1、下肢深靜脈血栓形成與治療李靖概念 : 下肢深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在深靜脈血管內(nèi)不正常的凝結(jié),阻塞管腔,導(dǎo)致靜脈血回流障礙。全身主干靜脈均可發(fā)病，尤其是下肢靜脈，又以左下肢最為多見，男性略多于女性。下肢深靜脈血栓若未及時治療，將造成程度不一的慢性深靜脈功能不全，甚至致殘，在急性階段由于血栓脫落所引起的肺梗塞是臨床猝死的常見原因之一。下肢靜脈血栓形成的原因19世紀(jì)著名醫(yī)學(xué)家魏爾嘯（VIRCHOW）提出靜脈血栓形成的三大因素是血液滯緩，靜脈壁的損傷和高凝狀態(tài)。左下肢血栓形成遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于右下肢，特別是原發(fā)性髂-股靜脈血栓形成。有時下肢靜脈血栓還可以向心性延伸至下腔靜脈，甚至堵塞腎靜脈而引起腎功能

2、衰竭從而威脅生命。（一）靜脈血流滯緩手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴張靜脈流速減慢，手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌內(nèi)完全麻痹失去收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其它原因，臥床休息下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩誘發(fā)下肢靜脈血栓形成。（二）靜脈壁的損傷1.化學(xué)性損傷 靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素有機碘溶液高滲葡萄糖溶液等，均能在不同程度上刺激靜脈內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成。2.機械性損傷靜脈局部挫傷撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷，均可產(chǎn)生靜脈血栓，形成股骨頸骨折損傷，股總靜脈骨盆骨折，常能損傷髂總靜脈，或其分支均，可并發(fā)髂股靜脈血栓形成。3.感染性損傷 化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周

3、圍感染灶引起較為少見，如感染性子宮內(nèi)膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。（三）血液高凝狀態(tài)各種大型手術(shù)是引起高凝狀血小板粘聚能力增強，術(shù)后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶兩者的抑制劑水平均有升高。從而使纖維蛋白溶解減少；脾切除術(shù)后，由于血小板驟然增加，可增加血液凝固性；燒傷或嚴(yán)重脫水，使血液濃縮也可增加血液凝固性。晚期癌腫如肺癌胰腺癌其它如卵巢前列腺胃或結(jié)腸癌，當(dāng)癌細(xì)胞破壞組織同時常釋放許多物質(zhì)，如粘蛋白凝血活素等。某些酶的活性增高，也可使血凝固。避孕藥可降低抗凝血酶的水平，從而增加血液的凝固度。大劑量應(yīng)用止血藥物，也可使血液呈高凝狀態(tài)。左髂總靜脈受到右髂總動脈的壓迫，影響左下肢血

4、液回流。 臨床表現(xiàn)：（一）疼痛 是最早出現(xiàn)的癥狀，主要因血栓激發(fā)靜脈壁炎癥反應(yīng)和血栓遠(yuǎn)段靜脈急劇擴張，刺激血管壁內(nèi)末梢神經(jīng)所致。（二）肢體腫脹 下肢腫脹是最主要的癥狀，是由于血栓遠(yuǎn)端靜脈壓力增加，導(dǎo)致毛細(xì)血管的過濾壓也增加，血管內(nèi)皮細(xì)胞缺氧通透性增加，血管內(nèi)液體滲出，另外，靜脈淤血和炎癥反應(yīng)影響淋巴回流，則加重了肢體腫脹。（三）淺靜脈曲張 是深靜脈血栓形成后的繼發(fā)性代償反應(yīng)。如果血栓累及深靜脈主干，可有明顯的下腹部和腹股溝的淺靜脈曲張。類型中央型周圍型混合型：股白腫及股青腫中央型 診斷1.發(fā)病急驟，患肢脹痛或劇痛，股三角區(qū)或小腿有明顯的壓痛。2.患肢廣泛性腫脹。3.患肢皮膚呈暗紅色，溫度升高。

5、4.患肢廣泛性淺靜脈怒張。輔助檢查(一）彩色多普勒超聲檢查：是目前診斷DVT的首選檢查，診斷準(zhǔn)確率高，可準(zhǔn)確診斷出DVT的范圍、部位、程度和血流阻力等指標(biāo)。在急性DVT的診斷方面，可取代靜脈造影作為最后確診的手段。（二）靜脈造影：是診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)，能使靜脈直接顯像，可有效地判斷有無血栓，能確定血栓的大小、位置、形態(tài)及測支循環(huán)情況。后期行逆行造影，還可了解靜脈瓣膜功能情況。（三）其它：CT檢查、磁共振成像檢查、放射性核素檢查亦具有優(yōu)越性。 并發(fā)癥（1）肺動脈栓塞：肺動脈栓塞是DVT最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為20%-40%，約11%在出現(xiàn)癥狀的1小時內(nèi)死亡。病人如果出現(xiàn)胸痛、心悸、呼吸困難及咳血

6、等癥狀，立即給予平臥，避免作咳嗽及翻身活動。報告醫(yī)生，并給以心電監(jiān)護(hù)，高濃度氧氣吸入，密切觀察生命體征及血氧飽和度的變化，積極配合治療。（2） 出血：溶栓治療中最主要的并發(fā)癥是出血，特別應(yīng)警惕胃腸道顱內(nèi)出血，因此溶栓治療前應(yīng)檢查血型血紅蛋白血小板及凝血功能；藥量的調(diào)整通常以凝血酶原時間(PT)和部分凝血酶原時間(APTT)，維持在正常值的倍為宜。并發(fā)癥（3）血栓形成后綜合征是最常見最重要的并發(fā)癥，在血栓的機化過程中靜脈瓣膜遭受破壞，甚至消失或者黏附于管壁，導(dǎo)致繼發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全，即靜脈血栓形成后綜合征。下肢深靜脈血栓的介入治療1、經(jīng)導(dǎo)管直接溶栓：利用血管腔內(nèi)技術(shù)將溶栓導(dǎo)管插入血栓中，經(jīng)導(dǎo)

7、管直接灌注溶栓藥物溶解血栓。優(yōu)勢在于導(dǎo)管與血栓的直接接觸，溶栓藥物的持續(xù)灌注，血栓得以迅速溶解，主干靜脈及大量側(cè)支及時恢復(fù)通暢，較好地保存了患肢近端深靜脈瓣膜。2、經(jīng)皮抽吸血栓清除術(shù)：適用于中央型下肢深靜脈新鮮血栓形成。采用抽栓大腔導(dǎo)管負(fù)壓抽吸血栓，操作時將導(dǎo)管頭端抵住血栓，用壓力泵或50 mL注射器用力抽吸，保持負(fù)壓、抽出導(dǎo)管，沖洗導(dǎo)管后重新置入，反復(fù)抽吸數(shù)次。左髂總靜脈受到右髂總動脈的壓迫，影響左下肢血液回流。避孕藥可降低抗凝血酶的水平，從而增加血液的凝固度。3、經(jīng)皮血栓機械消除術(shù)：超聲血栓消融術(shù)：是近年來發(fā)展的新技術(shù)，主要通過介入手段，將超聲探頭送至血栓處，利用低頻高強度超聲的機械振動、

8、空化作用等生物學(xué)效應(yīng),選擇性作用于血栓,進(jìn)而消融血栓。（1）肺動脈栓塞：肺動脈栓塞是DVT最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為20%-40%，約11%在出現(xiàn)癥狀的1小時內(nèi)死亡。5、下腔靜脈濾器：肺動脈栓塞是急性下肢DVT后的嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率達(dá)30%。5、下腔靜脈濾器：肺動脈栓塞是急性下肢DVT后的嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率達(dá)30%。下肢深靜脈血栓的介入治療手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴張靜脈流速減慢，手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌內(nèi)完全麻痹失去收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其它原因，臥床休息下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩誘發(fā)下肢靜脈血栓形成。急性期髂股靜脈或全下肢下肢深靜脈血栓形成，血管腔內(nèi)有大量游離血

9、栓而未行下腔靜脈濾器置入術(shù)者；下肢深靜脈血栓形成與治療李靖（三）其它：CT檢查、磁共振成像檢查、放射性核素檢查亦具有優(yōu)越性。綜合性：對下肢深靜脈血栓形成常采用數(shù)種介入方法綜合治療，對伴有髂靜脈受壓綜合征或伴有髂靜脈閉塞的下肢深靜脈血栓形成者，可結(jié)合使用球囊血管成形和支架置入術(shù)，以迅速恢復(fù)血流，提高介入治療的療效。絕對適應(yīng)證：1已經(jīng)發(fā)生肺動脈栓塞或下腔、髂股腘靜脈血栓形成的患者有下述情況之一者：存在抗凝治療禁忌證者；下肢靜脈血栓形成的原因入路：根據(jù)下肢深靜脈血栓的部位、長度及病程長短的不同介入治療可選擇以下入路：經(jīng)導(dǎo)管溶栓、血栓清除術(shù)后遺留的髂靜脈重度狹窄和閉塞；下肢深靜脈血栓的介入治療3、經(jīng)皮

10、血栓機械消除術(shù)：超聲血栓消融術(shù)：是近年來發(fā)展的新技術(shù)，主要通過介入手段，將超聲探頭送至血栓處，利用低頻高強度超聲的機械振動、空化作用等生物學(xué)效應(yīng),選擇性作用于血栓,進(jìn)而消融血栓。Oasis血栓消融術(shù)。Straub Rotarex血栓旋切器。藥物-機械聯(lián)合血栓切除術(shù)。4、靜脈腔內(nèi)成形術(shù)：左髂靜脈解剖異常在血栓形成中的作用越來越受到重視，已作為急性左下肢深靜脈血栓發(fā)病及血栓復(fù)發(fā)率居高不下的重要原因。只有解除髂靜脈的狹窄，才能有效地治療深靜脈血栓和防止其復(fù)發(fā)。下肢深靜脈血栓的介入治療5、下腔靜脈濾器：肺動脈栓塞是急性下肢DVT后的嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率達(dá)30%。目前，對于那些存在高度肺栓塞危險的DVT患

11、者、有抗凝禁忌的DVT患者、有癥狀或無癥狀的肺栓塞患者等行下腔靜脈濾器植入，有效攔截下肢深靜脈血栓脫落，預(yù)防肺栓塞的發(fā)生或進(jìn)展的意義毋庸置疑。注意事項安全性：對長段急性血栓介入治療前置入腔靜脈濾器可有效預(yù)防肺動脈栓塞。經(jīng)導(dǎo)管藥物溶栓，可明顯降低抗凝劑和溶栓劑的用量，減少內(nèi)臟出血并發(fā)癥。時效性：急性下肢深靜脈血栓形成一旦明確診斷，宜盡快作介入處理，以縮短病程，提高管腔完全再通比率，避免或減少靜脈瓣膜粘連，降低瓣膜功能不全、血栓復(fù)發(fā)的發(fā)生率，盡量阻止病程進(jìn)入慢性期和后遺癥期。注意事項綜合性：對下肢深靜脈血栓形成常采用數(shù)種介入方法綜合治療，對伴有髂靜脈受壓綜合征或伴有髂靜脈閉塞的下肢深靜脈血栓形成者

12、，可結(jié)合使用球囊血管成形和支架置入術(shù)，以迅速恢復(fù)血流，提高介入治療的療效。長期性：在綜合性介入治療后，宜繼續(xù)抗凝6個月以上，定期隨訪、復(fù)查，以減少下肢深靜脈血栓形成的復(fù)發(fā)。適應(yīng)癥與禁忌癥一經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療適應(yīng)證急性期下肢深靜脈血栓形成； 亞急性期下肢深靜脈血栓形成；下肢深靜脈血栓形成慢性期或后遺癥期急性發(fā)作。禁忌證3個月內(nèi)有腦出血和（或）手術(shù)史、1個月內(nèi)有消化道及其他內(nèi)臟出血者和手術(shù)史；患肢伴有較嚴(yán)重感染；急性期髂股靜脈或全下肢下肢深靜脈血栓形成，血管腔內(nèi)有大量游離血栓而未行下腔靜脈濾器置入術(shù)者；難治性高血壓（血壓180110mmHg）；75歲以上患者慎重選擇二球囊血管成形及支架置入術(shù)適應(yīng)證不伴

13、有急性血栓的髂股靜脈重度受壓；經(jīng)導(dǎo)管溶栓、血栓清除術(shù)后遺留的髂靜脈重度狹窄和閉塞；股靜脈形態(tài)、血流正常時的股總靜脈重度狹窄；慢性期短段股靜脈重度狹窄（推薦作單純性球囊血管成形）。禁忌證股靜脈長段狹窄、閉塞；股靜脈機化再通不全；髂股靜脈長段急性期血栓而又未置入下腔靜脈濾器者。下腔靜脈濾器置入術(shù)的適應(yīng)證絕對適應(yīng)證：1已經(jīng)發(fā)生肺動脈栓塞或下腔、髂股腘靜脈血栓形成的患者有下述情況之一者：存在抗凝治療禁忌證者；抗凝治療過程中發(fā)生出血等并發(fā)癥；充分的抗凝治療后仍復(fù)發(fā)肺動脈栓塞和各種原因不能達(dá)到充分抗凝者。2肺動脈栓塞，同時存在下肢深靜脈血栓形成者。3髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有游離血栓或大量血栓。4診斷為易栓

14、癥且反復(fù)發(fā)生肺動脈栓塞者。5急性下肢深靜脈血栓形成，欲行經(jīng)導(dǎo)管溶栓和血栓清除者下肢深靜脈血栓形成慢性期或后遺癥期急性發(fā)作。大劑量應(yīng)用止血藥物，也可使血液呈高凝狀態(tài)。（三）其它：CT檢查、磁共振成像檢查、放射性核素檢查亦具有優(yōu)越性。（三）其它：CT檢查、磁共振成像檢查、放射性核素檢查亦具有優(yōu)越性。長期性：在綜合性介入治療后，宜繼續(xù)抗凝6個月以上，定期隨訪、復(fù)查，以減少下肢深靜脈血栓形成的復(fù)發(fā)。左下肢血栓形成遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于右下肢，特別是原發(fā)性髂-股靜脈血栓形成。下肢深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在深靜脈血管內(nèi)不正常的凝結(jié),阻塞管腔,導(dǎo)致靜脈血回流障礙。下肢深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在深靜脈血管內(nèi)

15、不正常的凝結(jié),阻塞管腔,導(dǎo)致靜脈血回流障礙。充分的抗凝治療后仍復(fù)發(fā)肺動脈栓塞和各種原因不能達(dá)到充分抗凝者。Straub Rotarex血栓旋切器。有時下肢靜脈血栓還可以向心性延伸至下腔靜脈，甚至堵塞腎靜脈而引起腎功能衰竭從而威脅生命。避孕藥可降低抗凝血酶的水平，從而增加血液的凝固度。時效性：急性下肢深靜脈血栓形成一旦明確診斷，宜盡快作介入處理，以縮短病程，提高管腔完全再通比率，避免或減少靜脈瓣膜粘連，降低瓣膜功能不全、血栓復(fù)發(fā)的發(fā)生率，盡量阻止病程進(jìn)入慢性期和后遺癥期。經(jīng)導(dǎo)管溶栓、血栓清除術(shù)后遺留的髂靜脈重度狹窄和閉塞；（二）肢體腫脹 下肢腫脹是最主要的癥狀，是由于血栓遠(yuǎn)端靜脈壓力增加，導(dǎo)致毛細(xì)血管的過濾壓也增加，血管內(nèi)皮細(xì)胞缺氧通透性增加，血管內(nèi)液體滲出，另外，靜脈淤血和炎癥反應(yīng)影響淋巴回流，則加重了肢體腫脹。介入手術(shù)入路入路：根據(jù)下肢深靜脈血栓的部位、長度及病程長短的不同介入治療可選擇以下入路：同側(cè)腘靜脈對側(cè)股靜脈右側(cè)頸內(nèi)靜脈對局限性股靜脈中上段畸形血栓經(jīng)腘靜脈穿刺插管到血栓處介入溶栓。對全下肢深靜脈血栓，經(jīng)健側(cè)股靜脈逆行插管到血栓處介入溶栓。方法經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療：溶栓藥物選用尿激酶，經(jīng)靜脈留置導(dǎo)管通過微量緩慢注入80-100萬單位/日，總量控制在800-1000萬單位?？鼓齽?yīng)用低