1、胸部疾病患者護(hù)理 胸部疾病較為常見。胸腔內(nèi)有維持生命的重要器官，一旦受損，會(huì)導(dǎo)致呼吸、循環(huán)功能障礙，甚至危及生命。維護(hù)胸壁的完整和胸內(nèi)器官的正常功能是治療胸部疾病的關(guān)鍵；保持呼吸道通暢、監(jiān)測和維持呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生是護(hù)理的重點(diǎn)。 第一節(jié) 解剖生理概要 胸部由胸壁、胸膜和胸腔內(nèi)臟器官三部分組成。 1.胸壁 包括有胸椎、胸骨和肋骨構(gòu)成的骨性胸廓以及附著在其外面的肌群、軟組織和皮膚，具有支撐、保護(hù)胸內(nèi)器官和參與呼吸的作用。 2.胸膜和胸膜腔 胸膜屬于漿膜，分為壁胸膜和臟胸膜，臟胸膜被覆在肺的表面，與肺緊密結(jié)合。壁胸膜附著在胸壁內(nèi)面、膈上面和縱膈側(cè)面。臟胸膜與壁胸膜在肺根處相互延續(xù)共同

2、圍成的密閉窄隙，為胸膜腔，左右各一，腔內(nèi)為負(fù)壓，并有少量滑液，起潤滑作用。 3.胸腔與胸腔內(nèi)器官 胸腔由胸壁和膈圍成，內(nèi)襯以胸內(nèi)筋膜。以縱膈為界，可分成三部分，即中間部分的縱膈，容納肺和胸膜囊的左、右兩部分。縱膈內(nèi)有心臟和心包、大血管、食管和氣管等。兩側(cè)胸膜腔壓力的平衡是縱膈位置恒定居中的根本保證。 第二節(jié) 胸壁損傷患者的護(hù)理 胸部損傷依據(jù)損傷后胸膜腔是否與外界相通分為閉合性和開放性損傷。閉合性損傷多由擠壓、沖撞或鈍器打擊胸部所致，可導(dǎo)致氣胸、血胸，甚至心臟挫傷、裂傷、心包腔內(nèi)出血等。開放性損傷多由于利器損害、火器、彈片穿破胸壁所致，可導(dǎo)致氣胸、血胸，甚至出現(xiàn)呼吸和循環(huán)功能衰竭危及生命。 一、

3、肋骨骨折 肋骨骨折在胸部損傷中最常見，可分為單根和多根多處骨折。肋骨骨折以第47肋骨骨折多見?！静∫颉?1.暴力導(dǎo)致 直接暴力施壓于胸部，可使受力部位的肋骨向內(nèi)彎曲而折斷，骨折斷端還可能刺破壁胸膜和肺臟，引發(fā)氣胸或血胸；間接暴力前后若擠壓胸部，常使肋骨中段向外彎曲而折斷。 2.病理因素 多見于惡性腫瘤發(fā)生肋骨轉(zhuǎn)移或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者?！静±砩怼?單根或數(shù)根肋骨單處骨折，若上、下仍有完整的肋骨支撐胸廓，對(duì)呼吸功能的影響不大；但若尖銳的肋骨斷端向內(nèi)移位，刺破壁胸膜，血管或肺組織，可產(chǎn)生氣胸、血胸、血?dú)庑?、皮下氣腫等；若刺破肋間血管，尤其是刺破動(dòng)脈，可引起大量出血，致病情迅速惡化。 多根多處肋骨骨折，

4、特別是前側(cè)局部胸壁可因失去完整肋骨的支撐而軟化，產(chǎn)生反常呼吸運(yùn)動(dòng)；吸氣時(shí)，軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷；呼氣時(shí)，該區(qū)胸壁向外膨出。如果軟化區(qū)范圍較廣泛，在呼吸時(shí)兩側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不平衡，可使縱膈左右撲動(dòng)，影響呼吸道的換氣和靜脈血液回流，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭。【臨床表現(xiàn)】 1.癥狀 骨折部位疼痛，咳嗽、深呼吸或體位變動(dòng)時(shí)加劇，多根多處肋骨骨折者有氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克等。 2.體征 受傷處胸壁有腫脹，局部壓痛，擠壓胸廓時(shí)疼痛加重，有時(shí)可觸及骨擦感；多根多處肋骨骨折，傷側(cè)胸壁可有反常呼吸運(yùn)動(dòng)，皮下氣腫。 【輔助檢查】 胸部X線檢查可見肋骨骨折斷裂線、骨折部位、斷端錯(cuò)位等，還可顯

5、示有無氣胸、血胸的存在?！局委熢瓌t】 1.閉合性單根單處肋骨骨折 此種類型骨折治療的重點(diǎn)是止痛、胸壁固定和預(yù)防并發(fā)癥?？捎盟幬锘蚶唛g神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛。用多頭帶或膠布的固定胸部，膠布的固定方法是：由下向上，后起自健側(cè)脊柱旁，前方越過胸骨，行疊瓦式固定。 2.閉合性多根多處肋骨骨折 此種類型骨折治療的重點(diǎn)是控制反常呼吸運(yùn)動(dòng)，及早采取包扎固定法或牽引固定法消除反常呼吸。保持呼吸道通暢：不能有效排痰或呼吸衰竭者，應(yīng)實(shí)施氣管插管或氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸。 3.開放性多根多處肋骨骨折 此種類型骨折治療的重點(diǎn)是應(yīng)爭取盡早施行徹底清創(chuàng)，骨折斷端用不銹鋼絲行內(nèi)固定術(shù)，應(yīng)用抗生素防治感染。 【護(hù)理問題】 1.疼痛

6、與胸部創(chuàng)傷、肋骨骨折有關(guān)。 2.氣體交換受損 與胸部疼痛、多根多處肋骨骨折導(dǎo)致反常呼吸有關(guān)。 3.潛在并發(fā)癥 包括呼吸困難、窒息、休克、感染等。 重點(diǎn)提示多根多處肋骨骨折的急救處理是及早加壓包扎固定胸壁，限制反常呼吸?！咀o(hù)理措施】 1.維持有效氣體的交換 （1）現(xiàn)場急救：采取緊急措施處理危及生命損傷。出現(xiàn)反常呼吸者，可用厚棉墊加壓包扎以減輕或消除患側(cè)胸壁的反常呼吸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張。 （2）清理呼吸道分泌物：鼓勵(lì)患者咳出分泌物和痰液，對(duì)氣管插管或切開的患者，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸者，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理。 （3）密切觀察生命體征：觀察意識(shí)、胸部活動(dòng)情況，有無氣促、發(fā)紺、呼吸困難等，若有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師

7、并協(xié)助處理。 2.減輕疼痛 遵醫(yī)囑行胸帶或?qū)捘z布條固定，使用寬膠布固定時(shí)必須由下而上做疊瓦式固定。應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑或用1%普魯卡因作肋間神經(jīng)封閉；教會(huì)患者有效咳嗽，咳痰時(shí)應(yīng)用雙手固定患側(cè)胸壁以減輕疼痛。 3.預(yù)防感染 密切觀察體溫；遵醫(yī)囑給予抗生素；鼓勵(lì)并協(xié)助患者有效咳痰；，對(duì)開放性損傷者，保持傷口敷料清潔干燥和引流管通暢。【健康教育】 1.注意安全，防止意外事故的發(fā)生。 2.肋骨骨折應(yīng)在3個(gè)月后復(fù)查胸部X線檢查，以便了解骨折愈合情況。 3.合理休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，促進(jìn)恢復(fù)。二、損傷性氣胸 胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸。在胸部損傷中，氣胸的發(fā)生率僅次于肋骨骨折，氣胸是由利器或肋骨斷端刺破胸膜、肺及支氣管后

8、，空氣進(jìn)入胸膜腔所致。氣胸一般分為閉合性氣胸、開放性氣胸和張力性氣胸三類。【病因病理】 1.閉合性氣胸 多為肋骨骨折刺破肺臟，也見于胸壁穿透傷。因傷口較小，空氣進(jìn)入后傷口又閉合，不再有氣體進(jìn)入胸膜腔，氣胸穩(wěn)定。 2.開放性氣胸 是由刀刃、銳器或火器、彈片造成胸部穿透傷，胸膜腔與外界直接相通，空氣可隨呼吸運(yùn)動(dòng)而自由出入胸膜腔。胸膜腔內(nèi)壓力接近大氣壓，傷側(cè)肺完全萎陷，縱膈向健側(cè)移位，出現(xiàn)縱隔撲動(dòng)，影響靜脈回心血流，而造成嚴(yán)重的循環(huán)功能障礙。 開放性氣胸的縱隔撲動(dòng) 3.張力性氣胸（高壓性氣胸） 常見于較大肺泡的破裂或較大、較深的肺裂傷或支氣管破裂，其裂口與胸膜腔相通，且形成活瓣，氣體只能進(jìn)不能出，致

9、使傷側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不斷升高，高于大氣壓，使傷側(cè)肺嚴(yán)重萎縮，并將縱隔推向健側(cè)，擠壓健側(cè)肺，產(chǎn)生嚴(yán)重的呼吸和循環(huán)功能障礙。高于大氣壓的胸膜腔內(nèi)高壓氣體，可被擠入縱隔并擴(kuò)散至皮下組織，而形成皮下氣腫?！九R床表現(xiàn)】 1.閉合性氣胸 胸膜腔內(nèi)少量積氣，肺萎縮在30%以下者，可無自覺癥狀。大量氣胸者（肺萎縮在50%以上），可出現(xiàn)胸痛、胸悶、氣促、發(fā)紺等癥狀；檢查見患側(cè)胸廓膨隆，叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。 2.開放性氣胸 開放性氣胸表現(xiàn)有明顯的呼吸困難、發(fā)紺，重者伴有休克癥狀。胸壁傷口因空氣進(jìn)出而隨呼吸發(fā)出“嘶嘶”聲，胸部和皮下可觸及有捻發(fā)感，患側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音降低或消失。 3.張力性氣

10、胸 張力性氣胸表現(xiàn)為嚴(yán)重的呼吸困難、發(fā)紺、煩躁、意識(shí)障礙，嚴(yán)重者可發(fā)生休克。傷側(cè)胸部飽滿，肋間隙增寬，呼吸活動(dòng)度減??；皮下氣腫明顯；叩診呈高度鼓音，聽診呼吸音消失?！据o助檢查】 主要為胸部X線檢查，可顯示不同程度的肺萎縮和胸膜腔積氣。開放性氣胸這可見氣管和心臟等縱隔內(nèi)器官向健側(cè)明顯移位；張力性氣胸者患側(cè)胸膜腔大量積氣、肺萎縮，氣管和心臟偏移至健側(cè)?！局委熢瓌t】 1.閉合性氣胸 少量積氣的閉合性氣胸者無需治療，約12周可自行吸收。積氣量大者，需進(jìn)行胸膜腔穿刺抽氣，必要時(shí)行胸膜腔閉式引流術(shù)，以促使肺及早復(fù)張，并應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。重點(diǎn)提示 胸膜腔負(fù)壓是完成呼吸功能的重要保證，張力性氣胸?fù)p壞了這種機(jī)

11、制，嚴(yán)重影響患者的呼吸功能，如得不到及時(shí)的處理，會(huì)導(dǎo)致迅速死亡。 2.開放性氣胸 緊急封閉傷口，使開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸。同時(shí)可采取吸氧、補(bǔ)充血容量，清創(chuàng)、縫合胸壁傷口、胸膜腔閉式引流，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染等治療措施。對(duì)疑有胸腔內(nèi)臟器損傷或活動(dòng)性出血者，可剖胸探查。 3.張力性氣胸 應(yīng)立即排氣減壓，可用粗針頭在患側(cè)鎖骨中線第2肋間刺入胸膜腔排氣減壓，并外接單向排氣活瓣裝置；必要時(shí)行胸膜腔閉式引流；若胸膜腔引流管內(nèi)持續(xù)不斷溢出大量氣體，呼吸困難未改善，立即行剖胸探查，并用抗生素防治感染?！咀o(hù)理問題】 1.氣體交換受損 與疼痛、胸部損傷、肺萎陷有關(guān)。 2.疼痛 與組織損傷有關(guān)。 3.潛在并發(fā)癥 包

12、括肺部或胸腔感染。 【護(hù)理措施】 1.維持有效氣體交換 （1）現(xiàn)場急救：胸部損傷患者若出現(xiàn)危及生命的征象時(shí)，護(hù)士應(yīng)協(xié)助醫(yī)生實(shí)施急救。 （2）維持呼吸功能：對(duì)反常呼吸者，應(yīng)立即用加厚敷料加壓包扎受傷部位；對(duì)開放性氣胸者，應(yīng)立即用凡士林紗布加厚敷料封閉胸壁傷口；張力性氣胸可用粗針頭在患側(cè)鎖骨中線第2肋間處刺入胸膜腔，排氣減壓。病情穩(wěn)定者取半坐臥位，以利呼吸。鼓勵(lì)患者有效咳嗽、排痰；痰液黏稠者，應(yīng)予以超聲霧化，以稀釋痰液并促使其排出。注意觀察患者有無氣促、呼吸困難、發(fā)紺和缺氧等癥狀。 2.減輕疼痛與不適 在咳嗽、咳痰時(shí)，協(xié)助或指導(dǎo)患者用雙手按壓患側(cè)胸壁，以減輕咳嗽時(shí)疼痛。遵醫(yī)囑給予止痛劑。 3.預(yù)防

13、肺部和胸腔感染 （1）定時(shí)測量體溫，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)師處理。 （2）保持胸腔閉式引流通暢，避免引流管受壓、扭曲。 （3）保持胸壁傷口敷料清潔、干燥，注意無菌操作。 （4）協(xié)助翻身、拍背、咳嗽、咳痰，指導(dǎo)其做深呼吸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)肺擴(kuò)張，減少并發(fā)癥。對(duì)氣管插管或氣管切開者，做好呼吸道護(hù)理。 （5）應(yīng)遵醫(yī)囑使用抗生素。 4.胸膜腔閉式引流的護(hù)理 （1）目的：引流胸膜腔內(nèi)滲液、血液及氣體。重建胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，維持縱膈的正常位置。促進(jìn)肺的膨脹。 （2）適應(yīng)癥：外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸或心胸外科手術(shù)后的引流。 （3）置管位置：積氣：患側(cè)鎖骨中線第2肋間置管引流。積液：患側(cè)腋中線和腋后線之間第68肋間插

14、管引流。膿胸：常選擇膿液積聚的最低點(diǎn)（胸片或B超定位）置管引流。 （4）引流裝置：傳統(tǒng)的胸膜腔閉式引流裝置有三種：單瓶、雙瓶或三瓶。目前臨床廣泛應(yīng)用的是一次性使用的胸膜腔閉式引流裝置。 胸膜腔閉式引流術(shù) 一次性胸膜腔閉式引流瓶 （5）護(hù)理要點(diǎn)： 保持管道的密閉和無菌:使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍用油 紗布包蓋嚴(yán)密，更換引流瓶時(shí)，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進(jìn)人胸膜腔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌 操作規(guī)程，防止感染。 體位:胸腔閉式引流術(shù)后常置病人于半臥位，利于呼吸和引流。鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效 咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)，利于積液排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺擴(kuò)張。 維持引流通暢:閉式引流主要靠重力引流，水

15、封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面 60cm。任何情況下引流瓶不應(yīng)高于病人胸腔，以免引流液逆流人胸膜腔造成感染。定時(shí)擠 壓引流管，3060分鐘1次，以免管口被血凝塊堵塞。擠壓方法為:用止血鉗夾住排液管下 端，兩手同時(shí)擠壓引流管然后打開止血鉗，使引流液流出。檢查引流管是否通暢最簡單的方法是觀察引流管是否繼續(xù)排出氣體和液體，以及長玻璃管中的水柱是否隨呼吸上下波動(dòng)，必 要時(shí)請(qǐng)病人深呼吸或咳嗽時(shí)觀察。正常水柱上下波動(dòng)46cm。如水柱無波動(dòng)，病人出現(xiàn)胸 悶、氣促，氣管向健側(cè)偏移等肺受壓的癥狀，應(yīng)疑為引流管被血塊堵塞，需設(shè)法擠捏或使用負(fù) 壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通暢，并通知醫(yī)生。妥善固定:運(yùn)送病人時(shí)

16、要雙鉗夾管，下床活動(dòng)時(shí)，引流瓶位置應(yīng)低于引流處60cm， 保持密封。觀察記錄:觀察引流液的量、顏色、性狀、水柱波動(dòng)范圍，并準(zhǔn)確記錄。手術(shù)后一般 情況下引流量應(yīng)小于80ml/h，開始時(shí)為血性，以后顏色為淺紅色，不易凝血。若引流量多， 顏色為鮮紅色或紅色，性質(zhì)較黏稠，易凝血，則疑為胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血。導(dǎo)管滑脫處理若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林 紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生做進(jìn)一步處理。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞,立即雙鉗夾閉 胸壁導(dǎo)管，按無菌操作更換整個(gè)裝置。拔管指征:4872小時(shí)后，引流量明顯減少且顏色變淡，24小時(shí)引流液少于50ml，膿液少于lml，X線胸片示肺膨脹良

17、好、無漏氣，病人無呼吸困難即可拔管。方法:囑病人 先深吸一口氣后屏氣即可拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋，寬膠布密封。拔管后觀察:病人有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等k狀?！窘】到逃?1.宣教氣胸的急救方法。 2.講解半坐位和胸腔引流的意義和注意事項(xiàng)，以取得合作。 3.指導(dǎo)練習(xí)腹式深呼吸及有效咳嗽排痰方法。三、損傷性血胸 胸部損傷引起的胸膜腔積血，稱為血胸。血胸與氣胸往往并存，稱為血?dú)庑??！静∫虿±怼垦貋碓矗悍谓M織裂傷； 胸壁肋間動(dòng)、靜脈或胸廓內(nèi)動(dòng)、靜脈破裂出血； 心臟或胸內(nèi)大血管損傷。因心肺膈肌運(yùn)動(dòng)起著去纖維蛋白作用，使血液失去凝固性；出血快而量多，去纖維蛋白不完全，則血凝

18、。血塊機(jī)化可影響呼吸運(yùn)動(dòng)，積血感染可形成膿胸。【臨床表現(xiàn)】 病情與出血量、出血速度及患者體質(zhì)有關(guān)。少量血胸（成人在以下）癥狀不明顯。中量（）和大量（以上）血胸，尤其是急性出血，即可出現(xiàn)面色蒼白、脈搏快而弱、血壓下降等低血容量休克的表現(xiàn)，以及氣管移向健側(cè)、患側(cè)胸部叩診呈濁音，呼吸音減低或消失等胸腔積液體征。【輔助檢查】 1.胸部X線檢查：少量血胸，X線檢查僅見肋膈角消失。大量血胸時(shí)，見患側(cè)胸膜腔有大片致密影，縱膈向健側(cè)移位，合并氣胸者可見液平面。 2.胸腔穿刺抽出血液可以確診?！局委熢瓌t】 小量血胸可自行吸收，不需做特殊處理；積血量較大者早期行胸膜腔穿刺，抽出積血，必要時(shí)置胸膜腔閉式引流，以促進(jìn)

19、肺膨脹，改善呼吸。出現(xiàn)下列情況提示進(jìn)行性血胸，應(yīng)立即開胸探查：脈搏逐漸增快、血壓下降，或經(jīng)補(bǔ)充血容量血壓仍不穩(wěn)定；胸腔閉式引流血液每小時(shí)超過200ml，連續(xù)3小時(shí)；血紅蛋白、紅細(xì)胞技數(shù)和紅細(xì)胞比容進(jìn)行性下降。凝固性血胸應(yīng)在傷情穩(wěn)定后，及早剖胸清除血塊?！咀o(hù)理問題】 1.組織灌注量改變 與失血引起的血容量減少有關(guān)。 2.氣體交換障礙 與肺組織受壓有關(guān)。 3.潛在并發(fā)癥 易造成胸部感染?！咀o(hù)理措施】 1.維持有效的心排出量和組織灌注量 建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量；密切監(jiān)測生命體征和觀察胸腔引流液的量、色和性狀，若有活性出血，應(yīng)積極做好開胸手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。 重點(diǎn)提示： 進(jìn)行性血胸時(shí)應(yīng)立即行剖胸探查。

20、2.促進(jìn)氣體交換，維持呼吸功能 如生命體征平穩(wěn)，可取半臥位，以利呼吸。密切觀察呼吸情況，根據(jù)病情給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。協(xié)助患者咳嗽、有效咳痰；清除呼吸道分泌物，痰黏稠不易排出時(shí)，行霧化吸入利于排痰。胸部傷口疼痛者，按醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛。 3.預(yù)防并發(fā)癥 合理使用抗生素。保持呼吸道通暢，指導(dǎo)和協(xié)助患者咳嗽、咳痰，預(yù)防肺部并發(fā)癥。密切觀察體溫、局部傷口和全身情況的變化。行胸腔閉式引流者，嚴(yán)格無菌操作，保持引流通暢，以防胸部繼發(fā)感染。第三節(jié) 膿胸患者的護(hù)理 膿胸是指膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染。膿胸按致病菌可分為化膿性、結(jié)核性和特異性膿胸；按病變波及的范圍分為全膿胸和局限性膿胸；按病理發(fā)展過程可分

21、為急性和慢性膿胸?！静∫虿±怼?1.急性膿胸 多為繼發(fā)性感染，最主要的原發(fā)灶來自于肺部，常見的致病菌為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、大腸埃希菌等。感染侵犯胸膜后，引起大量炎性胸液滲出。早期膿液稀薄，呈漿液性；隨著病情進(jìn)展，滲出液轉(zhuǎn)為膿性，膿細(xì)胞和纖維蛋白增多，沉積于臟、壁胸膜表面，使肺活動(dòng)受限。 2.慢性膿胸 隨著病情發(fā)展，在急性膿胸的基礎(chǔ)上，毛細(xì)血管及炎性細(xì)胞形成肉芽組織，纖維蛋白沉著機(jī)化在壁、臟胸膜上形成堅(jiān)韌致密的纖維板，構(gòu)成膿腔壁。纖維板日益增厚，機(jī)化形成疤痕而固定緊束肺組織，牽拉胸廓內(nèi)陷，縱膈向患側(cè)移位，致呼吸功能障礙和胸壁畸形。【臨床表現(xiàn)】 急性膿胸常伴有高熱、脈搏增快、胸痛、呼吸急促

22、、全身乏力、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增高等征象。積膿較多者尚有咳嗽、咳痰癥狀；體檢檢查見患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語顫減弱，叩診呈濁音，呼吸減弱或消失。慢性膿胸常有長期低熱、食欲減退、消瘦、貧血、低蛋白血癥等慢性全身中毒癥狀。體格檢查可見患側(cè)胸廓肋間隙變窄、呼吸音減弱或消失、脊柱側(cè)彎等癥狀?！据o助檢查】 1.急性膿胸 X線檢查可顯示胸腔積液。B超可探及胸腔積液的部位和積液量。胸膜腔穿刺可抽出膿液。 2.慢性膿胸 X線檢查可顯示患側(cè)胸廓內(nèi)陷，肋間隙變窄，縱膈向患側(cè)移位；可進(jìn)一步作膿腔碘油造影了解膿胸容量?！局委熢瓌t】 1.急性膿胸 消除病因；盡早排出膿液；選用有效抗生素控制感染；加強(qiáng)全身支持治療，如補(bǔ)充

23、營養(yǎng)和維生素，注意水和電解質(zhì)的平衡，糾正貧血等。 2.慢性膿胸 改善全身情況，提高抗病能力。積極治療病因，消滅膿腔，使受壓的肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能。手術(shù)方式有改進(jìn)引流術(shù)、胸膜纖維板剝除術(shù)、胸廓成形術(shù)及胸膜肺切除術(shù)【護(hù)理問題】 1、氣體交換受損 與膿液壓迫肺組織、胸壁運(yùn)動(dòng)受限有關(guān)。 2、疼痛 與炎癥刺激有關(guān)。 3、體溫過高 與感染有關(guān)。 4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與營養(yǎng)素?cái)z入不足、代謝增高、消耗增加有關(guān)?！咀o(hù)理措施】1.心理護(hù)理 護(hù)士應(yīng)經(jīng)常與病人交談，關(guān)心體貼病人，幫助解決生活上的困難，坦誠回答病人有關(guān)疼痛、不適及治療方面的問題，鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使之能積極配合治療，早日康復(fù).2.降溫

24、 高熱者給予冷敷、酒精擦浴等物理降溫措施，鼓勵(lì)病人多飲水，必要時(shí)應(yīng)用藥物降溫。.減輕疼痛 指導(dǎo)病人作腹式深呼吸，減少胸廓運(yùn)動(dòng)，減輕疼痛，必要時(shí)行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理。3.加強(qiáng)營養(yǎng) 鼓勵(lì)病人多進(jìn)食高蛋白、高熱量和富含維生素的食物。根據(jù)病入口味合理調(diào)配飲食，保證營養(yǎng)素的供給。必要時(shí)給予少量多次輸血或腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持，以糾正貧血、低蛋白血癥和營養(yǎng)不良。4.改善呼吸功能（1）體位：取半坐臥位，以利呼吸和引流。（2）保持呼吸道通暢：痰液較多者協(xié)助排痰或體位引流，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。（3）急性膿胸：盡早行胸腔穿刺抽膿。可每日或隔日1次。抽膿后，胸腔內(nèi)注射抗生素。膿液多時(shí)，應(yīng)分次抽吸，每次抽膿量不超過1000ml，

25、穿刺過程中及穿刺后應(yīng)注意觀察病人有無不良反應(yīng)。（4）慢性膿胸：胸部成形術(shù)后：應(yīng)采取術(shù)側(cè)向下臥位，用厚棉墊、胸帶加壓包扎。在胸廓下墊一硬枕或加沙袋13kg壓迫，以控制反常呼吸。包扎松緊適宜，隨時(shí)調(diào)整。（5）呼吸功能訓(xùn)練：鼓勵(lì)病人有效地咳嗽、排痰、吹氣球、呼吸功能訓(xùn)練，促使肺充分膨脹，增加通氣容量。（6）保持胸腔引流管通暢，維持有效引流，引流口皮膚涂氧化鋅軟膏，防止發(fā)生皮炎。【健康指導(dǎo)】 1.在胸廓成形術(shù)后，易引起脊柱側(cè)彎及術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)障礙，應(yīng)指導(dǎo)患者采取正確姿勢，堅(jiān)持練習(xí)頭部前后左右回旋運(yùn)動(dòng)，練習(xí)上半身的前屈運(yùn)動(dòng)及左右彎曲運(yùn)動(dòng)。 2.指導(dǎo)自我保健的知識(shí)和方法，合理安排休息、活動(dòng)、飲食等，預(yù)防

26、上呼吸道感染。出院后逐步進(jìn)行肺功能訓(xùn)練。 3.進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的飲食，注意鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì)。第四節(jié) 胸部腫瘤患者的護(hù)理 胸部腫瘤包括肺良性腫瘤、肺癌、縱膈腫瘤、食管癌等疾病。臨床主要以肺癌、食管癌多見。一、肺癌 肺癌大多數(shù)起源于支氣管黏膜上皮，亦稱為支氣管肺癌，40歲以上男性多見。在我國大城市中，肺癌的發(fā)病率已居男性各種腫瘤的首位 ?！静∫虿±怼?肺癌的病因尚不完全明確，但發(fā)病與一些因素密切相關(guān)。如：吸煙、工業(yè)粉塵、大氣污染及人體內(nèi)在因素。肺癌起源于支氣管黏膜上皮，癌腫可向支氣管內(nèi)和鄰近組織生長，并可通過淋巴、血液或支氣管擴(kuò)散轉(zhuǎn)移。其分布以右肺多于左肺，上葉多于下葉。起源于主支氣管、

27、肺葉支氣管的癌腫，位置靠近肺門著稱為中心型肺癌。起源于肺段支氣管以下的癌腫，位置在肺的周圍部分者稱為周圍型肺癌。 按細(xì)胞類型可將肺癌分為4類：鱗狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌、腺癌、大細(xì)胞癌。其中最常見的是鱗狀細(xì)胞癌。【臨床表現(xiàn)】 1.早期 特別是周圍型肺癌多無癥狀，大多在胸部X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。癌腫增大后，常出現(xiàn)刺激性咳嗽，痰中可帶血點(diǎn)、血絲或斷續(xù)的少量咯血，而大量咯血很少見。少數(shù)肺癌，由于腫瘤造成較大的支氣管不同程度的阻塞，可出現(xiàn)胸悶、哮鳴音、氣促、發(fā)熱及胸痛等癥狀。 2.晚期 除食欲不振、體重減輕、倦怠及乏力等全身癥狀外，可出現(xiàn)癌腫壓迫、侵犯鄰近器官、組織或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的癥狀，如胸痛、呼吸困難、胸腔積液

28、、聲音嘶啞、吞咽困難等。 少數(shù)患者出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移性肺外表現(xiàn)，如骨關(guān)節(jié)綜合征、重癥肌無力及男性乳房發(fā)育等?！据o助檢查】 1.胸部X線 X線是診斷肺癌的一個(gè)重要手段，可辨認(rèn)直徑大于的周圍型肺癌。 與MRI 這兩者可發(fā)現(xiàn)早期肺癌，還能顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況以及相鄰肺的血管和縱膈內(nèi)神經(jīng)、器官、組織的關(guān)系和受侵犯的程度，為確定治療方案提供依據(jù)。 3.痰細(xì)胞學(xué)檢查 中心型肺癌，特別是伴有血痰者，在痰中易發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。 4.支氣管鏡檢查 對(duì)中心型肺癌診斷非常有價(jià)值?？芍币暷[瘤的部位、大小，并能采取小塊組織作病理切片檢查。 5.其他 胸水細(xì)胞學(xué)檢查、胸壁穿刺活檢、轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查、縱隔鏡檢查等。【治療原則】 肺癌的治

29、療一般采取以下手術(shù)治療為主，輔以放射療法、化學(xué)療法、中醫(yī)中藥及支持治療等綜合治療措施。 手術(shù)治療適用于肺癌病灶較小，局限在支氣管肺內(nèi)，尚未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；放射治療主要用于手術(shù)后殘留病灶的處理或配合化療；化學(xué)治療對(duì)于分化程度低的肺癌，特別是對(duì)小細(xì)胞肺癌，療效較好。二、食管癌 食管癌是常見的消化道腫瘤，其發(fā)病率和死亡率各國差異很大。我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，男多于女，發(fā)病年齡多在40歲以上。 【病因病理】 病因目前尚不完全清楚，可能與下列因素有關(guān)：化學(xué)物質(zhì)：如長期進(jìn)食含亞酸銨鹽較高的食物。長期慢性刺激、口腔不衛(wèi)生：如長期飲烈性酒、食物過硬過熱、進(jìn)食過快、口腔不潔、齲齒等。生物性因素：某些真菌

30、有致癌作用，有些真菌能促使亞硝胺及其前體產(chǎn)生。缺乏維生素與微量元素：如缺乏維生素A、維生素C、鉬、鐵、鋅、硒等。遺傳易感因素等。 食管癌的發(fā)病部位以中段較為多見，以下段次之，上段較少。按大體病理形態(tài)共分為四型：髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型。食管癌主要經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移較晚。【臨床表現(xiàn)】 食管癌的早期癥狀不明顯，可僅有進(jìn)食哽噎感，胸骨后針刺樣疼痛或灼熱感，食管內(nèi)異物感。進(jìn)行性吞咽困難是食管癌的典型癥狀。先是難咽下干的食物，繼之半流質(zhì)飲食，最后流質(zhì)飲食也難下咽。晚期體重減輕、貧血，最后呈現(xiàn)惡病質(zhì)狀態(tài)。癌腫侵犯食管外組織、器官，可出現(xiàn)聲音嘶啞，持續(xù)性胸背疼痛，嗆咳及大量嘔血等?！据o助檢查】 1.

31、食管吞鋇X線檢查 早期可見到局限性粘膜破壞，小的充盈缺損或龕影等；晚期表現(xiàn)為充盈缺損、管腔狹窄和梗阻等。 2.食管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞學(xué)檢查 是我國首創(chuàng)的一種用于早期普查食管癌的檢測方法，早期病變陽性率可達(dá)90%95%。簡便易行，但不能定位，適用于普查。 3.纖維食管鏡檢查 能直視病變部位和病變形態(tài)，并可鉗取組織作病理切片檢查。 和MRI檢查 顯示癌腫浸潤的層次和向腔外擴(kuò)展及轉(zhuǎn)移情況，對(duì)決定手術(shù)有參考價(jià)值。重點(diǎn)提示： 食管癌的典型癥狀是進(jìn)行性吞咽困難【治療原則】 食管癌首選手術(shù)治療。對(duì)于晚期不能切除癌腫者，可作姑息性減張手術(shù)，如食管腔內(nèi)置管術(shù)、食管胃轉(zhuǎn)流吻合術(shù)、胃造瘺術(shù)等，以達(dá)到改善營養(yǎng)、延長生命的目

32、的。放射療法適用與食管上段癌或晚期癌，以及術(shù)后輔助治療。化學(xué)療法主要應(yīng)用于輔助治療及緩解晚期病情進(jìn)展。【護(hù)理問題】 1.氣體交換受損 與肺不張、切除肺組織、胸腔積液有關(guān)。 2.清理呼吸道無效 與手術(shù)麻醉、術(shù)后疼痛、呼吸道分泌物增多等因素有關(guān)。 3.營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量） 與進(jìn)食減少或不能進(jìn)食、消耗增加等有關(guān)。 4.焦慮 與手術(shù)、癌癥晚期有關(guān)。 5.潛在并發(fā)癥 包括術(shù)后胸膜腔內(nèi)出血、肺不張和肺炎、急性肺水腫、心律失常、支氣管胸膜瘺?！咀o(hù)理措施】 （一）手術(shù)前護(hù)理 1.戒煙 術(shù)前應(yīng)戒煙，咳痰量多者記錄痰量。 2.營養(yǎng)支持 提供高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食，遵醫(yī)囑經(jīng)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)或輸白蛋

33、白，加強(qiáng)營養(yǎng)，提高對(duì)手術(shù)的耐受能力。 3.保持呼吸道通暢 若有大量支氣管分泌物，應(yīng)先進(jìn)行體位引流。痰液黏稠不易咳出者，可行超聲霧化，必要時(shí)經(jīng)支氣管鏡抽出分泌物。遵醫(yī)囑給予抗生素。 4.術(shù)前指導(dǎo) 練習(xí)腹式呼吸、有效咳嗽和翻身，可促進(jìn)肺擴(kuò)張，以利術(shù)后配合。練習(xí)使用深呼吸訓(xùn)練器。在床上進(jìn)行腿部運(yùn)動(dòng)以避免下肢血栓的形成。進(jìn)行手術(shù)側(cè)的手臂肌、肩膀震動(dòng)的練習(xí)。介紹胸腔引流的設(shè)備，并告知術(shù)后安放引流管的目的及注意事項(xiàng)。 5.食管癌患者要進(jìn)行口腔護(hù)理和胃腸道準(zhǔn)備 （1）不能進(jìn)食者每日用淡鹽水或其他含漱液漱口，以保持口腔清潔。積極治療口腔疾病。 （2）術(shù)前3日禁流質(zhì)飲食，術(shù)前1日禁食。 （3）對(duì)進(jìn)食后有滯留或反

34、流者，術(shù)前1日晚應(yīng)遵醫(yī)囑予以等滲鹽水100ml加抗生素經(jīng)胃管沖洗食管及胃，可減輕局部充血水腫、減少術(shù)中污染、防止吻合口樓。 （4）擬行結(jié)腸代食管手術(shù)者，于術(shù)前35日口服腸道抗生素，如甲硝唑、新霉素、慶大霉素等；術(shù)前2日進(jìn)食無渣流質(zhì)飲食，術(shù)前晚行清潔灌腸或全腸道灌洗后禁飲禁食。 （5）手術(shù)日晨常規(guī)置胃管，置管時(shí)，如有梗阻感，不可強(qiáng)行進(jìn)入，以免穿破食管。可置于梗阻部位上端，待手術(shù)中直視下再置入胃內(nèi)。 6.心理護(hù)理 對(duì)早、中期患者，應(yīng)說明手術(shù)治療的意義、效果，使其接受手術(shù)治療；晚期患者在接受綜合治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)共同商討解決進(jìn)食的方法。 （二）手術(shù)后護(hù)理 1.肺癌術(shù)后護(hù)理 （1）密切觀察病情變化：密切

35、觀察意識(shí)、體溫、脈搏、呼吸、血壓等變化；觀察口唇和皮膚顏色澤及周圍靜脈充盈情況。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助處理。 （2）安排合適體位：麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后改為半臥位；肺葉切除術(shù)可取側(cè)臥位；一側(cè)全肺切除術(shù)者，應(yīng)避免過度側(cè)臥，采取1/4側(cè)臥位，以預(yù)防縱膈移位和壓迫健側(cè)肺而導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能障礙。 （3）維持呼吸道通暢：是手術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)。吸氧，提高血氧含量。觀察呼吸頻率、幅度及節(jié)律，雙肺呼吸音；有無氣促、紫紺等缺氧征象以及血氧飽和度等情況，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。對(duì)術(shù)后帶氣管插管返回病房者，應(yīng)嚴(yán)密觀察導(dǎo)管的位置，防止滑出或移向一側(cè)支氣管，造成通氣量不足。鼓勵(lì)并協(xié)助患者深呼吸和咳嗽，每12小時(shí)1次。定時(shí)叩背，叩背時(shí)由下向上，由外向內(nèi)輕叩震蕩，使肺葉、肺段處的分泌物松動(dòng)流至支氣管中咳出?；颊呖人詴r(shí)，雙手固定胸部傷口，減輕疼痛。如痰液難以咳出，可給予霧化吸入和吸痰。 （4）胸膜腔閉式引流護(hù)理：定時(shí)觀察胸膜腔引流是否通暢，術(shù)后早期特別注意觀察引流管。