1、7/23/2022 D-二聚體和FDP的臨床應(yīng)用 山西醫(yī)大一院 7/23/20222什么是D-二聚體？定義：D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子III交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個特異性的纖溶過程標(biāo)記物。D-二聚體來源于纖溶酶降解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊。7/23/2022 定義：纖維蛋白原/纖維蛋白的降解產(chǎn)物,是纖維蛋白（原）被纖溶酶降解產(chǎn)物（X碎片、Y碎片、D碎片、E碎片等）的統(tǒng)稱。包括纖維蛋白原、纖維蛋白單體的降解產(chǎn)物和交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物。 什么是FDP？DEDDEDDED纖維蛋白原纖溶酶交聯(lián)纖維蛋白ED 碎片D碎片碎片 D二聚體纖溶酶纖維蛋白ED凝血酶ED碎片碎片

2、因子、2+/碎片/碎片/碎片碎片DEDDEDDEDDEDDEDDEDD-二聚體和FDP7/23/2022D-二聚體和FDP的聯(lián)系與區(qū)別原發(fā)性纖溶亢進時，纖維蛋白原在沒有大量轉(zhuǎn)化成纖維蛋白之前即被降解，D-二聚體為陰性或不升高，F(xiàn)DP升高。繼發(fā)性纖溶亢進時，如血栓性疾病、DIC等，由于疾病前期凝血機制增強，纖維蛋白大量生成，繼而引起纖溶亢進，因此FDP升高同時，D-二聚體陽性或顯著升高。7/23/20226FDP和D-二聚體的聯(lián)系與區(qū)別FDPD-二聚體意義正常正常表示纖溶活性正常，臨床的出血癥狀可能與原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶癥無關(guān)。陽性陰性理論上見于原發(fā)性纖溶陰性陽性理論上只見于纖維蛋白被降解，即繼發(fā)

3、性纖溶，而纖維蛋白原未被降解。（結(jié)果值得仔細(xì)考慮）陽性陽性表示纖維蛋白原和纖維蛋白同時被降解，見于繼發(fā)性纖溶，如DIC和溶栓治療。7/23/2022FDP檢測的臨床意義FDP檢測作為纖溶系統(tǒng)的篩查實驗，血漿FDP增多表示纖溶活性增強。 原發(fā)性纖溶亢進時，F(xiàn)DP含量明顯升高。 高凝狀態(tài)、DIC、器官移植的排斥反應(yīng)、妊高癥、惡性腫瘤，感染、敗血癥，以及心臟、腎臟、肝臟疾病和靜脈血栓、溶栓治療等所致的繼發(fā)性纖溶亢進時，F(xiàn)DP含量升高。 總之，F(xiàn)DP是綜合反映纖溶亢進的敏感指標(biāo)。 7/23/2022D-二聚體檢測的臨床意義深靜脈血栓（DVT)和肺栓塞(PE)的診斷彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的診斷妊娠高

4、危癥的病情評估及治療監(jiān)測溶栓藥物治療的監(jiān)測術(shù)后病人的監(jiān)測腫瘤的輔助診斷肝臟疾病的輔助診斷及預(yù)后判斷7/23/2022深靜脈血栓（DVT)和肺栓塞(PE)的診斷%5.1%6.3%9.0%12.5%14.2%24.5% 血栓性疾病 感染 癌癥 意外事故51015202530 肺部疾病 艾滋病2001年世界人口死亡原因分析(WHO statistics)7/23/2022防治血栓性疾病是21世紀(jì)的主要任務(wù)深靜脈血栓(Deep venous thrombosis，DVT)肺栓塞(Pulmonary embolism，PE)同一疾病不同表現(xiàn)7/23/2022流行病學(xué)西方國家發(fā)病率 1高發(fā)病率病死率誤診率

5、漏診率7/23/2022致死性PE DVT 所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半 3約80% DVT病例無臨床表現(xiàn) 1,21. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.2. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.3.Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 不能及早診斷7/23/2022DVT無聲的殺手7/23/2022DVT的輔助檢

6、查直接下肢靜脈造影術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)血漿D-二聚體 彩色多普勒超聲 放射性核素血管掃描 磁共振靜脈造影 MRV 螺旋CT靜脈造影(CTV） DVT的輔助檢查7/23/202216 靜脈造影：是診斷DVT和PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其檢查費用相對較高，且有侵入性損傷，同時還受到醫(yī)院醫(yī)療條件的制約。 磁共振靜脈造影、螺旋CT靜脈造影、放射性核素血管掃描：需要大型設(shè)備，檢查費用高，有輻射損害，可能出現(xiàn)造影劑反應(yīng)等并發(fā)癥。 多普勒超聲也可選擇，但對于癥狀不典型的患者往往不容易發(fā)現(xiàn)。 D-二聚體測定簡單便捷，價格低廉，特別適合對門急診病人的常規(guī)篩查。 DVT的輔助檢查7/23/202217 D-二聚體的價值： D-二聚

7、體檢測最大的臨床價值是用于排除DVT和PE。 一個陽性的D-二聚體患者不能被診斷為DVT或PE，但一個陰性的D-二聚體卻可以排除靜脈血栓的診斷。對于，陽性的D-二聚體患者需要進行DD的動態(tài)監(jiān)測，并聯(lián)合影像學(xué)檢查和綜合臨床情況進行最后確診。 DVT的輔助檢查7/23/2022臨床DVT可疑低中危病人 高危病人 靜脈超聲檢查 D-二聚體檢測 排除DVT 靜脈超聲檢查診斷DVT(-) (+)(+) (-) 排除DVT 診斷DVT D-二聚體檢測 排除DVT 靜脈造影 (-) (+) 排除DVT (-) (+) 診斷DVT 強調(diào)排除7/23/2022并不是所有的下肢腫脹都是靜脈血栓鑒別診斷：腘窩囊腫患

8、者左側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)以下部位進行性腫脹。內(nèi)、外科基本確認(rèn)為下肢靜脈血栓。D-二聚體200ng/mL。彩超：腘窩囊腫。腘窩囊腫切除術(shù)痊愈。7/23/2022經(jīng)濟艙綜合征18小時的飛行旅程。HGB 180210 g/L 。37% 乘客的D-二聚體 。 治療3d后，D-Dimer均正常。7/23/2022血栓形成的危險因素血栓形成的3個危險因素：靜脈血瘀滯靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷血液高凝狀態(tài)7/23/2022與靜脈血栓相關(guān)的危險因素高度危險因素（預(yù)測可能性高） 多發(fā)性骨折（40%76%） 髖部骨折（50%75%） 嚴(yán)重創(chuàng)傷（35%50%） 腹部大手術(shù)（15%30%） 脊髓損傷（50%100%） 腦卒中（30%6

9、0%） 高齡80歲（88%） 7/23/2022與靜脈血栓相關(guān)的危險因素中度危險因素（預(yù)測可能性中度） 下肢骨折（3.7%50%） 充血性心衰（8%12%） 惡性腫瘤（5%42%） 冠脈搭橋術(shù)（3%9%） 急性心梗（5%35%） 口服避孕藥（3%12%） 家族出血史（5%13%） 自身免疫?。⊿LE） 7/23/2022與靜脈血栓相關(guān)的危險因素低度危險因素（預(yù)測可能性低度） 制動5天 經(jīng)濟艙綜合征 吸煙 血黏度增高 妊娠/產(chǎn)后 疝修補術(shù) 腎病綜合征 真性紅細(xì)胞增多 7/23/2022彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的診斷7/23/2022彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的診斷彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：是

10、由于多種致病因素，導(dǎo)致全身微小血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和血液凝固亢進，循環(huán)血液在全身微小血管內(nèi)廣泛性凝固，形成以血小板和纖維蛋白為主要成分的微血栓。在此過程中消耗了大量的血小板和凝血因子，并通過內(nèi)、外激活途徑激活了纖溶系統(tǒng)。因此，DIC不是一個單獨的疾病，而是一種復(fù)雜的病理生理過程和嚴(yán)重的獲得性臨床血栓-出血綜合征，大多數(shù)DIC起病急、病情復(fù)雜、發(fā)展迅猛、診斷困難、預(yù)后兇險，若不及早診斷和有效治療，常危及患者生命。 7/23/2022彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的診斷在DIC診斷中，一般實驗指標(biāo)不特異或不敏感纖溶系統(tǒng)激活是診斷DIC的重要指標(biāo)之一D-二聚體和FDP的診斷效率遠遠高于PT、APTT、血小板

11、計數(shù)、纖維蛋白原和TT等。 7/23/2022彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的診斷回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在已確診的82例DIC患者中，D-二聚體本身的診斷效率可達80%，如果聯(lián)合D-二聚體和FDP進行診斷，效率更高，可達95%。因D-二聚體和FDP可以提供快速、特異的診斷指標(biāo)，D-二聚體能夠在一定程度上反映DIC的嚴(yán)重程度，F(xiàn)DP可以用于診斷確定后病情發(fā)展的監(jiān)測，抗凝血酶III（AT）則有助于了解疾病的嚴(yán)重程度和肝素治療的有效性。因此，聯(lián)合D-二聚體、FDP和AT檢測已成為診斷DIC的最佳指標(biāo) 。7/23/2022妊娠高危癥的病情評估及治療監(jiān)測7/23/2022妊高癥與血栓正常妊娠時，血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致血

12、栓形成的可能性相對較小。妊高癥時，由于動脈痙攣、血管狹窄，導(dǎo)致血管周圍阻力增加，血管內(nèi)皮損傷，嚴(yán)重的影響了纖溶與凝血功能。因此，監(jiān)測D-二聚體可對妊高癥患者的病情進行評估。慢性DIC過程：D-二聚體進行性、FIB進行性、抗凝血酶（AT），反映DIC風(fēng)險水平升高。7/23/2022妊娠期的血栓類型下肢靜脈血栓形成最為常見。左下肢發(fā)病顯著多于右下肢 ，這與左髂總靜脈解剖位置有關(guān)。其次為肺栓塞。腦梗塞、心肌梗塞較為少見。傳統(tǒng)資料認(rèn)為，罹患血栓事件的風(fēng)險主要發(fā)生在妊娠后期或產(chǎn)后短時間內(nèi)，但近二十年間的研究顯示，多數(shù)血栓栓塞發(fā)生在分娩前。其原因可能與住院期間孕婦產(chǎn)后的預(yù)防性措施有關(guān)，而應(yīng)用LMWH的效果

13、顯著。7/23/2022溶栓藥物治療的監(jiān)測7/23/2022溶栓藥物治療的監(jiān)測 在溶栓藥物（SK、UK、rt-PA等）的作用下，血管內(nèi)的栓子被迅速溶解，血漿中D-二聚體和FDP明顯增高，一般可持續(xù)7天。在治療過程中，如果溶血栓藥物用量不足，血栓未能完全溶解，D-二聚體和FDP在達峰值后會維持在較高水平；而溶栓藥物用量過大，會增加出血的危險，有統(tǒng)計溶血栓治療出血的發(fā)生率高達5%30%。有人建議Fg在1.21.5g/L、TT在正常對照的1.52.5倍為最佳安全、有效指標(biāo)。因此，對血栓性疾病患者，應(yīng)制定嚴(yán)密的用藥方案，對血漿凝血活性和纖溶活性實時監(jiān)測，把握好溶血栓藥物的劑量。由此可見，在溶栓過程中于

14、用藥前、中、后動態(tài)檢測D-二聚體和FDP濃度變化對監(jiān)測溶栓藥物的效果和安全性具有較大的臨床價值。 7/23/2022D-二聚體用于溶栓療效監(jiān)測7/23/2022術(shù)后病人的監(jiān)測7/23/2022病例分析：XX醫(yī)院心內(nèi)科教授，女，49歲有高血壓、糖尿病、高脂血癥等病史以“L4-5椎間盤脫出”入院手術(shù)治療術(shù)前停阿司匹林1周術(shù)后3天下床，頭暈，臥床術(shù)后6天下床后10min突感頭暈、隨即倒地，惡心嘔吐，呼吸困難，煩躁，瀕死感，嘴唇青紫，BP166/133，很快降至0，心電圖提示RBBB（右束支傳導(dǎo)阻滯），意識喪失，呼吸停止進行CPR（心肺復(fù)蘇）床旁超聲發(fā)現(xiàn)：右室明顯擴張，右室壁無動力。體外循環(huán)后發(fā)現(xiàn)：左

15、肺動脈大量血栓，右肺動脈少量血栓。 提高風(fēng)險認(rèn)識高危 7/23/2022術(shù)后病人監(jiān)測D-二聚體的意義許多臨床醫(yī)生認(rèn)為外科術(shù)后監(jiān)測D-二聚體意義并不大，因為術(shù)后D-二聚體水平增高是必然的，醫(yī)生們往往認(rèn)為手術(shù)損傷造成的D-二聚體增高會掩蓋患者自身病理性增高的趨勢。問題是恰恰術(shù)后患者易發(fā)血栓。根據(jù)國內(nèi)外的研究資料，大體上將腹部外科手術(shù)根據(jù)嚴(yán)重程度分為三型： 腹壁手術(shù)（型） 腹腔內(nèi)手術(shù)（型） 腹膜后或肝臟手術(shù)（型）患者D-二聚體水平在術(shù)后增高，在術(shù)后第7天達到峰值。 7/23/2022不同手術(shù)后D-二聚體變化的特點型腹壁手術(shù)后，D-二聚體峰值沒有超過正常范圍。型腹腔內(nèi)手術(shù)后，D-二聚體峰值可達到150

16、0 ng/ml，約在最多25天后恢復(fù)至正常范圍。型腹膜后或肝臟手術(shù)后，D-二聚體峰值達可到4000 ng/ml，約在最多38天內(nèi)恢復(fù)至正常范圍。D-二聚體的半衰期為68 h，在達到峰值水平后通常是以指數(shù)方式清除，當(dāng)纖維蛋白形成終止后，D-二聚體可能在1224 h內(nèi)發(fā)生較大幅度的水平變化。這種清除方式使D-二聚體有足夠的預(yù)測能力以評估患者在手術(shù)后的血栓風(fēng)險。7/23/2022手術(shù)類型、手術(shù)持續(xù)時間和術(shù)前D-二聚體水平的增高可對患者術(shù)后D-二聚體峰值產(chǎn)生顯著的影響。特別是腹部外科手術(shù)后的一段時間內(nèi)，患者的D-二聚體水平增高，而連續(xù)監(jiān)測其水平的變化，對于評估患者術(shù)后的靜脈血栓風(fēng)險具有重要價值。 不同

17、手術(shù)后D-二聚體變化的特點7/23/2022 其他手術(shù)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)膝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)脊柱手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)創(chuàng)傷脊髓損傷血管外科婦科泌尿科腹腔鏡胸外科冠狀動脈分流手術(shù)惡性腫瘤切除術(shù)因此，更需要（1）圍手術(shù)期的抗凝（2）實驗室密切監(jiān)測血栓風(fēng)險更為嚴(yán)重7/23/2022腫瘤的輔助診斷7/23/2022康復(fù)科的患者男性，65歲椎管內(nèi)注射止痛藥造成機械性損傷檢查時，D-二聚體3000g/L LMWH應(yīng)用無效醫(yī)生翻閱指南： “當(dāng)患者血漿D-二聚體水平增高，并難以降低時應(yīng)首先考慮存在三個問題：（1）血栓形成和高凝狀態(tài)（2）肝臟疾患（3）惡性腫瘤 ”實驗室建議：相關(guān)血栓檢查正常肝臟檢查正常腫瘤標(biāo)志物（C

18、A242、CA199）異常進一步影像學(xué)檢查 早期膽囊癌切除痊愈。7/23/2022惡性腫瘤與靜脈血栓血栓與惡性腫瘤的關(guān)系存在兩種模式：其一，是惡性腫瘤的代謝產(chǎn)物或其對組織、血管的損傷激活凝血和血小板系統(tǒng)；其二，是血栓形成會保護腫瘤細(xì)胞不被破壞，并利于其轉(zhuǎn)移。 7/23/2022惡性腫瘤時高凝狀態(tài)的結(jié)果有利于惡性腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移。腫瘤細(xì)胞分泌的促凝因子，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞表面被血小板和纖維蛋白原包裹，使腫瘤細(xì)胞表面的特異性抗原不易被免疫監(jiān)視系統(tǒng)所識別，保護腫瘤細(xì)胞不被免疫系統(tǒng)殺滅。高凝狀態(tài)的出現(xiàn)總是早于癌癥表現(xiàn)。 7/23/2022腫瘤細(xì)胞被血小板和纖維蛋白原所包裹?；颊唧w內(nèi)的免疫監(jiān)視系統(tǒng)對腫瘤細(xì)胞的識

19、別能力降低。避免被免疫系統(tǒng)所殺滅，同時也使腫瘤細(xì)胞由于栓子的形成而滯留于毛細(xì)血管。臨床發(fā)現(xiàn)：上述過程導(dǎo)致D二聚體、F 、FIB的增高，且總是伴隨著腫瘤的轉(zhuǎn)移和病情的惡化。 血小板和纖維蛋白原對于腫瘤細(xì)胞的血路轉(zhuǎn)移的價值7/23/2022對于腫瘤患者的抗凝治療和抗血小板治療研究者們一直嘗試在有血栓風(fēng)險的腫瘤患者中長期口服維生素K拮抗劑進行抗凝治療。而目前應(yīng)用低分子量肝素（LMWH）預(yù)防血栓栓塞再發(fā)生的治療方法已經(jīng)逐漸形成新的抗栓治療標(biāo)準(zhǔn) 。7/23/2022肝臟疾病的輔助診斷及預(yù)后判斷7/23/2022肝臟疾病的輔助診斷有文獻報道：在肝臟疾病中，-二聚體含量增高，且與肝功能損害程度呈正相關(guān)。急性

20、肝炎顯著升高，慢性肝炎和肝硬化中度升高，重癥肝炎重度升高。肝硬化和肝臟腫瘤患者明顯高于急、慢性肝炎患者。黎金鳳，陳遠平凝血指標(biāo)和D二聚體檢測在肝病患者中的臨床意義J 檢驗醫(yī)學(xué)與臨床， ，（） ： 7/23/2022D二聚體和肝臟疾病中檢測的關(guān)系肝臟是大部分凝血因子、抗凝蛋白及纖溶物質(zhì)的合成場所，因此肝病時這些系統(tǒng)的物質(zhì)均發(fā)生了不同程度變化在肝臟疾病患者病情發(fā)生發(fā)展過程中，肝細(xì)胞不斷發(fā)生壞死和再生，體內(nèi)存在病毒和（或）抗體復(fù)合物易致血管內(nèi)皮受損，造成纖溶抑制活性過低及對纖溶酶類激活物清除障礙，在纖溶酶激活下纖維蛋白和纖維蛋白原降解，其降解產(chǎn)物D二聚體等明顯升高。因此D二聚體的濃度可以作為一個判斷肝臟受損程度的標(biāo)志。 7/23/2022總結(jié)何人需做D-二聚體實驗?當(dāng)一個病人有DVT的癥狀，如：腿部疼痛，觸摸敏感，腫脹，變色，浮腫；或有PE的癥狀如：呼吸急促，咳嗽，與肺相關(guān)的胸痛等時，可選擇檢測D-二聚體。當(dāng)臨床醫(yī)生考慮排除DVT或PE時， D-二聚體尤為有用。當(dāng)病人出現(xiàn)DIC癥狀時，如：齒齦出血，惡心，嘔