1、第七章社區(qū)全科醫(yī)生及全科醫(yī)學(xué)教育和國外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)1思考題1、社區(qū)全科醫(yī)生的定義是什么？他們主要能提供哪些服務(wù)？2、國外在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)上有何借鑒之處？2第一節(jié) 社區(qū)全科醫(yī)生一、社區(qū)全科醫(yī)生的定義 具有全科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識，接受過全科醫(yī)療臨床專門訓(xùn)練，以家庭為保健單元，以個體化保健為特點(diǎn)，重點(diǎn)為社區(qū)居民提供長期、連續(xù)、綜合、協(xié)調(diào)和可及性全科醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)師稱為社區(qū)全科醫(yī)生。3全科醫(yī)生(general practitioner, GP)的歷史由來？全世界各民族發(fā)展的初期，所有的醫(yī)生都是不分科的。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，20世紀(jì)以來，醫(yī)學(xué)專科化日益明顯，人們對醫(yī)院和?？漆t(yī)生產(chǎn)生無條件的崇拜。慢性、退行性疾

2、病問題，高科技醫(yī)學(xué)帶來的高成本問題，大醫(yī)院的生物醫(yī)學(xué)專科定向與對人的冷漠等問題凸現(xiàn)， 歷史呼喚全科醫(yī)生的回歸。 4其發(fā)展史可分為三個時期： 第一時期：通科醫(yī)生時期 18世紀(jì)中葉19世紀(jì)末。貴族醫(yī)生（歐洲）通科醫(yī)生（個體開業(yè) 北美）。5第二時期：?？苹瘯r期 19世紀(jì)末20世紀(jì)60年代末。分為如下階段 ?？苹l(fā)展的醞釀階段 19世紀(jì)中葉1910年。Johns Hopkins醫(yī)學(xué)院的教學(xué)改革使醫(yī)學(xué)院校在培養(yǎng)多面手醫(yī)生方面不再盡力。 第一次?？苹l(fā)展高潮：19101940年，各?？漆t(yī)學(xué)會的成立及相應(yīng)的住院醫(yī)師訓(xùn)練項目，綜合醫(yī)院及相應(yīng)的?？苹?wù)成為熱點(diǎn)。 第二次?？苹l(fā)展高潮：40年代末60年代末 ，

3、大?？啤唽？频姆只皝唽？茖W(xué)會的成立。?？漆t(yī)療占主導(dǎo)地位，通科醫(yī)生面臨衰亡危機(jī)。6第三時期：專科與全科協(xié)調(diào)發(fā)展的時期代：60年代末今。經(jīng)歷了： 全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的醞釀階段、 全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的成長階段 全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的成熟階段7國外全科醫(yī)師現(xiàn)狀： 全科醫(yī)生制度已在世界50多個國家和地區(qū)推行，主要作用：改善衛(wèi)生體制、合理利用衛(wèi)生資源、降低醫(yī)療費(fèi)用、改善全民健康狀況、滿足社區(qū)居民對健康生活的追求等。 做得較好的有：英國、加拿大、澳大利亞和芬蘭等。8其共同特點(diǎn)為： 有全科醫(yī)師學(xué)會 有全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師訓(xùn)練項目 有全科醫(yī)師的服務(wù)制度規(guī)范 獲得政府、居民的認(rèn)同及支持 取得了較高的效益 經(jīng)常與其他國家的全科醫(yī)師交流

4、，獲得世界全科醫(yī)師學(xué)會（WONCA）的各種信息等。 （WONCA是世界上擁有醫(yī)生數(shù)目最多、影響最廣泛的醫(yī)學(xué)團(tuán)體。）9表7.1 全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生的區(qū)別全科醫(yī)生專科醫(yī)生醫(yī)療范圍1-2級預(yù)防為主2-3級預(yù)防為主疾病分類常見多發(fā)病、早期未分化疾病疑難重癥醫(yī)療模式生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式生物醫(yī)學(xué)模式人群對象普通人群按性別、年齡、病種人群接診地點(diǎn)診所或其它地方醫(yī)院醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)注重人注重疾病提供服務(wù)所有疾病及健康問題?？萍膊∷柙O(shè)置簡單醫(yī)療儀器全套醫(yī)療儀器診斷手段臨床技能為主儀器依賴性診斷手段為主責(zé)任全程負(fù)責(zé)僅對就醫(yī)時局限性疾病負(fù)責(zé)醫(yī)患地位平等合作式權(quán)威指導(dǎo)式醫(yī)患關(guān)系密切、朋友關(guān)系、協(xié)約式松散、無協(xié)約10二、

5、全科醫(yī)生的工作任務(wù)1、建立個人、家庭和社區(qū)健康檔案以及相應(yīng)的檔案管理與使用的規(guī)章制度；2、對各種常見疾病和急癥進(jìn)行及時有效的處理；3、對流行病、傳染病、地方病、職業(yè)病的監(jiān)測與防治；4、對社區(qū)人群進(jìn)行連續(xù)的健康教育與健康咨詢；115、婦女、兒童和老年保??；6、社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)；7、社區(qū)家庭病床服務(wù)；8、協(xié)調(diào)社區(qū)病人及其家庭所需要的衛(wèi)生保健服務(wù)；9、對社區(qū)人群進(jìn)行周期性健康檢查；10、社區(qū)全科醫(yī)療的管理；11、社區(qū)全科醫(yī)學(xué)教育與科研。12三、社區(qū)全科醫(yī)生的知識結(jié)構(gòu)與技能素質(zhì)（一）知識結(jié)構(gòu) 1、生物醫(yī)學(xué)基礎(chǔ) 2、臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ) 3、預(yù)防醫(yī)學(xué)基礎(chǔ) 4、全科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論及社區(qū)常見健康問題及處理13（二）應(yīng)

6、具備的技能素質(zhì)1、對常見疾病和急癥處理的技能2、對社區(qū)重點(diǎn)人群保健的基本技能3、對社區(qū)相關(guān)問題的處理技能4、自我完善與發(fā)展的技能14第二節(jié) 國外的全科醫(yī)學(xué)教育一、英國的全科醫(yī)學(xué)教育 英國的全科醫(yī)學(xué)教育完全是一種畢業(yè)后教育，醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后需要經(jīng)過三年的培訓(xùn)才能成為GP。15醫(yī)學(xué)院畢業(yè)大學(xué)或研究所攻讀研究生住院醫(yī)生全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心（1年）醫(yī)院或社區(qū)（1年）全科醫(yī)生高級住院醫(yī)生（23年）總住院醫(yī)生（4年）高級總住院醫(yī)生（45年）顧問醫(yī)生圖7.1 英國醫(yī)科畢業(yè)生去向與培訓(xùn)16 通過不同途徑培訓(xùn)后，經(jīng)過考試才能獲得GP資格證書，并注冊成為英國皇家全科醫(yī)學(xué)會會員，才能夠作為GP開業(yè)。17二、美國的家庭

7、醫(yī)生培養(yǎng)畢業(yè)后教育形式第一步，美國醫(yī)學(xué)學(xué)歷教育，8年（4+4），取得家庭醫(yī)生資格證書；第二步，家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)計劃，3年。18第三節(jié) 國外的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)19國外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展概況政府重視資金到位人員充足轉(zhuǎn)診方便布局合理利用率高重視老年保健20我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)思想認(rèn)識上存在偏差資金落實不到位社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員不足功能不到位布局不合理居民利用少21一、英國的國家保健服務(wù)制度（National Health Services,NHS)英國自1948年正式實施NHS,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)分為醫(yī)院服務(wù)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。衛(wèi)生機(jī)構(gòu)大多屬國家所有，由中央衛(wèi)生部統(tǒng)一計劃管理。22英國衛(wèi)生保健的實施方式是，凡英國公民均

8、可享受免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。法律規(guī)定居民就近選擇全科醫(yī)生注冊登記，并接受連續(xù)性服務(wù)。非急診病人就醫(yī)必須先找自己注冊的全科醫(yī)生（GP） ，經(jīng)GP轉(zhuǎn)診才能進(jìn)醫(yī)院接受治療。 23社區(qū)衛(wèi)生規(guī)劃（機(jī)構(gòu)的設(shè)置和全科醫(yī)生的分布等）主要是通過規(guī)定全科醫(yī)生的注冊居民數(shù)量（18003200人/全科醫(yī)生）來實現(xiàn)的。全科醫(yī)生與國家衛(wèi)生主管部門是一種合同關(guān)系，他們的收入取決于注冊居民的數(shù)量、工作年限和從事預(yù)防保健的工作量等。 24英國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)健康中心（35GP,社區(qū)護(hù)士、心理治療師、社會工作者等，服務(wù)1萬人左右）社區(qū)醫(yī)院（50150病床，服務(wù)5萬人左右）日間醫(yī)院（主服務(wù)對象老年病人）日間中心（精神病防治機(jī)構(gòu)，30病人左

9、右）社區(qū)之家（兒童之家，老年人之家）25支持NHS的資金： 82%政府財政撥款 12.2%國民保險稅 其余社會及慈善機(jī)構(gòu)捐款和少量非免費(fèi) 醫(yī)療收入26二、美國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)美國實行的是以各種健康保險制度為核心的多元化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度。美國的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)院服務(wù)兩大部分組成。27美國醫(yī)療保健制度的主體是多種形式的健康保險。85%的美國居民至少有一種健康保險。美國的健康保險制度分三類型： 1、私人健康保險（分營利性商業(yè)保險和非營利性社會團(tuán)體健康保險） 2、社會健康保險（80%以上職工在一定程度上享有工傷保險） 3、社會福利性健康保險（由政府和慈善組織向特殊人群提供的醫(yī)療保健資助，如由政府資助的醫(yī)療照顧制度和醫(yī)療救助制度。）28社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)