1、 子宮內(nèi)膜異位癥是指子宮內(nèi)膜超出子宮腔范圍的外在性生長(zhǎng)，但是近些年對(duì)于這個(gè)概念似乎有所修正，認(rèn)為必須有反復(fù)周期性出血，引起病理進(jìn)展，并出現(xiàn)癥狀。這樣才能列為子宮內(nèi)膜異位癥這樣一種疾病。 2021/4/261子宮內(nèi)膜異位病到現(xiàn)在為止，從發(fā)現(xiàn)百余年以來(lái)，人們對(duì)它有很多不明白的地方，其中最主要的是對(duì)確切的發(fā)病機(jī)制仍然不太清楚，對(duì)于它引起的疼痛等等這些問(wèn)題，不能以很完整、很周密的解釋?zhuān)栽谒闹委熒弦泊嬖谝恍├щy。 2021/4/262這個(gè)疾病的特點(diǎn)象大家所知道的那樣，是良性疾病具有惡性，再有一個(gè)是現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)它和不孕癥關(guān)系非常密切，如果我們還是對(duì)它的病因還不清楚的話(huà)，那么想達(dá)到一個(gè)徹底的治愈或者是叫做

2、從根本上治愈恐怕還不可能。 2021/4/263在內(nèi)膜異位癥來(lái)說(shuō)，它由于能夠引起盆腔疼痛、能夠引起育齡婦女的不孕等等問(wèn)題，那么能逐漸地在婦產(chǎn)科界引起重視。另外一個(gè)引起重視的主要原因，它是一個(gè)常見(jiàn)病?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)CPC這種病人，里面大概71%是子宮內(nèi)膜異位癥。在正常育齡婦女的人群里恐怕能達(dá)到10%以上有內(nèi)膜異位癥的發(fā)生。2021/4/264近些年不但在國(guó)外，在國(guó)內(nèi)也每年幾乎是都有一些關(guān)于內(nèi)膜異位癥的研討會(huì)在開(kāi)展，比較有權(quán)威性的是全國(guó)性?xún)?nèi)膜異位癥的研討會(huì)，最近一次是在海南召 開(kāi)，提出最重要的理論依據(jù)是在位內(nèi)膜決定論，郎教授有詳細(xì)的論述。 2021/4/265現(xiàn)在病理科與臨床相結(jié)合，子宮內(nèi)膜異位癥定幾種

3、類(lèi)型，它和臨床的治療相關(guān)，一種是腹膜型：白、紅、紫色病變，腹膜的缺失等等；卵巢型：淺表病灶、異位囊腫；陰道直腸隔深部結(jié)節(jié)型，現(xiàn)在越來(lái)越引起人們的重視；其他部位子宮內(nèi)膜異位癥也被人們所逐漸的研究發(fā)現(xiàn)。2021/4/266關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥的診斷，既往是通過(guò)病狀、體征、B超（強(qiáng)調(diào)陰道B超）這些來(lái)檢查，那么最近這些年有兩個(gè)最突出的進(jìn)步，一個(gè)是腹腔鏡的檢查，它是一個(gè)比較有權(quán)威性、全面的檢測(cè)手段。還有就是子宮內(nèi)膜相關(guān)的免疫復(fù)合物的測(cè)定，如CA125、抗子宮內(nèi)膜抗體等等。 2021/4/267這里我們強(qiáng)調(diào)兩項(xiàng)，血清CA125和抗子宮內(nèi)膜抗體（EMAB）測(cè)定。 2021/4/268CA125原來(lái)是卵巢上皮性

4、腫瘤一種標(biāo)記物被人們所發(fā)現(xiàn)、所開(kāi)發(fā)，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)它實(shí)際上在子宮內(nèi)膜異位癥也有較高的值，一般在200u/ml左右，有一定的升高比例，一般的子宮內(nèi)膜異位癥根據(jù)不同的類(lèi)型，總體來(lái)說(shuō)有60%以上人有CA125增高，需要進(jìn)一步強(qiáng)度的是，由于腫瘤標(biāo)記物CA125它是上皮性卵巢腫瘤一個(gè)相對(duì)比較刻意的標(biāo)記物，所以與子宮內(nèi)膜異位癥往往有重疊，這樣我們需要在臨床上應(yīng)予重視，予仔細(xì)鑒別。2021/4/269抗子宮內(nèi)膜抗體近幾年來(lái)應(yīng)用比較多一點(diǎn)，有條件的單位都在做，認(rèn)為它的特異性比較高，它的滴度和它的期別有相關(guān)性，這樣對(duì)于它的診斷、觀(guān)察它的療效都有幫助。 2021/4/26109、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2

5、022/7/232022/7/23Saturday, July 23, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/232022/7/232022/7/237/23/2022 8:26:35 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/232022/7/232022/7/23Jul-2223-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/232022/7/232022/7/23Saturday, July 23, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022/7/232022/7/232022/7/232022/7/237/23/202214、抱最大的希望，作最大的努

6、力。23 七月 20222022/7/232022/7/232022/7/2315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/232022/7/232022/7/237/23/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/232022/7/2323 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/232022/7/232022/7/232022/7/23雌、孕激素受體在實(shí)驗(yàn)室里面已經(jīng)研究了很多，但是用于臨床上似乎有它的局限性，比方說(shuō)你取它的病灶，所做的受體，恐怕還不如比病理直接診斷更好一些。 2021/4/2612發(fā)病機(jī)制的研究里面，關(guān)于

7、病因?qū)W，大家知道有經(jīng)血逆流、組織化生、血液及淋巴轉(zhuǎn)移等病因外，但是現(xiàn)在我們還是認(rèn)為經(jīng)血逆流是一個(gè)主要病因?qū)W的主流學(xué)說(shuō)。2021/4/2613月經(jīng)做為一個(gè)盆腔的“入侵者”，那么它有入侵盆腔以后或許會(huì)形成為子宮內(nèi)膜異位癥，但是子宮內(nèi)膜異位位產(chǎn)生在這些癥狀和它的一些病變都是宿主的一個(gè)反應(yīng)，這就是這兩者之間的關(guān)系。2021/4/2614子宮從免疫的角度看，它包括子宮內(nèi)膜，它是人體自身的組織，它可能獲得免疫的一種脫失狀態(tài)，但是當(dāng)它離開(kāi)固有的位置進(jìn)入到特殊的地方，比如說(shuō)腹腔、卵巢，那么它還是成為免疫的進(jìn)攻的對(duì)象。2021/4/2615目前認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥是多因素形成的疾病 2021/4/2616關(guān)于遺傳

8、性疾病的證據(jù)，我們看下面給我們提出了很多依據(jù)，其中最有趣的是孿生姐妹，如果單卵雙胎得子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)性?xún)烧呖梢赃_(dá)到75%，雙卵雙胎就極低，和正常人群一樣，由此可能證明它的遺傳性的相關(guān)性。 2021/4/2617免疫性疾?。簾o(wú)論是從體液免疫還是細(xì)胞免疫來(lái)看，經(jīng)過(guò)現(xiàn)在的研究認(rèn)為，上面這些體液免疫的物質(zhì)，都在子宮內(nèi)膜異位癥局部或者是影響到全身，這些物質(zhì)都有變化，細(xì)胞免疫里面，巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞、單核細(xì)胞系統(tǒng)、NK細(xì)胞系統(tǒng)等等都有些被激活的表現(xiàn)。2021/4/2618關(guān)于細(xì)胞因子，現(xiàn)在基礎(chǔ)上研究得越來(lái)越多，其中，象血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、基礎(chǔ)脂蛋白等等這些的測(cè)定，都和腫瘤相關(guān)性這些東西，和子宮內(nèi)膜異位癥都有

9、關(guān)系。 2021/4/2619關(guān)于經(jīng)血逆流學(xué)說(shuō)，以前在簡(jiǎn)單的推論下認(rèn)為這肯定是相關(guān)性的，但是現(xiàn)在我們要提出一個(gè)新問(wèn)題，就是下面這三個(gè)問(wèn)號(hào)，既然8090%的育齡婦女都有經(jīng)血逆流，可是發(fā)病率僅為1015%，這是為什么？換個(gè)角度來(lái)說(shuō)，是什么來(lái)決定這些發(fā)病的病人的逆流的經(jīng)血能夠造成子宮內(nèi)膜異位癥呢？2021/4/2620所以，現(xiàn)在認(rèn)為，種植須要4個(gè)條件，1.子宮內(nèi)膜的碎片必須通過(guò)輸卵管進(jìn)入盆腔，2.這些內(nèi)膜的碎片必須是活的，3、光活的還不行，還要有種植的能力。4.由于現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)，盆腔內(nèi)的分布，脫落細(xì)胞和它的種植是一致的。2021/4/2621脫落的內(nèi)膜細(xì)胞必須通過(guò)三道防線(xiàn)，1.它在腹水中或都叫做腹腔液中

10、，它不能夠被殺滅或滅活。2.它還要躲過(guò)腹腔內(nèi)的吞噬細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞。3.即使達(dá)到了腹腔細(xì)胞的周?chē)?xì)胞外的基質(zhì)對(duì)它依然會(huì)有影響。2021/4/2622種植主要通過(guò)以下三個(gè)步驟，目前認(rèn)為是這樣，1.粘附力：它可以通過(guò)細(xì)胞間的一些粘附因子來(lái)先附著在局部，2.它要侵襲進(jìn)去，也就是扎下根，3.扎下根以后還不行，它要繼續(xù)存活，所以還要有血管的生成。后邊這些因子都是我們現(xiàn)在研究的結(jié)果，由此來(lái)證明這三個(gè)主要步驟 2021/4/2623治療郎大夫在主持子宮內(nèi)膜異位癥的會(huì)議上總結(jié)出來(lái)：縮減和去除病灶，減輕和控制疼痛，治療和促進(jìn)生育，預(yù)防和減少?gòu)?fù)發(fā)。2021/4/2624這里邊我們提出在現(xiàn)階段的所謂的最好的治療

11、，1.腹腔鏡是最好的治療。2.卵巢抑制是最后的治療。3.“三階段”治療是最好的治療。這三階段治療后面我要講一下，這是在外國(guó)引進(jìn)的一個(gè)概念，是不是適合中國(guó)的國(guó)情，還需要經(jīng)過(guò)實(shí)踐的論證。4.妊娠是最好的治療。5.助孕持術(shù)是最好的治療。后兩個(gè)顯然是和不孕癥相關(guān)的。2021/4/2625三階段”治療是德國(guó)人1998年提出來(lái)的，認(rèn)為要先做手術(shù)，手術(shù)的目的有兩個(gè)，一個(gè)是盡量去除大的病灶。第二個(gè)是做為一個(gè)臨床分期。我們搞清楚病變到底到了什么程度。然后手術(shù)以后再給藥物治療，藥物治療可以有各種各樣的方案，總之都是卵巢功能抑制的一些方案。藥物治療以后還希望有第三步，用腹腔鏡對(duì)你的治療效果進(jìn)行評(píng)估。這樣的話(huà)，為你后

12、續(xù)要不要再治療，要多長(zhǎng)時(shí)間觀(guān)察一下，來(lái)做為一個(gè)依據(jù)。 2021/4/2626原則 第一個(gè)，我們明確診斷是非常重要的，盲目治療是不可取的，曾經(jīng)有過(guò)一種叫實(shí)驗(yàn)性治療的方法，現(xiàn)在認(rèn)為弊遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于利的。第二個(gè)，切除、減滅病灶，這是我們要達(dá)到的目的，同時(shí)還有兩附帶的目的，要減少術(shù)后的粘連和減少卵巢的損傷，這目的是不言而寓的。第三個(gè)，盡量讓我們的手術(shù)對(duì)于她以后的妊娠有幫助。第四個(gè)，手術(shù)做得干凈，癥狀就會(huì)減輕，就會(huì)減少?gòu)?fù)發(fā)的可能。2021/4/2627治療方法的選擇，有下面幾種方式，可以有期待療法，我們觀(guān)察；可以有中藥及對(duì)癥治療；可以有激素類(lèi)藥物治；另外手術(shù)激素類(lèi)藥物治療；或者先用藥再手術(shù)。象期待治療現(xiàn)在已經(jīng)

13、被否定了，我們提出來(lái)只是做為一個(gè)討論內(nèi)容。2021/4/2628既然手術(shù)治療是我們的一個(gè)主要手段，我們?cè)谶@是論述腹腔鏡手術(shù)將是手術(shù)治療里我們首選的手術(shù)方式。 2021/4/2629象我們知道的那樣，手術(shù)是首先進(jìn)行的必要的方式。因?yàn)樗\斷。2021/4/2630 子宮內(nèi)膜異位癥的手術(shù)治療，大概分保守性手術(shù)、半根治性手術(shù)和根治性手術(shù)，實(shí)際這個(gè)名稱(chēng)并不確切，我們只是借鑒過(guò)來(lái)，來(lái)描述一下我們的手術(shù)范圍。保守性手術(shù)除了切除病灶外，它會(huì)保留任何一個(gè)有用的器官，到根治性手術(shù)，就要把全子宮及雙附件切除，以及所能看到的所有病灶。我們發(fā)現(xiàn)保守性手術(shù)和半根治性手術(shù)還有根治性手術(shù)，它的有效率幾乎沒(méi)有顯著性差異，

14、都是在8095%之間。但是，從復(fù)發(fā)率來(lái)看，就有本質(zhì)性的區(qū)別了。如果你做保守性手術(shù)，將有一半的病人可能要復(fù)發(fā)，做根治性手術(shù)就只有非常少的，1%的病人復(fù)發(fā)，而且這個(gè)還是和HRT有關(guān)，就是和激素替代治療有關(guān)。 2021/4/2631從上個(gè)世紀(jì)的五十年代以后，對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥的治療逐漸地被人們所重視，它的藥物治療也隨之發(fā)展起來(lái)，這里邊它有一個(gè)歷程，幾乎是十年左右就會(huì)有一個(gè)新的治療方法出現(xiàn)。從最早的雄激素，后來(lái)的假孕治療，到后來(lái)的假絕經(jīng)治療，以及最后的GnRH a，這樣一個(gè)發(fā)展過(guò)程。從這個(gè)過(guò)程也看到人們對(duì)這個(gè)疾病的認(rèn)識(shí)逐漸的發(fā)展和藥物科技的發(fā)展的一個(gè)歷程。2021/4/2632下面我們將探討各種藥物治

15、療它的利弊、適應(yīng)癥和藥物經(jīng)濟(jì)效益值。首先我們說(shuō)避孕藥，如果孕激素雌激素，這是我們常知道的避孕藥的基本原理。服用避孕藥它可以改善癥狀，因?yàn)樗梢砸种婆怕?。也可以使子宮內(nèi)膜有蛻膜化的傾向，那它的萎縮、吸收功能會(huì)比較弱一些。所以它只是對(duì)輕度病變的、沒(méi)有生育要求的病人適用。從療效上來(lái)看，我們客觀(guān)查的體征幾乎沒(méi)有變化，但是它的癥狀的緩解率還是比較高的。副作用是一樣的，和我們平時(shí)吃避孕藥都是一樣的，沒(méi)有什么特別要求。2021/4/2633長(zhǎng)效的避孕藥醋酸甲羥孕酮，它的用法一般量是比較大的，從月經(jīng)第1天開(kāi)始用藥，300mg這樣來(lái)給藥，一直給到6個(gè)月。副作用呢，既然是孕激素，它就沒(méi)有雄激素那些問(wèn)題，但是同樣存

16、在著肝臟損害，比如說(shuō)有些文獻(xiàn)報(bào)道，它有4%肝功能的升高。別外單純的孕激素，它會(huì)產(chǎn)生一個(gè)所謂孕激素受體衰竭的作用，所以到后來(lái)就會(huì)產(chǎn)生突破性出血，這是非常明顯的。它對(duì)懷孕率是有幫助的，它可以提高懷孕率。另外它的癥狀的緩解率還是比較高的。但同樣我們要看到，單是孕激素治療它停藥后的復(fù)發(fā)率也是非常的高。2021/4/2634 米非司酮，Ru486這種藥它實(shí)際上是一種孕激素受體的拮抗劑，也不能完全地競(jìng)爭(zhēng)掉孕激素受體，它是按照一定的比例來(lái)競(jìng)爭(zhēng)孕激素受體?？傊┝康拿追撬就谖覀儑?guó)內(nèi)用于治療子宮內(nèi)膜異位癥，有些研究文章也能證明可以使用異位的內(nèi)膜萎縮、吸收，改善癥狀。它的作用機(jī)理就是和它作為早早孕終止藥是一

17、樣的，它可以選擇性的抗孕酮作用，導(dǎo)致下丘腦垂體軸分泌的下降。另外它可以引起內(nèi)源性的前列腺素的釋放。通過(guò)這些作用原理綜合起來(lái)看，它對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥有一個(gè)療效作用。2021/4/2635它的用法，是一個(gè)常見(jiàn)的用法，因?yàn)槭切┝康模刻於汲?，連服6個(gè)月，最大量不起過(guò)25mg/d，因?yàn)槌缘臅r(shí)間長(zhǎng)。療效也可以達(dá)到一個(gè)比較滿(mǎn)意的癥狀緩解率，體征的改變有，但是比較小。它的副作用就跟我們知道的那樣，可以有一些消化道的癥狀，也可以影響體重造成水電解質(zhì)的紊亂。2021/4/2636假絕經(jīng)療法：在上個(gè)世紀(jì)的七十年代，曾經(jīng)作為一個(gè)主流的用藥途徑及用藥方法。其中最典型的代表藥物就是丹那唑，丹那唑?qū)嶋H上是一個(gè)乙炔睪酮的

18、衍生物，它具有一定的雄激素的化學(xué)結(jié)構(gòu)的影子在里邊，它的口服吸收快，代謝也快，可以通過(guò)肝臟代謝腎排出。它的作用原理也是抑制下丘腦垂體這個(gè)軸，另外它本身可以和雌孕激素受體給合，但同時(shí)它也能夠促進(jìn)雄激素的合成，可以使游離的睪酮增高，因些能顯示出明顯的雄激素的表現(xiàn)，毛發(fā)加重、喉結(jié)、聲音等等問(wèn)題。2021/4/2637一般推薦用的是每天800mg，連服36個(gè)月。從療效來(lái)看，它的癥狀體征改善率非常的好，停藥以后，月經(jīng)恢復(fù)得也挺快，6周左右。它的最好的一個(gè)就是服藥以后妊娠率提高會(huì)比孕激素要高一些。停藥以后的復(fù)發(fā)率比孕激素也要低一些。但是，它的副作用是非常明顯的。 2021/4/2638從上個(gè)世紀(jì)80年代一直

19、到現(xiàn)在，有一種藥是被大家所廣泛接受的，也是現(xiàn)在治療子宮內(nèi)膜異位癥的主流藥物，那就是孕三烯酮，2021/4/2639孕三烯酮有如下的幾個(gè)作用，第一個(gè)是抗促性腺激素活性，F(xiàn)SH、LH這些，可以使活性降低。再一個(gè)有極強(qiáng)的抗孕激素活性。另外它有一個(gè)中等強(qiáng)度抗雌激素、孕激素活性作用，這里面我們比較起來(lái)看它抗雌激素作用似乎沒(méi)有抗孕激素活性那么強(qiáng)。另外它本身也有比較小的雌激素、雄激素活性，相對(duì)來(lái)說(shuō)非常地弱。2021/4/2640孕三烯酮作用在E、P受體上，它可以使孕激素和雌激素都分別下降，然后在子宮內(nèi)膜里邊使用子宮內(nèi)膜萎縮。它通過(guò)下丘腦垂體軸，來(lái)使FSH、LH下降，這樣使靶器官里面，包括內(nèi)膜異位灶的雌激素下

20、降，然后導(dǎo)致子宮內(nèi)膜和異位病灶萎縮2021/4/2641隨著服藥的時(shí)間，我們看到它的安全性和毒副性的表現(xiàn)。當(dāng)我們停了藥以后，第一小時(shí)降到一半了，以后到第一個(gè)24小時(shí)的時(shí)候這降到1/3，再往后就是越來(lái)越低，所以很快就會(huì)被代謝掉。2021/4/2642孕三烯酮的藥動(dòng)力學(xué)決定了它的一些臨床表現(xiàn)，首先孕三烯酮不是藥物的前體，作用不依賴(lài)于代謝產(chǎn)物，它本身就是藥，它也跟17羥化酶等等沒(méi)有相關(guān)性。第二個(gè)口服可能完全吸收。第三個(gè)口服達(dá)到高峰的時(shí)間很短，大概只有三個(gè)小時(shí)左右，而半衰期比較快，24小時(shí)。它經(jīng)肝腎轉(zhuǎn)化然后排泄。 2021/4/2643使用方法，按照國(guó)際上的推薦的使用方法，這個(gè)藥至少要使用36個(gè)月，但

21、實(shí)際上在國(guó)外呢，他們用到8個(gè)月的人呢也比較多一些。它從月經(jīng)的第一天開(kāi)始服用，每周2次，每次2.5mg。目前呢，我們可以分術(shù)前及術(shù)后兩個(gè)階段來(lái)服用，都可以，術(shù)前我們希望手術(shù)做得更好一些，術(shù)后呢，我們希望鞏固手術(shù)的療效。2021/4/2644 從臨床效果上看，它可以達(dá)到一個(gè)令我們比較滿(mǎn)意的臨床效果，第一個(gè)就是癥狀緩解率可以達(dá)到100%。但是要強(qiáng)調(diào)的是在停藥以后一般的20天到25天就恢復(fù)月經(jīng)，這時(shí)候只要恢復(fù)了月經(jīng)，就有可能恢復(fù)排卵，那么在停藥以后的避孕是很需要的。而且它治療不育的效果比較好，可以讓一半以上的人達(dá)到懷孕的目的。2021/4/2645孕三烯酮的副作用，主要是兩方面，一個(gè)是體重的增加，一個(gè)

22、是部分患者出現(xiàn)一過(guò)性肝功上升。這些都是可逆的。2021/4/2646一過(guò)性肝功異常的發(fā)生率，在以往的資料上面報(bào)20%27%之間，但是服用保肝藥以后這些都是可以降至正常的。對(duì)于我們來(lái)說(shuō)，如果保肝藥是有效的話(huà)，是可以繼續(xù)服藥的。2021/4/2647至于治療期間突破性出血的情況，還是有一定的比例，如果在治療期間完全閉經(jīng)，大概只是不到20%的人是這樣，超過(guò)6070%的病人會(huì)有間斷性的出血，也可以每個(gè)月都有出血的情況，一般來(lái)說(shuō)，出血不妨礙治療。在突破性出血的時(shí)候，藥物治療依然有效，這是非常重要的，并不是因?yàn)槌鲅覀兯幬镏委熅蜎](méi)效，不是這樣的。只有出血達(dá)到了一定的程度，病人的依從性很差的時(shí)候，才考慮停

23、藥。2021/4/2648孕三烯酮治療后的復(fù)發(fā)率，在半年以?xún)?nèi)復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)只有1217%，一年升高一點(diǎn)，大概到23%，2年到32%，基本上就維持在2年的復(fù)發(fā)率這個(gè)基礎(chǔ)上。2021/4/2649GnRH-a在臨床上的應(yīng)用GnRH-a在臨床上的應(yīng)用，GnRH-a是激動(dòng)劑，對(duì)它用的也比較多，第一個(gè)呢是GnRH-a是目前我們認(rèn)為“去勢(shì)”最徹底的一種藥，第二個(gè)就說(shuō)GnRH-a它有個(gè)早期的“點(diǎn)火效應(yīng)”，也就是說(shuō)它有一個(gè)激動(dòng)劑，它會(huì)有一個(gè)釋放高峰。第三個(gè)是治療效果與應(yīng)用時(shí)間成正比，這個(gè)從歐州的使用上來(lái)看就可以看出來(lái)，他們一般傾向于用8個(gè)月，8個(gè)月的治療效果顯然就比6個(gè)月的要好。第四點(diǎn)就是當(dāng)你出現(xiàn)比較嚴(yán)重的更年期

24、的癥狀的時(shí)候，我們現(xiàn)在要用一種叫做反向添加的治療來(lái)彌補(bǔ)這個(gè)問(wèn)題。最后一個(gè)就是較高的費(fèi)用。遺憾的是這個(gè)藥到現(xiàn)在出沒(méi)有降下來(lái)太多。2021/4/2650反向添加，在使用GnRH-a治療子宮內(nèi)膜異位癥的時(shí)候，當(dāng)我們用到2針以后就會(huì)發(fā)現(xiàn)，它的絕經(jīng)期的反應(yīng)和骨質(zhì)疏松的副作用就出來(lái)了，這個(gè)時(shí)候，我們就希望用一種在不影響療效的基礎(chǔ)上，來(lái)給它添加一種甾體激素，讓它既能夠起到治子宮內(nèi)膜異位癥的作用，又能減輕它的副作用這樣的一種辦法?？傊刻斓牧恳S持在一個(gè)很低的雌孕激素的量上面，然后作為一個(gè)反向添加。2021/4/2651 說(shuō)到GnRH-a激動(dòng)劑，我們看到下面這些藥，包括戈舍瑞林、亮丙瑞林、曲普瑞林等等，它們

25、都有相對(duì)應(yīng)的商品名字，目前，對(duì)于GnRH-a總的評(píng)價(jià)，應(yīng)該說(shuō)這些藥都沒(méi)有本質(zhì)上的區(qū)別，在療效上，也沒(méi)有大的區(qū)別。2021/4/2652GnRH-a抑制劑作為我們現(xiàn)在的研究，我們特別希望給上GnRH-a這種藥之后，就希望馬上起到作用，而不希望有個(gè)點(diǎn)火等等作用，這樣的話(huà)，我們就進(jìn)入到下一段，GnRH-a抑制劑上面，抑制劑應(yīng)該是我們最理想的用藥，從激動(dòng)劑應(yīng)用到臨床上開(kāi)始，人們就開(kāi)始想能夠生產(chǎn)出來(lái)抑制劑，來(lái)替代激動(dòng)劑。2021/4/2653為了讓大家更充分的了解GnRH-a的作用和應(yīng)用。首先第一個(gè)，GnRH-a的作用呢，它是抑制性激素，它通過(guò)消耗下丘腦垂體之間傳導(dǎo)的那些物質(zhì)，造成LH、FSH下降，以至

26、于最終抑制卵巢的雌激素和孕激素的分泌，形成一種激素的絕斷狀態(tài)，我們把這種狀態(tài)叫做“可逆的藥物去勢(shì)”。這樣的話(huà)GnRH-a就可以治療一些激素依賴(lài)性疾病，包括子宮內(nèi)膜異位、子宮內(nèi)膜癌，還有一些前列腺癌、乳癌等等。2021/4/2654阻止中樞性性早熟中樞性性早熟實(shí)際上是孩子，他（她）的下丘腦垂體性腺這個(gè)軸提前發(fā)動(dòng)，病因并不清楚，造成青春期提前的一種疾病。青春期提前就會(huì)過(guò)早發(fā)育，以至于過(guò)早的進(jìn)入成熟期，形成很多的成熟期的問(wèn)題。用GnRH-a，現(xiàn)在認(rèn)為，它可以使用垂體脫敏，使垂體的分泌抑制，造成性激素的下降，這樣的話(huà)，即使你已經(jīng)有第二性征的發(fā)育了，也可以使用它退化，延緩生長(zhǎng)速度，以達(dá)到治療CPP的作用

27、。 2021/4/2655第三個(gè)方面是控制，控制促性腺激素分泌的動(dòng)力學(xué)。正是因?yàn)镚nRH-a可以抑制FSH、LH，它就可以消除LH的峰，使我們現(xiàn)在很熟悉的過(guò)早的黃素化被抑制掉，可以在促卵泡生成、增加成熟卵的數(shù)量等等這些方面起到作用。如果它結(jié)合起來(lái)，可以做助孕放方面的工作，可以取得良好的質(zhì)量的精子，以至于為人工授精、配子移植作一些準(zhǔn)備，這部分內(nèi)容越來(lái)越為人們所重視。2021/4/2656第四點(diǎn)是開(kāi)發(fā)，現(xiàn)在人們?cè)絹?lái)越重視GnRH-a它在局部組織的受體可以有很高的表達(dá)，也可以和這些受體的位點(diǎn)結(jié)合，直接發(fā)揮它的抑制作用。這部分工作恐怕不是一個(gè)垂體軸的功能，而是它在局部直接發(fā)揮的抑制作用，這樣就可以對(duì)于

28、某些疾病，包括卵巢癌、乳腺癌、子宮肌瘤等等這些疾病起到一個(gè)直接的抑制作用。另外它可以通過(guò)一些對(duì)細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)來(lái)發(fā)揮一些作用，就象我們上面所描述的那樣。 2021/4/2657GnRH-a激動(dòng)劑現(xiàn)在存在3個(gè)重要問(wèn)題，一個(gè)就是它有短暫的刺激性腺激素增高的“點(diǎn)火”作用，這個(gè)作用就可以使有些癥狀象出血等等，在短暫的時(shí)間內(nèi)加重。第二條，如果你把垂體的GnRH-a脫敏后，F(xiàn)SH、LH大幅度下降，在大約23周的時(shí)間，可以認(rèn)為是阻抑制不完全的一種表現(xiàn)。第三個(gè)，它的一個(gè)主要的缺點(diǎn)，就是只能注射，它在胃腸內(nèi)會(huì)被消化掉，注射它的劑量控制就不如口服那樣容易。 2021/4/2658所以，現(xiàn)在口服的GnRH-a應(yīng)運(yùn)而生

29、，但是這種口服的都是GnRH-a的抑制劑，而不是激動(dòng)劑。TAK013，這是日本的，它可以按照10mg/Kg來(lái)服用，第一個(gè)24小時(shí)就可以造成LH的下降，我們用起來(lái)就比較直接。還有一種NBI42922，這是美國(guó)的制品，它也可以口服，只要口服的GnRH-a抑制劑可以在臨床應(yīng)用的話(huà)，我想它用途可能就會(huì)更為廣泛，效果會(huì)更好。2021/4/2659子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)率子宮內(nèi)膜異位癥總體的復(fù)發(fā)率是很高的，有一半。隨著不同的治療方法，它的復(fù)發(fā)率也是不一樣的，其中最低的是手術(shù)治療和藥物治療的結(jié)合，會(huì)使這個(gè)復(fù)發(fā)率降得更低一些。單純藥物治療復(fù)發(fā)率是最高的。這里我們要強(qiáng)調(diào)兩個(gè)概念，一個(gè)是年復(fù)發(fā)率，一個(gè)是累計(jì)復(fù)發(fā)率。這

30、樣對(duì)于我們判斷某種藥物的效果和某種治療方法的效果是非常有意義的。2021/4/2660 第一個(gè)，還是老的內(nèi)膜異位灶還存在，但是癥狀不明顯，它就會(huì)持續(xù)存在在那里，另外一種情況，內(nèi)膜異位灶非常的深，隱藏起來(lái)不被我們發(fā)現(xiàn)，而在手術(shù)中被遺留下來(lái)。第三個(gè)，不能除外產(chǎn)生新的內(nèi)膜異位灶的可能。2021/4/2661 下面我們看看孕三烯酮治療6個(gè)月以后的復(fù)發(fā)情況，臨床癥狀的緩解率大概能達(dá)到95%，妊娠率可達(dá)到33%，五年累計(jì)復(fù)發(fā)率是40%。從這些統(tǒng)計(jì)數(shù)字來(lái)看，和GnRH-a沒(méi)有顯著性的差別，而且它的副作用比GnRH-a還小一些。所以，在單純的藥物治療的情況下面，GnRH-a和孕三烯酮效果是差不多的。 2021

31、/4/2662單純一個(gè)手術(shù)以后它的復(fù)發(fā)情況。咱們先看三年的復(fù)發(fā)率，3年里邊，單純做保守治療，3年以后它的復(fù)發(fā)率大概是13.5%，5年的時(shí)候，大概它的復(fù)發(fā)率就會(huì)到40%。做為根治術(shù)來(lái)說(shuō)，5年的復(fù)發(fā)率大約是9%。如果你把保守治療和GnRH-a治療結(jié)合起來(lái)的話(huà)，我們看到，5年的復(fù)發(fā)率，就會(huì)從單純保守手術(shù)治療的40%降到30%，這是一個(gè)非?？上驳囊粋€(gè)數(shù)字。所以，在這里更為推薦手術(shù)以后要加一個(gè)GnRH-a2021/4/2663復(fù)發(fā)性?xún)?nèi)膜異位的處理我想有兩個(gè)關(guān)鍵，一個(gè)是最初的手術(shù)質(zhì)量是關(guān)鍵，務(wù)必徹底清除病灶。第二個(gè)就是再次手術(shù)應(yīng)該更徹底，再加上藥物治療，這樣效果就會(huì)更好。2021/4/2664對(duì)于藥物治療

32、，我們有兩個(gè)要提醒給大家的，一個(gè)是目前如果不考慮經(jīng)濟(jì)問(wèn)題的話(huà)，盡量的推薦使用GnRH-a，再就包括我們剛才對(duì)它的綜合評(píng)價(jià)，因?yàn)樗募∽⑹呛芊奖愕摹５诙€(gè)就是孕酮和孕三烯酮的治療都是可以重復(fù)使用的，這樣就使我們?cè)趹?yīng)用過(guò)程中可以隔一段時(shí)間來(lái)重復(fù)使用治療，來(lái)保證很好的治療效果。2021/4/2665保守治療二次或者三次這種保守手術(shù)是不是仍然可以進(jìn)行呢？這一直是有爭(zhēng)議的。一個(gè)，他的統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明，再次腹腔鏡手術(shù)，改開(kāi)腹率同第一次是一樣的。第二個(gè)理由，開(kāi)腹手術(shù)可處理困難狀況，仍然可以做開(kāi)腹的保守手術(shù)，即使再困難。第三個(gè)，再次手術(shù)妊娠率幾乎是和第一次是一樣的。通過(guò)他的這些統(tǒng)計(jì)數(shù)字，我們可以得出這么多個(gè)結(jié)論，

33、這樣的話(huà)，我們來(lái)正確評(píng)估二次和三次保守手術(shù)。2021/4/2666提醒大家的是，當(dāng)你做了一個(gè)半根治性手術(shù)或者是根治性手術(shù)的話(huà)，你應(yīng)該時(shí)刻告誡自己，在這樣一個(gè)大的手術(shù)底下，應(yīng)該更加徹底，更加仔細(xì)，避免遺留內(nèi)膜異位灶。因?yàn)橥ㄟ^(guò)剛才我們的講解己經(jīng)知道，這個(gè)手術(shù)的徹底性和它以后的復(fù)發(fā)率是直接相關(guān)的。2021/4/2667子宮內(nèi)膜癥的惡變子宮內(nèi)膜癥惡變?cè)谝郧安槐蝗藗兯匾?，這主要是跟病理對(duì)它的認(rèn)識(shí)不同所造成的?，F(xiàn)在，由于病理進(jìn)步，我們對(duì)它越來(lái)越重視。2021/4/2668 子宮內(nèi)膜異位癥的惡變，我想呢，可以從幾個(gè)方面來(lái)看一下，如果單純的子宮內(nèi)膜異位癥，它是有惡性行為。但是，如果它象下面這些惡性行為，它不

34、進(jìn)一步發(fā)展的話(huà)，應(yīng)該沒(méi)有問(wèn)題。比方說(shuō)，對(duì)組織和器官的侵襲和破壞、嚴(yán)重的粘連或者遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移，這些都不會(huì)影響生命。2021/4/2669Sampsom曾經(jīng)做過(guò)一個(gè)子宮內(nèi)膜異位癥的惡變的診斷標(biāo)準(zhǔn)，第一個(gè)，這個(gè)癌必須是和子宮內(nèi)膜異位癥并存的，在同一個(gè)卵巢上。第二個(gè)，子宮內(nèi)膜異位癥和癌組織學(xué)的關(guān)系必須是相類(lèi)似的，也就是說(shuō)兩者的組織學(xué)是很相似的，包括一些受體。第三個(gè)，我們要除外轉(zhuǎn)移性的惡性腫瘤。第四點(diǎn)，是病理科的進(jìn)步，也是最重要的一點(diǎn)，它應(yīng)該看到，在子宮內(nèi)膜異位癥的組織中間，有向惡性組織過(guò)渡的組織形態(tài)，也就是說(shuō)能夠發(fā)現(xiàn)逐漸逐漸向惡性過(guò)渡這樣的一種狀態(tài)。2021/4/2670 結(jié)合子宮內(nèi)膜異位癥和一般的子宮

35、內(nèi)膜的病變，現(xiàn)在病理科也提出來(lái)，有卵巢不典型子宮內(nèi)膜異位癥這樣的一個(gè)概念。把這種概念放在子宮內(nèi)膜異位癥和子宮內(nèi)膜異位癥惡變之間的話(huà)，它就是一種過(guò)渡形態(tài)。對(duì)它的形態(tài)上的描述應(yīng)該是以子宮內(nèi)膜樣腺體的異形性為主的一種組織類(lèi)型。2021/4/2671第一點(diǎn)，惡變的發(fā)生應(yīng)該是以卵巢子宮內(nèi)膜異位癥為主，其它部位極為罕見(jiàn)。第二個(gè)，合并子宮內(nèi)膜異位癥的卵巢癌，應(yīng)該是以子宮內(nèi)膜樣癌和透明細(xì)胞癌為主。其實(shí)最少見(jiàn)的，也是最?lèi)旱模部梢杂绪[癌樣的表現(xiàn)。第三個(gè)，惡變組的年齡一般偏低，在35歲。第四個(gè)，漿液性癌和粘液性癌比較少見(jiàn)，雖然同處于上皮性這一組里，但是這兩種很少見(jiàn)。第五個(gè)，卵巢外的癌非常少見(jiàn)。第六個(gè)，目前的研究認(rèn)

36、為，惡變和外源性的激素是否有提供，并無(wú)關(guān)系。2021/4/2672警惕第一個(gè)，如果是個(gè)卵巢的巧囊過(guò)于大，一般來(lái)講，直徑大于10cm的話(huà)，那么就要小心。第二個(gè)，卵巢巧囊在短時(shí)間內(nèi)有明顯的增大。第三個(gè)，絕經(jīng)以后的婦女，她又有巧克力囊腫的復(fù)發(fā)，而且她的癥狀又和以前不一致，這時(shí)候大家要小心。第四個(gè)，影像學(xué)檢查顯示卵巢內(nèi)有實(shí)性的結(jié)構(gòu)。第五個(gè)，就是血清CA125過(guò)高。一般巧囊的CA125都是在200以?xún)?nèi)，如果大于200U，我們要小心。2021/4/2673不典型的子宮內(nèi)膜異位癥，主要是把它看做是一種癌前病變的一種形態(tài)。它的病理有如下的特點(diǎn)：1.細(xì)胞核是深染的。2.伴有中到重度的異型性，而且這種異型性的比例

37、在細(xì)胞的種數(shù)里占有一定的比例。3.核、漿比例增大。4、細(xì)胞密集了，開(kāi)始有復(fù)層、重疊的表現(xiàn)。5.簇狀突。2021/4/2674癌前病變1.在子宮內(nèi)膜異位癥惡變中，核異型性與癌的直接具有連續(xù)性，也就是說(shuō)，越靠近癌異型性越明顯。2.開(kāi)始有DNA非整倍體的細(xì)胞群的出現(xiàn)。大家知道，DNA有非整倍體的話(huà)，可能就是快到癌了。3.與周?chē)膬?nèi)膜異位癥及卵巢有共同基因異常。2021/4/2675子宮內(nèi)膜異位癥與不育不育的一個(gè)主要原因，第一個(gè)，育齡婦女里10%可以發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥。第二個(gè)，在不育癥的婦女里，可以有3040%發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥，第三個(gè)，如果不育再加上慢性盆腔疼痛的話(huà)，那么就有大概80%的婦女會(huì)發(fā)生子

38、宮內(nèi)膜異位癥。第四個(gè)，在做配子移植的病人里，有30%是患有子宮內(nèi)膜異位癥的。有這么多數(shù)據(jù)來(lái)提示我們，子宮內(nèi)膜異位癥是不育的主要原因。2021/4/2676子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致不育，它有很多原因，解剖的、內(nèi)分泌的、生物化學(xué)的等等這些。我們現(xiàn)在認(rèn)為這些原因都是互相疊加的，這樣導(dǎo)致不育，而不是某一個(gè)單一的原因在起作用。2021/4/2677最有直接證據(jù)證明子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致不育的那就是解剖結(jié)構(gòu)的改變。其中有卵管的粘連、扭曲、傘端活動(dòng)的受限等等。手術(shù)恐怕是改變解剖結(jié)構(gòu)、使其恢復(fù)正常的唯一的手段。2021/4/2678恐怕子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致不育還有如下的因素在影響，比方說(shuō)，卵子質(zhì)量不好、黃體功能不足，以至

39、于即使是懷孕了，胚胎的質(zhì)量也不好，以至于著床失敗等等，從各個(gè)環(huán)節(jié)上都可以造成一些影響。2021/4/2679我們?cè)噲D能過(guò)細(xì)胞免疫系統(tǒng)和體液免疫系統(tǒng)來(lái)解釋一下子宮內(nèi)膜異位癥所引起的自動(dòng)免疫。有了自動(dòng)免疫機(jī)制的異常，就可能有對(duì)生育的影響。2021/4/2680前列腺素是現(xiàn)在在生殖中越來(lái)越被人們所重視，因?yàn)榍傲邢偎乇旧砜梢栽斐上嚓P(guān)的生殖系統(tǒng)的那些管腔的運(yùn)動(dòng)，它也可以影響黃體等等。外國(guó)人更重視的是，由于前列腺素水平的升高，引起慢性盆腔疼痛，使性交次數(shù)減少，使用受孕的機(jī)會(huì)減少。2021/4/2681由于腹腔液這些的研究，包括了一些基礎(chǔ)因子和一些細(xì)胞因子等等的一些因素綜合起來(lái)對(duì)于精子和卵子的影響。2021

40、/4/2682子宮內(nèi)膜異位癥不育的對(duì)策，我們只有充分認(rèn)識(shí)到這四點(diǎn)，才可以對(duì)那些患有子宮內(nèi)膜異位癥的不孕病人進(jìn)行治療。腹腔鏡、手術(shù)仍然是最好的治療。助孕技術(shù)是最好的治療。多種因素的考慮是最好的治療。落實(shí)在每個(gè)病人身上的方案的個(gè)體化應(yīng)該是非常必要的。 2021/4/2683只有通過(guò)腹腔鏡，才能明確診斷，才能有個(gè)好的臨床分期，才能對(duì)它的妊娠的機(jī)會(huì)進(jìn)行評(píng)估。另外，通過(guò)腹腔鏡手術(shù)可以分離粘連，恢復(fù)解剖等等?，F(xiàn)在證明單純做一個(gè)保守的腹腔鏡手術(shù)，妊娠率可以達(dá)到30%，如果單純的針對(duì)不孕癥來(lái)說(shuō)，反復(fù)手術(shù)是不可取的，我們前面講，可以做第二、第三次手術(shù)，但是跟我們現(xiàn)在講的反復(fù)手術(shù)不可取，恰恰說(shuō)明一個(gè)問(wèn)題，你做第二

41、、第三次手術(shù)的時(shí)候，要盡量避免對(duì)卵巢的損害。 2021/4/2684如果你希望她自已去懷孕的話(huà)，就等于放棄了對(duì)她的治療。對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥不孕的患者，期待是不明智的，積極治療是值得推崇的。這里有些文獻(xiàn)，對(duì)這個(gè)結(jié)論也進(jìn)行了一些論證。如果你只是期待6個(gè)周期的話(huà)，受孕率還達(dá)不到25%。如果你去給她積極的治療，你就會(huì)發(fā)現(xiàn)，3個(gè)周期的受孕率就能達(dá)到37%左右。2021/4/2685僅僅腹腔鏡也是不夠的，應(yīng)該在腹腔鏡的基礎(chǔ)上再加上GnRHa，這樣效果會(huì)更好，后面這兩組實(shí)驗(yàn)也正是表達(dá)了這么一個(gè)意思。2021/4/2686從很多文獻(xiàn)里我們可以看到，藥物治療和手術(shù)治療都可以減少?gòu)?fù)發(fā)，也可以緩解子宮內(nèi)膜異位癥的癥

42、狀，但是，它并不能改善生育狀況。其中值得強(qiáng)調(diào)的是GnRHa是對(duì)重癥子宮內(nèi)膜異位癥的治療唯一有效的辦法，也是為助孕做準(zhǔn)備的一個(gè)重要的選擇。比如說(shuō)，我們重癥的子宮內(nèi)膜異位癥象肌腺癥等等這些問(wèn)題，當(dāng)你用了GnRHa做準(zhǔn)備以后，你再去做配子移植，可能效果就會(huì)更好一些。2021/4/2687輔助生育技術(shù)ART在最近這些年里有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，最關(guān)鍵的進(jìn)步，它取得了穩(wěn)定的成績(jī)。所以，我們現(xiàn)在認(rèn)為輔助生育技術(shù)是解決內(nèi)膜異位癥不育的一個(gè)最重要、最積極的一個(gè)措施。2021/4/2688這其中俄羅斯的一篇文章認(rèn)為做配子移植受孕率明顯高于促排卵和人工授精，它認(rèn)為做一個(gè)周期的配子移植可以比6個(gè)周期的人工授精得到的效果還要

43、高。臺(tái)灣的這組資料認(rèn)為用GnRHa組的效果是最好的，它對(duì)于輕度和中度子宮內(nèi)膜異位癥促排卵和生育的效果是最明顯的。2021/4/2689子宮內(nèi)膜異位癥的患者，她做配子移植成功率明顯低于因?yàn)檩斅压懿煌ǖ幕颊?，究其原因是什么呢？可能是一個(gè)卵子、胚胎的質(zhì)量可能不好，子宮內(nèi)膜異位癥的患者她有很多內(nèi)境的變化，這樣的話(huà)它的改善方法是不是可以用贈(zèng)卵來(lái)加以改善呢？當(dāng)然在這中間存在一些倫理方面的問(wèn)題。再有一個(gè)問(wèn)題就是是不是在位的子宮內(nèi)膜出了問(wèn)題呢，這樣一來(lái)就可能決定在子宮內(nèi)膜異位癥本身的治療上，如果你使在位的子宮內(nèi)膜狀態(tài)很好的話(huà)，是不是可以解決這個(gè)問(wèn)題。2021/4/2690我們來(lái)看一下配子移植以后的成功率，可以

44、用20、30、40來(lái)做一個(gè)排系。輸卵管梗阻的成功率最高，是40%。原因不清楚的，成功率居于其次，是30%。而內(nèi)膜異位癥最低，只有20%。2021/4/2691如果我們把子宮內(nèi)膜異位癥的分期分出來(lái)，1期2期的病人來(lái)看的話(huà)，臺(tái)北的鄭大夫提出一些結(jié)論，一個(gè)呢就是如果對(duì)于這些1期2期的病人先用GnRHa2個(gè)月，再加上促排卵，再加上人工授精，可以得到2537%這么高的一個(gè)妊娠率。如果你不用GnRHa，直接做人工授精，可能只得到13%的一個(gè)妊娠率。由此看來(lái)，輕度和中度的子宮內(nèi)膜異位癥還是要加上GnRHa再去做人工授精效果會(huì)更好。2021/4/2692如果巧囊5cm，一定要做一個(gè)腹腔鏡，手術(shù)以后，至少要打GnRHa2個(gè)月。如果是輕的病人，可以直接給她做人工授精，如果