1、最新版新生兒復(fù)蘇指南解讀 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院新生兒科劉秀香新生兒復(fù)蘇指南（2019年北京修訂）第一部分：目標(biāo)和原則第二部分：新生兒復(fù)蘇指南第三部分：正壓通氣不能產(chǎn)生肺部充 分通氣的特殊復(fù)蘇情況第四部分：復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)第五部分：早產(chǎn)兒復(fù)蘇需關(guān)注的問(wèn)題圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)第一部分：目標(biāo)和原則確保每次分娩至少有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)。產(chǎn)兒科合作，在高危產(chǎn)婦分娩前兒科醫(yī)師參加分娩或術(shù)前討論，在產(chǎn)床前等待分娩及實(shí)施復(fù)蘇，負(fù)責(zé)復(fù)蘇后新生兒的監(jiān)護(hù)和查房。復(fù)蘇指南及常規(guī)培訓(xùn)制度化，配備復(fù)蘇器械，組建院內(nèi)復(fù)蘇領(lǐng)導(dǎo)小組。第一部分：目標(biāo)和原則新生兒復(fù)蘇4個(gè)步驟：快速評(píng)估和初步復(fù)蘇正壓通氣和氧飽和度監(jiān)測(cè)氣管插管正壓

2、通氣和胸外按壓藥物和/或擴(kuò)容第二部分：新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇準(zhǔn)備每次分娩時(shí)有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)，其職責(zé)是照料新生兒。復(fù)蘇1名嚴(yán)重窒息兒需要兒科醫(yī)師和助產(chǎn)士（師）各1人。多胎分娩的每名新生兒都應(yīng)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)。復(fù)蘇小組每個(gè)成員需有明確的分工，均應(yīng)具備熟練的復(fù)蘇技能。新生兒復(fù)蘇設(shè)備和藥品齊全。第二部分：新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的基本程序評(píng)估決策措施。 評(píng)估依據(jù)：呼吸、心率、氧飽和度。 決策措施30評(píng)估第二部分：新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇具體流程圖 2019版新生兒復(fù)蘇流程圖 2019版否生后導(dǎo)管前氧飽和度標(biāo)準(zhǔn)1min 60-65%2min 65-70%3min 70-75%4min 75-80%5

3、min 80-85%6min 85-90%足月嗎？ 羊水清嗎？ 有呼吸或哭聲嗎？ 肌張力好嗎？常規(guī)護(hù)理： 保持體溫 清理氣道（必要時(shí)） 擦干 評(píng)估保持體溫，擺正體位，清理氣道，擦干全身，給予刺激心率100次/min；呼吸暫?；虼雍粑?？呼吸困難或持續(xù)青紫？正壓通氣；氧飽和度監(jiān)測(cè)心率100次/min矯正通氣步驟心率60次/min？考慮氣管插管；胸外按壓與正壓通氣配合心率60次/min給予腎上腺素清理氣道氧飽和度監(jiān)測(cè)常壓給氧或CPAP復(fù)蘇后護(hù)理B否否否否是是是是是，與母親在一起是矯正通氣步驟如胸廓起伏不好給予氣管插管考慮： 低血容量 氣胸出生30s60sACD否否第二部分：新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步

4、驟-快速評(píng)估出生后用幾秒鐘的時(shí)間快速評(píng)估4項(xiàng)指標(biāo)： 足月嗎？ 羊水清嗎？ 有哭聲或呼吸嗎？ 肌張力好嗎？如以上4項(xiàng)中有1項(xiàng)為“否”，則進(jìn)行初步復(fù)蘇。 第二部分：新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步驟-初步復(fù)蘇保暖：置輻射保暖臺(tái)上 因地制宜：預(yù)熱的毛毯 BW1500g置塑料袋或覆塑料薄膜第二部分：新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步驟-初步復(fù)蘇體位：頭輕度仰伸位（鼻吸氣位） 第二部分：新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步驟-初步復(fù)蘇吸引：肩娩出前助產(chǎn)者用手 將新生兒口咽、鼻中分泌物擠出。娩出后用吸球或吸管（12F或14F）吸引，先吸口咽部，后吸鼻腔。注意事項(xiàng)：避免過(guò)度吸引；吸引時(shí)間不超過(guò)10s；吸引器負(fù)壓不超過(guò)100mmHg。 第二部分

5、：新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步驟-初步復(fù)蘇吸引： 羊水中有胎糞？新生兒有活力？吸引氣管內(nèi)胎糞？繼續(xù)進(jìn)行初步復(fù)蘇的其他部分： 清理口鼻分泌物 擦干全身，給予刺激，重新擺正體位否否是是有活力：呼吸較強(qiáng)；肌張力好；心率 100bpm第二部分：新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步驟-初步復(fù)蘇擦干：快速擦干全身，拿掉濕毛巾。 第二部分：新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步驟-初步復(fù)蘇刺激：用手拍打或手指彈患兒足底或摩擦背部2 次以誘發(fā)自主呼吸，如這些努力無(wú)效表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，需要正壓人工呼吸。 第二部分：新生兒復(fù)蘇指南有關(guān)用氧的推薦建議縣以上醫(yī)療單位在產(chǎn)房添置空氧混合儀及脈搏氧飽和度儀。無(wú)論足月兒或早產(chǎn)兒，正壓通氣均要在氧飽

6、和度儀監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。第二部分：新生兒復(fù)蘇指南有關(guān)用氧的推薦足月兒可用空氣復(fù)蘇，早產(chǎn)兒開(kāi)始用30-40%氧氣，用空氧混合儀根據(jù)氧飽和度調(diào)整給氧濃度，使氧飽和度達(dá)到目標(biāo)值。若暫時(shí)無(wú)空氧混合儀，可用接上氧源的自動(dòng)充氣式氣囊去除儲(chǔ)氧袋（氧濃度為40%）進(jìn)行正壓通氣。 第二部分：新生兒復(fù)蘇指南有關(guān)用氧的推薦如果有效通氣90s心率不增加或氧飽和度增加不滿(mǎn)意，應(yīng)當(dāng)考慮將氧濃度提高到100%。脈搏氧飽和度儀的傳感器應(yīng)放在導(dǎo)管前位置，即右上肢，通常是手腕或手掌的中間表面。第二部分：新生兒復(fù)蘇指南正壓通氣 正壓通氣的指征：呼吸暫?；虼雍粑恍穆?00次/分。正壓通氣 氣囊面罩正壓通氣：通氣壓力20-25cmH2

7、O，少數(shù)病情嚴(yán)重者可用2-3次30-40cmH2O壓力通氣，以后通氣壓力維持在20cmH2O。頻率40-60次/分（胸外按壓時(shí)30次/分）。有效的正壓通氣顯示心率迅速增快，由心率、胸廓起伏、呼吸音及氧飽和度來(lái)評(píng)價(jià)。第二部分：新生兒復(fù)蘇指南第二部分：新生兒復(fù)蘇指南正壓通氣 氣囊面罩正壓通氣：如正壓通氣達(dá)不到有效通氣，需檢查： 面罩和面部之間是否密閉？ 面罩是否正好封住口鼻？ 是否有氣道阻塞？ 氣囊是否漏氣？第二部分：新生兒復(fù)蘇指南正壓通氣 氣囊面罩正壓通氣：經(jīng)30s正壓通氣，如有自主呼吸，心率100次/分，可逐步減少并停止正壓通氣。如自主呼吸不充分，或心率100次/分，繼續(xù)用氣囊面罩或氣管插管正

8、壓通氣；如心率60次/分，氣管插管正壓通氣并開(kāi)始胸外心臟按壓。第二部分：新生兒復(fù)蘇指南正壓通氣 氣囊面罩正壓通氣：持續(xù)氣囊面罩正壓通氣（2min）可產(chǎn)生胃充盈，應(yīng)常規(guī)插入8F胃管。自動(dòng)充氣式氣囊（250ml）使用前要檢查減壓閥。第二部分：新生兒復(fù)蘇指南正壓通氣 T-組合復(fù)蘇器：推薦縣級(jí)以上醫(yī)療單位尤其是三級(jí)醫(yī)院需要使用或創(chuàng)造條件使用T-組合復(fù)蘇器。指征： 用于足月兒或早產(chǎn)兒正壓通氣。第二部分：新生兒復(fù)蘇指南正壓通氣 T-組合復(fù)蘇器：用法：接上壓縮空氣源、氧氣；PIP 20-25cmH2O；PEEP 5cmH2O；最大氣道壓（安全壓） 30-40cmH2O；操作簡(jiǎn)單，使用靈活，壓力輸出安全正確，

9、操作者不易疲勞。第二部分：新生兒復(fù)蘇指南喉鏡下經(jīng)口氣管插管 氣管插管的指征：需要?dú)夤軆?nèi)吸引清除胎糞時(shí)；氣囊面罩正壓通氣無(wú)效或要延長(zhǎng)時(shí)；胸外心臟按壓時(shí)；經(jīng)氣管注入藥物時(shí)；特殊復(fù)蘇情況，如先天性膈疝或超低出生體重兒。第二部分：新生兒復(fù)蘇指南喉鏡下經(jīng)口氣管插管 準(zhǔn)備：氣管插管必需的器械和用品。第二部分：新生兒復(fù)蘇指南喉鏡下經(jīng)口氣管插管 不同體重新生兒氣管導(dǎo)管型號(hào)和 插入深度的選擇體重（g） 內(nèi)徑（mm） 唇-端距離（cm）1000 2.5 672000 3.0 783000 3.5 893000 4.0 910第二部分：新生兒復(fù)蘇指南喉鏡下經(jīng)口氣管插管方法：第二部分：新生兒復(fù)蘇指南喉鏡下經(jīng)口氣管插管

10、方法：順舌面右側(cè)滑入鏡片；將舌推向口腔的左側(cè)；將鏡片頭部伸到會(huì)厭軟骨谷的位置。鏡片到位上提時(shí)下按環(huán)狀軟骨暴露聲門(mén)（或助手按）。第二部分：新生兒復(fù)蘇指南喉鏡下經(jīng)口氣管插管方法：上抬鏡片，暴露聲門(mén)和聲帶；不可上撬鏡片。 第二部分：新生兒復(fù)蘇指南喉鏡下經(jīng)口氣管 插管方法：下壓環(huán)狀軟骨可以幫助暴露聲門(mén)；聲帶看起來(lái)象豎直條帶，或象倒V字；可能需要吸引分泌物。第二部分：新生兒復(fù)蘇指南喉鏡下經(jīng)口氣管插管方法：第二部分：新生兒復(fù)蘇指南喉鏡下經(jīng)口氣管插管方法：右手持管；等待聲帶打開(kāi)；插入管頭直至聲帶線(xiàn)位于聲帶的部位；20秒內(nèi)完成嘗試。第二部分：新生兒復(fù)蘇指南喉鏡下經(jīng)口氣管插管方法：固定導(dǎo)管；撤出喉鏡；氣管內(nèi)吸痰

11、；接上復(fù)蘇囊。第二部分：新生兒復(fù)蘇指南喉鏡下經(jīng)口氣管插管方法： 胎糞吸引管的使用將胎糞吸引管直接連接氣管導(dǎo)管，吸引時(shí)復(fù)蘇者用右手食指將氣管導(dǎo)管固定在新生兒的上腭，左手食指按壓胎糞吸引管的手控口使其產(chǎn)生負(fù)壓，邊退氣管導(dǎo)管邊吸引，3-5s將氣管導(dǎo)管撤出。必要時(shí)可重復(fù)插管再吸引。第二部分：新生兒復(fù)蘇指南喉鏡下經(jīng)口氣管插管方法： 胎糞吸引管的使用第二部分：新生兒復(fù)蘇指南喉鏡下經(jīng)口氣管插管方法： 胎糞吸引管的使用將氣管導(dǎo)管連接上胎糞吸引管和吸引器，堵住控制口進(jìn)行抽吸，慢慢撤出氣管導(dǎo)管。必要時(shí)重復(fù)插管和抽吸。第二部分：新生兒復(fù)蘇指南喉鏡下經(jīng)口氣管插管方法：判斷導(dǎo)管管端位于氣管中點(diǎn)的常用方法聲帶線(xiàn)法：導(dǎo)管聲

12、帶線(xiàn)與聲帶水平吻合。胸骨上切跡摸管法：將小指尖垂直置于胸骨上切跡，當(dāng)導(dǎo)管在氣管內(nèi)前進(jìn)中小指尖觸摸到管端示管端已達(dá)氣管中點(diǎn)。體重法：體重按1、2、3kg唇端距離分別為6-7、7-8、8-9。第二部分：新生兒復(fù)蘇指南聲帶線(xiàn)法確定插管位置喉鏡下經(jīng)口氣管插管 第二部分：新生兒復(fù)蘇指南 胸骨上切跡摸管法第二部分：新生兒復(fù)蘇指南 胸骨上切跡摸管法第二部分：新生兒復(fù)蘇指南喉鏡下經(jīng)口氣管插管方法：確定導(dǎo)管位置正確的方法胸廓起伏對(duì)稱(chēng)。兩肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部無(wú)呼吸音。無(wú)胃部擴(kuò)張。呼氣時(shí)導(dǎo)管內(nèi)有霧氣。心率、膚色和新生兒反應(yīng)好轉(zhuǎn)。有條件可用呼出CO2檢測(cè)儀。第二部分：新生兒復(fù)蘇指南喉鏡下經(jīng)口氣管插管方法：

13、喉罩氣道喉罩氣道是一個(gè)用于正壓通氣的氣道裝置。第二部分：新生兒復(fù)蘇指南喉鏡下經(jīng)口氣管插管方法： 喉罩氣道使用指征新生兒復(fù)蘇時(shí)如氣囊面罩通氣無(wú)效，氣管插管失敗或不可行時(shí)喉罩氣道能提供有效的正壓通氣。小下頜或相對(duì)大的舌如Robin綜合征和唐氏綜合征。體重2000g。第二部分：新生兒復(fù)蘇指南喉鏡下經(jīng)口氣管插管方法： 喉罩氣道使用方法用食指將喉罩頂部向硬腭側(cè)插入口腔， 并沿其硬腭將喉罩安放在聲門(mén)上方；向喉罩邊圈注入2-3ml氣體，擴(kuò)張的喉罩覆蓋喉口并使邊圈與咽下區(qū)的輪廓一致；喉罩氣道有一個(gè)15mm接管口，可連接復(fù)蘇囊或呼吸器進(jìn)行正壓通氣。第二部分：新生兒復(fù)蘇指南喉鏡下經(jīng)口氣管插管方法： 喉罩氣道使用方

14、法第二部分：新生兒復(fù)蘇指南喉鏡下經(jīng)口氣管插管方法： 胸外心臟按壓指征：充分正壓通氣30s后心率60次/分，在正壓通氣同時(shí)須進(jìn)行胸外按壓。第二部分：新生兒復(fù)蘇指南喉鏡下經(jīng)口氣管插管方法： 胸外心臟按壓方法拇指法：雙手拇指端壓胸骨，根據(jù)新生兒體型不同，雙手拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。此法不易疲勞，能較好的控制壓下深度并有較好的增強(qiáng) 心臟收縮和冠狀動(dòng)脈灌流的效果。第二部分：新生兒復(fù)蘇指南胸外心臟按壓方法雙指法：右手食、中兩個(gè)手指尖放在胸骨上，左手支撐背部。其優(yōu)點(diǎn)是不受患兒體型大小及操作者手大小的限制。 第二部分：新生兒復(fù)蘇指南胸外心臟按壓方法按壓要點(diǎn)：按壓部位：兩乳頭連線(xiàn)中點(diǎn)的下方。按壓深

15、度：為前后胸直徑的1/3，產(chǎn)生 可觸及脈搏的效果。按壓和放松的比例：按壓時(shí)間稍短于放松時(shí)間，放松時(shí)拇指或其他手指不離開(kāi)胸壁。第二部分：新生兒復(fù)蘇指南喉鏡下經(jīng)口氣管插管方法： 胸外按壓與正壓通氣的配合需要胸外按壓，應(yīng)氣管插管進(jìn)行正壓通氣；胸外按壓和正壓通氣的比例：3:1，即90次/分按壓和30次/分呼吸，達(dá)到120個(gè)動(dòng)作/分；因此，每個(gè)動(dòng)作約1/2s，2s內(nèi)3次胸外按壓1次正壓呼吸。30s重新評(píng)估心率，如心率仍60次/分，除繼續(xù)胸外按壓外，考慮使用腎上腺素。第二部分：新生兒復(fù)蘇指南藥物： 腎上腺素指征：心搏停止或在30s的正壓人工呼吸和胸外按壓后，心率持續(xù) 60 次/min。劑量：靜脈或氣管注入

16、的劑量是0.1-0.3ml /kg的1：10000溶液（0.01-0.03mg/kg），需要時(shí)3-5min重復(fù)1次。濃度為1：1000 腎上腺素會(huì)增加早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)。第二部分：新生兒復(fù)蘇指南藥物： 腎上腺素用藥方法：首選臍靜脈導(dǎo)管（或臍靜脈）注入；如果臍靜脈插管操作過(guò)程尚未完成，可首先氣管內(nèi)注入1:10000腎上腺素0.5-1.0ml/kg 1次，若需重復(fù)給藥則應(yīng)選擇靜脈途徑；無(wú)條件開(kāi)展臍靜脈導(dǎo)管的單位根據(jù)指征仍可采用氣管內(nèi)注入。第二部分：新生兒復(fù)蘇指南藥物： 擴(kuò)容劑指征：有低血容量、懷疑失血或休克的新生兒在對(duì)其他復(fù)蘇措施無(wú)反應(yīng)時(shí)考慮擴(kuò)充血容量。第二部分：新生兒復(fù)蘇指南藥物： 擴(kuò)容劑擴(kuò)容

17、劑的選擇：可選擇等滲晶體溶液，推薦生理鹽水。大量失血?jiǎng)t需要輸入與患兒交叉配血陰性的同型血或O型紅細(xì)胞懸液。第二部分：新生兒復(fù)蘇指南藥物： 擴(kuò)容劑擴(kuò)容方法：首次劑量10ml/kg，經(jīng)外周靜脈或臍靜脈（10min）緩慢推入。在進(jìn)一步評(píng)估后可重復(fù)注入1次。給窒息新生兒和早產(chǎn)兒不恰當(dāng)擴(kuò)容會(huì)導(dǎo)致血容量超負(fù)荷或發(fā)生并發(fā)癥，如顱內(nèi)出血。第二部分：新生兒復(fù)蘇指南藥物： 碳酸氫鈉在新生兒復(fù)蘇時(shí)一般不推薦使用。第三部分：正壓通氣不能產(chǎn)生肺部充分通氣的特殊復(fù)蘇情況 情況 病史/臨床癥狀 措施氣道機(jī)械性阻塞 胎糞或粘液阻塞 胎糞污染羊水/胸廓運(yùn)動(dòng)不良 氣管導(dǎo)管吸引胎糞/正壓通氣 后鼻孔閉鎖 哭時(shí)紅潤(rùn)，安靜時(shí)紫紺 口腔

18、氣道，氣管插管 咽部氣道畸形（Robin綜合征） 舌后墜進(jìn)入咽喉上方將其堵塞，空氣進(jìn)入困難肺功能損傷 氣胸 呼吸困難，雙肺呼吸音不對(duì)稱(chēng) 胸腔穿刺術(shù) 持續(xù)青紫/心動(dòng)過(guò)緩 胸腔積液 呼吸音減低 立即插管 持續(xù)青紫/心動(dòng)過(guò)緩 胸腔穿刺術(shù)，引流放液 先天性膈疝 雙肺呼吸音不對(duì)稱(chēng) 氣管插管 持續(xù)青紫/心動(dòng)過(guò)緩，舟狀腹 插入胃管心臟功能損傷 先天性心臟病 持續(xù)青紫/心動(dòng)過(guò)緩 診斷評(píng)價(jià) 胎兒失血/母出血 蒼白，對(duì)復(fù)蘇反應(yīng)不良 擴(kuò)容，可能包括輸血第四部分：復(fù)蘇后監(jiān)護(hù) 體溫管理生命體征監(jiān)測(cè)早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：包括氧飽和度、心率、紅血球壓積、血糖、血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)等。如合并中、重度缺氧缺血性腦病，有條件

19、單位可給予亞低溫治療。第五部分：早產(chǎn)兒復(fù)蘇需關(guān)注的問(wèn)題 體溫管理：置于合適的中性溫度的暖箱；對(duì)1500g早產(chǎn)兒復(fù)蘇時(shí)可采用塑料袋保溫。對(duì)極不成熟早產(chǎn)兒可預(yù)防性應(yīng)用PS。早產(chǎn)兒復(fù)蘇推薦使用T-組合復(fù)蘇器。第五部分：早產(chǎn)兒復(fù)蘇需關(guān)注的問(wèn)題 早產(chǎn)兒復(fù)蘇時(shí)應(yīng)特別注意保暖、避免使用高滲藥物，注意操作輕柔，維持顱壓溫度。圍產(chǎn)期窒息早產(chǎn)兒因缺氧缺血易發(fā)生NEC，應(yīng)密切觀(guān)察，延遲或微量喂養(yǎng)。特別注意早產(chǎn)兒用氧安全。 新舊復(fù)蘇方法的不同點(diǎn)項(xiàng)目舊復(fù)蘇方法新復(fù)蘇方法2019版1復(fù)蘇流程圖按評(píng)估呼吸、心率的次序排列單線(xiàn)豎排簡(jiǎn)單明了，按照ABCD順序排列 同前2第1個(gè)30S復(fù)蘇內(nèi)容初步復(fù)蘇及開(kāi)始評(píng)估（包括呼吸、心率和膚

20、色）快速評(píng)估初步復(fù)蘇開(kāi)始評(píng)估（呼吸、心率和膚色快速評(píng)估初步復(fù)蘇開(kāi)始評(píng)估（呼吸、心率和血氧飽和度）3快速評(píng)估無(wú)出生數(shù)秒進(jìn)行快速評(píng)估;有無(wú)活力針對(duì)是否氣管插管吸引胎糞同前4胎糞吸引指征羊水胎糞粘稠或III度羊水不管稠稀，根據(jù)有無(wú)活力決定是否需插管吸引同前 新舊復(fù)蘇方法的不同點(diǎn)項(xiàng)目舊復(fù)蘇方法新復(fù)蘇方法2019版5胎糞吸引方法國(guó)外采用胎糞吸引管接氣管插管吸引，國(guó)內(nèi)多采用氣管內(nèi)吸引管吸引強(qiáng)力推薦胎糞吸引管吸引 同前6初步復(fù)蘇5個(gè)步驟：保暖、體位、擦干、吸引與刺激保暖、體位、吸引、擦干、刺激，因擦干是一種刺激，調(diào)整至吸引后是合理的同前7空氣與純氧用純氧復(fù)蘇承認(rèn)新生兒復(fù)蘇用21O2的有效性，保留使用100O2的建議，要求盡早停止給氧足月兒可用空氣復(fù)蘇，早產(chǎn)兒開(kāi)始用3040O2。給氧90S不理想則用純氧8喉面罩氣道未提及如氣囊面罩無(wú)效或氣管插管失敗，喉面罩氣道可作為建立氣道的有效方法 同前 新舊復(fù)蘇方法的不同點(diǎn)項(xiàng)目舊復(fù)蘇方法新復(fù)蘇方法2019版9胸外按壓指癥無(wú)心率或正壓人工呼吸30S心率6080次/min不增加者無(wú)心率或正壓人工呼吸30S心率持續(xù)60次/min同前10胸外按壓深度1.31.9cm（國(guó)內(nèi)為