1、 因應(yīng)喪慟的模式21世紀(jì)有很多種悲傷理論的進(jìn)路，大致可分為三大範(fàn)疇： 一般的壓迫與精神創(chuàng)傷理論 一般的悲傷理論 喪慟特徵模型 適當(dāng)?shù)囊驊?yīng)概念 一般認(rèn)為因應(yīng)應(yīng)包含了以個(gè)人的認(rèn)知和行為作用去處理個(gè)人內(nèi)外在的需求意即人們會(huì)去評(píng)估環(huán)境事務(wù)是自己可以負(fù)荷或是超出個(gè)人資源的。喪親者都有因應(yīng)悲傷的方式，在這裡將所謂適當(dāng)?shù)牟呗允谴_實(shí)能減少喪慟所帶來(lái)的精神上或身體健康上的負(fù)面影響或減少悲傷。要評(píng)估適當(dāng)?shù)囊驊?yīng)策略是困難的，原因有幾點(diǎn) 不同的策略對(duì)不同的悲傷階段或悲傷方式有不同的影響 有些策略在短期內(nèi)可能是有幫助的，但對(duì)長(zhǎng)期而言卻是一種傷害 有些策略對(duì)身體健康上是有幫助的，但卻會(huì)增加憂鬱 在方法上，過(guò)去的大多缺乏縱

2、向研究 因應(yīng)策略的定義通常包括了結(jié)果與過(guò)程這兩個(gè)變數(shù)，例如有些評(píng)估情緒導(dǎo)向的因應(yīng)量表其題目混淆了因應(yīng)策略和因應(yīng)結(jié)果。壓力與精神創(chuàng)傷理論 壓力與精神創(chuàng)傷理論可以解釋個(gè)人如何回應(yīng)生活上的壓力 認(rèn)知壓力理論 認(rèn)知壓力理論合併了因應(yīng)的原則。在一般理論上，將喪親視為一種壓力，是一個(gè)生活事件，此事可能會(huì)超出個(gè)人資源的負(fù)荷，因此危及到個(gè)人身心健康。問(wèn)題導(dǎo)向因應(yīng)方式與情緒導(dǎo)向因應(yīng)方式，問(wèn)題導(dǎo)向因應(yīng)方式是在改變問(wèn)題所引起的壓力，情緒導(dǎo)向因應(yīng)方式是在處理壓力所產(chǎn)生的情緒。Folkman解釋到，因應(yīng)策略的運(yùn)用通常是隨著時(shí)間混合與改變的，從情緒導(dǎo)向的定義或過(guò)去的測(cè)量工具都很難區(qū)別要運(yùn)用哪種方式才合適。情緒導(dǎo)向的因應(yīng)方

3、式在不可改變的狀況下不盡然是最好的因應(yīng)方式。情緒導(dǎo)向的因應(yīng)方式可能會(huì)被提出爭(zhēng)論，有些人認(rèn)為當(dāng)失去摯愛(ài)的親人時(shí)應(yīng)禁止悲傷，若沒(méi)有控制情緒將造成自己和他人的困難。精神創(chuàng)傷理論 Horowitz（1986）以壓力反應(yīng)的癥狀來(lái)解釋精神創(chuàng)傷 Pennebake（1995）的工作則是在於精神創(chuàng)傷的處理 Janoff-Bulman（1992）的主要理論是假設(shè)的世界觀 壓力反應(yīng)的癥狀 精神創(chuàng)傷科學(xué)研究的重要標(biāo)地就是Horowitz（1986）壓力反應(yīng)的癥狀的分析。在經(jīng)歷精神創(chuàng)傷事件後隨之而來(lái)的反應(yīng)會(huì)越來(lái)越強(qiáng)烈且頻繁，到了某個(gè)程度可以被診斷出來(lái)是創(chuàng)傷後的壓力疾?。↘leber & Brom, 1992）。Hor

4、owitz（1983,1986）提出侵入-逃避的反應(yīng)，這是精神創(chuàng)傷反應(yīng)的獨(dú)特特徵，侵入是不由自主的會(huì)不斷再次經(jīng)歷生創(chuàng)傷事件當(dāng)時(shí)的感覺(jué)與想法，睡眠與夢(mèng)失調(diào)，以及過(guò)度警戒。逃避的是指逃避經(jīng)歷，其反應(yīng)包括喪失記憶、無(wú)法回憶且拒絕作證。侵入-逃避模型的描述有助於定義人對(duì)精神創(chuàng)傷事件反應(yīng)的困境。Horowitz（1986）主要是想要知道事件中多少的衝擊才會(huì)造成癥狀，這對(duì)病理學(xué)的分類(lèi)是很有幫助的。Horowitz（1986）所指侵入-逃避的反應(yīng)並不是一種因應(yīng)的過(guò)程，而是區(qū)別反應(yīng)的指標(biāo)。精神創(chuàng)傷入侵-逃避的反應(yīng)比起喪慟有更多不自覺(jué)的過(guò)程。情緒公開(kāi)與社會(huì)分享 Pennebaker發(fā)現(xiàn)不是只要表達(dá)情緒或?qū)⑶榫w與

5、他人分享就能處理創(chuàng)傷，研究結(jié)論是，公開(kāi)可以幫助個(gè)體了解這個(gè)經(jīng)驗(yàn)，了解自己的精神狀況，且可將情緒經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)換為語(yǔ)言的工具。公開(kāi)的干預(yù)是有效的，精神創(chuàng)傷者必須積極的經(jīng)歷混亂的經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)歷過(guò)干涉過(guò)程者其認(rèn)知會(huì)改變並從中得到好處。假設(shè)的世界觀 遇到創(chuàng)傷事件的時(shí)候（例如喪親），喪親者原本對(duì)自己和世界的假設(shè)被粉碎，個(gè)人如何因應(yīng)這種狀況呢？因應(yīng)就是再建立內(nèi)在世界和意義或接受部份新假設(shè)的意思。有效的因應(yīng)會(huì)尋找意義，並將事件整合至更廣泛的架構(gòu)中。但困難的是，很難辨別哪些人能有效因應(yīng)，意義是一個(gè)困難的概念，尋找意義對(duì)喪慟者更是困難。常態(tài)悲傷理論 精神分析理論：精神分析理論起源於Freud（1917/1957）。Freu

6、d認(rèn)為喪親者會(huì)將精力投注在往生者上，悲傷的功能就是釋放喪親者與往生者的連接，喪親者藉由回顧往生者的方式逐漸脫離往生者，對(duì)於往生者的哀悼與現(xiàn)實(shí)考驗(yàn)（reality testing），將可使喪親者逐漸理解往生者不復(fù)存在。依附理論 ：Bowlby（1980） 認(rèn)為悲傷工作最重要的目的就是重新安置往生者的位置。經(jīng)歷了震驚、思念、抗議、失望、恢復(fù)這幾個(gè)階段後，喪親者與往生者原有的關(guān)係脫離，往生者在喪親者的心中重新定位，並建立新關(guān)係。 精神分析理論和依附理論對(duì)悲傷的功能有不同的看法，精神分析理論認(rèn)為悲傷工作可以斷絕對(duì)不存在實(shí)體的依附。依附理論則試著去恢復(fù)喪親者與往生者的親密。 M.Stroebe（1992

7、）舉出了悲傷工作假說(shuō)幾個(gè)缺點(diǎn) 悲傷工作的定義不明，它沒(méi)有區(qū)分悲傷工作中對(duì)負(fù)面的沉思與積極悲傷工作的觀點(diǎn) 操作技巧變化多端，結(jié)果變數(shù)在因應(yīng)步驟變數(shù)之中 有很多實(shí)証研究結(jié)果都無(wú)法顯示有進(jìn)行悲傷工作優(yōu)於沒(méi)有進(jìn)行悲傷工作 缺乏特定文化的適用性 喪慟是心理社會(huì)的轉(zhuǎn)變 Parkes（1996）的心理社會(huì)轉(zhuǎn)變模式說(shuō)明了喪慟中確實(shí)的改變：當(dāng)某個(gè)人死亡，原有對(duì)世界的假設(shè)和價(jià)值觀突然無(wú)效，思考的習(xí)慣經(jīng)過(guò)多年後被再建立、再反省與修改。而個(gè)人的世界觀必須改變，改變是費(fèi)時(shí)且須努力的。Parkes指出，悲傷過(guò)程中交互作用的部分是：（1）喪親者的思緒會(huì)被往生者佔(zhàn)據(jù)；（2）喪親者會(huì)一直回憶喪親的經(jīng)驗(yàn)（3）喪親者會(huì)修改原有的價(jià)

8、值觀。 雙路線模式 Rubins(1981;Rubin & Schecter,1997) - 的喪慟雙路線模式是在描述喪慟的過(guò)程和結(jié)果。檢視孩子的失落現(xiàn)象，他提出了兩個(gè)路線。 路線1是一條結(jié)果的路線，描述喪痛的生理反應(yīng)。路線2則是著重在與往生者的依附，和往生者的關(guān)係會(huì)改變形式但不會(huì)斷裂。喪親者在強(qiáng)烈地全神貫注於往生者的時(shí)候，會(huì)以雙路線模式移動(dòng)悲痛的反應(yīng)。因應(yīng)喪痛的模型 內(nèi)在因應(yīng)模型人際關(guān)係因應(yīng)觀點(diǎn) 內(nèi)在因應(yīng)模型 在內(nèi)在因應(yīng)模型中可以清楚區(qū)分工作（task）和過(guò)程模式。前者指的是壓力，壓力必須經(jīng)由積極的經(jīng)歷處理。後者指的是基本恰當(dāng)因應(yīng)技巧。 工作模式 Worden（1982/1991）認(rèn)為，工作

9、（task）是指喪親者必須去完成適應(yīng)喪慟。（p388）這個(gè)模式將因應(yīng)視為一種動(dòng)態(tài)過(guò)程，因?yàn)楸瘋叱尸F(xiàn)出積極地經(jīng)歷悲傷，悲傷過(guò)程包括四個(gè)工作，（1）接受失落的事實(shí)（2）經(jīng)歷悲傷的痛苦（3）適應(yīng)沒(méi)有往生者的生活（4）情感上重新定為往生者的地位。並不是每個(gè)悲傷者都會(huì)進(jìn)行這些工作，這些工作也不一定是有順序的。這個(gè)公式隱含了時(shí)間的特性，不同的因應(yīng)工作適合用於不同的喪痛期，走出悲傷和經(jīng)歷痛苦是必須花費(fèi)時(shí)間的，主體環(huán)境也需要時(shí)間去重建，喪親者的工作朝向發(fā)展新的角色，新的認(rèn)同和新的關(guān)係，而不只是重新定為往生者和繼續(xù)走下去。 認(rèn)知過(guò)程模型 沉思Rumination：這類(lèi)型的喪親者避免談及他們失落消極面以及避免公

10、開(kāi)，接下來(lái)他們會(huì)控制沮喪，並在之後的恢復(fù)上會(huì)表現(xiàn)出負(fù)面情緒公開(kāi)的衝擊。Nolen-Hoeksema表示沉思的因應(yīng)把聚焦在沮喪以及消極與重複的態(tài)度上，會(huì)造成幾個(gè)月後更嚴(yán)重的沮喪，在早期看不出沉思所帶來(lái)的癥狀。 認(rèn)知過(guò)程模型Nolen-Hoeksema認(rèn)為沉思因應(yīng)方式將會(huì)延長(zhǎng)加重失落的衝擊：（1）增加思考時(shí)受沮喪情緒的影響（2）干擾每天的有幫助的行為（3）干擾有效地解決問(wèn)題（4）減少有必要的社會(huì)支持。由此可推論出，適應(yīng)與更積極、解決問(wèn)題、分散注意力和好的因應(yīng)形式有關(guān)。 認(rèn)知過(guò)程模型正面的精神狀況（Positive psychological states）：在悲傷期間若有微笑與笑聲對(duì)於將來(lái)的適應(yīng)有

11、正面的幫助。在喪慟壓力中尋找正面的意義可以增加正面的影響和降滴沮喪。Folkman（1997）認(rèn)為（1）意義基礎(chǔ)的過(guò)程可以導(dǎo)致正面精神狀況。（2）消極的精神狀況可能促使人們?nèi)ふ一騽?chuàng)造癥面的精神狀況以獲得釋放。（3）正面精神狀況可以導(dǎo)致評(píng)估和因應(yīng)，所以因應(yīng)的努力是持久不變的。 對(duì)抗避免的過(guò)程（p390）過(guò)去認(rèn)為逃避悲傷是不恰當(dāng)?shù)?，然而最近的研究發(fā)現(xiàn)逃避是有功能的。Bonanno, Keltner, Holen, Horowitz（1995;chapter22,this volume）發(fā)現(xiàn)了生理上適度的知覺(jué)和處在空椅（empty chair）狀態(tài)的喪親者精神混亂的特徵之間的區(qū)別（空椅：是指喪親者

12、會(huì)想像往生親人坐在椅子上，如同某人和他溝通的現(xiàn)象）。雖然完全的否認(rèn)常和悲傷疾病有關(guān)，但這個(gè)研究建議某種程度的逃避是健康的，在某些時(shí)候洽當(dāng)?shù)陌驯瘋旁谛难e或控制悲傷是可以的，有些證據(jù)顯示保守秘密、抑制極端的精神創(chuàng)傷經(jīng)驗(yàn)是有益的。但不自覺(jué)得不公開(kāi)（Involuntary nondiscloure）可能會(huì)產(chǎn)生負(fù)面的結(jié)果：Lepore, Silver, Wortman, Wayever（1996）發(fā)現(xiàn)那些察覺(jué)到社會(huì)環(huán)境禁止公開(kāi)和過(guò)於沉溺於失落的喪親母親會(huì)有較長(zhǎng)時(shí)間和較多的沮喪。因此本研究認(rèn)為個(gè)人控制悲傷的規(guī)則有時(shí)是會(huì)被批評(píng)的。這需要更進(jìn)一步的檢証。人際關(guān)係因應(yīng)觀點(diǎn) 增加悲傷的模式（Model of I

13、ncremental Grief） Basic to Cook and Oltjenbrun的增加悲傷模式是在解釋一個(gè)失落常常會(huì)引起另一個(gè)失落，此稱(chēng)為不同步的悲傷。不對(duì)稱(chēng)和不和諧是悲傷者第二個(gè)失落，也就是說(shuō)，悲喪者人際關(guān)係的改變是第二失落。孩童的死亡會(huì)引起和另一伴關(guān)係的改變（第二失落），也會(huì)引起另一個(gè)失落，可能是離婚（第三失落）。因此增加的失落意指悲傷的附加因素是起因於多重關(guān)係的失落。所以Cook 和Oltjenbrun 認(rèn)為個(gè)人的因應(yīng)與社會(huì)環(huán)境的脈絡(luò)有關(guān)。 人際關(guān)係因應(yīng)觀點(diǎn)社會(huì)建構(gòu)模式Walter的新悲傷模式：Walter假設(shè)悲傷的目的是去領(lǐng)會(huì)死亡的真實(shí)。當(dāng)持久的傳記被建立就能讓喪親者把對(duì)往

14、生者的記憶整合進(jìn)喪親者的生活中，悲傷也在此時(shí)完成。建立傳記的方式就是訴說(shuō)，這是將往生者重新定位。 意義再建立模式：Neimeyer（1998；Neimeyer, Keesee, & Fortner, 1998）強(qiáng)調(diào)適應(yīng)失落有三個(gè)要素：（1）個(gè)人（2）家庭（3）文化。有6個(gè)原則可以幫助建構(gòu)適當(dāng)?shù)囊驊?yīng)喪慟理論：（1）關(guān)心信念的有效性；（p393）（2）注意個(gè)人傷心的特性；（3）對(duì)於悲傷我可以做一些事情，而不是束手無(wú)策（4）要求重新構(gòu)個(gè)人的世界觀（5）聚焦在悲傷的功能，悲傷的感覺(jué)是製造意義的信號(hào)（6）將悲傷這置於社會(huì)脈絡(luò)之中：在與他人的協(xié)調(diào)中建立自我認(rèn)同。 因應(yīng)喪慟的整合模式 喪慟行為複雜又各有其特

15、性，每個(gè)階段的技巧也變化多端，Bonanno和Kaltman（1999）； M.Stroebe和Schut（1999）就企圖將所有要素整合。四要素模式 Bonanno和Kaltman（1999）認(rèn)為喪慟是由四個(gè)要素組成：（1）失落的脈絡(luò)，指的是危險(xiǎn)的因素，例如死亡的形成、年齡、性別、社會(huì)支持與文化背景。（2）和失落有關(guān)的主觀意義之連續(xù)，從日常事務(wù)或問(wèn)題的判斷到現(xiàn)存對(duì)生死意義的關(guān)心。（3）隨著時(shí)間改變失去親人的描述（p394）這在悲傷過(guò)程裡扮演一個(gè)重要的角色：這是悲傷最佳的程度，喪親者與往生者有力的且持續(xù)的連接。（4）因應(yīng)的任務(wù)和情緒控制強(qiáng)調(diào)因應(yīng)步驟的配置，這有可能減輕或加劇失落的壓力，過(guò)去研究

16、認(rèn)為情緒控制無(wú)法察覺(jué)，但Bonanno和Kaltman卻認(rèn)為有助於適應(yīng)，因?yàn)榍榫w控制可以維持高度的功能，可以促成再評(píng)估失落的痛苦，痛苦是可以處理的，在失去親人後生活仍可以繼續(xù)的。Bonanno和Kaltman的模式聚焦在情緒理論和自然或無(wú)意識(shí)（automatic）的過(guò)程。有一些實(shí)証研究支持這個(gè)方法。因應(yīng)喪慟的雙重過(guò)程模式（DPM） DPM定義了兩個(gè)壓力形式。喪慟者必須處理數(shù)個(gè)壓力，我們可以把壓力分為失落導(dǎo)向和恢復(fù)導(dǎo)向。失落導(dǎo)向意指，喪慟者將精神集中在失落的經(jīng)驗(yàn)過(guò)程中。依附理論的焦點(diǎn)在失落導(dǎo)向上。恢復(fù)導(dǎo)向是喪慟結(jié)果的第二壓力。認(rèn)知壓力理論適用於此假設(shè)。這兩個(gè)導(dǎo)向是壓力的來(lái)源，均和沮喪和焦慮有關(guān)。DPM是一個(gè)動(dòng)態(tài)的因應(yīng)過(guò)程，它假設(shè)喪親者會(huì)在失落導(dǎo)向和恢復(fù)導(dǎo)向之間交替，在此時(shí)喪親者可能會(huì)對(duì)抗失落