《腹部手術(shù)圍手術(shù)期疼痛管理指南（2025版）》解讀匯報人：xxx2025-10-11目錄CATALOGUE引言指南框架與核心原則腹部手術(shù)疼痛的分類與評估體系術(shù)前鎮(zhèn)痛策略預防為先的干預基礎(chǔ)術(shù)中鎮(zhèn)痛策略精準阻滯與藥物聯(lián)用目錄CATALOGUE術(shù)后鎮(zhèn)痛策略動態(tài)調(diào)整與多模式整合特殊人群的鎮(zhèn)痛管理策略鎮(zhèn)痛并發(fā)癥的防治與質(zhì)量控制指南創(chuàng)新點與未來發(fā)展方向結(jié)論01引言PART腹部手術(shù)術(shù)后疼痛控制質(zhì)量腹部手術(shù)術(shù)后痛腹部手術(shù)術(shù)后疼痛控制質(zhì)量直接關(guān)聯(lián)患者康復進程，國內(nèi)多中心橫斷面研究顯示，腹部手術(shù)后中重度急性疼痛的發(fā)生率高達40%。疼痛管理挑戰(zhàn)腹部手術(shù)術(shù)后疼痛管理面臨挑戰(zhàn)，需優(yōu)化疼痛評估、加強個性化治療方案設(shè)計，并密切監(jiān)測藥物效果及副作用，以改善患者康復質(zhì)量。疼痛并發(fā)癥風險術(shù)后疼痛不僅加劇患者身心痛苦，更通過神經(jīng)內(nèi)分泌應激反應增加肺部感染、腸粘連、深靜脈血栓等并發(fā)癥風險，延長住院時間。微創(chuàng)外科技術(shù)普及與ERAS深化03鎮(zhèn)痛技術(shù)待統(tǒng)一在臨床實踐中仍存在評估工具選擇混亂、鎮(zhèn)痛技術(shù)應用不規(guī)范、藥物聯(lián)用方案不合理等問題，亟需權(quán)威指南提供統(tǒng)一標準，以優(yōu)化疼痛管理流程。02疼痛管理新挑戰(zhàn)在微創(chuàng)外科技術(shù)與ERAS理念深化背景下，腹部手術(shù)術(shù)后疼痛管理面臨新挑戰(zhàn)，需持續(xù)研發(fā)高效鎮(zhèn)痛方法，以應對內(nèi)臟痛與炎性痛管理需求。01微創(chuàng)外科痛管理隨著微創(chuàng)外科技術(shù)普及，體表切口所致軀體痛已得到較好控制，但內(nèi)臟牽拉、缺血引發(fā)的內(nèi)臟痛及組織損傷介導的炎性痛逐漸成為主要矛盾。2025版指南發(fā)布與核心推薦意見指南發(fā)布背景2025版指南發(fā)布，通過系統(tǒng)檢索高質(zhì)量研究，經(jīng)多學科專家論證，形成15條核心推薦意見，注冊于PREPARE平臺（編號，PREPARE-2025CN043）。特殊人群方案建立特殊人群個體化方案，考慮患者年齡、體重、基礎(chǔ)疾病等因素，如CYP2D6基因變異者需調(diào)整阿片類藥物劑量，肥胖患者優(yōu)化區(qū)域阻滯穿刺深度。三痛分型干預核心突破在于首次明確“軀體痛-內(nèi)臟痛-炎性痛”三痛分型的精準干預路徑，強化區(qū)域阻滯技術(shù)與新型藥物的臨床適配性，為不同層級醫(yī)療機構(gòu)提供規(guī)范。02指南框架與核心原則PART框架體系構(gòu)建指南結(jié)構(gòu)總則明痛分評標分階段鎮(zhèn)痛策略特殊人群差異化方案質(zhì)量控制與改進采用“問題導向+證據(jù)支撐”設(shè)計，分制訂方法、總則、分階段鎮(zhèn)痛策略、特殊人群、質(zhì)量控制與展望六大模塊?？倓t部分明確疼痛分類與評估標準，為后續(xù)干預策略提供堅實的理論基礎(chǔ)，確保管理科學且有針對性。分階段鎮(zhèn)痛策略按術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后時序展開，形成全周期管理鏈條，確保鎮(zhèn)痛效果持續(xù)有效。特殊人群章節(jié)針對老年、肥胖、合并基礎(chǔ)疾病等高危群體制定差異化鎮(zhèn)痛方案，體現(xiàn)個性化關(guān)懷。質(zhì)量控制模塊建立監(jiān)測指標與持續(xù)改進機制，確保指南在實踐中的落地效果，推動鎮(zhèn)痛管理水平的提升。四大核心原則精準分型原則基于疼痛來源將腹部手術(shù)疼痛明確分為軀體痛、內(nèi)臟痛、炎性痛，針對不同疼痛類型選適配干預手段。多模式鎮(zhèn)痛原則強調(diào)“技術(shù)+藥物”“不同機制藥物”聯(lián)合應用，通過協(xié)同作用增強鎮(zhèn)痛效果，降低單一藥物用量及不良反應發(fā)生率。全程管理原則將鎮(zhèn)痛干預貫穿術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全周期，納入術(shù)前宣教、術(shù)中精準阻滯、術(shù)后動態(tài)評估與方案調(diào)整等環(huán)節(jié)。個體化適配原則綜合考量患者年齡、體重、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)類型及基因多態(tài)性等因素，如CYP2D6基因變異者需調(diào)整阿片類藥物劑量。03腹部手術(shù)疼痛的分類與評估體系PART軀體痛因內(nèi)臟器官牽拉、缺血、痙攣或炎癥刺激所致，性質(zhì)多為鈍痛、脹痛或絞痛，定位模糊，常伴隨惡心、嘔吐、血壓波動等自主神經(jīng)反應，κ受體激動劑可特異性抑制內(nèi)臟痛。內(nèi)臟痛炎性痛手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)局部組織釋放前列腺素、組胺等炎性介質(zhì)，導致神經(jīng)末梢敏感性增加，表現(xiàn)為持續(xù)性隱痛伴觸痛超敏，可延長疼痛持續(xù)時間并促進慢性化，NSAIDs可從源頭控制炎性痛。由手術(shù)切口組織損傷及皮神經(jīng)離斷引起，表現(xiàn)為銳痛、刺痛或燒灼樣痛，定位精準，咳嗽、翻身等活動時疼痛加劇，神經(jīng)阻滯可直接阻斷痛覺傳導，鎮(zhèn)痛效果確切。疼痛的三維分類標準疼痛評估工具的分層選擇視覺模擬評分（VAS）、數(shù)字評定量表（NRS）、面部表情疼痛量表（FPS）和語言評價量表（VRS）分別以其獨特的方式量化或描述疼痛強度，適用于不同患者群體和場景。單維度評估工具簡明疼痛量表（BPI）和簡化McGill疼痛問卷（SF-MPQ）不僅評估疼痛強度，還進一步分析疼痛對睡眠、活動、情緒的影響及疼痛性質(zhì)，為復雜疼痛管理提供全面指導。多維度評估工具評估實施規(guī)范定時評估術(shù)后6小時內(nèi)每小時評估1次，6-24小時每2小時評估1次，24-48小時每4小時評估1次，疼痛評分≥4分需縮短評估間隔至1小時。定法評估同一患者全程采用同一種評估工具，確保結(jié)果可比性；認知功能正常者優(yōu)先選擇VAS/NRS，認知障礙者采用FPS。定向評估結(jié)合疼痛部位、性質(zhì)、誘發(fā)因素綜合判斷，如術(shù)后上腹脹痛需鑒別內(nèi)臟痛與炎性痛，避免單純依賴評分誤判病因。04術(shù)前鎮(zhèn)痛策略預防為先的干預基礎(chǔ)PART術(shù)前宣教的規(guī)范化實施術(shù)前宣教重要性術(shù)前宣教作為加速康復的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，有助于顯著降低患者的圍手術(shù)期焦慮水平，減輕術(shù)后疼痛程度，并有效減少阿片類藥物的使用量。宣教的“3+X”內(nèi)容包括疼痛產(chǎn)生機制、評估方法及鎮(zhèn)痛干預必要性等3項基礎(chǔ)信息，以及根據(jù)手術(shù)類型、鎮(zhèn)痛方案和不良反應應對等個體化內(nèi)容。宣教方式推薦結(jié)合標準化與個體化方式，如發(fā)放圖文手冊、觀看教學視頻、集體講座等標準化方式，確保信息準確一致；同時，提供一對一咨詢。預防性鎮(zhèn)痛用藥NSAIDs的作用阿片類藥物的慎用加巴噴丁與普瑞巴林鎮(zhèn)痛核心機制預防性鎮(zhèn)痛的藥物選擇腹部手術(shù)患者術(shù)前預防性使用加巴噴丁或普瑞巴林可減少術(shù)后疼痛評分，降低阿片類藥物用量及不良反應發(fā)生率，但證據(jù)質(zhì)量中等。預防性鎮(zhèn)痛通過抑制外周損傷信號向中樞傳遞，避免中樞敏化，需在術(shù)前0.5-1小時給藥，常用方案包括鈣離子通道調(diào)節(jié)劑和NSAIDs。加巴噴丁和普瑞巴林作為鈣離子通道調(diào)節(jié)劑，需警惕嗜睡、頭暈等不良反應；Meta分析顯示，此類藥物可減少術(shù)后阿片類藥物用量。選擇性COX-2抑制劑在胃腸道風險較低的患者中可選用，但尚無充分證據(jù)表明其預防性使用優(yōu)于術(shù)后常規(guī)給藥。術(shù)前單次給予嗎啡或芬太尼雖可短期緩解疼痛，但可能增加術(shù)后惡心嘔吐風險，且對長期鎮(zhèn)痛效果無顯著改善，指南不常規(guī)推薦。慢性疼痛管理抑郁患者可聯(lián)合使用5-羥色胺再攝取抑制劑（如舍曲林），研究證實可降低術(shù)后疼痛災難化評分。抑郁與疼痛睡眠與疼痛睡眠障礙者術(shù)前3天短期使用唑吡坦改善睡眠，可使術(shù)后疼痛敏感性降低25%，有助于提升患者的整體舒適度和康復質(zhì)量。慢性疼痛患者繼續(xù)原用鎮(zhèn)痛藥物至術(shù)前1天，避免突然停藥引發(fā)戒斷反應或疼痛反跳，確保疼痛管理的連續(xù)性。術(shù)前合并癥的鎮(zhèn)痛調(diào)整05術(shù)中鎮(zhèn)痛策略精準阻滯與藥物聯(lián)用PART腹橫肌平面阻滯腰方肌阻滯適用于下腹部手術(shù)，尤其在心肺功能不全高?；颊咧斜憩F(xiàn)卓越。通過超聲引導精準定位，注入局麻藥至筋膜層，有效阻斷痛覺神經(jīng)傳導。適用于上腹部及中腹部手術(shù)，對內(nèi)臟痛有協(xié)同抑制作用。在超聲引導下注入羅哌卡因至腰方肌前后間隙，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于TAP阻滯。區(qū)域阻滯技術(shù)的分層應用硬膜外阻滯適用于復雜開放腹部手術(shù)，特別是術(shù)后需長期鎮(zhèn)痛的患者。在T8-T10或T12-L2間隙穿刺，術(shù)后持續(xù)泵注羅哌卡因，但需注意監(jiān)測血壓變化。局部浸潤麻醉適用于腹腔鏡手術(shù)穿刺孔鎮(zhèn)痛及小型開放手術(shù)，作為復合鎮(zhèn)痛的補充手段。在手術(shù)結(jié)束時，由術(shù)者在切口周圍分層注射羅哌卡因。術(shù)中藥物聯(lián)用方案術(shù)中鎮(zhèn)痛采用丙泊酚與瑞芬太尼全憑靜脈麻醉，瑞芬太尼劑量嚴格控制在0.1-0.2μg/(kg·min)，以防過量引發(fā)術(shù)后痛覺過敏?；A(chǔ)麻醉術(shù)中使用κ受體激動劑（如地佐辛5-10mg靜脈注射），其特異性抑制內(nèi)臟牽拉痛的效果優(yōu)于傳統(tǒng)μ受體激動劑。內(nèi)臟痛控制切皮前30分鐘靜脈滴注氟比洛芬酯50mg或帕瑞昔布鈉40mg，能有效抑制炎性介質(zhì)釋放，為術(shù)后鎮(zhèn)痛奠定堅實基礎(chǔ)。炎性痛預防術(shù)中輸注加溫液體（37℃）可減少寒顫反應引發(fā)的疼痛加劇，聯(lián)合使用昂丹司瓊8mg可降低術(shù)后惡心嘔吐風險。輔助用藥06術(shù)后鎮(zhèn)痛策略動態(tài)調(diào)整與多模式整合PART輕度疼痛針對輕度疼痛，指南推薦單獨使用NSAIDs，首選口服制劑如塞來昔布200mg每日2次；無法口服者，可考慮氟比洛芬酯50mg靜脈滴注每日2次。中度疼痛對于中度疼痛，建議NSAIDs聯(lián)合弱阿片類藥物，如塞來昔布與曲馬多各50mg每日3次，或氟比洛芬酯與地佐辛每6小時1次，劑量為5mg。重度疼痛重度疼痛時，可選NSAIDs+強阿片藥如帕瑞昔布鈉+嗎啡，或區(qū)域阻滯+靜脈鎮(zhèn)痛泵，嗎啡初始0.05-0.1mg/kg，據(jù)需調(diào)整，確保鎮(zhèn)痛有效。術(shù)后基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛方案靜脈PCA適合多數(shù)患者，區(qū)域阻滯聯(lián)合PCA適用于大手術(shù)，鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)；PCIA背景1-2ml/h，單次0.5-1ml，鎖定5-10分，4小時限量20ml。設(shè)備選擇與參數(shù)設(shè)置每4小時評估疼痛、鎮(zhèn)靜及不良反應，Ramsay評分≥5分需暫停PCA并減量；連續(xù)2次追加后疼痛未緩解，應排查原因并調(diào)整藥物配方或聯(lián)合區(qū)域阻滯。監(jiān)測與調(diào)整患者自控鎮(zhèn)痛的規(guī)范化應用如羥考酮，兼具μ受體與κ受體激動作用，對內(nèi)臟痛控制效果顯著，用于胃腸手術(shù)后鎮(zhèn)痛可使NRS評分降低2-3分，推薦劑量5-10mg每6小時靜脈注射。新型鎮(zhèn)痛藥物的臨床應用κ受體激動劑如艾瑞昔布，胃腸道不良反應發(fā)生率較傳統(tǒng)NSAIDs降低50%以上，口服100mg每日2次，適用于胃腸道高風險患者，減少胃腸道損傷風險。COX-2選擇性抑制劑如氯胺酮（小劑量，0.1-0.2mg/kg），可抑制中樞敏化，減少阿片類藥物用量，降低慢性疼痛發(fā)生率，尤其適用于創(chuàng)傷較大的手術(shù)。NMDA受體拮抗劑非藥物鎮(zhèn)痛的協(xié)同作用物理治療術(shù)后24小時開始冷敷（每次15-20分鐘，每日3-4次）減輕切口炎性痛；48小時后改為熱敷促進局部血液循環(huán)，有助于緩解術(shù)后疼痛并促進恢復。心理干預指導患者進行深呼吸、漸進式肌肉放松訓練，對焦慮明顯者采用音樂療法或VR沉浸式干預，有助于減輕術(shù)后疼痛感，促進術(shù)后恢復?？祻椭笇г缙诖采匣顒樱ㄐg(shù)后6-12小時）、下床行走（術(shù)后24-48小時）可減少腸粘連引發(fā)的疼痛，降低慢性腹痛風險，促進術(shù)后恢復。07特殊人群的鎮(zhèn)痛管理策略PART老年患者老年人因肝腎功能自然減退，藥物代謝與排泄能力減弱，易導致藥物體內(nèi)蓄積，增加不良反應風險，需特別關(guān)注藥物劑量與用法。肝腎功能減退隨著年齡增長，老年人認知功能逐漸衰退，易因藥物作用引發(fā)精神癥狀或認知障礙，選擇藥物時需注意其潛在神經(jīng)精神副作用。老年人使用鎮(zhèn)痛藥物時，應密切監(jiān)測其肝腎功能、認知功能及疼痛緩解情況，及時調(diào)整藥物劑量或方案，確保鎮(zhèn)痛效果與安全性。認知功能下降老年人常同時服用多種藥物，藥物間相互作用風險增加，易導致藥效疊加或產(chǎn)生不良反應，用藥前應詳細咨詢醫(yī)生或藥師。藥物相互作用01020403監(jiān)測與調(diào)整肥胖患者脂肪分布異常肥胖患者因脂肪分布異常，藥物代謝動力學受到影響，某些藥物（如阿片類）的清除率降低，需調(diào)整劑量以維持有效鎮(zhèn)痛。01穿刺操作難度肥胖患者的腹部脂肪層較厚，增加了穿刺操作的難度與風險，需借助超聲等先進技術(shù)進行精準定位，確保穿刺過程的安全與效果。新陳代謝降低肥胖患者的新陳代謝率相對較低，對藥物的敏感性和反應速度可能減弱，需適當延長藥物作用時間或增加給藥頻率。并發(fā)癥監(jiān)測肥胖患者在使用鎮(zhèn)痛藥物時，需特別關(guān)注其呼吸抑制、嗜睡等不良反應的發(fā)生情況，加強監(jiān)測與調(diào)整，確?；颊甙踩?。020304合并基礎(chǔ)疾病患者1234心血管疾病針對冠心病患者，避免使用可能增加心血管事件風險的NSAIDs，優(yōu)先選擇區(qū)域阻滯+對乙酰氨基酚；高血壓患者慎用硬膜外阻滯。胃潰瘍患者禁用非選擇性NSAIDs，可選用選擇性COX-2抑制劑并聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑保護胃黏膜；確保選擇的藥物對胃黏膜刺激小。消化系統(tǒng)疾病腎功能不全避免使用NSAIDs與嗎啡（代謝產(chǎn)物蓄積），選用芬太尼或瑞芬太尼（主要經(jīng)肝臟代謝），劑量減少25%-50%，以減少腎臟負擔。合并疾病管理在鎮(zhèn)痛治療時，需全面考慮患者基礎(chǔ)疾病的狀況，制定個體化治療方案，并密切監(jiān)測藥物療效與不良反應，確保治療的安全性與有效性。剖宮產(chǎn)術(shù)后患者核心技術(shù)超聲引導下TAP阻滯技術(shù)實施精準操作，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果持久，長達9-12小時，有效緩解切口疼痛與子宮按壓痛，促進產(chǎn)婦術(shù)后恢復。藥物方案胎兒娩出后即刻予氟比洛芬酯50mg靜脈滴注，術(shù)后采用“地佐辛100mg+生理鹽水至100ml”PCA配方，背景劑量2ml/h，追加劑量1ml/次。哺乳安全優(yōu)先選擇對新生兒影響小的藥物（如地佐辛、塞來昔布），在剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛管理中發(fā)揮重要作用；嚴格避免使用嗎啡與可待因等藥物。綜合鎮(zhèn)痛結(jié)合物理療法如熱敷、按摩等緩解切口疼痛；通過心理干預減輕產(chǎn)婦焦慮情緒；鼓勵早期活動以促進術(shù)后恢復，減少慢性腹痛風險。08鎮(zhèn)痛并發(fā)癥的防治與質(zhì)量控制PART藥物相關(guān)并發(fā)癥阿片類藥物易致惡心嘔吐、呼吸抑制、瘙癢；NSAIDs可能引發(fā)胃腸道、腎功能損傷。這些并發(fā)癥發(fā)生率高，需高度重視，采取預防措施。常見并發(fā)癥的精準處理區(qū)域阻滯并發(fā)癥局部血腫、神經(jīng)損傷為常見并發(fā)癥，穿刺后需按壓并監(jiān)測神經(jīng)功能。感染少見但嚴重，需及時就醫(yī)。遵循無菌操作原則，預防感染至關(guān)重要。慢性疼痛管理慢性疼痛發(fā)生率高，預防需從術(shù)后早期入手，控制炎性痛，避免中樞敏化。高風險患者可考慮預防性用藥，如加巴噴丁，以減少慢性疼痛風險。全流程質(zhì)量控制體系指標構(gòu)建涵蓋術(shù)前宣教、疼痛評估、多模式鎮(zhèn)痛、并發(fā)癥監(jiān)測等關(guān)鍵領(lǐng)域，確保鎮(zhèn)痛管理全面覆蓋、科學規(guī)范，為提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量奠定堅實基礎(chǔ)。結(jié)局指標設(shè)立具體數(shù)值目標，如術(shù)后24小時中重度疼痛率低于20%，鎮(zhèn)痛并發(fā)癥發(fā)生率嚴格控制，同時追求高患者滿意度及低慢性疼痛發(fā)生率。持續(xù)改進組建多學科團隊，定期分析指標數(shù)據(jù)，開展病例討論與培訓，強化醫(yī)護人員指南執(zhí)行力，有效提升鎮(zhèn)痛管理質(zhì)量，為患者帶來更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。09指南創(chuàng)新點與未來發(fā)展方向PART構(gòu)建基于手術(shù)類型的區(qū)域阻滯技術(shù)選擇矩陣，提供詳細操作規(guī)范與藥物配方，增強基層醫(yī)療機構(gòu)實踐可操作性。技術(shù)選擇層級化納入12項國內(nèi)多中心研究數(shù)據(jù)，涵蓋疼痛危險因素及TAP阻滯應用效果，使推薦意見更貼合國內(nèi)臨床實際。證據(jù)本土化01020304首設(shè)“軀體痛-內(nèi)臟痛-炎性痛”獨立干預路徑，針對內(nèi)臟痛推薦κ受體激動劑，較傳統(tǒng)方案鎮(zhèn)痛效果提升40%。疼痛分型精準化將鎮(zhèn)痛干預延伸至術(shù)前宣教與術(shù)后慢性疼痛預防，形成“預防-控制-康復”閉環(huán)管理，降低遠期疼痛負擔。管理全周期化核心創(chuàng)新突破技術(shù)微創(chuàng)化超聲引導下細針穿刺技術(shù)及可吸收局部麻醉藥緩釋制劑的研發(fā)，將顯著降低區(qū)域阻滯的創(chuàng)傷與操作難度，實現(xiàn)“無痛穿刺、長效鎮(zhèn)痛”。方案個體化基于基因檢測（如CYP2D