1、社區(qū)慢病管理：社區(qū)常見冠心病的優(yōu)化治療1目錄我國冠心病的流行病學特點冠心病的病理生理與危險因素社區(qū)常見冠心病診治情況社區(qū)常見冠心病的優(yōu)化治療方案 2我國冠心病的流行病學特點3冠心病的威脅發(fā)病率上升WHO預計2020年冠心病將占全球疾病負擔5.9%，為全球最大的疾病負擔 1冠心病發(fā)病率近年來在我國呈急劇上升的趨勢2008年我國冠心病患病人數(shù)達到5000萬 2最近每年冠心病新發(fā)病人數(shù)約為75萬人2 冠心病發(fā)病呈年輕化趨勢2Sleight P.Current options in the management of coronary artery disease.Am J Cardiol.2003;

2、92:4N-8N.全科醫(yī)學與社區(qū)疾病管理-冠心病與血脂異常防治，中華醫(yī)學會 4死亡率增加111%49%23%16%0%40%20%20%0%20%40%60%80%100%120%35-44歲45-54歲55-64歲65-74歲男性女性冠心病的威脅死亡率顯著增加16年間（19841999），北京地區(qū)35-74歲人群冠心病死亡率增加，特別是35-44歲男性冠心病死亡率增加了111；Critchley J，et al. Circulation. 2004;110(10):1236-44. 5冠心病的威脅占心源性猝死潛在病因的首位Zheng ZJ，et al. Circulation.2001;10

3、4:2158-63. 1998年美國456,076例35歲及以上心源性猝死病例的潛在病因分析，冠心病占心源性猝死的占心源性猝死潛在病因的比例高達62.26冠心病的病理生理與危險因素7冠心病的定義WHO的冠心病定義冠心病是一種由冠狀動脈器質(zhì)性(動脈粥樣硬化或血管痙攣)狹窄或阻塞引起的心肌缺血缺氧(心絞痛)或心肌壞死(心肌梗塞)的心臟病一般所指的缺血性心臟病就是冠心病 冠心?。ㄈ毖孕呐K病）診斷標準國際心臟病學會及世界衛(wèi)生組織臨床命名標準聯(lián)合專業(yè)組。8冠心病的主要危險因素血脂異常TC 6.22mmol/L，LDL-C 4.14mmol/L，HDL-C 1.04mmol/L，TG 2.26mmol/

4、L高血壓血壓140/90mmHg 或接受降壓藥物治療糖尿病（冠心病等危癥）或糖耐量異常吸煙吸煙引起CHD死亡率的增加主要是由于促發(fā)心肌梗死和冠心病猝死肥胖BMI 28有早發(fā)冠心病家族史中國成人血脂異常防治指南 2007版9Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.冠心病的病理生理改變：穩(wěn)定性斑塊穩(wěn)定性粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性心絞痛患者的冠脈造影（前降支近段狹窄99%） 10Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.冠心病的病理生理改變：血栓形成斑塊破裂和血栓形成不穩(wěn)定性心絞痛患者的冠脈造影（前降支和對

5、角支嚴重狹窄） 11冠狀動脈病變導致心肌氧供和氧耗的失衡O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2氧供氧耗冠狀動脈病變中華醫(yī)學會心血管分會受體阻滯劑在心血管疾病應用的專家共識12心肌氧供和氧耗的失衡引發(fā)心絞痛冠脈血流受限冠脈狹窄心肌氧供和氧耗的失衡心絞痛發(fā)作心肌缺血13社區(qū)常見冠心病診治情況14冠心病分類穩(wěn)定性冠心?。苑€(wěn)定性心絞痛）急性冠脈綜合征（ACS）不穩(wěn)定性心絞痛/非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死中華醫(yī)學會心血管分會受體阻滯劑在心血管疾病應用的專家共識15社區(qū)常見冠心病診治情況慢性

6、穩(wěn)定性心絞痛的早期診治不穩(wěn)定性心絞痛的長期治療16慢性穩(wěn)定性心絞痛心絞痛是由于暫時性心肌缺血引起的以胸痛或胸部不適為主要特征的臨床綜合征，是冠心病的最常見表現(xiàn) 慢性穩(wěn)定性心絞痛通常見于冠狀動脈至少一支主要分支管腔直徑狹窄在50%以上的患者，易被體力或精神應急所誘發(fā)慢性穩(wěn)定性心絞痛是指心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無顯著變化的患者慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月17慢性穩(wěn)定性心絞痛：癥狀疼痛部位：在胸骨體中段或上段后，可波及心前區(qū)。常有放射痛，可放射到左肩、左上肢內(nèi)側、頸部、咽部或下頜部等部位每次心絞痛發(fā)作部位往往是相似的疼痛性質(zhì)：主要表現(xiàn)為一種發(fā)緊

7、或沉重感，但一般不會是針刺樣疼痛誘發(fā)因素由勞力活動或情緒激動所誘發(fā)，如走快路、爬坡時誘發(fā)持續(xù)時間呈陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘，一般不會超過15分鐘，最長不超過30分鐘緩解方式停下休息即可緩解或舌下含服硝酸甘油可在2-5分鐘內(nèi)緩解癥狀慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月18慢性穩(wěn)定性心絞痛：體征穩(wěn)定性心絞痛體檢常無明顯異常心絞痛發(fā)作時可有心率增快、血壓升高、焦慮和恐懼、出汗，有時可聞及第四心音或心尖部收縮期雜音 陸再英，內(nèi)科學第7版M. 200819慢性穩(wěn)定性心絞痛：輔助檢查生化檢查：血糖、血脂四項，血常規(guī)*其它：心肌損傷標志物心電圖檢查：靜息心電圖：所有擬診心絞痛患者均應

8、做12導聯(lián)心電圖，正常不能排除冠心病心絞痛，發(fā)作心電圖：如果有ST-T改變符合心肌缺血時（ST段壓低0.1mV），則支持心絞痛的診斷。緩解后心電圖恢復。心電圖負荷試驗動態(tài)心電圖靜息超聲心動圖多層CT或電子束CT冠脈成像有創(chuàng)檢查：冠脈造影（特異性診斷）*紅色字體為社區(qū)醫(yī)院內(nèi)可實施的輔助檢查慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月20慢性穩(wěn)定性心絞痛：臨床診斷和鑒別診斷診斷根據(jù)典型心絞痛發(fā)作特點和體征，結合是否存在冠心病的危險因素，特別是記錄到發(fā)作和緩解后心電圖ST-T動態(tài)變化，一般臨床即可確立診斷鑒別診斷急性冠脈綜合癥（ACS）：根據(jù)發(fā)作性質(zhì)變化、心電圖改變和心肌損傷標記物

9、進行鑒別 非冠心病性心臟性疾?。盒陌住乐匚纯刂频母哐獕?、肥厚型心肌病等情況可出現(xiàn)胸痛表現(xiàn)非心臟疾病：消化系統(tǒng)疾病：反流性食管炎、消化性潰瘍、膽道疾病等胸壁疾病：肋軟骨炎、肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折、帶狀疤疹頸、胸椎病等肺部疾?。悍嗡ㄈ庑?、胸膜炎、肺氣腫等精神性疾?。哼^度換氣、焦慮癥、抑郁癥、心臟神經(jīng)癥等 含服硝酸甘油無效或10多分鐘后才見效 慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月21慢性穩(wěn)定性心絞痛：治療的兩大目標預防心肌梗死和猝死，改善生存減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月22藥物和手術治療改變心肌氧供和氧

10、耗O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2氧供氧耗冠狀動脈病變藥物治療血運重建手術中華醫(yī)學會心血管分會阻滯劑在心血管疾病應用的專家共識23慢性穩(wěn)定性心絞痛：一般性治療和危險因素控制生活方式改變：運動、減重、戒煙、合理膳食（低膽固醇飲食）控制血壓、血糖和血脂血壓：控制于140/90 mmHg以下，對于糖尿病及慢性腎病患者，應控制在130/80 mmHg以下血糖：糖化血紅蛋白(GHbA1C)在正常范圍(6.5)冠心病患者LDL-C的目標值應2.6mmol/L(100 mg/dl)，對于極高危患者(確

11、診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動脈綜合征)，治療目標為LDL-C 2.07 mmol/L(80 mg/dl)也是合理的慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月24慢性穩(wěn)定性心絞痛：急性發(fā)作時治療舌下含服或噴霧用硝酸甘油運動前數(shù)分鐘使用，預防心絞痛發(fā)作長效硝酸酯不適宜急性發(fā)作時使用，用于慢性長期治療慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月25慢性穩(wěn)定性心絞痛：長期藥物優(yōu)化治療改善預后的藥物阿司匹林氯吡格雷受體阻滯劑調(diào)脂治療ACEI減輕癥狀、改善缺血的藥物受體阻滯劑硝酸酯類藥物鈣拮抗劑慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月26改善預

12、后阿司匹林通過抑制環(huán)氧化酶和血栓烷(TXA2)的合成達到抗血小板聚集的作用所有患者只要沒有用藥禁忌證都應該服用阿司匹林的最佳劑量范圍為75-150 mg/d其主要不良反應為胃腸道出血或對阿司匹林過敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作為替代治療慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月27He J, et al. JAMA 1998;280:19305 心血管事件/每1000名患者141210864202總死亡率心血管性死亡心?？傋渲腥毖宰渲谐鲅宰渲蝎@益風險阿司匹林治療獲益*遠遠大于風險* 阿司匹林臨床獲益包括：降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡的風險28改善預后

13、氯吡格雷通過選擇性的不可逆的抑制血小板ADP受體而阻斷ADP依賴激活的GPIIb/IIIa復合物，有效地減少ADP介導的血小板激活和聚集主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌證的患者該藥起效快，頓服300 mg后2小時即能達到有效血藥濃度。常用維持劑量為75 mg/d，1次口服慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月29氯吡格雷降低心血管事件發(fā)生19185例患者隨機分為阿司匹林和氯吡格雷組，隨訪3年，氯吡格雷顯著降低中風、心梗、外周動脈硬化性疾病的發(fā)生，與阿司匹林組相比，相對風險比降低8.7%（P=0.043）。p=0.043阿司匹林氯吡格雷累積風險（）隨機化時間（月）CA

14、PRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 132939.風險降低8.730改善預后調(diào)脂治療他汀類藥物能有效降低TC和LDL-C，并因此降低心血管事件冠心病患者LDL-C的目標值應2.60 mmol/L(100mg/dl)，對于極高?；颊?確診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動脈綜合征)，治療目標為LDL-C2.07 mmol/L(80mg/dl)也是合理的 臨床常用他汀類藥物和服用劑量：藥品名稱常用劑量服用方法瑞舒伐他汀510 mg晚上1次口服阿托伐他汀1020 mg每日1次口服辛伐他汀2040 mg晚上1次口服普伐他汀2040 mg晚上1次口服洛伐他汀2

15、540 mg晚上1次口服慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月31強化他汀治療可顯著降低心血管終點事件的發(fā)生Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Atherosclerosis. 2004;Supl:81-87.北歐一項研究中，4444例冠心病患者隨機分為他汀組和安慰劑組，隨訪6年，他汀組患者無主要心血管事件的發(fā)生率顯著高于安慰劑組（79.6VS.70.5，P0.00001）他汀安慰劑主要心血管事件年P0.0000132改善預后ACEI所有冠心病患者均能從ACEI治療中獲益，但低危患者獲益可能較小在穩(wěn)定性心絞痛患者

16、中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高?；颊邞撌褂肁CEI臨床常用ACEI和服用劑量：藥品名稱常用劑量服用方法賴諾普利1020 mg每日1次口服福辛普利1020 mg每日1次口服雷米普利510 mg每日1次口服培哚普利48 mg每日1次口服依那普利510 mg每日2次口服卡托普利12.550 mg每日3次口服慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月33ACEI降低穩(wěn)定性心絞痛患者的主要終點事件 EUROPA研究結果顯示，12218例穩(wěn)定型心絞痛患者隨機分為培哚普利組(n=6110)和安慰劑組(n=6108),平均隨訪4.2年,患者主要終點事件(心血管死亡、非致

17、死性心肌梗死及成功復蘇的心跳驟停 )的相對危險性降低20Fox KM. Lancet. 2003 Sep 6;362(9386):782-8.安慰劑ACEI終點事件發(fā)生率（%）年降低2034唯一兼具改善預后和改善缺血受體阻滯劑受體阻滯劑同時兼有減輕癥狀及改善缺血和預防心肌梗死和死亡兩方面的作用1,2應當用于所有的穩(wěn)定性心絞痛患者的起始和全程治療1臨床常用受體阻滯劑和劑量：中華醫(yī)學會心血管分會受體阻滯劑在心血管疾病應用的專家共識慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南.中華心血管雜志。2007；35（3）：19520。 藥品名稱常用劑量服用方法選擇性美托洛爾平片25-100mg每日2次口服1選擇性阿替洛爾

18、25-50mg每日2次口服1選擇性比索洛爾5-10mg每日1次口服1選擇性阿羅洛爾5-10mg每日2次口服、選擇性35受體阻滯劑顯著降低穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)作風險Bongers V， Sabin GV. Clin Drug Invest. 1999; 17(2): 103-110.52例穩(wěn)定性心絞痛患者在9周安慰劑導入期后服用美托洛爾100mg/天或安慰劑治療4周，結果顯示，受體阻滯劑顯著降低心絞痛發(fā)作次數(shù)美托洛爾100mg/天安慰劑n=52*P0.00136國內(nèi)外指南的一致推薦受體阻滯劑治療慢性穩(wěn)定性心絞痛：改善預后：無禁忌癥的伴或不伴心梗史的初始治療藥物 ACC/AHA 20021受體阻滯

19、劑的使用劑量應個體化，從較小劑量開始，逐級增加劑量，心率不低于50次/min為宜。 中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南2減輕癥狀、改善缺血：只要無禁忌證，受體阻滯劑應作為穩(wěn)定性心絞痛的初始治療藥物。中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南2受體阻滯劑同時兼有改善預后和改善缺血兩方面作用ESC20063Gibbons RJ, Abrams J, et al. Circulation. 2003 Jan 7;107(1):149-58. 慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南.中華心血管雜志.2007;35（3）:19520. Fox K, et al. Eur Heart J. 2006, 27:1341-8

20、137以心率來調(diào)整受體阻滯劑劑量受體阻滯劑能抑制心臟腎上腺素能受體，從而減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓，以減少心肌耗氧量原則上使靜息心率降至理想水平（5560次/分鐘）為宜。 嚴重心絞痛患者如無心動過緩癥狀，可降至50次/分鐘慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南.中華心血管雜志.2007;35（3）:19520. 38改善缺血硝酸酯類藥物硝酸酯類藥物能減少心肌需氧和改善心肌灌注，從而改善心絞痛癥狀硝酸酯類藥物會反射性增加交感神經(jīng)張力使心率加快。因此常聯(lián)合負性心率藥物如受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑每天用藥時應注意給予足夠的無藥間期，以減少耐藥性的發(fā)生常用硝酸酯類藥物和服用劑量：藥品名稱劑型常用

21、劑量服用方法單硝酸異山梨酯普通片20 mg每日2次口服緩釋片或膠囊40-60 mg每日1次口服二硝酸異山梨酯普通片10-30 mg每日3-4次口服緩釋片或膠囊20-40 mg每日1-2次口服硝酸甘油皮膚貼片5 mg每日1次，注意要定時揭去慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月39硝酸酯類藥物顯著減少心絞痛發(fā)作106名平均年齡為62歲的穩(wěn)定型心絞痛患者，服用緩釋5-ISMN（依姆多）60mg，1次/天，共6個月。結果顯示，患者的心絞痛發(fā)作次數(shù)明顯減少，且持續(xù)降低Meffert M, et al.Drugs1987;33(suppl 4):104-110.261224*P2

22、0分鐘，血流動力學不穩(wěn)定或近期有暈厥或先兆暈厥而擬診ACS的患者，應立即送有條件的醫(yī)院急診科UANSTEMI標準的強化治療包括：抗缺血治療、抗血小板和抗凝治療他汀類藥物治療經(jīng)保守治療無效，可能需要早期介入治療。PTCA和CABG不穩(wěn)定性和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南.中華心血管病雜志.2007;35(4):295-304.49不穩(wěn)定性心絞痛血運重建冠狀動脈造影術和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）PCI的方法包括單純球囊擴張、冠狀動脈支架術、冠狀動脈旋磨術、冠狀動脈定向旋切術等冠狀動脈旁路移植術（CABG）對于低危患者(年死亡率1)，CABG并不比藥物治療給患者更多的預后獲益?？筛纳浦形Ｖ粮?/p>

23、危患者的預后不穩(wěn)定性和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南.中華心血管病雜志.2007;35(4):295-304.50不穩(wěn)定性心絞痛PCI手術51不穩(wěn)定性心絞痛長期藥物治療目標急性期后13個月，多數(shù)患者的臨床過程與慢性穩(wěn)定性心絞痛者相同，可按慢性穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療長期藥物治療應堅持住院期間的治療方案（包括藥物和劑量）治療目標：改善預后：如受體阻滯劑、阿司匹林、調(diào)脂藥物、ACEI控制缺血癥狀：如受體阻滯劑、硝酸酯類和鈣拮抗劑控制主要危險因素：如吸煙、高脂血癥、高血壓和糖尿病等不穩(wěn)定性和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南.中華心血管病雜志.2007;35(4):295-304.52國外指南強力

24、推薦受體阻滯劑治療急性冠脈綜合征無禁忌證時使用受體阻滯劑抗缺血；中國不穩(wěn)定性和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南1用于所有無禁忌癥的不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死患者。如果未能早期治療，應在事件發(fā)生后幾天內(nèi)開始治療，并無限期持續(xù)治療；ACC/AHA 20072不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高心肌梗死伴中重度左心衰患者應給予受體阻滯劑，劑量逐步滴定調(diào)整；ESC2007 3不穩(wěn)定性和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南.中華心血管病雜志.2007;35(4):295-304.ACC/AHA2007 guidelines for the management of patients with uns

25、table angina/non-ST-elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol.2007;50:e1-157.Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J.2007;28:1598-1660. 53受體阻滯劑顯著改善不穩(wěn)定性心絞痛患者的心肌缺血Kaul UA， et al， Khalilullah M. Indian Heart J. 1991;43:377-9.

26、20例不穩(wěn)定心絞痛患者接受受體阻滯劑以及口服硝酸酯類、鈣離子拮抗劑綜合治療，治療4周后心肌缺血和無癥狀性心肌缺血的發(fā)生次數(shù)明顯低于治療前4周的發(fā)生次數(shù)54受體阻滯劑顯著降低心?；颊呒毙云诤烷L期死亡率哥德堡美托洛爾研究： 受體阻滯劑顯著降低心?；颊叩乃劳雎?，獲益貫穿始終 Herlitz J， et al. Am J Cardiol 1984;53:9D-14D.s55冠心病優(yōu)化治療：ABCDE方案A=阿司匹林（Aspirin），ACEI/ARB、抗心絞痛 Anti-angina B=受體阻滯劑（Beta-blocker）和控制血壓（Blood pressure control）C=降低膽固醇（C

27、holesterol lowering）和戒煙 （Cigarette quitting）D=合理膳食（Diet）和控制糖尿?。―iabetes control）E=患者健康教育 （Education）和指導適當?shù)倪\動（ Exercise）不穩(wěn)定性和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南.中華心血管病雜志.2007;35(4):295-304.56病例討論157病史患者徐XX，男，38歲近期快步走或快速上樓梯時感胸悶，呈胸骨后壓榨感，停止活動后即可緩解；此次為查明病因而來就診高血壓5年，頭痛時服用珍菊降壓片有高血壓家族史，父親死于心肌梗死吸煙，飲酒量較多，缺乏體力活動58體征血壓 146/88mmH

28、g，心率 85次/分鐘體重76Kg，體重指數(shù)（BMI）26心界無擴大，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音雙肺呼吸音清晰，未及干濕羅音腹軟，無壓痛或反跳痛，未及血管雜音雙下肢無浮腫59輔助檢查血常規(guī)、肝腎功能、血糖正常血脂：TC: 6.49mmol/L，LDL-C: 4.16mmol/L心電圖檢查：正常 60討論1患者的初步診斷是什么？（單選）冠心病、高血壓、高脂血癥高血壓、肺心病心肌病、高血壓、高脂血癥風濕性心臟病、心功能不全、高脂血癥61參考答案：A冠心病的診斷：患者有典型勞累后發(fā)作胸痛病史，休息后緩解存在冠心病易發(fā)因素：高血脂、高血壓、吸煙、家族史、缺乏鍛煉等穩(wěn)定型心絞痛患者約半數(shù)靜息心電

29、圖正常，因此心電圖正常也不能除外冠心病。發(fā)作時多出現(xiàn)ST-T改變，主要表現(xiàn)為ST段壓低0.1mV，緩解后心電圖恢復血壓和血脂檢查明確有高血壓和高脂血癥62討論2患者的冠心病屬于以下那種類型（單選）急性冠脈綜合癥穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高型心肌梗死變異型心絞痛63參考答案：B穩(wěn)定型心絞痛指由于勞累引起心肌缺血，造成胸部及附近部位不適，經(jīng)休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失不穩(wěn)定型心絞痛指初發(fā)的勞累性心絞痛（通常在一個月內(nèi)）、惡化性心絞痛（心絞痛更痛、持續(xù)時間更長，引起疼痛的勞累程度減低），或自發(fā)性心絞痛(可在靜息狀態(tài)下發(fā)生，變異性心絞痛）非ST段抬高的心肌梗死：疼痛時間應更長，不易緩解，

30、肌鈣蛋白應當升高急性冠脈綜合癥包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死64討論3該患者目前應采取怎樣的治療方案？（多選）阿司匹林他汀降脂戒煙給予健康教育，指導戒煙、適當運動受體阻滯劑ACEICCB硝酸酯65參考答案：全選 冠心病優(yōu)化治療：ABCDE方案A=阿司匹林（Aspirin）、ACEIARB和抗心絞痛 （Anti-angina）B= 受體阻滯劑（Beta-blocker）和控制血壓 （Blood pressure）C=降低膽固醇（Cholesterol ）和戒煙（Cigarette quitting）D=合理膳食（Diet）和控制糖尿病 （Diabetes）E=患者健

31、康教育（Education）和指導適當?shù)倪\動 （Exercise）66慢性穩(wěn)定型心絞痛的防治原則治療的兩大目標預防心肌梗死和猝死，改善生存減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量危險因素的防治血壓達標血脂控制血糖控制理想水平二級預防67慢性穩(wěn)定型心絞痛：長期藥物優(yōu)化治療改善預后的藥物阿司匹林氯吡格雷受體阻滯劑他汀類ACEI減輕癥狀、改善缺血的藥物受體阻滯劑硝酸酯類藥物鈣拮抗劑慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月68受體阻滯劑受體阻滯劑同時兼有減輕癥狀及改善缺血和預防心肌梗死和死亡兩方面的作用。慢性穩(wěn)定性心絞痛首選藥物有心梗史或伴發(fā)高血壓患者， 受體阻滯劑可以降低死亡率和發(fā)病率

32、，是降低心臟事件的二級預防用藥69慢性穩(wěn)定型心絞痛：一般性治療和危險因素控制生活方式改變：運動、減重、戒煙、合理膳食（低膽固醇飲食）控制血壓、血糖和血脂血壓：控制于140/90 mmHg以下，對于糖尿病及慢性腎病患者，應控制在130/80 mmHg以下血糖：糖化血紅蛋白(GHbA1C)在正常范圍(6.5)冠心病患者LDL-C的目標值應2.6mmol/L(100 mg/dl)，對于極高?；颊?確診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動脈綜合征)，治療目標為LDL-C2.07mmol/L(80 mg/dl)也是合理的慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月70冠心病的二級預防生活方式的

33、改善飲食：低鹽、低脂、控制熱量戒煙限酒藥物的應用（ABC)A=阿司匹林（Aspirin）+ACEIB= 受體阻滯劑C=控制血脂（Cholesterol）71醫(yī)囑倍他樂克：25mg bid依那普利：2.5mg bid可定：10mg qd阿司匹林：75mg qd如果心絞痛依舊發(fā)作，可考慮加用硝酸脂或波依定改善生活方式：戒煙、合理飲食、適當運動722周后門診復查患者主述：胸悶胸痛情況緩解體征：血壓 140/85mmHg，心率 85 次/分鐘；心界無擴大，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音；雙肺呼吸音清晰，未及干濕羅音；腹軟，無壓痛或反跳痛，未及血管雜音；雙下肢無浮腫實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、血糖

34、正常血脂：TC：5.72mmol/L，LDL-C: 3.64mmol/L心電圖: 正常 73討論4此時患者的醫(yī)囑需要做怎樣的調(diào)整?（單選）A. 調(diào)整倍他樂克劑量B. 調(diào)整他汀劑量C. 調(diào)整降壓藥物的種類D. 醫(yī)囑中去掉阿司匹林74參考答案：A需要調(diào)整一下倍他樂克的劑量，以達到最佳效果 受體阻滯劑宜從小劑量開始（如1/4靶劑量），若能耐受可漸加到靶劑量原則上使靜息心率降至理想水平（5560次/分鐘）為宜。 嚴重心絞痛患者如無心動過緩和傳導阻滯癥狀，可降至50次/分鐘倍他樂克可從25mg bid開始，最大可調(diào)整到100mg bid75修改后的醫(yī)囑倍他樂克普通片：50mg bid依那普利：2.5mg

35、 bid可定：10mg qd阿司匹林：75mg qd改善生活方式：戒煙、合理飲食、運動761個月后，患者再次門診隨訪體征：血壓 140/80 mmHg，心率 60 次/分鐘；心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、血糖正常血脂：TC：5.20 mmol/L，LDL-C: 2.50 mmol/L心電圖: 正常77總結受體阻滯劑能夠降低血壓、心率和心肌耗氧量，從而能減少和減輕日常生活中和運動狀態(tài)下的心肌缺血發(fā)作，提高生活質(zhì)量。應當用于所有的穩(wěn)定性心絞痛患者的起始和全程治療受體阻滯劑宜從小劑量開始（如1/4靶劑量），并以心率來調(diào)整受體阻滯劑劑量。原則上使靜息心率降至理想水平（

36、5560次/分鐘）為宜。 嚴重心絞痛患者如無心動過緩和傳導阻滯的癥狀，可降至50次/分鐘78病例討論279病史患者王XX，男，69歲活動時胸悶半年，當天因胸痛加重來就診半年來快步走或上樓梯時出現(xiàn)胸悶，呈胸骨后壓榨感，舌下含服硝酸甘油片后即可緩解。就診當天胸痛加重，且舌下含服硝酸甘油片不能完全緩解高血壓史20年，服用復方降壓片1片， bid無吸煙史，無血脂異常記錄80體征就診時發(fā)生心絞痛，持續(xù)時間20分鐘以上血壓 164/88mmHg，心率 90 次/分鐘伴有呼吸困難、眩暈舌下含服硝酸甘油，癥狀不能完全緩解雙肺呼吸音清晰，未及干濕羅音腹軟，無壓痛或反跳痛，未及血管雜音81輔助檢查心電圖：ST段抬

37、高，弓背向上82討論1此時該名患者應首先考慮臨床診斷為？（單選）A. 穩(wěn)定性心絞痛B. 肥厚型心肌病C. 急性心梗D. 心包炎E. 高血壓危象83參考答案：C考慮為急性心梗有典型的缺血性胸痛病史急性發(fā)作的臨床表現(xiàn)特征性的心電圖改變84討論2此時的急救處置方法為？（多選）A. 穩(wěn)定患者情緒，就地平臥，減少不必要的搬動B. 立即舌下含服硝酸甘油1片(0.6mg)，每5分鐘重復使用。同時，給予高濃度吸氧C. 給予阿司匹靈片150mg嚼服D. 迅速撥打120，由急救中心派出配備有專業(yè)醫(yī)護人員、急救藥品和除顫器等設備的救護車E. 聯(lián)系附近能進行冠脈血運重建術的?？漆t(yī)院，盡快轉診F. 留院觀察，等候資深醫(yī)師明確診斷后再處置85參考答案：ABCDE流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，急性心梗死亡的患者中約50在發(fā)病后1小時內(nèi)于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常急性心?；颊咴呵凹本鹊幕救蝿帐菐椭颊甙踩⒀杆俚剞D運到有條件的醫(yī)院，以便盡早開始冠脈血運重建治療重點是縮短患者就診延誤的時間和院前檢查、處理、轉運所需的時間86住院治療該名患者在?？漆t(yī)院確診為急性心梗，因院前處置正確，進行了及時成功的搶救：監(jiān)測：持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測冠脈血運重建治療：直接PTC