1、細菌感染/膿毒癥的診斷及監(jiān)測評細替 Procalcitonin(PCT)1醫(yī)學PPT膿毒癥的發(fā)生率膿毒癥是發(fā)生率較高的疾病，對人類的影響比較深遠重癥膿毒癥每年有 660.000 到 751.000個病人 占總人口的 2.4 - 3 ，其中51.1% 的這些病人需要 ICU 治療，并且每年增長率為1.5% 。老年病人的發(fā)生率逐年增加，從 5.3 (65 歲) 到 26.2 的范圍 (85 歲)65 歲) 每人費用: 22,100 美元德國: 每年費用: 五十三億歐元。占ICU預算的19 - 42% 每人費用: 20,000 歐元ICU的監(jiān)護時間:18天(相對5天沒有膿毒癥) 一天費用: 1650

2、 歐元/ 日 (死亡) 1160 歐元/日 (生還)Angus et al., Crit. Care Med. 2001;Moerer et al., Int. Care Med. 2002; Schmid et al., Wien. Klin. Wochenschr., 20024醫(yī)學PPT感染的發(fā)展與器官的死亡Rangel-Frausto et al, JAMA 1995Angus, Crit.Care Med. 2001Moerer et al., Int.Care Med. 20025醫(yī)學PPT膿毒癥的死亡率與其診斷、治療時間的關系早期ICU可改善生存幾率 死亡率 膿毒癥在 ICU 之

3、前獲得 47.5% 膿毒癥在 ICU 期間獲得 37.4%早期治療可提高生存機會 死亡率 1小時之后使用兒茶酚胺類藥物 70% 1小時之前使用兒茶酚胺類藥物 39% Moerer et al., Int. Care Med. 2002 L undberg et al., Crit. Care Med., 19986醫(yī)學PPT 1993年，法國學者（M Asscot）第一個發(fā)現(xiàn)PCT在嚴重細菌感染時顯著升高，而在不是細菌感染時不升高或輕微升高。從而可以在臨床上鑒別出細菌感染和非細菌感染。細菌感染/膿毒癥的早期診斷及監(jiān)測的新指標降鈣素原(PCT)7醫(yī)學PPTPCT(Procalcitonin)降鈣

4、素原PCT是無激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)(116 AA; 12,3 KD)PCT主要是在細菌毒素和炎性細胞因子的誘導刺激下產(chǎn)生病毒感染或自身免疫病時水平很低血清PCT水平高低還反映疾病的嚴重狀態(tài),也是判斷預后和評價療效的良好指標8醫(yī)學PPTPCT的來源左圖左側為正常組,只有甲狀腺和肺組織有少量分泌右側為膿毒癥組,身體所有組織都開始分泌PCT9醫(yī)學PPTPCT的分子結構10醫(yī)學PPT細菌感染后PCT快速升高快速升高（3-4小時）,幅度很大血漿濃度在0.05ng/ml到1000ng/ml之間半衰期為24小時左右,且不受腎功能影響在體內(nèi)和體外穩(wěn)定，血清、血漿中易于測量11醫(yī)學PPTPCT的濃度隨感染的

5、擴散和感染嚴重程度的加重而升高 膿毒性休克 嚴重膿毒癥 系統(tǒng)性感染(膿毒癥) 局部感染 正常值12醫(yī)學PPTPCT臨床意義(需結合臨床情況)PCT濃度（ng/ml） 臨床意義0.05 無細菌感染0.050.1 非細菌感染0.10.25 可能是局部細菌感染，不建 議使用抗生素，624小時內(nèi)復查0.250.5 局部細菌感染，建議使用抗生素0.52.0 嚴重細菌感染、膿毒癥2.010.0 重癥膿毒癥10.0 重度膿毒癥、膿毒性休克或MODS13醫(yī)學PPTPCT水平增加但沒有系統(tǒng)細菌感染的幾種情況大創(chuàng)傷、大手術、燒傷、OKT3-抗體治療的頭幾天小細胞肺癌和甲狀腺C-細胞癌持續(xù)性或重癥心源性休克，或持續(xù)

6、性器官灌注異常的病人出生48小時內(nèi)的嬰兒14醫(yī)學PPTPCT動力學 一個76歲女性病人，在偶然輸注一被細菌污染的液體后，觀察其血漿PCT濃度。誘導期按動力學分二期描述：在第一階段（6h），即潛伏期2-3小時（第一次測量的數(shù)值是=3h)PCT大約每小時增加0.5ng/ml,在后一階段，連續(xù)測量，大約每一小時增加50ng/ml。 （Brunkhorst F.M et al,Intens Care Med 1998,24:888-892)。15醫(yī)學PPT細菌感染后PCT特異性升高細菌感染與非細菌感染的鑒別診斷薈萃分析：10篇文獻，905個病人PCT: 88%敏感性 81%特異性CRP: 75%敏感性

7、 67%特異性 Silmon K. et al.,Clin. Infect. s.2004,39:206-17 16醫(yī)學PPTPCT:鑒別診斷膿毒癥，敏感性和特異性最高17醫(yī)學PPTPCT顯著地提高了臨床診斷的準確率 區(qū)別：IL-6 ， IL-8 或CRP不能提高臨床診斷的準確性Harbarth S. Am J Respir Crit Care Med 200118醫(yī)學PPTPCT對治療決策的影響細菌感染的鑒別排除細菌感染或膿毒癥的病人早期即開始治療不是細菌感染的病人停止抗生素的治療抗生素治療的監(jiān)測抗生素治療無效的確定 改變治療方案縮短有效治療的療程ICU之前ICU19醫(yī)學PPTPCT：為細菌

8、感染、膿毒癥的診斷和治療提供信心細菌感染/膿毒癥的早期診斷和鑒別診斷治療過程及效果的監(jiān)控（抗生素，外科手術）醫(yī)療資源的有效配置將病人的PCT水平納入診斷程序,提高臨床決策的安全性20醫(yī)學PPTPCT的臨床應用急診住院病房外科手術血液科內(nèi)科ICU外科ICU兒科急診兒科病房兒科ICU新生兒科嚴重細菌感染或膿毒癥的檢測（鑒別診斷）疾病或治療反應的監(jiān)測局部與全身性感染膿毒癥的診斷和監(jiān)測新生兒膿毒癥的檢測21醫(yī)學PPTPCT的內(nèi)科應用舉例（1）成人呼吸窘迫綜合征感染性和非感染性病因學的鑒別診斷胰腺炎感染性壞死和無菌性壞死的鑒別診斷在接受化療的腫瘤和血液病患者中，鑒別感染時發(fā)熱。在接受免疫抑制劑的患者中，

9、鑒別診斷慢性自身免疫性疾病的急性惡化與風濕性疾病伴系統(tǒng)性細菌感染。鑒別診斷細菌性腦膜炎與病毒性腦膜炎22醫(yī)學PPTPCT內(nèi)科應用舉例（2）對接受化療的中性粒細胞減少癥患者，明確是否存在于有生命危險的細菌和真菌感染對接受免疫抑制療法的器官移植患者，明確是否存在有嚴重的細菌和真菌感染，同時用于感染和移植排斥反應的鑒別診斷判定抗生素治療效果，及并為醫(yī)生改換抗生素治療方案提供依據(jù)。23醫(yī)學PPTPCT在外科的應用 PCT與嚴重細菌感染和膿毒癥的發(fā)生及其過程有密切的關系，能準確反映引起病變（如腹膜炎）的感染源是否得到根除。每天對PCT濃度的檢測可對治療結果作出可靠的評價。 PCT可用于手術創(chuàng)傷或復合創(chuàng)傷

10、病人的監(jiān)測。 PCT用于心臟手術患者的監(jiān)測，心臟手術使用心肺機，PCT濃度通常不升高或僅有輕微升高，即使患者有白細胞增多癥，中性粒細胞增多癥，嗜酸性粒細胞減少癥或CRP升高不充分等疾病，PCT也很適合用于膿毒癥的檢測甚至使用體外循環(huán)機時亦如此。24醫(yī)學PPT重癥監(jiān)護術后膿毒癥感染和多器官功能衰竭仍然是現(xiàn)代重癥監(jiān)護病房中最常見的死亡原因中小手術，血漿PCT濃度通常在正常范圍內(nèi)大手術如大的腹部手術或胸部手術，術后12天內(nèi)PCT濃度有升高，常為0.5-ng/ml ，偶爾超過 5ng/ml，正常情況下常以小時的半衰期速度幾天內(nèi)降至正常水平。因此，術后因感染造成的PCT 高濃度或持續(xù)高水平很容易鑒別。復

11、合創(chuàng)傷后1224小時， PCT 中度升高，可達2ng/ml，嚴重的肺或腹部創(chuàng)傷， PCT可達 ng/ml，如沒有感染并發(fā)癥，一般以小時的半衰期速度降至正常范圍。25醫(yī)學PPT兒童細菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎的鑒別診斷PCT對于細菌和病毒感染的鑒別診斷有很高的敏感性和特異性檢測腦脊液中的蛋白和細胞無助于鑒別小兒細菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎。而且許多具有特異性的檢測指標之間存在明顯的交叉現(xiàn)象。高濃度的PCT只出現(xiàn)于細菌性腦膜炎；而病毒性腦膜炎，PCT仍保持在正常范圍內(nèi)（腦脊液中檢測不到PCT）26醫(yī)學PPT兒童細菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎的鑒別診斷 PCT濃度0.5ng/ml為病毒性腦膜炎Gendrel

12、 et al-Clinical Infectious Diseases-199727醫(yī)學PPT兒童細菌感染的鑒別診斷PCT(1ng/ml): 敏感性 83% 特異性93% 陽性預測值 86% 陰性預測值 91%CRP(10mg/l): 敏感性 98% 特異性50% 陽性預測值 50% 陰性預測值 98%細菌感染病毒感染：第組第組第組Gendrel, Pediatr Infect Dis J. 199928醫(yī)學PPT兒童細菌感染的鑒別診斷Gendrel, Pediatr Infect Dis J. 1999Invasive膿毒癥 Local 局部感染Viral病毒感染29醫(yī)學PPT早產(chǎn)兒和新生兒

13、感染的診斷許多疾病在早產(chǎn)兒和新生兒中無特異表現(xiàn) 。血液學檢查和傳統(tǒng)的實驗室指標如CRP對新生兒膿毒癥均不能作出可靠的診斷。微生物檢查結果需要幾天的時間，而且陰性結果并不能排除臨床感染的存在以及與此相關的高死亡率。與其他炎癥診斷指標相比，PCT新生兒出生后膿毒癥的診斷具有高度的靈敏性和特異性。PCT也可用于對治療結果的評價。30醫(yī)學PPTPCT：早產(chǎn)兒和新生兒膿毒癥的診斷 PCT于出生后2430小時達其生理性高峰21ng/ml，其平均值僅為ng/ml，出生后第48小時起，PCT正常參考值同成人。 PCT是新生兒膿毒癥高度特異性的指標 早產(chǎn)兒和新生兒膿毒癥感染，PCT可作出較傳統(tǒng)方法更早更具特異性

14、的診斷，它對新生兒診斷的敏感性和特異性可達100%31醫(yī)學PPT血液腫瘤科 對因接受化療或骨髓移植而引起的免疫抑制和中性粒細胞減少的患者來說,嚴重的感染是致命的并發(fā)癥32醫(yī)學PPT化療期間的發(fā)熱化療其間有多種原因引起發(fā)熱.發(fā)熱通常是細菌、病毒或真菌感染的癥狀，但有時是治療過程中對藥物的反應腫瘤細胞溶解引起的發(fā)熱較常見，大多數(shù)病例的發(fā)熱源仍不清楚。PCT有助于對細菌和真菌引起的系統(tǒng)性感染作出明確的診斷。PCT對化療患者是否有膿毒癥感染能作出可靠的檢測和評估。33醫(yī)學PPT中性粒細胞減少癥和免疫抑制患者的嚴重感染的診斷中性粒細胞減少癥患者常常缺乏炎癥的特異性癥狀。PCT在免疫抑制和中性粒細胞減少患

15、者中的表現(xiàn)與無免疫抑制患者中觀察的結果相似PCT診斷價值明顯優(yōu)于CRP和細胞因子34醫(yī)學PPT骨髓移植和造血干細胞移植患者的嚴重的系統(tǒng)性感染的診斷骨髓移植患者或造血干細胞移植患者很長一段時間內(nèi)，不論是從數(shù)量上還是質(zhì)量上，均存在體液和細胞免疫缺陷這將掩蓋因細菌、真菌、病毒及原蟲引起的嚴重的系統(tǒng)性感染PCT濃度升高對細菌性全身感染有很高的診斷率如果同種異體移植后出現(xiàn)膿毒癥休克，血漿PCT濃度極度升高，表明預后不良35醫(yī)學PPT器官移植成功的器官移植受到像嚴重感染這樣并發(fā)癥的挑戰(zhàn)31%的患者器官移植后第一年內(nèi)發(fā)生感染感染癥狀可被急、慢性排斥反應所掩蓋，因此傳統(tǒng)方法對排斥反應期出現(xiàn)的感染不能作出早期和

16、可靠的診斷器官移植患者使用PCT檢測，可早期正確合理治療從而提高生存率以及縮短住院時間36醫(yī)學PPT器官移植患者感染的診斷免疫抑制療法嚴重削弱了器官移植患者的抗感染能力PCT可早在感染發(fā)生僅2小時即可提示有系統(tǒng)性感染的存在感染早期PCT0.1ng/ml，其敏感性77%，特異性100%每日的PCT濃度監(jiān)測可對抗生素的治療的療效作出可靠的評價37醫(yī)學PPTPCT應用于器官排斥反應器官移植后監(jiān)測的主要任務之一是明確區(qū)分感染與器官排斥高濃度的PCT即可認為有感染存在，因為PCT的釋放不是由急性或慢性器官排斥反應刺激引起的如果PCT濃度超過10 ng/ml，98%的可能是感染而非器官排斥38醫(yī)學PPTPCT用于細菌感染和膿毒癥診斷是一種非常有價值的標志物(總結)是細菌性炎癥疾病早期鑒別診斷的最好指標是嚴密監(jiān)測細菌感染及其治療效果的指標沒有“統(tǒng)一”的臨界值，需結合臨床具體情況實驗操作簡單、方便不同的實驗方法可供選擇39醫(yī)學PPTPCT檢測方法快速半定量法（PCT-Q）半自動定量法（PCT-