1、一例急性心肌梗死患者的病例分析內(nèi)容疾病簡(jiǎn)介 病例分析小結(jié) 123疾病簡(jiǎn)介急性心肌梗死（AMI）定義：是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。發(fā)病機(jī)制：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立。在此基礎(chǔ)上，一旦血供急劇減少或中斷，心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血達(dá)20-30分鐘以上，即可發(fā)生AMI。臨床表現(xiàn)：多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化。并發(fā)癥：可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。疾病簡(jiǎn)介 Killip分級(jí)是用于在AMI所致的心力衰竭的臨床分級(jí)級(jí)數(shù)心衰嚴(yán)重程度臨床表征無(wú)心力衰竭

2、征象PCWP(肺毛細(xì)血管楔嵌壓)可升高，病死率0-5%。輕至中度心力衰竭肺啰音出現(xiàn)范圍小于兩肺野的50%，可出現(xiàn)第三心音奔馬律、持續(xù)性竇性心動(dòng)過(guò)速或其它心律失常，靜脈壓升高，有肺淤血的X線表現(xiàn)，病死率10- 20%。重度心力衰竭出現(xiàn)急性肺水腫，肺啰音出現(xiàn)范圍大于兩肺的50%，病死率35-40%。出現(xiàn)心源性休克收縮壓小于90mmHg，尿少于每小時(shí) 20ml，皮膚濕冷，發(fā)紺，呼吸加速，脈率大于100次/分，病死率 85-95%。疾病簡(jiǎn)介診斷標(biāo)準(zhǔn)：需符合以下3條中的2條 1.缺血性胸痛的臨床病史 2.心電圖的動(dòng)態(tài)演變 3.心肌壞死的血清標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變治療： 1.院前急救 2.一般治療（監(jiān)測(cè)，臥

3、床休息，建立靜脈通路，鎮(zhèn)痛，吸氧，硝酸甘油，阿司匹林，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，阿托品，飲食和通便等） 3.再灌注治療：溶栓治療，介入治療（直接PCI，補(bǔ)救性PCI） 4.藥物治療（ACEI/ARB，-受體阻滯劑，鈣離子拮抗劑，利尿劑，洋地黃制劑，抗血小板藥物，低分子肝素等抗凝劑等） 5.對(duì)左心功能不全，右室梗死和功能不全，并發(fā)心律失常、心衰的處理，心房顫動(dòng)：常見(jiàn)且與預(yù)后有關(guān)等。 6.二級(jí)預(yù)防病例分析患者：男，66歲，于2014年03月01日，因“胸痛10天”入院現(xiàn)病史：該患者始于2014年02月19日晚23:00無(wú)明顯誘因突發(fā)胸痛， 伴周身濕冷，伴大汗，疼痛持續(xù)不緩解，立即就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院

4、，診斷急性心肌梗死，予溶栓治療（具體不詳）約凌晨4:00左右胸痛逐漸減輕，臨床考慮可能再通，但患者隨即出現(xiàn)惡心、嘔出大量鮮血，予對(duì)癥止血等治療后出血量減少，轉(zhuǎn)至我院消化科繼續(xù)治療，對(duì)癥治療后現(xiàn)病情平穩(wěn)，今為進(jìn)一步治療收入心內(nèi)CCU。患者目前精神尚可，體力正常，食欲正常，睡眠正常，體重?zé)o明顯變化，排尿正常，大便正常。既往史：平素健康，否認(rèn)“高血壓”、“糖尿病”、“冠心病”等疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血史過(guò)敏史：無(wú)食物及藥物過(guò)敏史病例分析入院查體：T：36.3，P:86次/分，R:19次/分， BP:112/70mmHg入院心電圖示：竇性心律，V1-V6

5、導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1-0.2mv入院診斷：1. 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性廣泛前壁心肌梗死 Killip I級(jí) 2. 胃出血病例分析初始用藥方案目的藥物用法及用量抗血小板硫酸氫氯吡格雷片75mg 口服 1/日穩(wěn)定斑塊、調(diào)脂瑞舒伐他汀鈣片10mg 口服 1/晚擴(kuò)血管硝酸異山梨酯注射液+0.9%氯化鈉注射液100ml30mg 靜脈輸液 1/日利尿呋塞米片20mg 口服 2/日螺內(nèi)酯片20mg 口服 1/日減慢心率酒石酸美托洛爾片25mg 口服 2/日通便通便靈膠囊0.5g 口服 1/晚促進(jìn)睡眠復(fù)方酸棗仁顆粒16g 口服 1/晚活血化瘀大株紅景天注射液+5%葡萄糖注射液250ml10ml靜脈注射

6、1/日初始用藥分析抗血小板藥物藥物作用機(jī)制藥動(dòng)學(xué)用法用量不良反應(yīng)禁忌癥阿司匹林環(huán)氧化酶(COX-1)抑制劑,抑制TXA2,抑制血小板黏附聚集活性tmax30-40min,60min起效若無(wú)禁忌癥推薦起始劑量300mg,75-100mg/d維持,老年患者50mg/d胃腸道反應(yīng),出血,腎損傷,哮喘 過(guò)敏,哮喘史,急性胃腸道潰瘍,出血體質(zhì),嚴(yán)重心肝腎功能衰竭,與氨甲蝶呤合用,妊娠最后三個(gè)月氯吡格雷二磷酸腺苷(ADP)P2Y12受體拮抗劑,抑制P2Y12受體,干擾ADP介導(dǎo)的血小板活化tmax45min,t1/2 6h推薦起始劑量300mg,早期介入治療600mg,75mg/d維持出血,呼吸困難,緩慢

7、心律失常,肌酐水平升高,血尿酸水平升高過(guò)敏,嚴(yán)重肝臟損傷 ,活動(dòng)性病理性出血如消化性潰瘍或顱內(nèi)出血,哺乳 對(duì)于溶栓治療后梗死相關(guān)血管已再通或有血栓形成傾向的AMI患者，急性期主張短期聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板胃出血初始用藥分析利尿劑呋塞米螺內(nèi)酯作用機(jī)制強(qiáng)效利尿，作用于髓袢升支粗段，抑制氯化鈉的重吸收，使尿中Na+、K+、Cl-濃度增高，腎臟稀釋尿液的功能降低，同時(shí)髓質(zhì)間液高滲區(qū)的滲透壓下降，使腎臟濃縮尿液的功能也降低，產(chǎn)生強(qiáng)大的利尿作用低效利尿，與醛固酮競(jìng)爭(zhēng)遠(yuǎn)曲小管和集合管的醛固酮受體，產(chǎn)生與醛固酮相反的作用，減少Na+的重吸收和K+的分泌，產(chǎn)生排鈉保鉀的利尿作用，對(duì)切除腎上腺的動(dòng)物無(wú)

8、效（因醛固酮是腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌的），腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)應(yīng)用嚴(yán)重水腫急性肺水腫及腦水腫。急、慢性腎功能衰竭。加速毒物排泄。用于急性高鈣血癥的緊急處理，還可作為高血壓危象的輔助治療藥。醛固酮升高的頑固性水腫、與其他利尿劑合用，保鉀。肝硬化（醛固酮在肝臟滅活）腎病綜合征（醛固酮繼發(fā)性分泌增多高度水腫、高血壓） 對(duì)充血性心力衰竭的水腫療效較差，利尿作用弱，較少單用，常與噻嗪類或高效利尿藥合用以增強(qiáng)療效，并可防止低血鉀。不良反應(yīng)水與電解質(zhì)紊亂：過(guò)度利尿可致低血容量、低血鉀、低血鈉、低氯堿血癥等。長(zhǎng)期應(yīng)用還可引起低血鎂。 高尿酸血癥和高氮質(zhì)血癥胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、上腹部不適，大劑量能出現(xiàn)

9、胃腸出血。 耳毒性高血鉀+性激素樣作用。久用可引起高血鉀，故腎功能不全和高血鉀者禁用。有性激素樣副作用，可引起男子乳房發(fā)育和性功能障礙，婦女月經(jīng)不調(diào)和多毛癥等 呋塞米排鉀排水，而螺內(nèi)酯多保鉀排水，所以根據(jù)患者電解質(zhì)鉀的情況決定。如果低鉀，就一定要在服用呋塞米時(shí)服螺內(nèi)酯。如果高鉀就需要暫停一下螺內(nèi)酯的使用，一般情況下兩者需要配合服用以保證鉀的平衡。監(jiān)測(cè)血鉀D3病情變化： 患者今晨7：00出現(xiàn)意識(shí)喪失，心率146次/分，予胸外按壓后意識(shí)好轉(zhuǎn)，心電圖示：頻發(fā)室早，短陣室速。 搶救治療： 5%葡萄糖注射液20ml + 胺碘酮注射液 150mg 靜脈注射2次； 5%葡萄糖注射液250ml+胺碘酮注射液

10、300mg 靜脈輸液； 美托洛爾片 25mg 口服 室性心動(dòng)過(guò)速是指起源于希氏束分叉處以下的3-5個(gè)以上寬大畸形QRS波組成的心動(dòng)過(guò)速，癥狀比較嚴(yán)重。小兒煩躁不安，蒼白，呼吸急促。年長(zhǎng)兒可訴心悸，心前區(qū)疼痛，嚴(yán)重病例可有昏厥，休克，充血性心力衰竭等。體檢發(fā)現(xiàn)心率增快，常在150次/min以上，節(jié)律整齊，心音可有強(qiáng)弱不等現(xiàn)象。室性心動(dòng)過(guò)速是一種嚴(yán)重的快速心律失常，可發(fā)展成心室顫動(dòng)，致心臟性猝死。搶救結(jié)果：患者于7：15意識(shí)清，心率：86次/分藥理作用 胺碘酮為典型類抗心律失常藥。能特異性抑制整流性鉀電流，主要電生理效應(yīng)是延長(zhǎng)各部心肌組織的動(dòng)作電位及有效不應(yīng)期，消除折返激動(dòng)。同時(shí)具有輕度非競(jìng)爭(zhēng)性的

11、及腎上腺素受體阻滯和輕度及類抗心律失常藥物作用。D4病情變化： 患者下午出現(xiàn)血壓偏低（87/54mmHg），考慮患者進(jìn)食差，不除外容量不足，給予混合糖靜點(diǎn)，加用升壓藥物對(duì)癥治療。加用升壓藥：鹽酸多巴胺 增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排出量，輕微加快心率，改善末梢循環(huán)，明顯增加尿量。常用于：各種類型的休克，特別對(duì)伴有腎功能不全、心排出量降低、周圍血管阻力增高而已補(bǔ)足血容量的病人更有意義。用法：20 mg加入5%GS200-300ML稀釋后緩慢滴注，開(kāi)始每分 鐘20滴左右，以后根據(jù)血壓情況可加快速度或加大濃度。注意：1、大劑量時(shí)可使呼吸加速、心律失常，停藥后即迅速消失 2、使用前應(yīng)以補(bǔ)充血容量及糾正酸中毒

12、 3、靜滴時(shí)應(yīng)密切觀察血壓、心率、尿量和一般狀況 鹽酸多巴胺有蓄積作用，用藥后須觀察血壓10分鐘，再?zèng)Q定是否增加劑量，以免貿(mào)然增量致使血壓上升過(guò)高。原理：當(dāng)患者發(fā)生室速、室顫等惡性心律失常時(shí)，儀器就會(huì)自動(dòng)調(diào)整心臟出現(xiàn)的嚴(yán)重電活動(dòng)紊亂，使患者心律轉(zhuǎn)為正常，避免猝死（致命性室性心律失常是心臟性猝死的直接原因）。應(yīng)用：ICD目前的發(fā)展已不僅僅局限于除顫的作用，因?yàn)樗ㄟ^(guò)電極與心臟的零距離接觸，還可監(jiān)測(cè)心血管的一些生理變化(例如監(jiān)測(cè)肺水腫等心衰患者的心衰預(yù)警信號(hào))，也為診治其他心血管疾病提供了幫助。 D5-D9 患者一直處于低血壓狀態(tài)，但無(wú)頭暈、暈厥等自覺(jué)癥狀，暫停升壓藥物鹽酸多巴胺靜點(diǎn)，每小時(shí)監(jiān)測(cè)血

13、壓，酌情補(bǔ)液對(duì)癥治療。D10 患者急性心梗伴發(fā)室速，病情需要置入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)治療室速不良事件：引發(fā)ICD電風(fēng)暴（ICD植入患者24 h內(nèi)發(fā)生3次以上需ICD干預(yù)的室速/室顫事件）出院醫(yī)囑（2014-03-13）1.低鹽低脂飲食，戒煙限酒，避免被動(dòng)吸煙，調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，保持大便通暢，避免劇烈運(yùn)動(dòng)；調(diào)脂，避免受涼感冒。2.繼續(xù)藥物治療：1）抗血小板聚集：硫酸氫氯吡格雷片75mg，口服，1/日，建議復(fù)查胃鏡，若無(wú)出血，建議加用阿司匹林腸溶片100毫克，1/日，口服雙聯(lián)抗血小板1年，若有活動(dòng)后出血，消化內(nèi)科?？齐S診；2）控制血壓、改善心室重構(gòu)：福辛普利片10mg，口服，1/日，監(jiān)測(cè)血壓，如血壓低于90/60mmHg，需減量至停用；3)降低心肌耗氧：琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mg，1/日，如心率低于55次/分，需減量至停用；4）調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊：立普妥片20mg（1片），口服，1/晚，服藥期間注意定期檢查肝功、如出現(xiàn)肌肉疼痛、肌肉無(wú)力、肝酶升高等情