1、特殊情況緊急搶救輸血推薦方案 寧德市醫(yī)院輸血科主任福建省輸血質(zhì)控中心委員福建醫(yī)科大學(xué)兼職教授中國醫(yī)師協(xié)會(huì)輸血醫(yī)師分會(huì)委員魏壽忠迫切需要解決的難題 急診(癥)患者搶救、 急需輸血救治等突發(fā)特殊情況， 如何快速正確處理？ 一直是輸血科和臨床用血科室高度關(guān)注的問題， 也是引發(fā)輸血事故或/和醫(yī)療糾紛的潛在隱患， 是長(zhǎng)期以來最令人擔(dān)心的難題； 也是迫切需要解決的難題。特殊情況緊急搶救輸血推薦方案正式面世 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)輸血科醫(yī)師分會(huì)從建會(huì)之日起， 便認(rèn)識(shí)到解決這個(gè)難題的緊迫性和重要性。 2013 年 7 月， 在劉景漢教授牽頭、蘭炯采教授執(zhí)筆，在復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院的支持下， 舉辦了 特殊情況緊急搶救輸血推薦

2、方案 臨床專家研討會(huì)。9 月， 在西寧市召開輸血前試驗(yàn)中疑難問題的解決及輸血共識(shí)研討會(huì)，達(dá)成基本共識(shí)。 于2014 年 1 月第 27 卷第 1 期中國輸血雜志正式面世。定不出血型，怎么辦？ 臨床輸血技術(shù)規(guī)范明確規(guī)定輸血前必須作三項(xiàng)試驗(yàn)： 血型檢定 抗體篩查 交叉配血 正常情況，一個(gè)熟練的技術(shù)員，20 分種左右可以完成全部實(shí)驗(yàn)。 但是 : 在搶救重危病人時(shí)， 如果遇到疑難血型， 輸血科定不出血型， 臨床輸不上血，怎么辦？ ABO 疑難血型 正、反定型不一致， 要作多項(xiàng)輔助試驗(yàn)，才能正確判定ABO血型， 輸血科完成這些輔助試驗(yàn)，快則幾小時(shí)，長(zhǎng)則幾天。 病人命懸一線，定不出血型就不敢輸血，急診搶救

3、， 病人萬一在等待鑒定ABO血型期間死亡，發(fā)生醫(yī)療糾紛，怎么辦？ 病人垂危，搶救爭(zhēng)分奪秒， ABO血型雖然清楚； 正巧血庫沒有病人需要的ABO同型血， 等待血站采集送來同型血期間發(fā)生危險(xiǎn)，怎么辦? 血庫沒有同型血，怎么辦?沒有Rh(-)血，怎么辦 ？ Rh(-)病人，當(dāng)沒有Rh(-)血，緊急搶救時(shí)就只有兩個(gè)辦法-沒有第三個(gè)辦法 !1、立即找Rh(-)血； 2、配合型輸血； 這兩個(gè)辦法都有風(fēng)險(xiǎn)！沒有Rh(-)血，立即找Rh(-)搶救 2009年，山東董明霞醫(yī)療糾紛案： 2012年11月1日，濟(jì)南歷下區(qū)法院作出一審判決： 兩醫(yī)院和血液中心敗訴，合計(jì)賠償35萬元。沒有Rh(-)血，配合型輸血 “配合

4、型輸血”搶救成功； 1997年天津謝曉榮醫(yī)療糾紛案： 這場(chǎng)官司折騰八年， 醫(yī)院最終雖然沒有敗訴，但已被折磨得心力交瘁！ 導(dǎo)致國家將檢驗(yàn)血型寫進(jìn)了新的輸血規(guī)范。 配不上血 ，怎么辦？ 自身免疫性溶血性貧血(AIHA),“永遠(yuǎn)”配不上血，病人就診時(shí)，如果嚴(yán)重貧血，命懸一線，怎么辦？ 1、配不上血，如果不輸血，病人死了，內(nèi)行 告你一狀：搶救不及時(shí)，甚至見死不救；2、配不上血，如果輸血，萬一病情本身惡化， 內(nèi)行告你一狀：病情惡化或死亡與輸血不當(dāng)有因果關(guān)系；3、配不上血，如果報(bào)告配血相合， 內(nèi)行告你一狀：弄虛作假，罪加一等。 配不上血 ，怎么辦？ 如果遇到“內(nèi)行專家”，告你一狀； 內(nèi)行知道：病人只需要控

5、告： “病情惡化與輸血不當(dāng)有因果關(guān)系”; 不需提供證據(jù)。 按我國法律規(guī)定： 醫(yī)療糾紛案件“舉證倒置”, 你卻要拿出病情惡化與輸血無因果關(guān)系的證據(jù)。 非被折騰掉一層皮。五個(gè)怎么辦？、五個(gè)安全隱患 1、定不出ABO血型，怎么辦？ 2、沒有ABO同型血，怎么辦？ 3、病人RhD(-)，沒有RhD(-)血，怎么辦？ 4、病人是稀有血型，找不到同型血，怎么辦？5、AIHA病人，配不上血，怎么辦？ 五個(gè)怎么辦，涉及“三個(gè)環(huán)節(jié)”1、醫(yī)生環(huán)節(jié)： 臨床經(jīng)驗(yàn)；輸血水平； 2、輸血科環(huán)節(jié)：血液預(yù)警；鑒定疑難血型的經(jīng)驗(yàn)和水平 ；3、血站環(huán)節(jié)：血液預(yù)警；緊急采血供血的能力； 只有制定“特殊情況緊急搶救輸血方案”, 才能

6、規(guī)范處理五個(gè)怎么辦,協(xié)調(diào)三個(gè)環(huán)節(jié) 。從政策、法規(guī)中尋找答案 臨床輸血一線醫(yī)技人員面臨的五個(gè)棘手問題，能從政策、法規(guī)中找到答案嗎？ 以ABO血型為例來分析：目前的政策、法規(guī)性文件臨床輸血技術(shù)規(guī)范的回答是：1、規(guī)范第15條：復(fù)查受血者和供血者ABO血型. 2、規(guī)范第16條：應(yīng)進(jìn)行交叉配血，單采血小板應(yīng)ABO血型同型輸注 從政策、法規(guī)中尋找答案規(guī)范中寫了：要定ABO血型；要輸ABO同型血；規(guī)范沒有寫： 短時(shí)間內(nèi)定不出ABO血型怎么辦？短時(shí)間內(nèi)找不到ABO同型血怎么辦？ 輸血工作者遇到特殊情況的臨床輸血時(shí)如履薄冰， 有了可行性的特殊情況緊急搶救輸血推薦方案， 有章可循，才能解除臨床和輸血科醫(yī)生的心理壓

7、力！ 如履薄冰1、 病人與供者紅細(xì)胞“相同”,或者“相容” ；2、“相同”與“相容” 不是一回事： “相同”(same, identification)是指： 供者血型與病人完全一樣； “相容”(compatibility, matching)是指： 供者紅細(xì)胞能被病人容納，不被破壞； 3、“相容”的本質(zhì)是： 病人沒有針對(duì)供者紅細(xì)胞的 抗體。安全有效輸血的免疫學(xué)要求 首選“同型輸血”; 特殊情況，沒有同型血， 為了搶救生命，選擇“相容型輸血”。 臨床輸血的原則 第一個(gè)原則：抗原，抗體必須二者同時(shí)具備才會(huì)反應(yīng)。如：Rh(-)病人輸了Rh(+)紅細(xì)胞， 如果沒有抗體參與病人體內(nèi)沒有抗-D, 這次輸

8、血不會(huì)發(fā)生反應(yīng)!第二個(gè)原則： 只要供者抗原比病人少，不會(huì)反應(yīng)。 種類少； 數(shù)量少； 供者與病人血型雖然不相同，但是絕對(duì)不會(huì)發(fā)生反應(yīng)。 輸血反應(yīng)的本質(zhì)抗原-抗體反應(yīng) 供者抗原比病人少，不會(huì)發(fā)生反應(yīng) 比如:(1) 供者 Rh(-) 病人Rh(+) 輸紅細(xì)胞 非常安全 種類少(無D抗原) 種類多(有D抗原) (2)供者 O 病人A/B/AB 輸紅細(xì)胞非常安全 種類少(無A/B抗原) 種類多(有A/B抗原) (3)供者A/B 病人AB型 輸紅細(xì)胞非常安全 種類少(其中一種抗原) 種類多(二種抗原) (4)供者ABO亞型 A2 型 病人ABO型A型 A抗原數(shù)量少 A抗原數(shù)量多 輸紅細(xì)胞非常安全輸異型紅細(xì)

9、胞 只要是供者ABO,RhD抗原比病人種類少，或數(shù)量少如：供O - 種類少于 病A; 或 B; 或AB 供A;或 B; 或O - 種類少于病AB; 供ABO亞型(A2)- 數(shù)量少于病ABO型 (A) 供Rh(-) - 種類少于患Rh(+) 供RhDu,Del - 數(shù)量少于病Rh(+) 絕對(duì)安全! 安全有效輸血的兩條免疫學(xué)規(guī)律 第一條：發(fā)生輸血反應(yīng)絕對(duì)遵循的規(guī)律： 必須“抗原-抗體碰面” 如果沒有抗體：供/受者紅細(xì)胞血型不同，輸血后決不會(huì)發(fā)生反應(yīng)； 如果有抗體：與對(duì)應(yīng)抗原不碰面，也絕不會(huì)發(fā)生反應(yīng)。安全有效輸血的兩條免疫學(xué)規(guī)律第二條：產(chǎn)生抗體絕對(duì)遵循的規(guī)律 只有“無抗有” 只有無D抗原的Rh(-)

10、發(fā)生 抗有D抗原的Rh(+); 絕對(duì)沒有“有抗無” 絕對(duì)不會(huì)有D抗原的Rh(+)發(fā)生 抗無D抗原的Rh(-)(2) 只有“少抗多” 只有ABO抗原少的亞型抗ABO抗原多的ABO型； 絕對(duì)沒有“多抗少” 絕對(duì)不會(huì)有ABO抗原多的ABO型抗ABO抗原少的亞型 沒有對(duì)抗RhD(-)的抗體 所以：RhD(-)紅細(xì)胞放心輸給RhD(+)病人； A/B/AB型，沒有抗O型紅細(xì)胞抗體 所以：O型紅細(xì)胞放心輸給A/B/AB型病人 沒有抗ABO亞型(如A2,A3,Am )抗體 所以：ABO亞型紅細(xì)胞放心輸給對(duì)應(yīng)ABO型病人沒有配血相合而發(fā)生輸血反應(yīng)的病人 所以：只要配血相合，放心輸血。 “四個(gè)沒有、四個(gè)放心輸”

11、 病人血型鑒定困難，或找不到同型血，臨床輸血的政策是什么？ 臨床輸血技術(shù)規(guī)范,第10條： 對(duì)于.稀有血型患者， 應(yīng)當(dāng)采用自身輸血， 同型輸血或配合型輸血 配合型輸血的政策依據(jù)推薦方案啟動(dòng)指征 由各種原因?qū)е禄颊呤а孕菘嘶驀?yán)重貧血，不立即輸血將危及其生命，且在緊急輸(備)血過程中出現(xiàn)下列情況之一者，本著搶救生命為第一要義的原則，立即啟動(dòng)推薦方案程序。1、采取各種措施，輸血科(血庫)血液儲(chǔ)備仍無法滿足患者緊急搶救輸血的需要。2、輸血科(血庫) 在 30 分鐘內(nèi)無法確定患者 ABO 或hD 血型或/和交叉配血試驗(yàn)不合時(shí)。1. 輸血科(血庫)工作人員根據(jù)患者輸血前血型血清學(xué)試驗(yàn)結(jié)果及血液庫存情況，

12、凡符合推薦方案啟動(dòng)指征 2 條中任何一條，立即向臨床責(zé)任醫(yī)師說明情況。2. 臨床科室主治醫(yī)師及以上人員根據(jù)患者病情和輸血科(血庫)反饋信息，判定符合推薦方案啟動(dòng)指征，雙方協(xié)商后決定啟動(dòng)推薦方案程序。3. 輸血科和臨床科室分別將患者病情上報(bào)醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門審批或總值班備案后，立即啟動(dòng)特殊情況緊急搶救輸血程序。4. 臨床科室醫(yī)師向患者及其家屬告知啟動(dòng)特殊情況緊急搶救輸血的必要性、方案及風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)患雙方共同簽署 特殊情況緊急搶救輸血治療知情同意書 。推薦方案 啟動(dòng)流程推薦方案 醫(yī)學(xué)文書要求1、特殊情況緊急搶救輸血申請(qǐng)單: 在常規(guī) 輸血申請(qǐng)單 中增加啟動(dòng) “特殊情況緊急搶救輸血” 的原因項(xiàng)。特殊情況緊急

13、搶救輸血治療知情同意書 在常規(guī)輸血治療知情同意書中增加以下內(nèi)容:1、緊急搶救輸血原因；2、緊急搶救輸血處理方案，特別是相容性輸血；3、輸血治療風(fēng)險(xiǎn)：相容性輸血后可能發(fā)生溶血性輸血反應(yīng)，產(chǎn)生不規(guī)則抗體，無效輸注，hD 陰性患者產(chǎn)生同種免疫反應(yīng)后再輸血問題，育齡期女性患者非同型輸血后可能產(chǎn)生 HDN 的風(fēng)險(xiǎn)，例如 hD 陰性育齡婦女輸注 hD 陽性紅細(xì)胞后，可能出現(xiàn)流產(chǎn)、死胎、新生兒溶血病(女童患者成年后風(fēng)險(xiǎn)同上)等。輸血病歷 臨床醫(yī)師應(yīng)在患者病歷中應(yīng)記錄：1、特殊情況緊急搶救輸血的指征，2、相容性輸血理由，3、輸注血液成分血型、種類及劑量，4、可能出現(xiàn)的意外情況及應(yīng)對(duì)措施等，5、輸血療效評(píng)估，6

14、、有無輸血不良反應(yīng)與處理和恢復(fù)情況等。 特殊情況緊急搶救輸血后的監(jiān)測(cè) 特殊情況緊急搶救輸血后，對(duì)懷疑發(fā)生溶血反應(yīng)、 免疫反應(yīng)和無效輸注的患者， 在具備追蹤隨訪條件時(shí)， 需進(jìn)行相關(guān)監(jiān)測(cè)， 監(jiān)測(cè)及分析情況應(yīng)在病程記錄中體現(xiàn)， 內(nèi)容至少包括:(1)輸血后 2 小時(shí)內(nèi)的外周血血紅蛋白及網(wǎng)織紅細(xì)胞值，直接抗球蛋白試驗(yàn)結(jié)果，血漿游離血紅蛋白值， 尿血紅蛋白值， 腎功能測(cè)定結(jié)果(監(jiān)控急性溶血性輸血反應(yīng));(2)輸血后 24 小時(shí)內(nèi)的外周血血紅蛋白及網(wǎng)織紅細(xì)胞值， 血漿游離血紅蛋白值， 血清間接膽紅素值， 尿血紅蛋白值，腎功能測(cè)定結(jié)果(監(jiān)控急性溶血性輸血反應(yīng)和無效輸血);(3)輸血后第 3 天、 第 7 天、

15、 第 14 天分別檢測(cè)血紅蛋白、血清間接膽紅素并篩查不規(guī)則抗體等項(xiàng)目(監(jiān)控遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)和同種免疫反應(yīng))。推薦方案 應(yīng)用范圍1、ABO 疑難血型患者緊急搶救輸血；2、ABO 同型血液儲(chǔ)備無法滿足需求時(shí)患者緊急搶救輸血；3、hD 陰性患者緊急搶救輸血；4、交叉配血不合或/和抗體篩查陽性患者緊急搶救輸血。 ABO 疑難血型判定1、正、 反定型不一致；2、與先前血型鑒定結(jié)果不一致；3、弱凝集、混合凝集或其他情況難以準(zhǔn)確判 定結(jié)果；4、與 ABO 同型血液交叉配血試驗(yàn)不相合；5、不符合一般遺傳規(guī)律。ABO 疑難血型緊急搶救輸血1、按照規(guī)定啟動(dòng)流程（非常重要）；2、血液輸注首選 O 型紅細(xì)胞，須進(jìn)

16、行主側(cè)交叉配血；血漿輸注應(yīng)選用 AB 型。3、在患者緊急搶救輸血過程中，輸血科應(yīng)繼續(xù)對(duì)患者 ABO血型做進(jìn)一步鑒定，盡快確定患者 ABO 血型。ABO 疑難血型緊急搶救輸血4、患者 ABO 疑難血型確認(rèn)后，若需繼續(xù)輸血治療，應(yīng)重新抽取患者血標(biāo)本做交叉配血試驗(yàn)，并遵循以下原則：(1)交叉配血試驗(yàn)陰性者，可輸注與患者 ABO 同型紅細(xì)胞；(2)交叉配血試驗(yàn)陽性者，應(yīng)繼續(xù)輸注 O 型紅細(xì)胞；(3)盡早輸注與患者 ABO/hD 血型同型血小板。 5、搶救輸血過程中由經(jīng)治科室醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)監(jiān)控，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)， 應(yīng)立即停止輸血并予以緊急處置，病歷中須詳細(xì)記錄。必要時(shí)請(qǐng)輸血科緊急會(huì)診。6、輸血

17、完畢，經(jīng)治科室醫(yī)護(hù)人員應(yīng)繼續(xù)觀察 30 分鐘，詳細(xì)填寫輸血病程記錄和護(hù)理記錄。ABO 疑難血型緊急搶救輸血血液儲(chǔ)備無法滿足需求 ABO 同型血液儲(chǔ)備無法滿足需求時(shí)緊急搶救輸血推薦方案： 具體可參照 ABO 疑難血型患者緊急搶救輸血推薦方案。hD 陰性患者緊急搶救輸血紅細(xì)胞輸注1、hD 陰性患者輸血，無論有無抗-D，均應(yīng)首選ABO同型hD陰性紅細(xì)胞輸注。2、對(duì)hD 陰性且無抗-D的患者，在無法滿足供應(yīng)ABO同型hD 陰性紅細(xì)胞的緊急情況下，可根據(jù) “血液相容性輸注” 原則實(shí)施救治： (1)首選與患者ABO血型相容hD陰性紅細(xì)胞輸注； (2)次選與患者ABO血型同型hD陽性紅細(xì)胞輸注； (3)三選

18、O型hD 陽性紅細(xì)胞輸注。上述 3 種情況均須主側(cè)配血陰性才可輸注。hD 陰性患者緊急搶救輸血血漿輸注 與患者ABO同型的hD陰性和hD陽性血漿均可輸注； 無法滿足供應(yīng)時(shí)可選擇AB型hD陰性和陽性血漿輸注； 對(duì)hD陰性的血漿，應(yīng)排除存在抗-D后才輸注，以防止搶救過程中有可能輸hD陽性紅細(xì)胞引起的溶血反應(yīng)。配血試驗(yàn)不合、抗體篩查陽性緊急搶救輸血1、紅細(xì)胞輸注：（1）首先篩選與患者 ABO 血型同型且交叉配血試驗(yàn)陰性的供者紅細(xì)胞輸注；（2）無法滿足供應(yīng)時(shí)可篩選 O 型且交叉配血試驗(yàn)陰性的供者紅細(xì)胞輸注。（3）如果患者紅細(xì)胞的直接抗球蛋白試驗(yàn)陽性，則與供者主側(cè)交叉配血試驗(yàn)陰性即可輸注。2、血漿輸注：

19、應(yīng)首選與患者 ABO 血型同型血漿；無法滿足供應(yīng)時(shí)可選擇 AB 型血漿輸注。 配血試驗(yàn)不合、抗體篩查陽性緊急搶救輸血3、在緊急搶救輸血過程中，有條件的輸血科應(yīng)繼續(xù)對(duì)患者交叉配血不合原因開展相關(guān)試驗(yàn)，包括對(duì)抗體性質(zhì)做進(jìn)一步鑒定，或通過當(dāng)?shù)丶t細(xì)胞血型參比實(shí)驗(yàn)室盡快查明原因；原因明確后應(yīng)積極聯(lián)系所屬轄區(qū)采供血機(jī)構(gòu)提供該患者所需要的血液成分，得到供應(yīng)后仍作為首選給予患者輸注。4、對(duì)已輸入大量O型紅細(xì)胞的患者，如果查明原因后仍需繼續(xù)輸血治療，可參照ABO 疑難血型患者緊急搶救輸血中第4項(xiàng)進(jìn)行。特殊情況緊急搶救輸注血小板1、首選與受血者 ABO/hD 同型血小板輸注；2、在緊急搶救患者生命時(shí)，如患者血型難以判斷或血小板供應(yīng)短缺時(shí)，可以選擇不同血型的單采血小板輸注；3、輸注不同血型的單采血小板前，要向患者及其家屬告知風(fēng)險(xiǎn)，如：供者血漿中的血型抗體引起急性溶血反應(yīng)的可能， 血小板輸注無效的可能，hD 陰性患者輸注hD陽性供者的血小板后可能被其中殘留的紅細(xì)胞免疫而產(chǎn)生抗-D的