1、急性腹膜炎Acute Peritonitis1教學(xué)要求掌握急性彌漫性腹膜炎的診斷方法理解急性彌漫性腹膜炎的病因及臨床表現(xiàn)理解急性彌漫性腹膜炎的病程演變和治療原則了解腹腔膿腫的臨床表現(xiàn)和診治重點：急性彌漫性腹膜炎的病因病理、臨床表現(xiàn)和診斷和治療難點：急性彌漫性腹膜炎的病因、病理2教學(xué)內(nèi)容第一節(jié)急性彌漫性腹膜炎 一、解剖生理 二、病因與分類 三、病理生理 四、臨床表現(xiàn) 五、診斷與鑒別 六、治療第二節(jié)腹腔膿腫第三節(jié)腹腔間隔室綜合征Key TermsPeritonitisPeritonitis is inflammation of the peritoneum,the serous membrane

2、lining the abdominal cavity and covering the viscera.3第一節(jié)急性彌漫性腹膜炎急性化膿性腹膜炎Acute suppurative peritonitis是外科最常見的急腹癥是腹膜和腹膜腔的炎癥可由細(xì)菌感染、化學(xué)刺激或物理損傷引起不是單獨的一種疾病，而是繼發(fā)于腹腔內(nèi)臟器的炎癥、穿孔或外傷性破裂4一、腹膜解剖生理腹膜分壁層和臟層壁腹膜:貼附于腹壁，橫膈臟面和盆壁的內(nèi)面臟腹膜:覆蓋于內(nèi)臟表面，成為漿膜層，將內(nèi)臟器官懸垂或固定于膈肌、腹后壁或盆腔壁，形成網(wǎng)膜、腸系膜及幾個韌帶5腹膜解剖生理腹膜腔壁層和臟層之間的潛在間隙男性密閉，女性開放大小腹膜腔借網(wǎng)

3、膜孔(winslow孔)相通腹腔和網(wǎng)膜囊正常75100ml積液，潤滑腹腔大網(wǎng)膜豐富的血液供應(yīng)大量的脂肪組織包裹、填塞病灶使炎癥局限，修復(fù)病變及損傷男性:密閉女性:開放6腹膜解剖生理神經(jīng)支配壁腹膜:體神經(jīng)支配，痛覺敏感，定位準(zhǔn)確。腹前壁腹膜受刺激引起腹膜刺激征臟腹膜:自主神經(jīng)支配，對牽拉、 膨脹、壓迫、炎癥等刺激敏感，但痛覺定位差。刺激心跳慢、BP下降 、腸麻痹膈肌腹膜 膈神經(jīng)支配呃逆、肩部疼痛7腹膜解剖生理腹膜扁平間皮細(xì)胞、基底膜、漿膜下層皺襞多，面積1.7-2m2雙向半透性膜，水電解質(zhì)、尿素等小分子能透過滲出:炎性滲出可稀釋毒素、減少刺激。巨噬細(xì)胞吞噬細(xì)菌、異物。纖維蛋白沉積、粘連:防止感染

4、擴(kuò)散或修復(fù)受損組織、可形成粘連性腸梗阻。大量滲出可低血容量休克吸收:滲液、血液、空氣、毒素等。可吸收中毒休克8二、分類與病因分類:臨床經(jīng)過:急性、亞急性、慢性病因:細(xì)菌性、非細(xì)菌性累及范圍:彌漫性、局限性發(fā)病機(jī)制:原發(fā)性、繼發(fā)性病因:原發(fā)性腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎9原發(fā)性腹膜炎primary peritonitis指腹內(nèi)無原發(fā)性病灶，細(xì)菌經(jīng)血行、泌尿道或女性生殖器進(jìn)入腹腔，引起腹腔感染。又稱自發(fā)性腹膜炎多彌漫性腹膜炎，常見兒童、老人及肝硬化腹水者病菌:溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌等細(xì)菌進(jìn)入腹腔途徑:血行:呼吸道或泌尿系統(tǒng)的病菌，多見嬰兒和兒童 上行性:女性生殖道，如淋球菌 直接擴(kuò)散:泌尿感染細(xì)

5、菌通過腹膜擴(kuò)散 透壁性感染:腸內(nèi)細(xì)菌通過腸壁進(jìn)入腹腔，見于肝硬化腹水、腎病、猩紅熱、營養(yǎng)不良等 胎糞性腹膜炎標(biāo)本 10繼發(fā)性腹膜炎secondary peritonitis最常見的急性化膿性腹膜炎原因:腹腔內(nèi)空腔臟器穿孔、外傷引起腹壁或內(nèi)臟破裂最常見腹腔內(nèi)臟器炎癥擴(kuò)散是常見原因手術(shù)污染腹腔、吻合口瘺、腹前后壁嚴(yán)重感染等細(xì)菌:大腸桿菌最多見，其次厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌。多為混合感染、毒性強(qiáng)11三、病理生理 細(xì)菌或胃腸內(nèi)容物進(jìn)入腹腔腹膜充血、水腫漿液性滲出:稀釋、中和毒素減輕對腹膜的刺激滲出液中大量吞噬細(xì)胞(含多種炎性介質(zhì))吞噬、包圍:細(xì)菌、異物、破碎組織滲出液中纖維蛋白產(chǎn)生粘連防止感染擴(kuò)散

6、和修復(fù)受損的組織滲出液的中性粒細(xì)胞死亡、組織壞死，細(xì)菌和纖維蛋白凝固滲出液由清變濁為膿性腹膜充血水腫大量漿液性清亮液體滲出，含巨噬細(xì)胞、粒細(xì)胞、細(xì)胞因子、纖維蛋白原白細(xì)胞死亡、腹膜損傷壞死脫落、纖維蛋白沉積漿液性滲出液清亮渾濁膿性12病理生理腹膜水腫、滲液纖維蛋白急性腹膜炎嘔吐、腸麻痹腸內(nèi)積液毒素吸收細(xì)胞外液減少肺交換量ADH尿量心排量組織缺氧休克代謝性酸中毒周圍血管收縮死亡13病理生理腹膜充血、水腫、滲液急性腹膜炎發(fā)熱、嘔吐、腸麻痹細(xì)菌、毒性介質(zhì)血容量明顯減少腸管擴(kuò)張脹氣低血容量性休克膈肌抬高影響心肺功能死亡終末介質(zhì)NO阻斷三羧酸循環(huán)細(xì)胞缺氧窒息多器官衰竭影響血液循環(huán)及氣體交換感染性休克入血

7、14腹膜炎的轉(zhuǎn)歸影響因素:細(xì)菌性質(zhì)、數(shù)量、毒力、時間全身和腹膜的防御能力轉(zhuǎn)歸:治愈粘連粘連性腸梗阻炎癥吸收、局限形成局限性腹膜炎或殘余膿腫炎癥擴(kuò)散:水電解質(zhì)紊亂低血溶量性休克血漿蛋白減低、貧血膿液浸泡形成麻痹性腸梗阻細(xì)菌入血、毒素吸收感染性休克、MODS，可死亡年輕體壯、抵抗力強(qiáng)、病菌毒力弱病變損害輕、被鄰近臟器和大網(wǎng)膜包裹形成局限性腹膜炎局限性腹膜炎吸收消散局限性膿腫痊愈不同程度粘連無不良后果粘連性腸梗阻腸管扭轉(zhuǎn)或形成銳角多數(shù)少數(shù)15四、臨床表現(xiàn)三大癥狀:腹痛惡心嘔吐+感染中毒四大體征:體位全身征象腹部體征指診四小體征:視、聽、觸、叩腹痛:最主要，劇烈不能忍受，呈持續(xù)性。深呼吸、咳嗽、轉(zhuǎn)動身

8、體時疼痛加劇，故呈強(qiáng)迫體位。病灶部位最為顯著惡心嘔吐:早期腹膜受刺激反射性，晚期麻痹溢出性感染中毒:高熱、脈速、呼吸淺快、大汗、口干。嚴(yán)重時重度缺水、代謝性酸中毒及休克全身征象:體溫脈搏年老體弱體溫可不升高。脈搏體溫病情兇險16腹部體征視診:腹脹+腹式呼吸減弱或消失。腹脹加重是病情惡化重要標(biāo)志觸診:壓痛+反跳痛+肌緊張=腹膜刺激征(標(biāo)志性體征)壓痛和反跳痛是腹膜炎的主要標(biāo)志，始終存在，常遍及全腹，但原發(fā)病灶部位最明顯。腹肌緊張，其程度隨病因與病人全身情況不同而不同。胃腸膽囊穿孔肌緊張可如木板樣，但在老年、嬰兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖和體質(zhì)衰弱者輕微叩診:鼓音(胃腸脹氣)、肝濁音界縮小或消失(胃腸穿孔)、

9、移動性濁音(腹腔積液)聽診:腸鳴音減弱，腸麻痹時消失指診:直腸前窩飽滿、觸痛盆腔已有感染或形成盆腔膿腫17輔助檢查化驗:WBC N病情險惡、機(jī)體反應(yīng)低下時WBC不高，僅N或有中毒顆粒X線:小腸脹氣及液平(腸麻痹)，膈下游離氣體(胃腸穿孔)B超:腹腔積液部位/量，但不能鑒別性質(zhì)，引導(dǎo)腹穿或灌洗腹穿:穿刺部位在兩側(cè)下腹部髂前上嵴內(nèi)下方。抽出液可為透明，渾濁，膿性，血性，含食物殘渣和糞便等CT:實質(zhì)臟器如急性胰腺炎、肝脾腎損傷等盆腔膿腫:直腸指檢、經(jīng)肛門穿刺、已婚女性經(jīng)陰道(超聲)檢查或后穹隆穿刺1.結(jié)核性腹膜炎:草綠色透明腹水2.胃十二指腸急性穿孔:呈黃色、渾濁、含膽汁、無臭味。飽食后穿孔時可含食

10、物殘渣3.急性闌尾炎穿孔:稀薄膿性略帶臭味4.絞窄性腸梗阻:血性、臭味重5.出血性壞死性胰腺炎:血性、胰淀粉酶含量高6.腹穿不凝血為肝脾破裂，腹穿為全血放置后凝固需排除是否刺入腹壁血管充滿混濁腹水和纖維蛋白的腹膜腔之腹腔鏡檢查18五、診斷和鑒別診斷 診斷:病史臨床表現(xiàn):急性腹痛腹膜刺激征輔助檢查、腹腔診斷性穿刺或灌洗腹膜炎診斷后應(yīng)盡量找出原發(fā)病灶?是不是腹膜炎？繼發(fā)還是原發(fā)？局限還是彌漫？兒童上感后腹痛，要區(qū)分是原發(fā)性還是肺部炎癥刺激肋間神經(jīng)所致鑒別診斷:與內(nèi)科病如急性胃腸炎、腸傷寒、中毒性菌痢，腹膜后炎癥等相鑒別。有壓痛但肌緊張不明顯，腹穿陰性19腹腔穿刺液的鑒別診斷 疾 病肉眼外觀、嗅味顯

11、微鏡檢查原發(fā)性腹膜炎膿性，色白、黃或草綠，均可無臭味有大量中性粒細(xì)胞，革蘭染色陽性球菌胃、十二指腸潰瘍穿孔色黃，含膽汁，混濁，堿性，不臭(淀粉酶含量可高)有大量中性粒細(xì)胞，革蘭染色細(xì)菌很少小腸穿孔或破裂色黃，稀糞樣，混濁，稍臭有大量中性粒細(xì)胞，革蘭染色有較多陰性桿菌腸絞窄壞死血性液，常有腥臭味大量中性粒細(xì)胞及大量革蘭陰性桿菌闌尾炎穿孔膿性，色白或微黃，混濁，稀、稍臭或無臭味大量中性粒細(xì)胞，革蘭染色陰性桿菌膽囊炎穿孔色黃，含較多膽汁，混濁，無臭味中量中性粒細(xì)胞，革蘭染色陰性桿菌出血壞死性胰腺炎血性液，一般無臭味(淀粉酶含量很)大量中性粒細(xì)胞，無細(xì)菌急性結(jié)核性腹膜炎草黃色滲出液，易凝固，無臭味粒細(xì)

12、胞不多，多為淋巴或單核細(xì)胞染色無細(xì)菌，濃縮涂片偶可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌肝脾破裂鮮血，放置數(shù)分鐘不易凝固大量紅細(xì)胞穿刺誤入血管鮮血，放置23min即凝固大量完整紅細(xì)胞穿刺誤入腸道黃色糞樣，混濁有臭味無白細(xì)胞20腹膜炎評分 體溫和白細(xì)胞計數(shù)取術(shù)前最高值(或取低值)計分液體正平衡指手術(shù)日輸液總量減去當(dāng)日尿量、各種引流量、皮膚呼吸道和術(shù)中創(chuàng)面非顯性失水量總和6分單劑預(yù)防性應(yīng)用抗生素7分術(shù)前，術(shù)后治療性用抗生素 評分參數(shù) 12345體溫 37.538.538.639.039.139.539.640.040.0白細(xì)胞(109/L)4.15.0 3.14.0 2.13.0 1.02.0 1.010.115.015.

13、120.0 20.125.0 25.130.0 30.0液體正平衡(L) 1.02.0 2.13.0 3.14.0 4.0腹膜炎分期期:局限性炎癥，腹膜無鏡面光澤期:局限性炎癥，纖維素苔易剝離期:彌漫性炎癥，腹膜充血無鏡面光澤期:彌漫性炎癥，纖維素苔易剝離期:彌漫性炎癥，纖維素苔不易剝離21病例討論男，35歲，司機(jī)。主訴:腹痛4小時。病史:4小時前， 患者上腹部突然發(fā)生刀割樣劇痛，并迅速波及全腹部，伴惡心，嘔吐胃容物2次，無咖啡色液或鮮血，在當(dāng)?shù)卦\所就診，給顛茄合劑口服，腹痛不緩解，故速來本院就診，近年來反復(fù)發(fā)生劍突下饑餓性疼痛，伴返酸噯氣。檢查:T38,P90次/分,BP13.3/9.31K

14、Pa，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，檢查合作，表情痛苦，平臥不愿翻動體位。頭頸無異常，雙肺呼吸音清楚，心率90次/分，腹式呼吸弱，滿腹壓痛、反跳痛、肌緊張，以右下腹為甚， 肝濁音界縮小，腸鳴音消失。1.為進(jìn)一步明確診斷應(yīng)做哪些最有意義的輔助檢查?2.寫出本病的診斷及診斷依據(jù)。3.若需做手術(shù)，請寫出術(shù)前準(zhǔn)備要點。1.腹部透視或腹部平片血常規(guī)腹穿2.十二指腸潰瘍穿孔伴急性彌漫性腹膜炎突發(fā)上腹刀割樣痛惡心,嘔吐近年來劍突下饑餓性疼痛全腹膜炎體征3.半臥位禁食,禁飲,輸液胃腸減壓使用抗生素嚴(yán)密觀察生命體征及腹部體征作好術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備22六、治療治療原則:去除病因，清理引流腹腔非手術(shù)治療適應(yīng)證:病情較輕，或病

15、程較長超過24小時，且腹部體征已減輕或有減輕趨勢，或伴嚴(yán)重心肺疾患不能耐受手術(shù)，也可做為手術(shù)前的準(zhǔn)備工作。(原發(fā)性腹膜炎和盆腔器官感染所致；病因明確、腹腔積膿不多、腹脹不重、全身情況良好的腹膜炎；彌漫性腹膜炎已有局限化趨勢)治療措施:半臥位(休克平臥)、禁食胃腸減壓、補液糾正水電解質(zhì)紊亂、抗生素、補充熱量和營養(yǎng)、對癥:鎮(zhèn)靜、止痛、給氧，診斷不明或觀察期間禁用鎮(zhèn)痛劑23手術(shù)治療手術(shù)指征:非手術(shù)6-8h(12h )無效，腹膜炎癥狀體征加重原發(fā)病嚴(yán)重:臟器穿孔或破裂、絞窄腸梗阻、近期吻合口漏腹膜炎重:積液多、腸麻痹或中毒、尤其休克者腹膜炎病因不明，無局限趨勢手術(shù)原則:處理原發(fā)灶、清理腹腔、充分引流、

16、術(shù)后處理處理原發(fā)灶:胃十二指腸潰瘍穿孔的修補或胃大部切除術(shù)化膿壞疽的闌尾或膽囊應(yīng)及時切除壞死的腸管應(yīng)盡早切除24手術(shù)原則引流指征壞死病灶未能切除或大量壞死組織不能完全清除壞死病灶已切除或穿孔已修補但預(yù)防漏液手術(shù)部位較多滲液或滲血已形成局限性膿腫徹底清理腹腔清除腹內(nèi)膿液及滲液，食物殘渣、糞便和異物等以生理鹽水和甲硝唑沖洗腹腔術(shù)后處理繼續(xù)禁食、胃腸減壓、合理應(yīng)用抗生素和營養(yǎng)支持保證引流管通暢，密切觀察病情變化25第二節(jié)腹腔膿腫(abdominal abscess)膈下膿腫(subphrenic abscess)位于膈肌和橫結(jié)腸及其系膜之間的局限性膿腫右側(cè)多于左側(cè)，右上后間隙最為多見全身感染中毒癥狀

17、重(發(fā)熱)、局部癥狀輕(持續(xù)鈍痛，呃逆)并發(fā)胸腔積液、胸膜炎、膿胸、膿毒癥非手術(shù):抗生素、支持、B超引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流適用于與體壁貼近的、局限的單房膿腫手術(shù)引流:經(jīng)前腹壁肋緣下切口或經(jīng)后腰部切口盆腔膿腫腸間膿腫腸間膿腫膿液積聚于腸管、腸系膜、腹壁及網(wǎng)膜之間腹痛、發(fā)熱及不全腸梗阻為主要癥狀實驗室、X線、B超、CT等檢查協(xié)助診斷治療:非手術(shù)為主，無效或完全梗阻時考慮手術(shù)26盆腔膿腫(pelvic abscess)主要癥狀是急性腹膜炎治療過程中出現(xiàn)體溫下降后又升高、典型的直腸/膀胱刺激征:腹瀉、粘液便、大便次數(shù)增多、里急后重、下腹墜脹不適、尿頻、排尿困難等治療:非手術(shù):抗生素，溫鹽水保留灌腸和坐浴

18、穿刺引流(經(jīng)直腸、經(jīng)陰道后穹窿) 27思考題男，40歲，主訴:右下腹突然劇痛持續(xù)18小時?，F(xiàn)病史:患者在入院前一天晚上飲酒飽餐后3-4小時，因右下腹突然劇痛而醒。疼痛呈持續(xù)性,刀割樣。伴惡心，嘔吐數(shù)次，吐出物為食物和酸水，但無咖啡色物和鮮血，腹痛很快擴(kuò)展到全腹后略有緩解，但仍以右下腹為主。發(fā)病后患者自覺畏寒發(fā)熱，始終無肛門排氣排便，小便無異常。18小時后轉(zhuǎn)來我院。既往史:無右下腹疼痛病史，但有反復(fù)發(fā)作的中上腿疼痛及嘔酸、噯氣史6年，服“ 胃痛藥” 或少量食物能緩解，無黑便及嘔血史。檢查:T38.5，P88次/分，BP16/10KPa 。營養(yǎng)發(fā)育中等，急性病容，神志清楚，右側(cè)臥位，兩腿屈曲。皮膚、鞏膜無黃染，無出血點，全身淺表淋巴結(jié)不腫大，五官正常，頸軟，心肺正常。腹部輕度膨隆，全腹肌緊張、拒按，明顯壓痛及反跳痛，以右下腹為明顯，肝脾捫診不滿意。肝濁音界消失。移動性濁音可疑，未聞及腸鳴音。腎區(qū)及腰背部無叩痛，四肢、脊柱正常，肛指檢查:直腸窩飽滿未捫及腫塊，右側(cè)觸痛明顯?；?血:WBCl1.8109/L，中性粒細(xì)胞10856106/L，淋巴細(xì)胞944106/L 。腹部透視:全部腸曲明顯充氣，未見腸腔積液，膈下游離氣體可疑。1