1、 中 老 年 人 合 理 用 藥 概 論和用藥原則一中老年人目前用藥問題現(xiàn)況 中老年人隨著年齡的不斷增長各器官功能逐漸衰退，對藥物的吸收、分布、代謝、排泄及其作用與青壯年有很大差異；尤其老年人又往往一人多病(4-6種)，用藥種類較多(8-10種)，藥物不良反應(yīng)及藥源性疾病亦隨之增加， 據(jù)調(diào)查，住院老年人藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為27.3%，是成年人的48倍。；老年人住院病因分析，藥物不良反應(yīng)占15% 30%，而年輕人只占3%。因此，老年人用藥的品種及劑量方面須格外小心謹(jǐn)慎。 據(jù)調(diào)查，北京23家三級特等及甲等醫(yī)院調(diào)查門診處方中，60歲以上老年人占就診處方總數(shù)的26.1%（而老年人只占人口的15%），平

2、均每人用藥28 種，注射劑占14.8%，注意注射藥不經(jīng)肝臟首關(guān)效應(yīng)，容易產(chǎn)生中毒反應(yīng)。 據(jù)調(diào)查，北京23家三級特等及甲等醫(yī)院調(diào)查門診處方中，抗感染藥占全部藥費(fèi)的31%，占第1位（國外一般為第34位，白蛋白占第3位，這是很不合理的，不僅造成成很大的浪費(fèi)，延誤了診治，還導(dǎo)致血源性傳染病及藥源性疾病的流行，誤導(dǎo)了市場生產(chǎn)流通領(lǐng)域，影響了國家及醫(yī)藥衛(wèi)生界的聲譽(yù)。 醫(yī)院及醫(yī)生不能靠賣藥賺錢養(yǎng)活自已（現(xiàn)占我們醫(yī)院收入的50%以上），應(yīng)靠科學(xué)管理，節(jié)約開支，高效率，高質(zhì)量的熱情周到及人性化服務(wù),贏得患者的任,就會茯得雙贏效果。120摘自2012年SFDA ADR年度報(bào)告抗感染藥基本葯品120萬85萬上升47

3、48萬37萬上升3010.3萬升5 6 44。2萬31萬上升43 2011-2012 年 藥 物 不 良 反 應(yīng) 比 較20304050607080100總例數(shù)中藥注射劑201220116.6萬上升47上升30上升43(萬)1.8萬1.3萬0.6萬0.4萬1.6萬1.2萬上升46上升33上升50 2011-2012 年 嚴(yán) 重 ADR 比 較摘自SFDA ADR2012年度報(bào)告0.20.40.60.81.81.61.41.21.0(萬)抗感染藥48.8其他(呼吸、內(nèi)分泌、腦神經(jīng)等22.8)鎮(zhèn)痛藥8消化5.9營養(yǎng)4.9 2012 年 藥 物 不 良 反 應(yīng) 分 布SFDA2012年ADR監(jiān)測年度

4、報(bào)告心血管9.648萬11.5萬28.5萬9.6萬7.1萬5.9萬 從囯家食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)發(fā)布的2012年藥品不良反應(yīng)(ADR)監(jiān)測年度報(bào)告得到如下用藥安全提示： (1)從數(shù)據(jù)監(jiān)測分析，不良反應(yīng)事件報(bào)告數(shù)按藥物類別排名第一位的是頭孢菌素類，前四位分別是頭孢曲松(半合成，頭孢三代，羅氏芬，菌必治，1/2t8h)、頭孢呋辛(西力欣，半合成頭孢二代，有口服、注射劑型)、頭孢哌酮舒巴坦(達(dá)諾欣，半合成頭孢三代，舒巴坦為抗生素增強(qiáng)劑)和頭孢噻肟(半合成頭孢三代)，值得臨床醫(yī)生警覺！ 濫用抗菌藥物問題嚴(yán)重，據(jù)報(bào)道，大腸干菌對抗菌藥物喹諾酮類(氧氟、環(huán)丙沙星等)耐藥已非常顯著，1990年大腸干

5、菌對諾氟沙星耐藥率為11。20062007年度衛(wèi)生部耐藥監(jiān)測中心在全國84家醫(yī)院監(jiān)測顯示，大腸干菌對環(huán)丙沙星及左氧氟沙星耐藥率分別為和，個(gè)別省市對環(huán)丙沙星耐藥率高于80，左氧氟沙星耐藥率接近80。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國2010年人均年消費(fèi)抗生素為138克，而美國僅為13克，是我國的1/10。有人說在美國購買抗生素比買槍難，而在中國買抗生素像買糖果一樣容易。近年來，我國藥品銷售量、使用量前15位藥品中有10種是抗生素。我國住院患者抗生素使用率達(dá)70，其中外科往院患者使用率達(dá)97。80以上屬濫用抗生素。在我國住院感染的患者中，耐藥菌感染病死率為，預(yù)計(jì)未來“超級耐藥細(xì)菌”將成為人類頭號殺手。 在抗菌藥中的前

6、三位分別是左氧氟沙星 ( 口服吸收好，生物利用度100，抗菌作用比氧氟沙星、環(huán)丙沙星強(qiáng) 2 4 倍 )。 其次是阿奇霉素(大環(huán)內(nèi)酯二代)，口服吸收快，藥效高、半衰期長、 1/日，抗菌譜廣, 對革蘭陰性、厭氧菌、金葡菌、溶血性鏈球菌、支原體、衣原體，抗菌活性強(qiáng)，較紅霉素高4 8倍。已上市20余年，久盛不衰，每年全球銷售25億美元，排名前20位。但最近發(fā)現(xiàn)有致命不良反應(yīng)。 FDA 2013.3.12. 發(fā)布警告: 阿奇霉素(輝瑞制藥公司，希舒美)可引發(fā)QT間期延長，致命扭轉(zhuǎn)性室速，甚至室顫，責(zé)令限期修改說明書。尤其與抗心律失常藥合用或伴低鉀、低鎂、Q-T間期延長者、糖尿病、心臟病患者風(fēng)險(xiǎn)更大，可致

7、猝死。 第3位頭孢曲松 ( 頭孢三代，菌必治，羅氏芬) ， 半衰期長，1 - 2次/日 。 2013.3.14. SFDA公布2012年全國發(fā)生藥品不良反應(yīng)事件高達(dá)120余萬例，較2011年85萬例升高。其中嚴(yán)重反應(yīng)24萬例(20)；西藥，中藥。 按藥物分類統(tǒng)計(jì)，前5位分別是抗感染藥占高居第一位，, 心血管系統(tǒng)藥( 地高辛、抗心律失常、抗高血壓 ), 鎮(zhèn)痛藥(索密痛、對乙酰氨基芬、布洛芬、扶他林 ), 消化系統(tǒng)藥、營養(yǎng)及電解質(zhì)藥, 其他 ( 呼吸、內(nèi)分泌、腦神經(jīng)、骨關(guān)節(jié)、皮膚、五官 。 (2)從這些不良反應(yīng)亊件分析大部分原因是： 超適應(yīng)證用藥，如病毒感冒、上感發(fā)燒; 手術(shù)前后預(yù)防性用藥； 超劑

8、量、超長程用藥； 不合理聯(lián)合用藥； 給藥途徑不合理，過敏性休克死亡病例中85以上是靜脈用藥所致。須加強(qiáng)靜脈用藥嚴(yán)格管理，消除對靜脈用藥的心理依賴和認(rèn)知誤區(qū)。 (3)提高對中西藥復(fù)方制劑和非處方藥的安全度認(rèn)識。從報(bào)告中分析ADR排名靠前的口服制劑有咳特靈片(膠囊、顆粒) 有79家企業(yè)生產(chǎn)良莠不齊，含小葉褣干浸膏，撲爾敏，不易長期服用。維C銀翹片(含撲爾敏、對乙酰氨基酚105mg/片、維C、銀花、連翹等)、鼻炎康片(含撲爾敏、麻黃、當(dāng)歸、黃芩)每次4片，3/日，易出現(xiàn)嗜睡、困倦，不易高空作業(yè)、駕車等。消渴丸 ( 含黃茋、生地黃、天花粉，益氣、養(yǎng)陰、生津，格列本脲(優(yōu)降糖) 0.25mg / 粒，1

9、0 粒，3/d ) ，易出現(xiàn)低血糖。 抗感染藥嚴(yán)重反應(yīng)次數(shù)排名次序：頭孢曲松、左氧氟沙星、青霉素G、頭孢哌酮舒巴坦、克林霉素、頭孢呋辛、阿奇霉素、頭孢噻肟等。 中藥不良反應(yīng)20萬4千余例)。前5位分別是：清開靈注射液、參麥注射液、血塞通注射液、血栓通注射液、丹參注射射。 中國的抗生素濫用已引來WHO數(shù)次警告：如果中國不控制抗生素濫用問題，將害了全世界！ 據(jù)統(tǒng)計(jì)，最常見的不良反應(yīng)是過敏(藥疹、休克)、胃腸反應(yīng)(食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、偽膜性腸炎)、二重感染、肝腎功能損傷、血液系統(tǒng)抑制(白細(xì)胞、血小板減少、再生障礙性貧血)、神經(jīng)系統(tǒng)興奮(失眠、癲癇)、含氟喹諾酮致肌腱炎、跟鍵斷裂等。 阿奇霉素

10、(大環(huán)內(nèi)酯二代，口服吸收快，半衰期長，1/日，對 g - 菌比紅霉素強(qiáng) 4 - 8 倍，對支原體有效 ) 和頭孢曲松 ( 頭孢三代，菌必治，羅氏芬，半衰期長，1 - 2次/日 ) 。中藥最多的則是中成藥，龍膽瀉肝丸 ( 含關(guān)木通、馬兜鈴酸 ) 活絡(luò)丹、補(bǔ)心丹、朱砂安神丸、牛黃凊心丸、冠心蘇合丸等均含朱砂成分。硫化汞具有鎮(zhèn)靜安神、解毒防腐作用，治癲癇、驚風(fēng)，心悸、失眠、口舌生瘡。對肝腎腦有毒害。 中藥飲片不良反應(yīng)亦不少見，最近文獻(xiàn)檢索,中藥飲片不良反應(yīng)涉及177味中藥，文獻(xiàn)716篇，共2 208例，分析原因是, 有的生產(chǎn)環(huán)境簡陋，炮制粗糙，細(xì)菌超標(biāo)，重金屬超標(biāo)，農(nóng)藥超標(biāo)，含服過量可出現(xiàn)中毒反應(yīng)，

11、過敏反應(yīng)，胃腸反應(yīng)、損傷肝腎功能等。 一個(gè)抗菌藥物從化學(xué)結(jié)構(gòu)研制到34期臨床試驗(yàn)完畢,需歷時(shí)10年，投資10億美元，而上臨床濫用2年,可使細(xì)菌耐藥率超過60 70。國外規(guī)定，若抗菌藥物耐藥率超60則屬臨床禁用范疇。這樣的耐藥速度將使我們回歸到無抗菌藥物可用，傳染病肆虐的年代！ 據(jù)衛(wèi)生部藥物不良反應(yīng)監(jiān)測中心報(bào)告：在我國各級醫(yī)院住院病人中，每年約有萬人死于藥源性疾病，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過傳染病的死亡人數(shù)15倍以上。2008年26種法定傳染病共死亡12 622人，前5位分別為艾滋病、肺結(jié)核、狂犬病、乙肝和新生兒破傷風(fēng)。每年因藥物不良反應(yīng)住院的人數(shù)為250萬，其中有1/5為嚴(yán)重反應(yīng)（輕者致殘，重者致死）。急癥患者

12、中約有14是由于用藥不當(dāng)所致。 首都醫(yī)藥雜志,一篇有關(guān)藥物不良反應(yīng)調(diào)查，估計(jì)我國每年約有500-1000萬住院患者發(fā)生藥物不良反應(yīng)，藥物之間相互作用發(fā)生藥物不良反應(yīng)約占7。并由專家開出3組“問題處方”在50家二級以上醫(yī)院及10家大型連鎖藥店進(jìn)行測試調(diào)查： 第1組辛伐他汀與紅霉素或羅紅霉素或煙酸、吉非貝齊合用。此二類藥合用可產(chǎn)生嚴(yán)重肝、腎毒性及橫紋肌溶解現(xiàn)象，甚至可導(dǎo)致死亡。50家醫(yī)院有47家順利開出處方(94)，沒有1位醫(yī)生告知這兩類藥會產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。 第2組左氧氟沙星與硫酸亞鐵合用,結(jié)合成螯合物，影響其吸收，可降低左氧氟沙星抗菌作用，48家醫(yī)院順利開出處方，沒有一位醫(yī)生告知該兩藥不能同時(shí)

13、服用。 第3組二甲雙胍加氫氯噻嗪，可使血糖升高，加重糖尿病病情。該組處方有48家醫(yī)院順利開出，只有6位醫(yī)生告知?dú)渎热喝菀椎外?，必要時(shí)需補(bǔ)鉀，42位醫(yī)生)無任何醫(yī)囑告知； 上述3組“問題處方”在10家連鎖藥店全部同時(shí)購出，無一家藥店告知藥物不良反應(yīng)。醫(yī)生和藥師是安全用藥的關(guān)鍵。這正是“沒有安全的藥物，只有安全的醫(yī)生和藥師”，這說明醫(yī)生和藥師不僅承載著職業(yè)的責(zé)任，更有生命的重托。這里也提醒患者在應(yīng)用藥物時(shí)，尤其以往沒用過或不熟悉的藥物必須刨根問底弄過究竟或細(xì)閱說明書，弄清楚了再用。不能完全把生命交給信任度很差的醫(yī)生。 1990年全國調(diào)查聾啞兒童為182萬，其中用 抗生素致殘逾百萬（鏈霉素、慶大、

14、卡那、小諾、妥布、萬古、新霉素），還有水楊酸類阿司匹林，利尿劑利尿酸、速尿等，且以每年24萬人的速度遞增。聾啞人總數(shù)為1 000 萬，6080與藥物不良反應(yīng)有關(guān)。 據(jù)美國報(bào)道，每年有萬人死于藥源性疾病，占死因的第4位，僅次于心血管病，中風(fēng)及腫瘤。 中老年人各器官功能的衰退，對藥物吸收、代謝、排泄及其作用的影響二生理學(xué)研究資料顯示： 人體的重要器官的結(jié)構(gòu)和生理功能，自成年（2025歲）之后，就以每年 1的速度衰減。中老年人各器官生理功能變化胃腸粘膜萎縮胃腸蠕動延緩胃腸供血減少中老年人消化器官的生理衰退對藥物吸收的影響 影響胃腸對藥物的吸收，易使胃腸功能障礙中老年人腎臟功能衰退對藥物排泄的影響腎單

15、元（200萬個(gè)） 80歲為 20歲的1/3飲水少高血壓腎病糖尿病腎病藥 物 排 泄 緩 慢 半 衰 期 延 長藥 物 易 蓄 積 中 毒藥物代謝 半衰期延長肝臟微粒體P450 酶活性脂 肪 肝慢性肝病藥物不良反應(yīng)發(fā)生率 中老年人肝臟功能衰退對藥物代謝的影響中老年人對藥物反應(yīng)差異很大藥物反應(yīng)差異各器官功能神經(jīng)內(nèi)分泌免疫功能藥物耐受性個(gè)體差異過敏反應(yīng)中老年人常用藥物之間 的相互作用 及其不良反應(yīng) 三 中老年人由于一人多病，常常聯(lián)合多種用藥。據(jù)調(diào)查，若用藥15種的患者，不良反應(yīng)發(fā)生率為515，5 種以上藥物并用者，不良反應(yīng)發(fā)生率可增至2080?，F(xiàn)就常見的幾類容易發(fā)生相互作用而致不良反應(yīng)的藥物概述如下

16、。 加速胃腸道蠕動的某些藥物可以影響 另一些藥物的吸收，如地高辛、維生 素B2 只能在十二指腸和空腸才能吸收， 當(dāng)該藥與胃復(fù)安、嗎丁啉、西沙必利 （普瑞博斯）、莫沙必利合用時(shí)，因上 述藥物加速腸道蠕動，使藥物迅速離 開吸收部位，減少吸收而降低療效。 酶促作用，如巴比妥類催眠藥物 可促進(jìn)另一些藥物如受體阻 滯劑、甲氰咪胍、苯妥英鈉、口 服抗凝劑、皮質(zhì)激素等多種藥物 代謝酶的活性。使的藥物迅速破 壞而降低療效。 酶抑作用，一些藥可抑制另一 些藥物代謝酶的活性，使后者 藥物代謝減慢，從而提高了血 藥濃度，增強(qiáng)后者藥物的療效， 甚至引起中毒。 如氯丙嗪（冬眠靈）與普萘洛爾（心得安）合用時(shí)，由于前者抑制

17、了后者藥物代謝酶的活性使心得安血藥濃度上升，加劇了對心血管的抑制，可引起心率緩慢、血壓降低，甚至休克。 競爭血漿蛋白。許多藥物吸收 或直接注射入血后，部分或大 部分藥物要與血漿蛋白結(jié)合， 暫時(shí)不起作用，待以后緩慢釋 放，以維持游離藥物在血內(nèi)的 恒定濃度，以保證持久的藥效。 但藥物與血漿蛋的的結(jié)合力有強(qiáng)弱之分，結(jié)合能力強(qiáng)的藥物進(jìn)入血液后迅速與血漿蛋白結(jié)合，占據(jù)了大部分血漿蛋白，使結(jié)合能力弱的藥物失去了與血漿蛋白結(jié)合的機(jī)會，因而游離藥物在血中的濃度升高了，可增強(qiáng)療效，亦可引起中毒。 如阿司匹林與血漿蛋白結(jié)合力較強(qiáng)，當(dāng)與血漿蛋白結(jié)合力較弱的藥物如青霉素、磺胺類、氨甲喋呤等合用時(shí)，可使后者血藥濃度升高

18、，增強(qiáng)療效。若兩藥合用時(shí)間過久又不注意減量，則可引起中毒反應(yīng)。 競爭腎小球排泄。許多藥物都是通過腎小球?yàn)V過而進(jìn)入尿中排泄。但它們通過腎小球?yàn)V過的能力有難易之分，易者排擠難者，難者排泄減少，血濃度升高，增強(qiáng)療效，亦可出現(xiàn)毒性反應(yīng)。如丙磺舒與青霉素合用可使青霉素血濃度升高而增強(qiáng)療效。 復(fù)方磺胺甲噁唑(復(fù)方新諾明，諾達(dá)明)：磺胺甲噁唑(SMZ)十磺胺增效劑甲氧芐啶(TMP)，兩者均從腎臟排泄，同時(shí)用24h內(nèi)排泄各減50, 使SMZ血漿濃度提高 4 倍。該藥不易產(chǎn)生耐藥性，須注意腎毒性，結(jié)晶尿、血尿。 中老年人用藥原則四合理用藥四大要素：安全 有效 經(jīng)濟(jì) 適當(dāng) 安全是合理用藥的前提，風(fēng)險(xiǎn)越小越好有效是

19、合理用藥的目的，以病人遠(yuǎn)期預(yù)后為中心 經(jīng)濟(jì)是病人依從性良好的基礎(chǔ)，否則不能堅(jiān)持適當(dāng)是合理用藥的基本要求，要貫徹用藥的始終。包含選藥適當(dāng)、劑量適當(dāng)、時(shí)間適當(dāng)、途徑適當(dāng)、患者適當(dāng)、價(jià)位適當(dāng)、達(dá)標(biāo)適當(dāng)， 嚴(yán)格掌握用藥指征，用藥要少而精執(zhí)行5種用藥原則（不超過5種藥品）;有相互干擾作用的藥慎用; 可用可不用的藥不用; 不濫用藥；俗說“三素一湯”即抗生素、激素、維生素及輸液(2009年我國用掉靜脈輸液118億瓶袋，平均每人8袋，遠(yuǎn)高于國際上平均2-3袋)還有解熱鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥及未經(jīng)論證的保健藥?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則 (2004.4.衛(wèi)生部) (1)開展細(xì)菌藥物敏感監(jiān)測，了解患者感染細(xì)菌藥物敏感情

20、況，再根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度，作為選擇抗菌藥物重要依據(jù)； (2)對于非感染性發(fā)熱，如手術(shù)、中暑、藥物熱等，不隨意使用抗菌藥物； (3)對于非細(xì)菌感染，如感冒、麻疹、病毒性肝炎、水痘等病毒性感染并有發(fā)熱者，不使用抗菌藥物； (4)不隨意使用低劑量抗菌藥作為長期預(yù)防感染措施；輕癥感染可接受口服給藥者，不釆用靜脈或肌內(nèi)注射給藥; (5)臨床醫(yī)生要改變單一使用某種抗菌藥物的隨意性不良習(xí)慣，醫(yī)療行政機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r作出限制使用抗菌藥物的法規(guī)，并納入醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)師晉升考核標(biāo)準(zhǔn)。 (6)老年人由于肝腎功能減退，尤其高齡老人須適度減量，可用正常成人治療劑量2/31/2；宜選用低毒性殺菌類藥物，如青霉素類、頭

21、孢菌素類等內(nèi)酰胺類藥物，避免使用毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素類抗菌藥物。同時(shí)應(yīng)密切監(jiān)護(hù)細(xì)心觀察過敏反應(yīng)及肝腎功能，并在血藥濃度及細(xì)菌敏感性指導(dǎo)下用藥，以達(dá)到安全有效的目的。 2008.4.9.衛(wèi)生部頒布抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警三級機(jī)制： 一級：細(xì)菌耐藥率超過30藥物，應(yīng)將預(yù)警信息及時(shí)通報(bào)有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員；細(xì)菌耐藥率超過40，須慎重應(yīng)用； 二級：細(xì)菌耐藥率超過50，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)選用； 三級：超過70，須暫停臨床使用。衛(wèi)生部發(fā)布抗生素分級管理辦法，這是我囯新近出臺的一部嚴(yán)格管理使用抗生素的法規(guī)細(xì)則：建立了抗菌藥物非限制使用、限制使用、特殊使用三級管理制度；構(gòu)建抗菌藥物在臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入和退出

22、機(jī)制；明確監(jiān)督管理主體對象和法律責(zé)任。 1.非限制使用抗生素，由具有處方權(quán)的醫(yī)師使用。臨床使用證明安全、有效、副作用小、價(jià)廉，如青霉素。 2. 限制使用抗生素，由主治醫(yī)師以上資格處方。這類抗生素臨床使用時(shí)間雖較長，但價(jià)格較貴，菌群較特殊，針對性強(qiáng)，如對球菌或桿菌，若選用不當(dāng)，易產(chǎn)生耐藥性及不良反應(yīng)，如頭孢三代。 3. 特殊使用抗生素，須由副主任醫(yī)師以上處方。該類藥物多為新近上市，價(jià)格昂貴，不良反應(yīng)較多，如頭孢四代，新的抗真菌藥如兩性霉素對肝腎功能損害較大。有的抗真菌藥一日就化幾千元。 限抗令要求醫(yī)院住院病人抗生素使用率降至60以下，門診病人降至20以下。為有效推進(jìn)抗生素管理，衛(wèi)生部要求各級醫(yī)院

23、須建立實(shí)施抗生素排名公示制度。對濫用抗生素的醫(yī)生停止處方權(quán)3個(gè)月至半年。由各省衛(wèi)生庁對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施監(jiān)測。 掌握好最佳的用藥劑量 最小劑量始，先用成人1/10，1/5。 注意微調(diào) 逐漸加量 病情穩(wěn)定 逐漸減量高危藥物（洋地黃、抗心律失常藥、抗高血壓藥、抗糖尿病藥、抗腫瘤藥、抗凝藥、抗生素、消炎鎮(zhèn)痛藥、睡眠藥、抗抑郁及抗精神失常藥、麻醉藥等）治療劑量接近中毒劑量。 2014.1.14.美國FDA發(fā)表聲明，建議停用一切含對乙酰氨基酚(撲熱息痛、百服寧、泰諾林、必理通、退熱凈)超過325mg/片所有解熱鎮(zhèn)痛、治感冒的復(fù)方制劑，并對含有對乙酰氨基酚藥品說明書加黑框警示肝臟損傷風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)是在FDA檢索

24、(1998-2003)ADR引發(fā)急性肝衰竭275例中，對乙酰氨基酚過量(325mg/片，2g/d)者,有131例(48),占第一位。國內(nèi)缺乏該項(xiàng)統(tǒng)計(jì)資料。 類 別藥 品 對乙酰氨基酚含量復(fù)方感冒類維 C 銀 翹 片(風(fēng)熱感冒)105 mg，2片，3/d氨酚偽麻美芬片(白加黑)325mg，1-2片，2-3/d美撲偽麻片(新康泰克)500 mg，1粒，3/d鎮(zhèn) 痛 藥對乙酰氨基酚緩釋片650mg，1片，2/d氨酚待因1號500mg300mg氨酚待因2號 我國上市常用含對乙酰氨基酚類藥品可待因8.4mg可待因15mg速效傷風(fēng)膠囊250mg，1-2粒，3/d感 康250mg，1片，2/d 損傷 肝細(xì)胞

25、線粒體致超微結(jié)構(gòu)破壞，肝細(xì)胞壞死。臨床可致惡心、嘔吐、腹瀉、精神不振、黃疸、腹水、肝昏迷、休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、肝腎綜合征、多器官功能衰竭、死亡。尤其是老年人、兒童、孕婦、慢性肝病、飲酒者，為高危人群。 解救：即早處理，搶救時(shí)間窗為10h以內(nèi)，10h，死亡率高。給予N-乙酰半胱氨酸，口服，首劑140mg/kg，維持量70mg/kg/4h。病重者亦可靜脈注射。 遵循“時(shí)間治療學(xué)”的新概念， 掌握好用藥最佳時(shí)間按照生理、病理、藥理節(jié)律合理用藥。按照吸收、作用最佳時(shí)間給藥： 洋地黃、胰島素晨46時(shí)給藥， 皮質(zhì)激素68時(shí)給藥， 抗高血壓藥要峰前給藥。對胃腸刺激性較大的藥飯后服：抗生素、抗腫瘤、鐵劑、

26、氯化鉀、阿斯匹林。 掌握好用藥最佳時(shí)間睡前服的藥： 睡眠藥、驅(qū)蟲藥、抗腫瘤藥、抗?jié)儾∷帲ǚ娑?、洛賽克）、鈣劑。按時(shí)（根據(jù)半衰期）給藥如抗生素、抗腫瘤、癌癥止痛藥(不能按需給藥)等。 掌握好用藥最佳時(shí)間飯前服的藥：助消化胃蛋白酶合劑；抗酸藥樂得胃、鋁碳酸鎂；抗糖尿病藥胰島素、磺脲類、雙胍類（拜糖平須與食品同服）；利膽藥（利膽靈、利膽片） 隨著腫瘤化療不斷深入研究，發(fā)現(xiàn)有些抗腫瘤藥物需要長時(shí)間維持一定血藥濃度才能達(dá)到最佳療效。目前推薦應(yīng)用的先進(jìn)方法是：如治療消化道腫瘤、乳癌、肺癌常用的5-氟尿嘧啶配成240ml，以便攜式化療泵5ml / h , 緩慢持續(xù)靜脈滴注48h，連續(xù)2 3次為1療程，

27、休息3 4周，繼續(xù)4 6療程。 先輸亞葉酸鈣可提高5-FU療效，但也可能增加不良反應(yīng)。 5-FU半衰期很短只有10 20min，只有長時(shí)間保持持續(xù)恆定血藥濃度，可長時(shí)間阻斷腫瘤細(xì)胞DNA的合成，才能最大殺傷癌細(xì)胞，且胃腸反應(yīng)少，惡心、嘔吐輕微，很少靜脈炎，亦可聯(lián)合鉑類(順鉑、2代卡鉑、3代奧沙利鉑等)發(fā)揮更強(qiáng)大抑癌作用。不需住院，可帶泵回家輸注，節(jié)約了費(fèi)用，方便了病人，提高了療效。 能口服決不注射；能肌內(nèi)注射決不靜脈注射。靜脈滴注的指征：(1)重癥病人；(2)急癥搶救；(3)不能進(jìn)食患者，如口咽及胃腸手術(shù)后、昏迷、休克、食管、幽門狹窄梗阻、腦卒中后吞咽困難者等。(4)更不提倡、不主張用靜脈滴注

28、，配中藥制劑(丹參、川芎、紅花、葛根、蚓激酶、蝮蛇抗栓酶等)定期輸液做預(yù)防性治療，因?yàn)轱L(fēng)險(xiǎn)大于效益。 4. 掌 握 好 最 佳 用 藥 途 徑 (1) 醫(yī)患都感到“很累”，有患者誤認(rèn)為輸液治療效果好而快，不給輸液治療就不是好醫(yī)生，尤其是患兒的家長。使醫(yī)生很為難、違心、無奈。 (2) 易發(fā)生過敏反應(yīng)，重者休克，尤其過敏體質(zhì)者，發(fā)生率更高，有很大風(fēng)險(xiǎn)。 (3) 易發(fā)生熱原反應(yīng)，高溫不退。 (4) 心肺功能受損，如肺水腫、心衰等。尤其老人、兒童、孕婦更要小心。 (5) 浪費(fèi)大量衛(wèi)生資源。 “ 過 度 輸 液 ” 的 危 害5. 加強(qiáng)對藥物作用的監(jiān)護(hù) 有條件單位應(yīng)積極開展血藥濃度監(jiān)測。近年來，認(rèn)為血藥

29、濃度只是反映人群平均有效濃度，僅是一個(gè)可信限范圍，仍不夠個(gè)體化。因?yàn)槊總€(gè)人藥物作用靶器官位點(diǎn)-受體位點(diǎn)可能發(fā)生變異，基因可能發(fā)生突變，因而對藥物反應(yīng)不一。應(yīng)監(jiān)測每個(gè)人基因水平的目標(biāo)濃度,如抗癌化療以基因不同位點(diǎn)指導(dǎo)用藥更為精確?？剐穆墒СＫ帲?注意經(jīng)常測量心率（脈 搏）、心律及心電圖?？垢哐獕核帲?注意測量血壓。降血糖藥： 定時(shí)測量血糖、尿糖。 利尿藥： 注意測血鉀、鈉、氯。 老年人用藥不良反應(yīng)雖常見 但多可避免 美國麻省總醫(yī)院一項(xiàng)前瞻性研究，觀察非住院老年人30 397人年（）藥物不良反應(yīng)，觀察期間共發(fā)生藥物不良反應(yīng)1 523例次，發(fā)生率為人年，其中578例次為嚴(yán)重反應(yīng)（致殘或致死），占不良

30、反應(yīng)的30.8%，其中244例次(42.2%)認(rèn)為是可以避免的。 （1）處方錯(cuò)誤占58.4%；（2)濫用藥物，觀察、監(jiān)測、發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，占60.8%；（3）藥物相互作用58%；（4）病人不遵醫(yī)囑用藥占21.1%。 可避免的不良反應(yīng)中最常見藥物的排列次序?yàn)樾难芩幬镎?4.5%，利尿藥22.1%，降糖藥占10.9%，抗凝藥10.2%。最常見不良反應(yīng)為：電解質(zhì)紊亂/腎毒性占26.6%，胃腸反應(yīng)21.1%，出血15.9%，代謝/內(nèi)分泌障礙13.8%，神經(jīng)精神問題8.6%。 進(jìn)一步分析發(fā)生藥物不良反應(yīng)的原因 作者認(rèn)為,非住院老年人藥物不良反應(yīng)很常見，而且后果嚴(yán)重。因此，老年科醫(yī)生處方須慎之又慎；必須向病

31、人提供充足的與用藥有關(guān)的信息服務(wù)，如詳細(xì)交待藥物作用及可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)和應(yīng)對措施；加強(qiáng)對患者的隨訪、監(jiān)護(hù)和監(jiān)測也是很重要的。（JAMA 2003，289：1107） 近日報(bào)道，第3軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院于今年初開始，對全院醫(yī)師處方實(shí)行“合理用藥駕照式量化計(jì)分管理”，力求對醫(yī)生合理用藥實(shí)行精準(zhǔn)信息化管理。每位醫(yī)師有一張合理用藥計(jì)分卡，卡上有12分。根據(jù)處方不合理用藥程度分三類：一類錯(cuò)誤每次扣分，主要包括處方書寫格式不規(guī)范，療程不符規(guī)定；二類扣1分，包括用法、用量不適宜，超大劑量；三類扣2分，無指征濫用抗生素、貴重藥，一張?zhí)幏匠^1500元。 扣分處罰分三級：扣6分以下為一級，發(fā)手機(jī)短信提醒醫(yī)生注意并

32、在院內(nèi)信息網(wǎng)上通報(bào)，同時(shí)通報(bào)科主任嚴(yán)格管理；滿6分為二級，暫停處方權(quán)1周，參加合理用藥學(xué)習(xí)班，費(fèi)用自理，考試合格恢復(fù)處方權(quán)。扣滿12分為三級受停職、降級處罰，與科室主任業(yè)績考核聘任掛鉤。推行該制度兩個(gè)月以來，收到明顯效果。人均住院費(fèi)用下降，無指征處方用藥下降90以上，抗菌藥物下降42。 加強(qiáng)健康教育 ，不斷提高廣大民眾的“健商” 引導(dǎo)糾正中老年人在用藥方面常見的幾個(gè)誤區(qū) 市場上所謂的“ 新藥”全是新的嗎？ 新藥名新成分 一種上市的新藥一般需要35年四期臨床驗(yàn)證，才能給予比較正確的評價(jià)。 求 新 治病用藥不能跟著廣告走，應(yīng)用經(jīng)過長久考驗(yàn)的老藥療效更確實(shí)、更安全。慎用“驗(yàn)方“ “秘方” ”偏方”

33、“祖?zhèn)魉幏健薄?老年人應(yīng)用新藥要慎重 我國是一個(gè)藥品原料生產(chǎn)大國(2006年我國西藥原料出口為106億美元，中藥出口為億美元，僅占中藥國際巿場5) 謹(jǐn)防假洋藥。有些藥品的作用與劑量存在著 較大的種族差異。國人用洋藥劑量必須重新摸索。 求 洋 日本發(fā)生的Arava（愛若華，來氟米特）事件就是一個(gè)很好的佐證。法國安萬特(Arentis)公司生產(chǎn)的治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎新藥Arava（愛若華）。1998年被美國FDA批準(zhǔn)在美國上市。2003年在日本上市4個(gè)月，應(yīng)用該藥3 412名患者，先后有人5人死于間質(zhì)性肺炎，還有11名患上了間質(zhì)性肺炎正在接受治療。原因是藥物劑量存在著種族差異，我國減半量應(yīng)用上萬例患者

34、，無1例發(fā)生間質(zhì)性肺炎。藥品的療效不依價(jià)格而定， 須看是否對癥下藥。市場經(jīng)濟(jì)條件下， 華麗包裝高質(zhì)量合理用藥高效無毒方便價(jià)廉 求 貴 求 多 品種越多，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率越高 5 以下 1020 510 5060 1015 6080 15以上 80100藥品（種） 不良反應(yīng)（） 濫 用 保 健 藥 補(bǔ)藥不可濫用，藥補(bǔ)不如食 補(bǔ)，應(yīng)本著缺什么補(bǔ)什么，氣虛 補(bǔ)氣，血虛補(bǔ)血，脾虛補(bǔ)脾， 腎虛補(bǔ)腎，不可濫補(bǔ)、過補(bǔ)。 “ 一日過補(bǔ)，十日不復(fù)”。 芬蘭政府出資4300萬美元做一項(xiàng)大型維生素試驗(yàn)，參加人數(shù)萬人，觀察5-8年。結(jié)果：服用維生素A和E組與安慰劑對照組比，死于癌癥，維生素組比對照組高18%，死于心

35、臟病，維生素組比對照組高50%。 進(jìn)一步研究證明，維生素C存在于天然桔子內(nèi)，是很好的抗氧化劑，可以防止心臟病和癌癥，但離開整體桔子后，單純化學(xué)維生素C，若每日超過500mg，則變?yōu)榇傺趸瘎?，則可制造上億個(gè)自由基，損傷細(xì)胞，從而引發(fā)心臟病和癌癥。所以天然的和化學(xué)合成的是兩種截然不同的產(chǎn)品，不能等同并論。 最近幾項(xiàng)大型研究證明，血中維生素A高的容易罹患骨質(zhì)疏松癥，增加2倍骨折的風(fēng)險(xiǎn)。維生素A吸收入體內(nèi)，儲存于脂肪內(nèi)，不易排泄，容易蓄積中毒。成人每日生理需求為3000微克以下，但許多復(fù)合維生素丸往往含量為4500微克，超過了上限，長期服用，既可中毒。 中藥應(yīng)用有幾千年的歷史，對中華民族繁衍昌盛做出了

36、重大貢獻(xiàn)。但人們對中醫(yī)藥有一種誤解，認(rèn)為長期服用中藥有益無害。 中藥無毒嗎？請人們牢記，是藥三分毒！ 近年來，國內(nèi)外均有報(bào)道,有些中藥可致腎臟損害,甚至急性腎衰，其中有雷公藤、馬兜鈴、山茲姑、木通、牽牛子、蒼耳子、大麻、使君子、益母草、云南白藥、胖大海，一般服藥一天至數(shù)周，初始明顯胃腸反應(yīng)，很快出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、少尿、無尿、尿毒癥，重者死亡。 2004 年5月北京市140 位受害者，集體訴訟北京同仁堂有限責(zé)任公司，受害者服用了該公司生產(chǎn)的龍膽瀉肝丸導(dǎo)致腎功能損害或腎功能衰竭。該藥含關(guān)木通內(nèi)含馬兜鈴酸有較強(qiáng)的腎毒性作用。 馬兜鈴酸腎病，已成為近年來臨床上常見的一類腎病，病理特征：腎間質(zhì)纖維化，腎小管

37、壞死。臨床特征：惡心、食欲不振、少尿、無尿、皮膚瘙癢、蛋白尿、血肌酐上升、腎小球滬過率下降、貧血、高血壓、腎功能衰竭?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)臨床上常用的有40余種中草藥及中成藥，含有馬兜鈴酸。如馬兜鈴、關(guān)木通、天仙藤、漢防己、尋骨風(fēng)、龍膽瀉肝丸等 最近，國家食品監(jiān)管局對含有馬兜鈴、尋骨風(fēng)、天仙藤和朱砂蓮的35種中成藥規(guī)定，必須嚴(yán)格限制處方用藥或遵醫(yī)囑慎用。包括喘息靈膠囊、肺安片、復(fù)方蛇膽川貝散、雞鳴丸、雞蘇丸、京制咳嗽痰喘丸、七十味松石丸、青果止嗽丸、潤肺化痰丸、十三味疏肝膠囊、胃福顆粒、消咳平喘口服液、新碧桃仙片、止嗽化痰膠囊、止嗽青果丸、和胃降逆膠囊、香藤膠囊、杜仲壯骨膠囊、杜仲壯骨丸、風(fēng)濕寧藥酒、復(fù)方風(fēng)濕藥酒、復(fù)方拳參丸、祛風(fēng)除濕藥酒、三蛇藥酒、傷濕鎮(zhèn)痛膏、少林正骨精（酊劑）、神農(nóng)藥酒、金朱止瀉丸、朱砂蓮膠囊、保胃膠囊、復(fù)方胃痛膠囊、九龍解毒膠囊、益腎蠲痹丸。 近年來研究發(fā)現(xiàn)，對心臟有毒性的中草藥：附子、草烏、烏頭、搜山虎、萬年青、八角楓、雪上一枝蒿(抗癌)、羅布麻(降血壓)、夾竹桃等含有強(qiáng)心甙,可致心律失常；洋金花