1、PCI優(yōu)化治療教程IVUS和造影圖像的表現(xiàn)及對比通過冠脈造影我們可以分析對病變定性（Qualitative）和定量(Quantitative)測量PreprocedurePostprocedure and Follow-up高質(zhì)量造影圖像成像的質(zhì)量；“高素質(zhì)”診斷沒有遺漏；多體位投照foreshortening and overlap導(dǎo)管選擇contrast streaming冠脈內(nèi)硝甘 vasospasm 準確判斷病變、手術(shù)成功關(guān)鍵冠脈造影的局限性冠脈造影低估或不能發(fā)現(xiàn)病變 造影（管腔輪廓）管腔輪廓斑塊參考段 病變75% 狹窄40% 狹窄0% 狹窄參考段 病變參考段 病變管腔輪廓斑塊管腔輪廓

2、斑塊彌漫病變彌漫病變對狹窄程度判斷的影響冠脈造影不能顯示的病變對 884條冠狀動脈進行分析發(fā)現(xiàn)，在所謂冠脈造影正常的參考節(jié)段，斑塊負荷為51 13%Mintz GS, et al. Atherosclerosis in angiographically normal coronary artery reference segments. J Am Coll Cardiol 1995;25:1479-1485冠脈造影“正?！逼牟∽?5%狹窄25% 狹窄管腔斑塊X 線X線投照角度對病變判斷的影響X線投照角度對病變判斷的影響“血管自身”對病變判斷的影響Negative remodeling at

3、LM ostiumMLA= 7.5 mm2Distal LMLM ostiumThallium Normal“血管自身”對病變判斷的影響AneurysmTortuosity彌漫病變鈣化病變（部位、程度）不確定 、模糊病變臨界病變的嚴重程度不穩(wěn)定/易損斑塊血栓左主干病變分叉病變CTO病變與功能學(xué)相關(guān)性。Angiography: Limitations are Real!冠脈造影與IVUS成像特點的比較Angio IVUS只顯示管腔輪廓，不能顯示管壁病變顯示管腔，同時顯示管壁病變受血管彎曲、重疊、透照角度的影響不受血管彎曲、重疊的影響管腔內(nèi)病變不能清楚顯示可顯示管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)IVUS所能彌補的評估高危

4、、復(fù)雜病變（LM，口部病變等）評估病變嚴重程度對于“異?！毙螒B(tài)病變進行評估（如aneurysm, calcium, thrombi, in-stent restenosis等）測量血管直徑、病變長度最佳化支架植入發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥冠脈造影與IVUS評價病變的差異重構(gòu) （Remodeling)動脈粥樣硬化早期斑塊增加，管腔保持不變，直到斑塊負荷達40% Glagov et al 正常輕度病變中度病變嚴重病變 EEM 擴張 管腔縮小 EEM萎縮動脈粥樣硬化進展正性重構(gòu)（Positive Remodeling) 重構(gòu)指數(shù)（RI）= 病變處血管面積 / 近遠端參考血管面積平均值負性重構(gòu)（Negative Re

5、modeling)為正性重構(gòu) 為無、負性重構(gòu) 重構(gòu)對冠脈造影評價病變的影響 Impact of compensatory enlargement of atherosclerotic coronary arteries on angiographic assessment of coronary artery disease Circulation. 1989 ;80(6):1603-9造影對狹窄程度的低估與狹窄程度本身的關(guān)系斑塊面積與內(nèi)彈力板面積的關(guān)系QCA與IVUS對病變長度評價的比較Comparison of IVUS and QCA assessment of lesion lengt

6、hsQCA 透照縮短IVUS 自動回撤受阻拉長病變病變兩端的確定20301000-10-201020Intracoronary Ultrasound 2005鈣化 （Calcification）冠脈造影對鈣化的敏感性和特異性都較差鈣化 （Calcification）120例靶病變造影未能發(fā)現(xiàn)鈣化 83 例IVUS發(fā)現(xiàn)鈣化IVUS發(fā)現(xiàn)鈣化的預(yù)測指標為其他冠脈分支造影可見鈣化 J Am Coll Cardiol 1996;27:832-8.The dilemma of diagnosing coronary calcificationIVUS arc of target lesion calcif

7、ication左主干末端“模糊”病變QCA =50%左主干末端“模糊”病變 MLA 2.2mm2 LM 遠段5.9mm2 LM 近段7.0mm2左主干末端“模糊”病變 充盈缺損開口遠端 鈣化充盈缺損鈣化心肌橋的血管內(nèi)超聲與造影評價的比較Comparison of intravascular ultrasound and angiography in the assessment of myocardial bridgingIVUS AngioD (mm) 舒張期3.22.7A (mm2) 舒張期8.15.1D (mm) 收縮期2.61.7A (mm2) 收縮期5.02.1Circulation

8、 1994;89;1725-173214例造影診斷的心肌橋 6例IVUS不能通過12/14肌橋近端有斑塊， 8/8肌橋段及遠端無斑塊（IVUS）“充盈缺損”或“模糊”病變層流層 流斑塊分布冠脈造影與IVUS評價特定病變的差異 斑塊破裂LM造影診斷斑塊破裂的局限性Reliability and limitations of angiography in the diagnosis of coronary plaque rupture: an intravascular ultrasound study Arch Cardiovasc Dis. 2008;101:114-20.65 病人224處病

9、變（IVUS診斷 115 斑塊破裂）造影診斷斑塊破裂的敏感性40%，特異性97%#造影提示斑塊破裂的標準：潰瘍，瘤樣擴張，內(nèi)膜片撕裂，邊緣不規(guī)則或模糊20%囊狀龕影28%敞口龕影24%假夾層內(nèi)膜片28%邊緣不規(guī)則 造影所見N(%)潰瘍183（81）內(nèi)膜片撕裂91(40)血栓15(7)瘤樣擴張15(7)管腔不規(guī)則9(4)復(fù)合病變/簡單病變205(20)TIMI 血流(3/2/1/0)217/1/3/4 IVUS 證實的斑塊破裂冠脈造影所見J Am Coll Cardiol 2002;40:904 10254例病人中300 處斑塊破裂Multiple ruptures were observed

10、in 39 of 254 patients (15%), 36 in the same artery. Plaque rupture occurred not only in patients with UA (46%) or MI (33%), but also SCA (11%) or no symptoms (11%). The tear in the fibrous cap could be identified in 157 of 254 patients; 63% occurred at the shoulder of the plaque and 37% in the cente

11、r of the plaque. The plaque rupture site contained the MLA site in only 28% of patients; rupture sites had larger arterial and lumen areas and more positive remodeling than MLA sites. 150100參考節(jié)段動脈瘤 動脈瘤 (aneurysm)指動脈粥樣硬化或其他因素破壞血管壁內(nèi)彈力纖維層，導(dǎo)致管壁向外擴張，其腔內(nèi)直徑可達正常節(jié)段直徑的1.52.0倍以上。真性動脈瘤真性動脈瘤擴張節(jié)段管腔明顯大于近側(cè)和遠側(cè)鄰近節(jié)段，擴

12、張節(jié)段可有或無粥樣硬化。2 mm010 mm假性動脈瘤（Pseudoaneurysm）巨大斑塊破潰形成的空腔，內(nèi)有血流與血管真腔在破口處相通，破口處可見殘留的纖維性斑塊，隨血流漂動Maehara等，Am J Cardiol,2001IVUS Classification of Angiographic Aneurysms充盈缺損血栓血 栓血栓血 栓支架邊緣夾層 造影發(fā)現(xiàn)的支架邊緣夾層發(fā)生率及預(yù)后Incidence, predictors, and outcomes of coronary dissections left untreated after drug-eluting stent i

13、mplantation 4630病變（2418病人），77 (1.7%)邊緣夾層 67 (2.8%)院內(nèi)MACE (11.9 vs. 5.2%, P 0.017) ，1月MACE (13.4 vs. 6.0%, P0.013)累積支架內(nèi)血栓（ ST） (6.3 vs. 1.3%, P 0.011)European Heart Journal 2006；27； 540546 血管內(nèi)超聲對支架邊緣夾層的評價Intravascular Ultrasound Assessment of the Incidence and Predictors of Edge Dissections After Dru

14、g-Eluting Stent Implantation1,045病變（887病人）支架邊緣夾層82（9.2%）無病變處夾層常伴壁間血腫34.1% (28 of 82)J Am Coll Cardiol Intv 2009;2:9971004血管內(nèi)超聲發(fā)現(xiàn)的支架邊緣小夾層的長期預(yù)后 夾層 (n=67)無夾層(n=260)院內(nèi)死亡00急診搭橋00Q波心梗02(0.8)亞急性血栓006個月死亡00心梗00再血管化治療16(23.9%)58(22.3%)AJC 2000；10；791-795390病人420病變，281 病變無邊緣夾層， 67病變合并小支架邊緣夾層The minor non-flow

15、-limiting dissections at the edge of stents may not be associated with the development of late angiographic in-stent restenosis AB0內(nèi)膜夾層01.57.5mm中膜夾層01.5mm6.0mm夾層、壁內(nèi)血腫及血管破裂PrePost-Stent壁內(nèi)血腫 血液在血管壁的聚集支架遠端壁間血腫壁內(nèi)血腫03.015.0mm特殊影像的定性判斷：CAG vs. IVUS支架貼壁不良 前降支支架突出至左主干4mm 左主干內(nèi)支架未能完全貼壁Distal ref vessel: 13.6m

16、m2Prox ref vessel: 20.3mm2Aneurysm vessel: 35.80mm2Stent area: 7.63mm2DES后動脈瘤支架內(nèi)膜脫垂02.57.5mm02.57.5mm支架植入前支架植入后支架內(nèi)膜脫垂IVUS 與造影對左主干病變的判斷CASS研究：對比臨床中心與QC-Lab對LM狹窄程度評估的差別在對冠脈節(jié)段的狹窄程度進行評估時，LM病變經(jīng)冠脈造影進行狹窄程度評估其差異性最大。Fisher et al. Cathet Cardiovasc Diagn 1982;8:565-75注：正方形的面積內(nèi)為合適的病例數(shù)。 在所有冠脈節(jié)段中，對左主干造影結(jié)果的判斷在觀察者

17、之間的不一致性最為明顯106 cine angiograms from CASS analyzed by three groups of angiographers to assess LM severity *-3-2-10+1+2+3+4-3-2-10+1+2+3+4-2-10+1+2Clinical Site vs. Quality ControlClinical Site vs. Study GroupStudy Group vs. Quality Control020406080100020406080100020406080100Grades of LM SeverityGrade

18、s of Difference in Assessment of LM Severity1: 0-24% DS0:No difference2: 25-49% DS+1 or -1: 1 grade difference3: 50-74% DS+2 or -2: 2 grades of difference4: 75-89% DS+3 or -3: 3 grades of difference5: 90-100% DS+4 or -4: 4 grades of difference*Cameron et al. Circulation 1983;68:484-489Number o f com

19、parison左主干造影評價的一致性冠脈造影不能準確評價左主干病變的原因 難以明確正常參考血管：彌漫性病變，短左主干 重疊：前降支、回旋支或主動脈竇 起始角度變異及扭曲的走行的左主干 血管重構(gòu) 導(dǎo)管干擾或不均勻造影劑注射湛xx，LM開口病變，某院2003年CABG術(shù)后CTA復(fù)查顯示LM口未見狹窄，LIMA-LAD橋血管閉塞，僅見金屬夾。臨床上這樣的病例IVUS發(fā)現(xiàn)臨床上這樣的病例-病例1無需支架植 入IVUS檢查（）Plaque2CAG與IVUS觀察斑塊分布相符率并不高造影和IVUS分型比較與冠脈造影分叉病變的分型相比較，IVUS對左主干末段的描述顯示了很大的不同：分叉的脊?。╟arina）處

20、幾乎沒有斑塊分布 ; 絕大部分左主干末端的病變會延伸至前降支或回旋支開口，而絕大部分前降支或回旋支開口會延伸至左主干末端。Oviedo et al. Circ Cardiovasc Interv. 2010;3:105-12IVUS帶給我們更真,更細,更全的信息祼支時代IVUS介導(dǎo)與造影介導(dǎo)的PCI比較StudyAngio BetterIVUS BetterIVUS Also CheaperChoi et al (AHJ 2001;142:112-8)xCENIC (JACC 2002;39:54A)XCRUISE (Circulation 2000;102:523-30)XSIPS (Cir

21、culation 2000;102:2497-502 and AJC 2003;91:143-7)XXAVID (Circ Cardiovasc Interv. 2009;2:113-23 )Gaster et al (Scan Cardiovasc J 2001;35:80-5 & Heart 2003;89:1043-9)XxRESIST (JACC 1998;32:320-8 & Int J Cardiovasc Intervent 2000;3:207-13)XTULIP (Circulation 2003;107:62-7)XBEST (Circulation 2003;107:545-551)XOPTICUS (Circulation. 2001;104:1343-9)xPR