1、PAGE - 5 -河北省放射診療許可校驗申請表 申請單位：（公章） 填表日期： 年 月 日 河北省衛(wèi)生和計劃生育委員會制 填 寫 說 明 一、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在申請表上逐頁加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況及申請許可內(nèi)容由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫。三、表中 “法定代表人（負(fù)責(zé)人）”，法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指法定代表人姓名；非法人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。四、凡文字后有 者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打 。五、 射線裝置的 “主要參數(shù)”是指X射線機(jī)的電流（mA）和電壓（kV）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。六、非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個

2、數(shù)。七、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計算得出。八、對于籽粒插植治療，在密封型放射源同位素一欄中填寫年最大使用量。 放射診療許可校驗申請表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 地 址 法定代表人（負(fù)責(zé)人） 郵 編 聯(lián) 系 人 電 話 傳 真 許可證編號 放射診療人員數(shù) 有 效 期 年 月 日 至 年 月 日許 可 項 目 放射治療立體定向（X刀）治療立體定向（刀）治療醫(yī)用加速器治療質(zhì)子治療中子治療其他放射治療項目 鈷-60機(jī)治療后裝治療深部X射線機(jī)治療敷貼治療重離子治療 核醫(yī)學(xué)PET影像診斷CT-PET影像診斷SPECT影像診斷相機(jī)影像診斷 骨密度測量籽粒插植治療放射性藥物治療其他核醫(yī)學(xué)

3、診療項目介入放射學(xué)DSA介入放射診療 其他影像設(shè)備介入放射診療X射線影像診斷X射線CT影像診斷CR影像診斷DR影像診斷其它X射線影像診斷 乳腺X射線影像診斷普通X射線機(jī)影像診斷牙科X射線影像診斷 提 交 資 料1、放射診療許可證正、副本原件 2、河北省放射診療許可校驗申請表 3、 放射診療人員清單及變動情況 4、 放射診療專業(yè)技術(shù)人員相關(guān)資質(zhì)證書（復(fù)印件） 5、 驗證周期放射診療工作場所檢測報告、放射診療設(shè)備性能檢測報告 6、 放射診療人員個人劑量監(jiān)測、職業(yè)健康檢查和教育培訓(xùn)情況 7、 放射事件發(fā)生與處理情況 8、衛(wèi)生許可經(jīng)辦人授權(quán)委托書 射線裝置裝置名稱型號生產(chǎn)廠家設(shè)備編號主要參數(shù)所在場所 非密封型放射性同位素核素名稱用途物理狀態(tài)最大等效年操作量(Bq)最大等效日操作量(Bq)操作場所 工作場所級別(個數(shù))甲級 ( )乙級 ( )丙級 ( )密封型放射性同位素核素名稱活度(Bq)活度測量日期生產(chǎn)廠家所在場所 含密封源裝置編號裝置名稱型號