1、胸外科護(hù)理查房 副本護(hù)理查房記錄4.護(hù)理評(píng)估、護(hù)理措施 患者，肖翠臉女，65歲，住院號(hào)：17001369，主訴一月前因婦科疾病在婦幼保健院體檢，胸片提示：右上肺占位，入住胸心外科，入院后無(wú)胸悶、胸痛、無(wú)心悸、氣促，咳嗽，咯血現(xiàn)象，入院后即行術(shù)前檢查，無(wú)手術(shù)絕對(duì)禁忌癥，行擇期手術(shù)2、肺癌的相關(guān)知識(shí) 肺癌(lungcancer)多數(shù)起源于支氣管粘膜上皮，因此也稱(chēng)為支氣管肺癌，可向支氣管腔內(nèi)或（和）鄰近的肺組織生長(zhǎng)，并可通過(guò)血液、淋巴或支氣管轉(zhuǎn)移擴(kuò)散。肺癌的分布以右肺多于左肺，上葉多于下葉。起源于主支氣管、肺葉支氣管的癌腫，位置靠近肺門(mén)者稱(chēng)為中心型肺癌；起源于肺段支氣管以下的癌腫，位置在肺的周?chē)糠?/p>

2、者稱(chēng)為周?chē)头伟７尾拷馄噬砀乓蠓紊先~下葉右肺上葉中葉下葉治療要點(diǎn)手術(shù)治療化學(xué)治療、放射治療免疫治療3、護(hù)理體檢于，在靜吸復(fù)合全麻下行右上肺葉切除術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，于12:50分入復(fù)蘇室進(jìn)行復(fù)蘇 ，來(lái)時(shí)患者處于麻醉未醒狀態(tài)，雙腔氣管插管，麻醉機(jī)控制呼吸，生命體征：HP70次/分，BP122/72mmhg,無(wú)自主呼吸，steard評(píng)分0分。胸腔閉式引流通暢，鼓肺時(shí)水柱有波動(dòng)，經(jīng)過(guò)復(fù)蘇，鼓肺，吸痰等處理，復(fù)蘇過(guò)程中患者躁動(dòng)明顯，給予處理后，患者情緒安靜， steard評(píng)分6分，于14:45分轉(zhuǎn)入病房，術(shù)后恢復(fù)良好，于1月24日出院。相關(guān)護(hù)理（一）了解手術(shù)過(guò)程：麻醉方法、手術(shù)方式、 術(shù)中是否平穩(wěn)

3、、出入量、有無(wú)困難氣道等（二）身體狀況評(píng)估：重點(diǎn)關(guān)注并發(fā)癥并發(fā)癥主要原因主要表現(xiàn)呼吸道梗阻嘔吐與誤吸嗆咳、呼吸困難，甚至窒息 下頜肌肉松弛致舌后墜鼾聲麻藥刺激呼吸道分泌物的增多呼吸困難、喉及胸部干濕啰音麻藥刺激誘發(fā)喉痙攣吸氣困難、喉部高調(diào)雞鳴音呼吸抑制麻醉過(guò)淺過(guò)深都會(huì)使呼吸節(jié)律及深度變化呼吸衰弱，甚至呼吸停止肺炎及肺不張誤吸、痰稠致呼吸道阻塞發(fā)熱、胸痛、胸部干濕啰音血壓下降失血失液，麻醉及內(nèi)臟牽拉反射對(duì)心血管活動(dòng)的抑制收縮壓低于80mmHg或下降超過(guò)基礎(chǔ)值的30%心律失常手術(shù)刺激、缺氧、體溫過(guò)低心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩體溫失調(diào)全麻藥致中樞性體溫調(diào)節(jié)障礙高熱與驚厥，小兒多見(jiàn)蘇醒延遲或不醒與麻醉藥種類(lèi)、麻醉

4、深淺程度、有無(wú)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥等因素有密切關(guān)系昏睡不醒、瞳孔散大、偶有無(wú)意識(shí)撕抓傷口等意外全麻并發(fā)癥的觀察（一）嚴(yán)密觀察病情變化 應(yīng)專(zhuān)人護(hù)理：全程監(jiān)測(cè)生命體征變化，觀察肌松藥代謝情況 。早期喚醒，盡早拔管體位：去枕平臥位，頭偏向一側(cè)； 保暖：多數(shù)全麻病人體溫過(guò)低，應(yīng)注意保暖，用 保溫毯及熱水袋時(shí)，謹(jǐn)防燙傷； 防損傷：蘇醒過(guò)程中常有躁動(dòng)現(xiàn)象，應(yīng)妥善保 護(hù)，防止墜床、外傷、抓脫敷料及管道。護(hù)理措施（二）維持呼吸功能：預(yù)防和及時(shí)解除呼吸道梗阻，防治呼吸抑制。（1）防治誤吸：嚴(yán)格禁飲食（急癥飽食？）；去枕平臥頭 偏向一側(cè)；清理口鼻內(nèi)嘔吐物；氣管插 管，清理氣道。（2）防治舌后墜：托下頜法（3）呼吸

5、道分泌物過(guò)多：吸引器吸引。（4）喉痙攣：面罩給氧，環(huán)甲膜穿刺，應(yīng)用肌松劑，氣 管插管，控制呼吸；（5）呼吸抑制：加壓給氧，氣管插管機(jī)械通氣。護(hù)理措施（三）維持循環(huán)功能：監(jiān)測(cè)BP、HR、CVP、尿量 等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理；（四）維持正常體溫：體溫過(guò)低-保暖；體溫過(guò)高- 降溫，吸氧，止抽；（五）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：蘇醒期易躁動(dòng)，適當(dāng)約束， 防止撕抓傷口、墜床、拔除輸液管或引流管等；護(hù)理措施（三）病人出PACU指征神經(jīng)系統(tǒng) 意識(shí)恢復(fù)；肌力恢復(fù)；可根據(jù)指令睜眼、開(kāi)口、握手呼吸系統(tǒng) 已拔出氣管導(dǎo)管；脫氧10分鐘SpO295%，通氣量足夠；呼吸頻率正常；無(wú)呼吸道梗阻（如舌后墜、分泌物等）；肺聽(tīng)診無(wú)異常；根據(jù)指令可以深呼吸、咳嗽循環(huán)系統(tǒng) 循環(huán)穩(wěn)定血壓、心率與術(shù)前比較波動(dòng)在+-30%以?xún)?nèi)，無(wú)心律失常表現(xiàn)其他 無(wú)明顯血容量不足的表現(xiàn)；血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常；體溫在正常范圍。5、護(hù)理診斷有窒息的危險(xiǎn)與舌后墜、粘痰堵塞、誤吸等呼吸道阻塞有關(guān)低效性呼吸狀態(tài)與麻醉未完全清醒，肌松藥代