1、外科體液代謝失衡病人的護(hù)理和臨床表現(xiàn)第一節(jié) 概述第一節(jié) 概述體液的含量分布和組成 主要成分： 水、電解質(zhì)年齡、性別影響男性女性新生兒60%55%70-80%一、人體的體液分布細(xì)胞外液（20%） 細(xì)胞內(nèi)液(男：40%，女：35%)組織間液(15%) 血漿(5%)體液正常成年男子的體液分布細(xì)胞內(nèi)液占40%血漿占5%組織間液占15%體液60%細(xì)胞外液20%攝入量 (ml)排出量 (ml)飲 水10001500 尿10001500食 物700 皮膚500內(nèi)生水300 肺300350 糞100150總量2000250020002500正常人體每天水分?jǐn)z入量和排出量的平衡二、體液平衡及調(diào)節(jié)特殊情況下人體對(duì)

2、水的需要量發(fā)熱：體溫增加1失水3-5ml/kg呼吸加快或氣管切開： 增加800ml細(xì)胞外液：主要陽離子 陰離子細(xì)胞內(nèi)液：主要陽離子 主要陰離子 HPO4_ 、 蛋白質(zhì) 滲透壓：細(xì)胞內(nèi)、外液相等 電解質(zhì)NaCl- HCO3- 蛋白質(zhì)K+ Mg+血清電解質(zhì)的濃度（mmol/L） 陽離子Na+ 135-145K+ Ca+ Mg+ 陰離子Cl- 96-106HCO3- 22-27 磷 蛋白 6-8g/dl 鈉(Na)的平衡在細(xì)胞外液，占90%以上由食鹽獲得，5-10g/日維持細(xì)胞外液的滲透壓。正常135-145mmol/L。特點(diǎn)：多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿鈉） 鉀(K+)的平衡來源：食物（蔬菜等

3、）數(shù)量： 2-3 g/天吸收：消化道代謝：主要存在于細(xì)胞排出：腎臟（主要）、 糞便特點(diǎn)：多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿鉀） 水、電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)入量調(diào)節(jié)出量一、渴感的作用渴感的產(chǎn)生細(xì)胞外液滲透壓升高下丘腦滲透壓感受器口渴中樞渴感血容量下降飲水抗利尿激素的釋放和作用細(xì)胞外液滲透壓升高下丘腦滲透壓感受器垂體后葉抗利尿激素腎小管、集合管重吸收水尿量醛固酮的分泌和調(diào)節(jié)作用血容量減少,血壓下降腎小球旁細(xì)胞分泌腎素腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮 腎遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈉再吸收水的再吸收增加第二節(jié)水與電解質(zhì)代謝失調(diào) 第二節(jié) 水、鈉代謝紊亂分類高滲性缺水低滲性缺水等滲性缺水水中毒 高滲性缺水 又稱原發(fā)性失水。 水和鈉同時(shí)丟

4、失，但失水多于失鈉，血清鈉150mmol/L，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)。 高滲性缺水掌握哦高滲性脫水病 因攝入水量不足水喪失過多病 因高滲性缺水 病理生理細(xì)胞外液高滲 下丘腦口渴中樞 口渴飲水 ADH 水重吸收 尿量 缺水 血容量 醛固酮 故出現(xiàn)口渴，尿少，尿比重高。 由于腦細(xì)胞內(nèi)的脫水，故臨床上常出現(xiàn) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。高滲性脫水高滲 特點(diǎn) 細(xì)胞外液滲透壓高細(xì)胞內(nèi)液容量減少高滲性缺水內(nèi)液外液臨床表現(xiàn)： 細(xì)胞外液高滲 癥狀和體征（失水為體重的） 輕: 失水占2%-4%, 口渴為首發(fā)癥狀 中: 4%-6%，口渴 尿少、尿比重，脫水征 重: 6% ，外加腦功能障礙癥狀高滲性缺水重點(diǎn)哦病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢

5、查尿比重、尿鈉血鈉150mmol/L血濃縮（RBCHBHCT）診斷高滲性缺水治本：根除病因治標(biāo)：補(bǔ)液(以5%葡萄糖溶液或0.45%低滲鹽水)根據(jù)臨床表現(xiàn),按占體重的百分比計(jì)算 （每喪失體重的1%，需補(bǔ)液400-500ml)根據(jù)血鈉的濃度 補(bǔ)水量=(測得血鈉值-正常血鈉值)體重(kg)4 再加生理需要量2000ml 高滲性缺水治 療注意：補(bǔ)水為主，酌情補(bǔ)鈉 低滲性缺水(hypotonic dehydration)又稱慢性或繼發(fā)性失水。水和鈉同時(shí)丟失，但失鈉多于失水，血清鈉濃度135 mmol/L，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。低滲性缺水掌握哦消化液的持續(xù)丟失 如：反復(fù)嘔吐，長期胃腸減壓大面積慢性滲液腎排鈉

6、過多 如：用利尿劑未注意補(bǔ)鈉。等滲缺水補(bǔ)水過多。低滲性缺水病因細(xì)胞外液滲透壓 ADH 腎重吸收水 血容量 腎素醛固酮興奮 重吸收 尿少 病理生理低滲性缺水 剌激垂體后葉-ADH尿量（早期）低滲低滲性缺水 特點(diǎn) 細(xì)胞外液低滲細(xì)胞外液容量減少周圍循環(huán)衰竭為特點(diǎn)。低鈉的癥狀和體征輕:血清鈉130mmol/L,缺鈉0.5g/kg，疲乏,頭暈等中:血清鈉120mmol/L,缺鈉，惡心、嘔吐，脈搏細(xì)速，血壓低癥狀,尿少重:血清鈉40mlh補(bǔ)鉀。 治療低滲性缺水等滲性缺水(isotonic dehydration)又稱急性、混合性缺水。水鈉成比例丟失，造成細(xì)胞內(nèi)、外液均不足,但血清鈉、細(xì)胞外液滲透壓正常。這

7、是外科最常見的一種缺水類型。等滲性缺水掌握哦胃腸道消化液的急性丟失大面積的燒傷早期患者大量胸水和腹水形成等等滲性缺水病因 血容量下降 腎入球小動(dòng)脈壁上壓力感受器受壓 腎素醛固酮系統(tǒng)興奮 水鈉重吸收 尿量。病理生理等滲性缺水等滲性缺水 特點(diǎn) 界于高滲性缺水和低滲性缺水之間特點(diǎn)：缺水表現(xiàn)，缺鈉表現(xiàn)。輕:失液占3%體重，惡心、乏力、尿量，脫水征，但不口渴。中:失液占5%體重，P，肢端濕冷、血壓不 或降低等血容量不足表現(xiàn)。重:失液占6% -7%體重，休克，酸堿失蘅等滲性缺水臨床表現(xiàn)掌握哦病史癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查:血液濃縮尿比重血?dú)夥治雠袛嗨釅A中毒診斷等滲性缺水積極積治療原發(fā)疾病 迅速擴(kuò)容：（常用平衡液，每喪

8、失體重1%補(bǔ)600ml+ 生理量）預(yù)防低血鉀 （尿量40ml/h才可補(bǔ)鉀）治療等滲性缺水 平衡液的作用:電解質(zhì)濃度與血漿相似,能迅速增加血容量。稀釋血液,減少粘稠度,改善微循環(huán)。補(bǔ)充Na+能糾正酸中毒。高滲性缺水低滲性缺水等滲性缺水輕度僅有口渴缺水占體重的2%-4%疲乏、頭暈、軟弱無力，尿量正常；Na為130mmol/L左右；缺鈉約0.5g/kg口唇干燥、眼窩凹陷、皮膚彈性降低、尿水中度明顯口渴+脫水征缺水占體重的4%-6%惡心、嘔吐、脈速、血壓不穩(wěn)或下降，Na120mmol/L左右缺鈉約0.5-.75g/kg除輕度所表現(xiàn)的癥狀外，脈搏細(xì)速、肢端濕冷、血壓或不穩(wěn)定重度極度口渴+脫水征+中樞神經(jīng)

9、功能障礙，缺水占體重的6%以上Na110mmol/L；尿少、休克或抽搐、昏迷；缺鈉約0.75-1.25g/kg明顯的休克表現(xiàn)常伴代謝性酸中毒或并發(fā)代謝性堿中毒缺水或缺鈉程度的評(píng)估高滲性缺水低滲性缺水等滲性缺水發(fā)病原因水?dāng)z入不足或喪失過多體液喪失而單純補(bǔ)水水和鈉等比例喪失發(fā)病原理細(xì)胞外液高滲，細(xì)胞內(nèi)液喪失為主細(xì)胞外液低滲，細(xì)胞外液喪失為主 細(xì)胞外液等滲，以后高滲，細(xì)胞內(nèi)外液均有主要表現(xiàn)和影響口渴、尿少腦細(xì)胞脫水 周圍循環(huán)衰竭、腦細(xì)胞水腫有缺水、缺鈉雙重表現(xiàn)1.血清鈉2.尿氯化鈉150以上有135以下減少或無135150減少，但有治 療補(bǔ)充水分為主補(bǔ)充生理鹽水或3%氯化鈉溶液補(bǔ)充平衡鹽溶液三 型

10、脫 水 的 比 較缺水間的相互關(guān)系等滲性缺水高滲性缺水 低滲性缺水只補(bǔ)水只補(bǔ)水不處理大汗腹瀉小結(jié)：護(hù)理措施控制病因維持體液平衡補(bǔ)液量補(bǔ)液種類補(bǔ)液的方法缺水的預(yù)防外科補(bǔ)液方法需什麼、補(bǔ)什麼。需多少、補(bǔ)多少。缺什麼、補(bǔ)什麼。缺多少、補(bǔ)多少。 定量（輸液總量）（一）生理需要量（日需量）（二）累計(jì)損失量（三）繼續(xù)損失量一、補(bǔ)多少？繼續(xù)喪失量：體溫每升高1，將自皮膚喪失低滲液3-5ml/kg; 成人體溫達(dá)40，需多補(bǔ)充600-1000ml液體；中度出汗約喪失500-1000ml液體（含鈉1.25-2.5g);出汗?jié)裢敢惶滓卵澕s喪失1000ml;氣管切開者每日呼吸道蒸發(fā)水分約為700-1000ml。累計(jì)損

11、失量指在制定補(bǔ)液計(jì)劃前已經(jīng)丟失的體液量，可按脫水程度補(bǔ)充。高滲及等滲：按失水占體重的百分比計(jì)算 輕度3%、中度5%、重度6%以上 低滲：按缺鈉程度估計(jì) 輕度、中度、重度 高滲性脫水以補(bǔ)充水分為主。低滲性脫水補(bǔ)充生理鹽水為主，嚴(yán)重者可補(bǔ)充高滲鹽溶液。等滲性脫水補(bǔ)充等滲鹽溶液。繼續(xù)損失量：“丟什么、補(bǔ)什么”。生理需要量：每日需鈉5-10g，氯化鉀2-3g、葡萄糖100-150ml。 二、補(bǔ)什么（定性）第一天=1/2已失量+日需量第二天=1/2已失量+日失量+日需量三、怎樣補(bǔ)？定時(shí)合理安排輸液的量和順序第一個(gè)8小時(shí)補(bǔ)充總量的1/2剩余1/2總量在后16小時(shí)內(nèi)均勻輸入。準(zhǔn)確記錄液體出入量。四、補(bǔ)液原則

12、先鹽后糖先晶后膠先快后慢交替輸入尿暢補(bǔ)鉀邊治療、邊觀察、邊調(diào)整五、液體療法監(jiān)護(hù)神志脈搏、血壓、周圍循環(huán)中心靜脈壓尿量血清鈉水平出入水量晨起應(yīng)服淡鹽水一杯。自我保健練習(xí)題患者，男性，45歲，因腹痛、腹脹、嘔吐兩天而入院。體查：T36.7、P108次/分、R20次/分、BP90/60mmHg、體重65kg,皮膚彈性較差，脈搏細(xì)數(shù)，肢端濕冷。但無明顯口渴，血清鈉142mmol/L。入院后患者嘔吐胃內(nèi)容物500ml。請(qǐng)回答： 1、請(qǐng)判斷該患者為何種水、鈉代謝紊亂及程度。 2、請(qǐng)計(jì)算該患者的補(bǔ)液量。 3、你怎樣安排輸液？答案1、中度等滲性缺水2、補(bǔ)液量=累計(jì)損失量+繼續(xù)損失量+生理需要量 累計(jì)損失量 6

13、5kg5%=3.25kg(3250ml) 繼續(xù)損失量 500ml 生理需要量:2000ml 第二天1625+500+2000=4025ml。余下的累計(jì)損失量第二天補(bǔ)給 水中毒 水中毒 又稱水潴留性或稀釋性低鈉血癥。病因：攝入水過多，輸液過多，腎功不全臨床表現(xiàn)：急性水中毒：腦水腫的表現(xiàn)慢性水中毒：軟弱無力，惡心嘔吐，嗜睡 等，常被原發(fā)病掩蓋。治療：限制入水，增加排水，準(zhǔn)確記錄出水量，防重于治。 鉀代謝異常病人的護(hù)理鉀的代謝特點(diǎn)細(xì)胞內(nèi)主要的電解質(zhì)正常血清鉀濃度為主要來源于飲食。每日需要6080mmol(氯化鉀23g)主要經(jīng)腎臟排泄（不進(jìn)也排）。具有諸多生理功能。 鉀的生理功能維持酸堿平衡和細(xì)胞內(nèi)滲

14、透壓。維持神經(jīng)肌肉的興奮性。參與細(xì)胞和物質(zhì)代謝。維持心肌正常功能。概念：血清鉀濃度低于即稱低鉀血癥。低鉀血癥低鉀血癥病因：鉀攝入不足：鉀丟失過多：鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：某些藥物：臨床表現(xiàn) 肌無力（最早的表現(xiàn)） 四肢軀干呼吸；軟癱、腱反射或消失。消化道功能障礙：腹脹，腸麻痹心臟功能異常:傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常代謝性堿中毒。低鉀血癥重點(diǎn)哦心電圖異常：波降低、變平或倒置、段降低，出現(xiàn)波。臨床表現(xiàn)低鉀血癥低鉀出現(xiàn)代謝堿中毒, 反常酸性尿。臨床表現(xiàn)低鉀血癥一般細(xì)胞: H+入細(xì)胞內(nèi),胞外堿中毒。3K+2Na+1H+細(xì)胞遠(yuǎn)曲腎小管細(xì)胞 Na+-K+交換少了，Na+-H+交換多了， H+入尿液多了，出現(xiàn)反常性酸性尿。 K

15、+H+Na+Na+診斷：病史、臨床表現(xiàn)、血清鉀，心電圖的變化低鉀血癥治療 積極治療原發(fā)疾病 補(bǔ)鉀原則 能口服者盡量口服靜脈補(bǔ)鉀低鉀血癥豆類：紅豆、黃豆、綠豆魚、肉、奶類海藻類蔬菜類：綠莧菜、綠菜花、菠菜、 紅莧菜、干木耳、生海帶水果類：香蕉、石榴、桔子、葡萄干其他：巧克力、花生、芝麻 含鉀高的食物10%氯化鉀注射液 尿量40ml/h才能補(bǔ)鉀*靜脈補(bǔ)鉀原則1： *靜脈補(bǔ)鉀原則2：濃度限制在40mmol/L (0.3% ) 每500ml液體中加入 10 KCL15ml.靜脈滴注速度為20mmol/H (60滴/分)*靜脈補(bǔ)鉀原則3：*靜脈補(bǔ)鉀原則4：總量不宜超過 4080mmol/日 （鉀= 1g

16、氯化鉀 36g/日）禁止將10%KCI靜脈推注*靜脈補(bǔ)鉀原則5：濃度不宜高不宜過早補(bǔ)鉀滴速不宜快總量不宜大不宜（禁止）靜推靜脈補(bǔ)鉀原則小結(jié)(五不宜) *高鉀血癥 概念：血清鉀濃度高于即稱高鉀血癥。掌握哦*病因鉀進(jìn)入過多：鉀排出障礙：鉀體內(nèi)轉(zhuǎn)移：高鉀血癥高鉀出現(xiàn)代謝酸中毒, 反常堿性尿。病理高鉀血癥高鉀：K+入胞內(nèi), H+到胞外，細(xì)胞內(nèi)堿中毒，細(xì)胞外酸中毒。2Na+細(xì)胞3K+1H+遠(yuǎn)曲腎小管細(xì)胞 Na+-K+交換多了，Na+-H+交換少了， H+入尿液少了，出現(xiàn)反常性堿性尿。 K+H+Na+Na+高鉀：可有神志淡漠，感覺異常，肢體軟弱 嚴(yán)重者有循環(huán)障礙的表現(xiàn)心律變慢并心律不齊，最危險(xiǎn)時(shí)可心跳驟停

17、 心電圖改變(血清鉀7mmol/L)： 臨床表現(xiàn) 無特異性高鉀血癥高鉀血癥心電圖變化： T波高而尖，QRS波群增寬，QT間期延長。T波高尖，QT間期延長，QRS波增寬，P-R間期延長。掌握哦治療禁：停止鉀的進(jìn)入 降：促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)： 5%NaHCO3 葡萄糖+胰島素：5g/1U靜脈滴注排：促進(jìn)鉀的排泄： 陽離子交換樹脂、速尿加導(dǎo)瀉藥 透析 抗：10%葡萄糖酸鈣20ml靜脈注射。高鉀血癥預(yù)防控制原發(fā)病保證足夠的熱量嚴(yán)重創(chuàng)傷者，徹底清洗嚴(yán)格遵循靜脈補(bǔ)鉀原則高鉀血癥*思考題： 趙某，女，31歲，因急性膽囊炎膽石癥合并急性腹膜炎入院，患者口渴、尿少、嘔吐、厭食、乏力、頭昏，BP12/8kPa,實(shí)驗(yàn)室

18、檢查：血鈉137mmol/L，血鉀，SB與AB均為10mmol/L.準(zhǔn)備行手術(shù)治療。醫(yī)囑（有抗感染治療+補(bǔ)液治療）給5%GNS 1500ml、10%GS 3000ml、5%NaHCO3 250ml、10%KCl 30ml。 請(qǐng)思考：1.患者血鉀雖偏低，但為正常水平，為什么要補(bǔ)鉀？2.為該病人補(bǔ)鉀時(shí)要注意哪些問題？第三節(jié) 酸堿平衡失調(diào)正常酸堿平衡體液酸堿物質(zhì)的來源兩種酸及其來源： 揮發(fā)酸：300400L CO2/天/人150 mol H+ CO2+H2O H2CO3 固定酸: 50-90mmol/天/人 代謝產(chǎn)生2. 堿及其來源： 蔬菜及水果 代謝產(chǎn)生酸堿平衡的調(diào)節(jié)血液的緩沖作用最重要的緩沖對(duì)為

19、HCO3-/H2CO3。其比值決定血漿的PH值。兩者之比為20/1。血漿的PH值。緩沖作用發(fā)生快，能應(yīng)付急需。最終要靠肺和腎將酸排出體外。 血液的緩沖作用 HHCO3 H2CO3 H2OCO2（增多） 堿貯 （呼出）呼吸調(diào)節(jié)腎的調(diào)節(jié)在酸堿平衡的調(diào)節(jié)中起重要作用。排出固定酸及保留堿性物質(zhì)的量。Na+-H+交換，排H+HCO3-的重吸收分泌NH4+排出有機(jī)酸酸堿平衡失調(diào)類型代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒概念：血漿中HCO3-原發(fā)性下降導(dǎo)致的PH降低。是外科最常見的酸堿平衡失調(diào)。酸堿平衡失常代謝性酸中毒病因：堿性物質(zhì)丟失過多：消化液丟失如腹瀉，腸瘺酸性物質(zhì)產(chǎn)生或攝入過多：休克；糖尿

20、病性酸中毒；使用酸性藥物過多 如NH4Cl，鹽酸。酸性物質(zhì)排除：腎功能不全排H吸HCO-3 高血鉀代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)輕度無明顯癥狀。重者（Kussmal呼吸）呼吸深快，有酮味。可有眩暈，嗜睡，昏迷。皮膚：面部潮紅，紫紺。循環(huán)系統(tǒng)：心率加快，血壓降低等。代謝性酸中毒最突出的表現(xiàn)診斷 病史臨床表現(xiàn)血?dú)夥治龃_診： PH、HCO-3、PaCO2或正常代謝性酸中毒治療治療原發(fā)病（首位）糾酸原則：邊治療、邊糾酸、邊觀察。輕度（HCO-3 1618mmol/L)：不用堿性藥。重度（HCO-310mmol/L）：立即輸液和給堿性藥：臨床上常首次給5%NaHCO3 100-250ml，2-4小時(shí)復(fù)查血?dú)?、電解質(zhì) 預(yù)防低鈣：酸中毒時(shí)離子鈣，酸中毒糾正后鈣離子。低鈣抽搐時(shí)靜脈注射10%葡萄糖酸鈣注意低鉀的預(yù)防： 因?yàn)榧m正酸中毒時(shí)使大量鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)代謝性酸中毒病情觀察消除或控制危險(xiǎn)因素遵醫(yī)囑使用堿性藥物：可直接靜脈滴注或靜脈注射單獨(dú)使用觀察有無低鈣、低鉀血癥速度不宜過快不可外滲護(hù)理措施代