷的檢查手部血循環(huán)狀況和血管損傷可通過手指的顏色、溫度、毛細血管回流試驗和血管搏動來判斷。如皮色蒼白、皮溫降低、指腹癟陷、毛細血管回流緩慢，動脈搏動消失，表示為動脈損傷。如皮色青紫、腫脹、毛細血管回流加快，

6、動脈搏動良好，則為靜脈回流障礙。 手部主要靠尺動脈和橈動脈供血。尺、橈動脈在手掌部有掌淺弓和掌深弓相互溝通，手掌的兩動脈弓完整時，尺、橈動脈的單獨損傷，很少會引起手部血循環(huán)障礙。AlIen試驗可檢查尺、橈動脈通暢和兩者間的吻合情況，方法為：讓病人用力握拳，將手中血液驅(qū)至前臂，檢查者用兩手拇指分別用力按壓前臂遠端尺、橈動脈，不讓血流通過，再讓病人伸展手指，此時手部蒼白缺血，然后放開壓迫的尺動脈，讓血流通過，則全手迅速變紅。重復上述試驗，然后放開壓迫的橈動脈，全手也迅速變紅。若放開尺動脈或橈動脈壓迫后，手部仍呈蒼白，則表示該動脈斷裂或栓塞.（五）骨關(guān)節(jié)損傷的檢查1.表現(xiàn)與骨折總論相同2. x線拍片

7、應列為手外傷的常規(guī)檢查。拍攝正側(cè)位x線片外，應加拍斜位、舟骨位片3.適用手復雜腕部損傷4.適用于韌帶及三用纖維損傷5.檢查腕關(guān)節(jié)和手指各關(guān)節(jié)功能時，以關(guān)節(jié)完全伸直位為0各關(guān)節(jié)活動范圍存在個體差異，且尚無精確的統(tǒng)計數(shù)字，檢查時應注意雙側(cè)對比。正常情況下，腕關(guān)節(jié)掌屈5060，背伸5060，橈偏2530，尺偏3040。兩腕關(guān)節(jié)活動度的對比，可將兩手掌合攏用力伸腕和兩手背合攏用力屈腕，分別觀察雙側(cè)腕關(guān)節(jié)的掌屈和背伸活動度的差別。6.拇指掌指關(guān)節(jié)屈伸范圍大者可達90，一般為3040，指間關(guān)節(jié)為8090。拇指外展即拇指與手掌平行方向伸展為90，內(nèi)收至示指近節(jié)橈側(cè)為0。拇指對掌以拇指指腹與小指指腹對合為標準

8、。7.手指掌指關(guān)節(jié)屈曲8090，過伸020，近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲90100，伸0；遠側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲7090，伸0。手指以中指為中心，遠離中指為外展，靠攏中指為內(nèi)收，內(nèi)收外展的活動度為3040。 四、現(xiàn)場急救處理原則：止血、包扎、局部固定和迅速轉(zhuǎn)運1.止血：局部加壓包扎，最簡便而有效方法，禁用束帶類物捆扎止血2.包扎無菌敷料或清潔布類包扎傷口，防止創(chuàng)口進一步被污染，創(chuàng)口內(nèi)不要涂用藥水或撒敷消炎藥物。3.局部固定就地取材，以減輕病人疼痛和避免進一步加重組織損傷。4.迅速轉(zhuǎn)運治療原則1.早期徹底清創(chuàng)2.組織修復：肌腱、血管、神經(jīng)、骨等組織盡可能一期修復；3.一期閉合創(chuàng)口 ：采用Z字成形術(shù)、各種皮瓣或植皮

9、修復創(chuàng)面；如污染重、時間長、感染性大的，可清創(chuàng)后負壓閉式引流或生理鹽水紗布濕敷，觀察35天后再行清創(chuàng)、修復。4.正確的術(shù)后處理術(shù)后固定時間：肌腱縫合34周；神經(jīng)個復4周；關(guān)節(jié)脫位3周；骨折46周。正確的術(shù)的功鍛煉：盡早拆除外固定，主動與被動功能鍛練。輔以物理治療。合理藥物治療六.手部骨折與脫位治療目的：恢復手的運動功能。治療原則:骨折準確復位、有效固定、早期康復鍛煉。第四掌骨基底骨折并第五腕掌關(guān)節(jié)脫位手法復位骨折脫位復位交叉克氏針內(nèi)固定 指骨骨折1.手部骨折無論創(chuàng)面情況與損傷程度應立即復位，2.并根據(jù)情況選用克氏針、微型鋼板螺釘或微行外固定支架固定。 3.末節(jié)指骨骨折，多無明顯移位，一般勿須內(nèi)

10、固定。末節(jié)指骨遠端的粉碎性骨折可視為軟組織損傷處理。如有甲下血腫，可在指甲上刺孔引流，達到減壓和止痛的目的。七.肌健損傷修復1.肌腱是手部關(guān)節(jié)活動的傳動裝置，肌腱損傷將導致嚴重的手部活動功能障礙，故均一期修修。2. 中節(jié)指骨中部到掌橫紋，亦稱“無人區(qū)”，指深、淺屈肌腱修復術(shù)后容易粘連。拇長伸肌腱斷裂 3.肌腱縫合的方法雙十字縫合法、Kessler縫合法、改良Kessler縫合法、編織縫合法、Kleinert縫合法、鋼絲抽出縫合法、Bunnell縫合法等。4.肌腱縫合術(shù)后固定34周，如有粘連36月再行肌腱松解術(shù)。八.神以損傷與修復神經(jīng)斷傷，修復越早，效果越好。盡量在清創(chuàng)時一期進行修復。如缺乏條件

11、可及時轉(zhuǎn)送條件較好的醫(yī)院治療或?qū)⑸窠?jīng)兩斷端的神經(jīng)外膜固定于周圍組織，防止神經(jīng)退縮，記錄損傷情況，待傷口愈合23周后轉(zhuǎn)送他院再行修復。腕部正中神經(jīng)切割傷第二節(jié) 斷肢（指）再植完全性斷肢（指）: 外傷所致肢（指）斷離，沒有任何組織相連或雖有殘存的損傷組織相連，但在清創(chuàng)時必須切除的. 中指再植不完全性斷肢（指）:肢（指）斷面有主要血管斷裂合并骨折或脫位，斷面軟織織少于斷面總量伴14，皮膚相連不超過周徑的1/8，不修復血管遠端肢(指)將發(fā)生壞死。一.斷肢（指）急救止血及包扎 斷肢的保存 轉(zhuǎn)送 離斷肢體的保存視運送距離而定，如受傷地點距醫(yī)院較近，可將離斷的肢體用無菌敷料或清潔布類包好，勿須作任何處理，連

12、同病人一起迅速送往醫(yī)院即可。如需遠距離運送，則應采用干燥冷藏法保存，即將斷肢用無菌或清潔敷料包好，放入塑料袋中再放在加蓋的容器內(nèi)，外周加冰塊保存。但不能讓斷肢與冰塊直接接觸，以防凍傷，也不能用任何液體浸泡。肢體保存肢體保存到達醫(yī)院后，立即檢查斷肢，用無菌敷料包好，放在無菌盤上，置入4冰箱內(nèi)，若為多個手指，應分別予以標記，按手術(shù)程序逐個取出，以縮短熱缺血時間。但不能放入冷凍層內(nèi)，以免凍壞肢體。二.斷肢再植的適應證1全身情況良好的全身情況是斷肢再植的必要條件，有危及生命都應先搶救，將斷肢置于4冰箱內(nèi)，待全身情況穩(wěn)定后再植。 2肢體損傷程度肢體的條件與受傷的性質(zhì)有關(guān)，切割傷：斷面整齊，污染較輕，血管

13、、神經(jīng)、肌腱等挫傷輕，再植成活率高。輾壓傷：受傷部位組織損傷嚴重，切除輾壓部分，使斷面變得整齊，肢體一定范圍縮短后再植成功率仍可較高。 撕裂傷:組織損傷廣泛且血管、神經(jīng)、肌腱從不同平面撕脫，常需復雜的血管移植或移位方能再植，成功率和功能恢復均較差。3.斷肢（指）的平面再植的與時限再植時限原則上是越早越好，應分秒必爭。一般以68小時為限，如傷后早期開始冷藏保存，可適當延長，斷指再植可延長至1224小時。時限的延長成功率越低、功能也會越差。高位斷肢（指）要嚴格控制在68小時以內(nèi)，防止因肌細胞壞死所釋放的鉀離子、肌紅蛋白和肽類進入血液循環(huán)，引起全身中毒反應，甚至引起死亡。 4.年齡:青年人,小兒,老

14、年人不同。5.再植禁忌證患全身性慢性疾病，或合并有嚴重臟器損傷，不耐受手術(shù)，有出血傾向者。斷肢(指)多發(fā)性骨折及嚴重軟組織挫傷，血管床嚴重破壞，血管、神經(jīng)、肌腱高位撕脫者。斷肢經(jīng)刺激性液體及其他消毒液長時間浸泡者。在高溫季節(jié)，離斷時間過長，斷肢未經(jīng)冷藏保存者。病人精神不正常，本人無再植要求且不能合作者。三、斷肢再植手術(shù)原則1.徹底清創(chuàng)：需尋找、修整、標記血管、神經(jīng)、肌腱。2.修整重建骨支架：要求簡便迅速、剝離較少、固定可靠、利于愈合?？耸厢槂?nèi)固定3.縫合肌腱（肉）：在適當張力下縫合肌肉、肌腱。4重建血循環(huán)：將動、靜脈徹底清創(chuàng)至正常組織，在無張力下吻合。動/靜為1：2 5.縫合神經(jīng)：應盡可能一期

15、縫合，并應保持在無張力狀態(tài)?？刹捎蒙窠?jīng)外膜縫合或束膜縫合。6.閉合創(chuàng)口：斷肢(指)再植的創(chuàng)口應完全閉合，以適當縮短骨骼達到軟組織直接縫合。7.包扎，溫生理鹽水洗去血跡，多層無菌敷料包扎，指間要分開，指端外露。 四.斷肢再植術(shù)后處理 1.一般護理 ：安靜、室溫保持在2025 、局部60落地燈照射，臥床10天，嚴禁寒冷刺激與吸煙。2.密切觀察全身反應：高位再植者。3.定期觀察再植肢體血循環(huán)，及時發(fā)現(xiàn)和處理血管危象再植肢體血循環(huán)觀察的指標有：皮膚顏色、皮溫、毛細血管回流試驗、指(趾)腹張力及指(趾)端側(cè)方切開出血等。一般術(shù)后48小時內(nèi)易發(fā)生血管危象，應每12小時觀察一次，與健側(cè)對比，并作好記錄。如未

16、能及時發(fā)現(xiàn)，將危及再植肢體的成活。4.防止血管痙攣、抗凝治療：預防血栓形成 。5.抗生素應用：預防感染。6.再植肢（指）康復治療：骨折愈合拆除外固定后，應積極進行主動和被動功能鍛煉，第三節(jié)顯微外科技術(shù)顯微外科：在放大鏡或手術(shù)顯微鏡下，使用顯微器材對細小組織進行精細手術(shù)的學科。斷肢再植、拇指再造、吻合血管的組織移植的成功使顯微外科不斷發(fā)展。我國的顯微外科在國際上一直處于領(lǐng)先水平。一、顯微外科的設(shè)備和器材（一）光學放大鏡：手術(shù)顯微鏡或放大鏡不同?？茖κ中g(shù)顯微鏡有不同的要求用于手外科、骨科、整形外科的手術(shù)顯微鏡的要求：1、放大倍數(shù)：6-30倍；2、工作距離20-30cm；3、雙筒目鏡，180度對立位；4、同軸冷光源； 5、操作靈活、輕便；6、有連接參觀鏡、照相機、攝像系統(tǒng)的接口手術(shù)放大鏡倍數(shù)：2.5-6倍，工作距離20-30cm，適用直徑2mm以上的血管、神經(jīng)。（二）顯微手術(shù)器械要求：小型、輕巧、纖細、不反光、無磁性。常用顯微器械：微血管鉗、鑷子、剪刀、探針器、血管夾、合攏器、血管擴張器、對抗器、微型沖洗平針頭。 （三）顯微縫合針線7-0 吻合直徑大于3mm動靜脈、神經(jīng)8-0 9-0 吻合直徑1-3mm的血管11-0 吻合直徑小于1mm的血管、淋巴管 二、顯微外科基本手術(shù)技術(shù)（一）顯微血管吻合1、嚴守無創(chuàng)技