1、顱內(nèi)結(jié)核的MR診斷姚煜 每年全國(guó)約有13萬(wàn)人死于結(jié)核病隨著結(jié)核發(fā)病率的增高,顱內(nèi)結(jié)核感染率有明顯的上升趨勢(shì)顱內(nèi)結(jié)核并發(fā)癥嚴(yán)重，病死率高M(jìn)RI表現(xiàn)具有一定的特征性，可為臨床早期診治提供可靠依據(jù)顱內(nèi)結(jié)核感染肺、骨及泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核軟腦膜、蛛網(wǎng)膜及腦實(shí)質(zhì)血行播散種植顱內(nèi)結(jié)核本病多數(shù)為慢性和亞急性起病,臨床表現(xiàn)多樣, 最常見的表現(xiàn)是結(jié)核中毒癥狀以及顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象發(fā)熱、盜汗等頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，煩躁不安、意識(shí)喪失、癲癇等 局灶性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害肢體運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、共濟(jì)失調(diào)、肢體癱瘓等腦脊液性質(zhì)為漿液性改變，白細(xì)胞數(shù)增加，以單核細(xì)胞為主蛋白質(zhì)含量升高，葡萄糖、氯化鈉含量降低病理表現(xiàn)血管改變而致的炎

2、性滲出組織改變出現(xiàn)的增生、變質(zhì)。結(jié)核桿菌的感染數(shù)量、毒力大小。機(jī)體體抗力和變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)PK滲出為主的病變表現(xiàn)為局部中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，繼之由巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞取代，主要出現(xiàn)在結(jié)核性炎癥初期階段或病變惡化復(fù)發(fā)時(shí)增生為主的病變表現(xiàn)為典型的結(jié)核結(jié)節(jié)，直徑約為0.1 mm，數(shù)個(gè)融合后肉眼能見到，由淋巴細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、朗格漢斯巨細(xì)胞以及成纖維細(xì)胞組成，結(jié)核結(jié)節(jié)的中間可出現(xiàn)干酪樣壞死，增生為主的病變發(fā)生在機(jī)體抵抗力較強(qiáng)，病變恢復(fù)階段干酪樣壞死為主的病變含脂質(zhì)多，肉眼觀察為淡黃色，狀似奶酪，多發(fā)生在結(jié)核分枝桿菌毒力強(qiáng)、感染菌量多、機(jī)體超敏反應(yīng)增強(qiáng)、抵抗力低下的情況。增殖恢復(fù)干酪性壞死免疫力下降滲出惡化、復(fù)發(fā)主

3、要有兩種類型結(jié)核性腦膜炎結(jié)核瘤結(jié)核性腦膜炎(tuberculous meningitis, TBM)結(jié)核性腦膜炎常見于腦底部，是結(jié)核桿菌經(jīng)血循環(huán)播散，侵入蛛網(wǎng)膜下腔引起腦膜結(jié)核性炎癥，病變除累及軟腦膜外，蛛網(wǎng)膜、腦實(shí)質(zhì)、腦血管也常常受累。它在結(jié)核桿菌感染疾病中表現(xiàn)形式最嚴(yán)重，是死亡主要原因之一。MRI增強(qiáng)掃描比平掃更敏感可反映出腦膜水腫、滲出主要表現(xiàn)為腦底池及外側(cè)裂池、縱裂池呈線狀、條帶狀或小結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化100%的結(jié)腦患者有此征象，可以認(rèn)為這是TBM較為特征性的影像表現(xiàn)，且是MRI診斷TBM的最重要的直接依據(jù)TBMTBM的并發(fā)癥缺血性腦梗死是TBM的常見并發(fā)癥結(jié)核性滲出物流經(jīng)血管血管壁產(chǎn)生炎性滲

4、出、纖維蛋白樣透明變性、反應(yīng)性內(nèi)皮細(xì)胞增生等導(dǎo)致血管腔狹以流經(jīng)顱底的大腦中動(dòng)脈和豆紋動(dòng)脈最易受累MRI表現(xiàn)為雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁白質(zhì)區(qū)或腦干多發(fā)小點(diǎn)片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)梗死灶，增強(qiáng)無(wú)強(qiáng)化。腦積水是由于腦脊液中存在炎癥性以及纖維蛋白性凝塊，影響腦池、腦溝內(nèi)腦脊液循環(huán)且危及第4腦室正中孔與外側(cè)孔的通暢若脈絡(luò)叢受累，分泌腦脊液過(guò)多，在阻塞性腦積水基礎(chǔ)上又造成交通性腦積水MRI表現(xiàn)為幕上腦室系統(tǒng)擴(kuò)張積液，以側(cè)腦室明顯神經(jīng)損害是結(jié)核性滲出物包裹神經(jīng)所致累及視神經(jīng)腦膜結(jié)核瘤任何部位的滲出物都可以在腦膜上形成結(jié)核瘤，晚期可以引起腦膜的增生和鈣化，導(dǎo)致頑固性腦積水等并發(fā)癥結(jié)核瘤由局限性結(jié)核性腦炎演變而成，是

5、結(jié)核桿菌在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)所形成的慢性肉芽腫。由許多結(jié)核結(jié)節(jié)組成，直徑數(shù)毫米至34 cm大小。單發(fā)或多發(fā)，好發(fā)于大腦半球和小腦的皮質(zhì)下或皮質(zhì)下區(qū)，也可見于硬膜外、硬膜下和蛛網(wǎng)膜下腔的任何地方。分型（一）未成熟型：是結(jié)核結(jié)節(jié)的初期表現(xiàn)為增生性改變，系局限性結(jié)核性腦炎轉(zhuǎn)化而成，以炎性滲出為主，病灶內(nèi)有豐富的炎性細(xì)胞而膠原纖維含量較少M(fèi)RI表現(xiàn)為T1WI等或低信號(hào)，T2WI高信號(hào)結(jié)核瘤周圍水腫較重，增強(qiáng)后病灶呈均勻結(jié)節(jié)狀顯著強(qiáng)化(二)成熟型：包括干酪性伴實(shí)性中心結(jié)核瘤和干酪性伴液性中心結(jié)核瘤。當(dāng)增生性結(jié)核結(jié)節(jié)不能被控制而機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)較強(qiáng)時(shí)，結(jié)節(jié)中心出現(xiàn)類脂質(zhì)樣干酪物質(zhì)，MRI表現(xiàn)為T1WI低或等信號(hào)，T2

6、WI低信號(hào)，增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化。當(dāng)干酪性物質(zhì)中央出現(xiàn)不同程度的液化壞死后，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化。干酪樣物質(zhì)外周為炎性肉芽組織，T1WI為低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈顯著的環(huán)形強(qiáng)化，環(huán)壁厚薄欠均勻。結(jié)核結(jié)節(jié)外圍被膜主要以纖維組織為主，間或有鈣化，構(gòu)成病灶最外層，T1WI、T2WI均為低信號(hào)，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化。結(jié)核瘤周邊幾乎總存在不同程度的水腫，在病變的不同時(shí)期有一定的變化。早期活動(dòng)性結(jié)核感染期水腫明顯，可有不同程度的占位效應(yīng)，當(dāng)結(jié)核瘤成熟時(shí)水腫程度減輕，水腫越明顯表明病變?cè)骄呋顒?dòng)性(3)特殊類型包括腦膜結(jié)核瘤和粟粒性結(jié)核瘤。前者少見，通常繼發(fā)于結(jié)核性腦膜炎，病灶鄰

7、近硬腦膜表面、呈凸透鏡狀或斑塊狀，T1WI為稍低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，增強(qiáng)后病變明顯強(qiáng)化;后者多伴肺結(jié)核或其他部位原發(fā)結(jié)核，可與結(jié)核性腦膜炎并存MR新技術(shù)的應(yīng)用盡管顱內(nèi)結(jié)核MRI有一定的特征性表現(xiàn)，但一些常見顱內(nèi)感染或腫瘤的MRI表現(xiàn)與其相似。因此，僅僅依靠常規(guī)MRI檢查方法對(duì)這些疾病進(jìn)行鑒別常較困難。1 磁化轉(zhuǎn)移技術(shù)(magnetization transfer, MT)磁化轉(zhuǎn)移技術(shù)通過(guò)物理方法增加圖像對(duì)比度或制造一種新的對(duì)比，這種對(duì)比被稱為磁化轉(zhuǎn)移對(duì)比(magnetization transfer contrast, MTC)。病變?cè)缙谧杂伤孔兓淮?；病變組織與正常組織間的蛋白和結(jié)

8、合水含量出現(xiàn)差別，利用MT技術(shù)則有可能發(fā)現(xiàn)病變常用的指標(biāo)就是磁化轉(zhuǎn)移率(magnetizationtransfer ratio, MTR)結(jié)核瘤中心未強(qiáng)化部分的MTR明顯高于高級(jí)別神經(jīng)膠質(zhì)瘤相應(yīng)的部分2 磁共振波譜(magnetic resonance spectroscopy, MRS)磁共振波譜是目前唯一可測(cè)定活體器官和組織的代謝、生化、化合物定量分析的無(wú)創(chuàng)性技術(shù)。環(huán)形強(qiáng)化的顱內(nèi)結(jié)核瘤的MRS可與化膿性膿腫相區(qū)別。腦結(jié)核瘤Cho/Cr、Cho/NAA、Cho/Cr-n值較高級(jí)別膠質(zhì)瘤和腦轉(zhuǎn)移瘤降低，能幫助鑒別。3 擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging, DWI)DWI是目前唯一能檢測(cè)活體組織內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的無(wú)創(chuàng)性方法。反映人體的空間組成信息及病理生理狀態(tài)下各組織成分間水分子交換的功能狀態(tài)。環(huán)形強(qiáng)化顱內(nèi)結(jié)核瘤患者的DWI顯示病變中心的高信號(hào)，而惡性神經(jīng)膠質(zhì)瘤和腦轉(zhuǎn)移瘤沒有此特征。.4 MR灌注加權(quán)成像(perfusion weighted imaging, PWI)反映腦結(jié)核瘤的血管再生，對(duì)結(jié)核病療效的監(jiān)測(cè)有意義；利用PWI參數(shù)評(píng)價(jià)腦結(jié)核瘤的治療