1、潰瘍性結(jié)腸炎的診斷UC的診斷要點(diǎn)持續(xù)或反復(fù)發(fā)作腹瀉、血便結(jié)腸鏡的重要改變活檢組織學(xué)的支持UC是一種排除性診斷2007中國(guó)IBD濟(jì)南共識(shí)UC病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布。表現(xiàn)為：黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失、充血、水腫、質(zhì)脆、自發(fā)或接觸出血和膿性分泌物附著，亦常見黏膜粗糙，呈細(xì)顆粒狀；病變明顯處可見彌漫性、多發(fā)性糜爛或潰瘍；可見結(jié)腸袋變淺、變鈍或消失以及假息肉和橋黏膜等 正常的腸粘膜從直腸開始連續(xù)性彌漫性正常UCUC的臨床分型病變范圍直腸炎左半結(jié)腸炎(脾曲以遠(yuǎn))廣泛性結(jié)腸炎病情嚴(yán)重程度輕中重(大便次數(shù)及便血量、全身癥狀、Hb及ESR)UC vs CDUC：從直腸開始連續(xù)性、彌漫性、結(jié)腸

2、粘膜炎癥CD：節(jié)段性、非對(duì)稱性、穿壁性、可累及全消化道UCCD病原學(xué)：痢疾桿菌、沙門菌、大腸桿菌空腸彎曲菌、耶爾森菌（大便培養(yǎng)陽性 - 但不是所有、有些需特殊培養(yǎng)）急性起病、流行病學(xué)史自限性：抗生素治療有良效；病程3周糞便培養(yǎng)陰性病例與初發(fā)型UC鑒別有困難 - 關(guān)鍵是隨訪，未確診前不 要使用激素急性感染性（自限性）腸炎腹痛、血便、腹瀉急性起病，自限性過程（少數(shù)急性壞疽穿孔或慢性腸狹窄梗阻）危險(xiǎn)因素(年齡偏大)，腸鏡所見分期急性期（2448hrs）： 瘀斑、充血水腫、出血亞急性期（37ds）： 潰瘍形成慢性期（2Ws3Ms，平均6Ws）： 可完全恢復(fù)或留下顆粒狀改變， 少數(shù)腸狹窄節(jié)段性及直腸累及

3、較少見缺血性結(jié)腸炎2Ws后Scowcroft CW: Gastrointest Endosc 1981; 27:156病例1病例2所謂”慢性結(jié)腸炎”直腸、乙狀結(jié)腸粘膜輕度充血、水腫的改變 缺乏特異性 (客觀與主觀因素的影響)沒有”慢性結(jié)腸炎”這一診斷 追查病因癥狀和腸鏡所見未滿足UC診斷標(biāo)準(zhǔn)者 不能下UC診斷-對(duì)確懷疑結(jié)腸有炎癥改變者，隨訪潰瘍性結(jié)腸炎的治療中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院消化內(nèi)科胡品津治療目標(biāo)誘導(dǎo)緩解和粘膜愈合維持撤離激素的緩解和粘膜愈合防治并發(fā)癥改善患者生存質(zhì)量治療原則活動(dòng)性UC的治療活動(dòng)期UC治療方案的制定根據(jù)：病情嚴(yán)重程度病變部位治療反應(yīng)治療UC的藥物藥物氨基水楊酸制劑糖皮質(zhì)激素免

4、疫抑制劑生物制劑給藥方式口服靜脈用藥局部治療 (灌腸、栓劑)氨基水楊酸制劑是治療UC的基礎(chǔ)藥物美沙拉嗪劑量藥效關(guān)系A(chǔ)m J Gastroenterol 2005;100:2478-85美沙拉嗪劑量藥效關(guān)系Cocheane Database Syst Rev 2006; 2:CD0005435-ASA vs Placebo臨床改善OR = 0.4095%CI 0.30; 0.53 5-ASA療效劑量依賴關(guān)系臨床改善2g2-2.9g3g(p =0.002)遠(yuǎn)段結(jié)腸炎治療以局部治療為主單獨(dú)口服5-ASA效果差，應(yīng)以局部治療為主聯(lián)合局部治療與口服5-ASA優(yōu)于單獨(dú)一種直腸乙狀結(jié)腸：5-ASA灌腸劑、激

5、素灌腸直腸：5-ASA栓劑，布地奈德泡沫劑Combined oral and rectal 5-ASA treatment for ulcerative colitisMarteau et al. Gut 2005; 54; 960-965糖皮質(zhì)激素的劑量和療程相當(dāng)于潑尼松0.75-1mg/Kg/d -再高不增加療效；低會(huì)影響療效癥狀緩解后逐漸減量 -停藥太快容易復(fù)發(fā) 病變范圍嚴(yán)重度 遠(yuǎn)段 廣泛 （直腸乙狀結(jié)腸） （到達(dá)降結(jié)腸或及以近）輕度 局部治療 口服5-ASA （+口服5-ASA） （+局部治療 ）中度 局部治療 口服5-ASA 口服CGs +口服5-ASA （+局部治療 ）重度 局部治

6、療 靜脈CGs CGs （+局部治療 ）活動(dòng)期UC治療方案的選擇無效遠(yuǎn)段結(jié)腸炎的治療輕度 局部治療: 直腸栓劑 (0.5-1.5 g/日) / 或 布地奈德灌腸 (2 mg/日) 直腸乙狀結(jié)腸5-ASA灌腸 (2-4 g/日) / 或 糖皮質(zhì)激素灌腸可口服： 5-ASA (3-4 g/日、分3-4次)中度 局部治療：同上 口服：5-ASA (同上) / 無效 糖皮質(zhì)激素 (潑尼松 0.75-1.0mg/Kg/d) 廣泛結(jié)腸炎的治療輕度 口服：5-ASA (3-4 g/日、分3-4次) 局部治療: 5-ASA灌腸 (2-4 g/日) / 或 糖皮質(zhì)激素灌腸中度 口服：5-ASA (同上) / 無

7、效 糖皮質(zhì)激素 (潑尼松 0.75-1.0mg/Kg/d) 局部治療：同上對(duì)治療的反應(yīng)緩解：癥狀完全消失和內(nèi)鏡下粘膜愈合 （撤離激素）復(fù)發(fā)：自發(fā)或經(jīng)治療達(dá)到緩解，之后又出現(xiàn)活動(dòng)癥狀，內(nèi) 鏡下已愈合的腸粘膜又呈活動(dòng)性炎癥表現(xiàn)激素抵抗：使用相當(dāng)于潑尼松0.75mg/Kg/d劑量，超過4周， 病情不緩解激素依賴：激素減量至相當(dāng)于潑尼松10mg/d或以上，即無法 控制病情活動(dòng)； 或，停用激素3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)特殊問題激素依賴UC的治療免疫抑制劑（如硫唑嘌呤）生物制劑（如英夫利西）擇期手術(shù)(回腸肛門小袋吻合術(shù))激素減量至停藥過渡到氨基水楊酸制劑維持激素依賴激素?zé)o效/依賴發(fā)生率硫唑嘌呤誘導(dǎo)緩解的療效治療激素依賴

8、UC的隨機(jī)對(duì)照研究：AZA vs 5-ASAGut 2006; 55:47-53 5-ASA與AZA/6-MP合用 對(duì)骨髓抑制發(fā)生的影響不良反應(yīng)AZA+5-ASA組(n=45)AZA組(n=94)POR95% CI骨髓抑制47%（21例）16%（15例）0.0004.61（2.0610.31）胃腸道副反應(yīng)4.4%（2例）2.1%（2例）0.824感冒樣癥狀2.2%（1例）4.3%（4例）0.908脫發(fā)4.4%（2例）4.3%（4例）1.000色素沉著01.1%（1例）1.000肝功能損害02.1%（2例）1.000多因素Logstic回歸分析合用5-ASA為增加骨髓抑制發(fā)生的唯一獨(dú)立因素OR

9、= 3.445（95%CI 1.3129.046） 高翔.中華消化雜志 2011;:待發(fā)表139例IBD發(fā)生骨髓抑制的回顧性分析 探討合用5-ASA時(shí)AZA合適劑量的前瞻性研究序號(hào)性別年齡（歲）AZA劑量（mg.kg-1.d-1）6-TGN（pmol/8X108 RBC）&AZA 50mg/dAZA50mg/d+5-ASA 3g/d1男281.04199.2246.12男400.79166.4450.33女181229.5239.34男381.16229.5441.45男440.83218.2300.16男440.79208.7240.97男301.11185.2215.2*8男350.692

10、56.9586.8*均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差3490.930.17211.728.4340.0135.9#& 服藥4周采血；# p = 0.000；*骨髓抑制6-TGN濃度：?jiǎn)斡肁ZA 50mg/Kg.d時(shí)87.5%低于有效閾 合用5-ASA時(shí)87.5%高于有效閾高翔.中華消化雜志 2011;待發(fā)表英夫利西治療UC的療效N Engl J Med 2005; 353:2462-76CCF2000ColectomyJ pouch回腸袋囊肛門吻合術(shù)（IPAA）重度UC的治療糖皮質(zhì)激素靜脈用藥必要時(shí)加用廣譜抗生素靜脈給藥注意排除巨細(xì)胞病毒或艱難梭菌感染轉(zhuǎn)換治療的時(shí)機(jī)（激素?zé)o效：3天 5天 7天） - 環(huán)孢素靜滴或生

11、物制劑 - 急癥手術(shù)發(fā)病率增加（與免疫抑制關(guān)系密切），導(dǎo)致手術(shù)率和死亡率增加少部分發(fā)生在暴發(fā)型UC，大部分發(fā)生在以免疫抑制藥物維持在緩解狀態(tài)發(fā)生難以解釋的臨床惡化典型假膜性腸炎內(nèi)鏡下表現(xiàn)并不多見糞便Toxin A/B檢查，連續(xù)3次，危重病人可邊查邊治甲硝唑耐藥率增加，重癥病人口服萬古霉素為首選IBD合并艱難梭菌感染本院病例：假膜性腸炎Issa M: Inflamm Bowel Dis 2008; 14:1432重度UC合并巨細(xì)胞病毒(CMV)感染部分緩解期病情惡化抗病毒治療1月5-ASA治療半年發(fā)生率：激素?zé)o效的急性重度UC 33%36%急性重度UC特別是激素?zé)o效者；使用激素/免疫抑制劑治療期

12、間UC病人發(fā)熱伴腸道癥狀加重腸鏡檢查：粘膜明顯急性炎癥，常伴有較深不規(guī)則潰瘍，可發(fā)生穿孔不作腸道準(zhǔn)備的直、乙狀腸鏡查，并多塊活檢：H&E染色 + 免疫組化 + 血CMV-DNA檢查提示CMV感染，早期抗CMV病毒治療(更昔洛韋)Kandiel A. Am J Gastroenterol 2006; 101:2857UC的長(zhǎng)程維持治療氨基水楊酸制劑最常用劑量：5-ASA半量 全量 SASP半量療程：至少35年或更長(zhǎng)注意服藥依從性病情輕重復(fù)發(fā)頻率治療反應(yīng)5-ASA維持治療的療效Cochrane Database Syst Rev 2006; 2:CD0005445-ASA1次頓服與分次服療效相同A

13、lexander CF:Am J Gastroenterol 2011; advance online publication單獨(dú)局部用藥（如直腸炎用5-ASA栓劑0.5g、日12次）單獨(dú)口服氨基水楊酸制劑聯(lián)合局部與口服用藥遠(yuǎn)段UC免疫抑制劑（如硫唑嘌呤）生物制劑（如英夫利西）激素依賴UC結(jié)腸癌風(fēng)險(xiǎn)增加及其相關(guān)因素結(jié)腸鏡監(jiān)測(cè)推薦方案5-ASA的化學(xué)預(yù)防作用UC癌變的預(yù)防結(jié)腸癌風(fēng)險(xiǎn)增加及其相關(guān)因素UC結(jié)腸癌風(fēng)險(xiǎn)增高是一致結(jié)論相關(guān)危險(xiǎn)因素 - 病程長(zhǎng) - 病變范圍廣（直腸炎無關(guān)） - 合并原發(fā)性硬化性膽管炎 - 結(jié)腸癌家族史結(jié)腸鏡監(jiān)測(cè)推薦方案UC發(fā)病后8-10年行結(jié)腸鏡檢查以了解UC病變范圍廣泛性

14、結(jié)腸炎初次篩查后每隔2年檢查，發(fā)病20年后每年檢查左半結(jié)腸炎發(fā)病15年后開始定期檢查直腸炎不須額外檢查合并原發(fā)性硬化性膽管炎從診斷開始定期檢查Gut 2002; 51(Suppl 5): V10-12OR (95% CI)0.1 (0.00.3)1.0 (0.32.7)0.6 (0.21.7)0.4 (0.20.7)0.5 (0.21.0)0.3 (0.10.9)0.5 (0.40.9)1.2 (0.34.6)2.1 (0.66.9)0.51* (0.40.7)研究類型作者(年)人數(shù)Moody(1996)10/0Lashner(1997)4/25 Lindberg(2001) 7/43Pinczowski(1994) 102/0 Eaden(2001) 102/0 Rubin(2003) 8/18 Van Staa(2003) 76/0 Bernstein(2003)11/0 Rutter(2004)14/54Adjusted summary oddsRatio P value for homogeneity任何腫瘤或異生物0.010.101.010低風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)隊(duì)列病例對(duì)照*P=0.39only unadjusted odds ratio reportedRef: