1、早產(chǎn)兒臨床問題與護理及時發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒發(fā)生的各種臨床問題，進行正確處理，對提高早產(chǎn)兒存活率和生存質(zhì)量非常重要。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，越來越多的早產(chǎn)兒的生命得到挽救。 新生兒胎齡未滿37周(小于259天),不論其出生體重大小，均稱為早產(chǎn)兒（或未成熟兒）。早產(chǎn)兒由于各器官發(fā)育尚不成熟，生活能力較弱，生后容易發(fā)生多種并發(fā)癥累及多個器官系統(tǒng)，因此其發(fā)病率、死亡率均較高。出生時的問題和處理 (一)了解病史：對預(yù)計可能發(fā)生早產(chǎn)者，新生兒醫(yī)師要盡早參與，詳細(xì)詢問病史，了解孕期母親和胎兒情況，早產(chǎn)的可能原因，評估分娩時可能發(fā)生的情況，為出生時處理做準(zhǔn)備。(二)積極復(fù)蘇：早產(chǎn)兒出生時產(chǎn)科合并癥較多，窒息發(fā)生率

2、較高，出生時要積極實施新法復(fù)蘇，動作要快且輕柔，產(chǎn)科與新生兒科醫(yī)師要密切合作。復(fù)蘇后要仔細(xì)評估全身狀況。早產(chǎn)兒根據(jù)體重分類低體重兒（LBW）：指出生體重(生后1小時內(nèi)測量)不足2500g的新生兒 極低體重兒（VLBW）：指出生體重(生后1小時內(nèi)測量)不足1500g的新生兒 超極低體重兒（ELBW）指出生體重(生后1小時內(nèi)測量)不足1000g的新生兒 二、新生兒早期的問題和處理 (一)保暖：產(chǎn)房溫度應(yīng)保持27 28。擦干、放在預(yù)熱的暖箱中。適中溫度濕度一般為60 70，超低出生體重兒暖箱濕度采用較高的濕度。為保持暖箱溫度恒定，各種操作盡量在暖箱中進行，如須暫時離開暖箱亦應(yīng)保暖。 呼吸問題 1、呼

3、吸不規(guī)則、呼吸暫停，常見青紫發(fā)作。2、呼吸表淺，呼吸快，常有肺膨脹不良。3、氣體交換差，易缺氧。4、肺炎、肺不張。5、易患肺透明膜?。℉MD）。呼吸管理1一般吸氧：包括頭罩吸氧、鼻導(dǎo)管吸氧和暖箱吸氧。早產(chǎn)兒吸氧必須監(jiān)測經(jīng)皮血氧飽和度，嚴(yán)格控制吸入氧濃度，根據(jù)血氧飽和度或血氣檢測調(diào)整吸入氧濃度，一般將SpO 維持在90左右即可，不宜高于95 。 2持續(xù)氣道正壓呼吸：對輕度或早期NRDS、濕肺、呼吸暫停、感染性肺炎等病例可使用鼻塞持續(xù)氣道正壓呼吸(CPAP) ，及時使用CPAP可減少機械通氣的使用。3機械通氣：如用CPAP后病情仍繼續(xù)加重、PaCO 升高(6070 mmHg)、PaO2下降(50

4、mmHg)則改用機械通氣。4肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用：對診斷或疑診NRDS者應(yīng)給肺表面活性物質(zhì)(PS)治療呼吸管理5呼吸暫停的防治：加強監(jiān)護：包括儀器監(jiān)護、醫(yī)師護士的密切觀察。將患兒頭部放在中線位置，頸部姿勢自然，以減少上呼吸道梗阻。 刺激呼吸：發(fā)生呼吸暫停時予托背、彈足底，出現(xiàn)青紫需氣囊給氧。藥物治療：氨茶堿、枸櫞酸咖啡因、納絡(luò)酮 其他治療：鼻塞CPAP、機械通氣(三)動脈導(dǎo)管開放(PDA)的處理1.限制液體量：2.藥物:消炎痛、布洛芬(四)保持血糖穩(wěn)定1低血糖癥：不論胎齡和出生體重，凡血糖低于22mmolL(40 mgd1)，為低血糖癥，早產(chǎn)兒出生后應(yīng)常規(guī)血糖監(jiān)測，每天34次，直到血糖穩(wěn)定。反

5、復(fù)發(fā)生低血糖易導(dǎo)致腦損傷，應(yīng)積極治療： 早期喂養(yǎng)：對可能發(fā)生低血糖癥者生后1 h即開始喂5葡萄糖，生后23 h開始喂奶。靜脈滴注葡萄糖：血糖低于22 mmolL(40 mgd1)不論有無癥狀，應(yīng)給10葡萄糖68 mg(kgmin)靜脈滴注，如血糖低于16 mmolL(30 mgd1)應(yīng)給10葡萄糖810 mg(kgmin)靜脈滴注，維持血糖在正常范圍。對反復(fù)發(fā)生或頑固性低血糖癥，應(yīng)進行病因治療。(四)保持血糖穩(wěn)定2高血糖癥：血糖超過7 mmolL(125 mgd1)為高血糖癥，主要病因有靜脈給葡萄糖濃度過高、速度過快；應(yīng)激性高血糖癥；藥物性高血糖癥。高血糖患兒可出現(xiàn)尿糖和滲透性利尿，甚至發(fā)生脫

6、水(為高滲性脫水)，出現(xiàn)煩躁不安，而脫水體征不明顯。防治：監(jiān)測血糖：出生數(shù)天要監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖水平調(diào)整葡萄糖輸注量和速度； 控制葡萄糖滴入速度：稀釋藥物用5葡萄糖；使用胰島素：如血糖持續(xù)超過15 mmolL(270 mgd1)，其他治療方法未奏效時可應(yīng)用胰島素，開始劑量01 U(kgh)靜脈滴注維持，密切隨訪血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)節(jié)劑量。(五)早期黃疸的防治： 早產(chǎn)兒膽紅素代謝能力差，血腦屏障未成熟、血清白蛋白低，常伴有缺氧、酸中毒、感染等，易使游離膽紅素通過血腦屏障，發(fā)生膽紅素腦病。應(yīng)根據(jù)不同胎齡和出生體重、不同日齡所達(dá)到的總膽紅素值，決定治療方法，選擇光療或換血療法(六)早產(chǎn)兒腦損傷的防治

7、1顱內(nèi)出血：預(yù)防主要措施包括：維持血壓穩(wěn)定和血氣正常，保持體溫正常，避免液體輸入過多過快、滲透壓過高，減少操作和搬動、保持安靜。生后常規(guī)用VitK 1 、影像學(xué)檢查。(六)早產(chǎn)兒腦損傷的防治2腦室周圍白質(zhì)軟化(PVL)：PVL與早產(chǎn)、缺氧缺血、機械通氣、低PaCO 、低血壓、感染等因素有關(guān)，多發(fā)生在極低或超低出生體重兒。臨床癥狀不多，可表現(xiàn)為抑制、反應(yīng)淡漠、肌張力低下，嚴(yán)重者發(fā)生腦癱。對出生體重1500 g者在生后第3天可進行床旁頭顱B超檢查，以后定期隨訪，必要時行頭顱CT或MRI檢查。PVL尚無有效的治療方法，重在預(yù)防。對已發(fā)生的早產(chǎn)兒PVL，應(yīng)定期隨訪頭顱B超和神經(jīng)行為測定，強調(diào)在新生兒期

8、開始康復(fù)治療，減少后遺癥。三、穩(wěn)定期的問題和處理(一)感染的防治：預(yù)防為主：要嚴(yán)格遵守消毒隔離制度，盡可能減少接觸患兒，必須認(rèn)真洗手，減少侵襲性操作。對可疑感染者應(yīng)做血培養(yǎng)、C反應(yīng)蛋白、血常規(guī)、血氣分析、尿培養(yǎng)、胸片等檢查。治療：抗感染藥物、支持療法，可使用靜脈丙種球蛋白(IVIG)或冰凍血漿。(二)消化問題的處理1壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)的防治：早產(chǎn)兒易發(fā)生NEC，要積極防治，主要防治措施有： 禁食：對有可能發(fā)生NEC的患兒可先禁食12 d，觀察病情的發(fā)展，計劃下一步治療。對確診的患兒，癥狀輕者禁食35 d，重者禁食710d，大部分患兒同時需要胃腸減壓。禁食期間營養(yǎng)和液體主要從腸外營養(yǎng)液補

9、充，可以從周圍靜脈滴入。待腹脹、嘔吐消失、腸鳴音恢復(fù)、食欲恢復(fù)，才可開始喂奶，以新鮮母乳為宜，或可用早產(chǎn)兒配方奶。從少量開始(35 ml次)，逐漸緩慢加量，如胃中有積乳則不加量或降至前一次量。加奶后如癥狀復(fù)發(fā)，需再次開始禁食。 (二)消化問題的處理 防治感染：根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果選用抗生素，在未報告前可用頭孢第三代抗生素。改善循環(huán)功能：NEC患兒常發(fā)生休克，休克原因多為感染性、低血容量或多臟器功能衰竭所致。需擴容，應(yīng)用多巴胺和多巴酚丁胺等。糾正水電解質(zhì)紊亂：NEC患兒常發(fā)生水電解質(zhì)平衡紊亂，需及時補液、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂。外科治療：腸穿孔和嚴(yán)重腸壞死需要外科手術(shù)治療，切除壞死和穿孔的腸段。要

10、密切觀察腹部體征、動態(tài)跟蹤腹部X線攝片表現(xiàn)，并與小兒外科醫(yī)師密切聯(lián)系，嚴(yán)密觀察病情發(fā)展。早產(chǎn)兒易發(fā)生胃食管反流，胎齡和體重越小發(fā)生率越高，胃食管反流常伴有吸入和呼吸暫停，需及時診斷和防治。診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、同位素顯象或食管下端24 h pH檢查。治療措施主要有， 體位：頭部和上身抬高30度，右側(cè)臥位。藥物：可使用紅霉素、嗎叮林或西米替丁。2胃食管反流的防治：(三)營養(yǎng)支持1營養(yǎng)需求：能量攝入：生后第1天30 kcal(kgd)，以后每天增加10 kcal(kgd)，直至100-120 kcal(kgd)。脂肪、糖、蛋白質(zhì)需要量按比例分配。 其他：同時補充維生素、微量元素等。2喂養(yǎng)方法和途徑

11、： 經(jīng)口喂養(yǎng)：是最好的營養(yǎng)途徑，適用于吸吮、吞咽功能較好的早產(chǎn)兒。 胃管喂養(yǎng)：適用于吸吮、吞咽功能不協(xié)調(diào)的小早產(chǎn)兒，包括間隙胃管法和持續(xù)胃管法。對有嚴(yán)重窒息者應(yīng)適當(dāng)延遲腸道內(nèi)喂養(yǎng)。 3乳類選擇： 母乳對早產(chǎn)兒的免疫、營養(yǎng)和生理方面都更為有利，但對極低和超低出生體重兒，喂未強化人乳生長速率緩慢，需補充母乳強化劑。對無法母乳喂養(yǎng)者，可選用早產(chǎn)兒配方乳，它根據(jù)早產(chǎn)兒生理特點設(shè)計。 4腸道外營養(yǎng) 對較小的早產(chǎn)兒，腸道內(nèi)喂養(yǎng)耐受性較差，要同時輔以腸道外喂養(yǎng)。脂肪和氨基酸用量，從每天05gkg開始，每天增加05 gkg，一般最大劑量每天2-3 gkg。 (四)保持液體平衡 生后第1天液體需要量5060 m

12、lkg，以后每天增加15 mlkg，直至最大150 mlkg。如患兒體重每天減輕超過2 5或任何時候體重減輕超過10 15 ，尿量少于05 ml(kgh)超過8 h，需增加液體量。 (五)聽力篩查 早產(chǎn)兒應(yīng)常規(guī)應(yīng)用耳聲發(fā)射進行聽力篩查，生后37 d、30 d各查1次，如篩查未通過，需做腦干誘發(fā)電位檢查，做到早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。 四、新生兒后期的問題和處理(一)早產(chǎn)兒貧血的防治：包括急性貧血和慢性貧血，急性貧血通常為失血所致，慢性貧血常發(fā)生在生后2-3周，早產(chǎn)兒貧血較重者可影響生長發(fā)育，應(yīng)積極治療。(一)早產(chǎn)兒貧血的防治 1減少醫(yī)源性失血：早產(chǎn)兒需做許多檢查，取血標(biāo)本，但應(yīng)盡量減少抽血量，并每天

13、記錄取血量，要積極推廣微量血或經(jīng)皮檢查方法。2藥物治療：重組促紅細(xì)胞生成素(EPO)、維生素E 、鐵劑3輸血：一般輸濃縮細(xì)胞(二)早產(chǎn)兒膽汁瘀滯綜合征的防治： 由于早產(chǎn)、腸道外營養(yǎng)、感染等因素，一些較小的早產(chǎn)兒易發(fā)生膽汁瘀滯綜合征，常在生后34周開始出現(xiàn)阻塞性黃疸。防治措施包括盡可能腸內(nèi)喂養(yǎng)、減少腸道外營養(yǎng)的劑量和時間、防治感染，口服或靜脈使用利膽中藥。(三)支氣管肺發(fā)育不良(BPD)的防冶 應(yīng)采取綜合治療措施： 呼吸支持 糖皮質(zhì)激素 抗感染 營養(yǎng)支持(四)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)的防治 由于早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜發(fā)育未成熟，ROP發(fā)生率比較高，加強ROP的早期診斷及防治，降低ROP的發(fā)生率及致盲率已非

14、常迫切。1防治合并癥：要積極治療早產(chǎn)兒各種合并癥，減少對氧的需要。2合理用氧：嚴(yán)格控制吸入氧濃度和持續(xù)時間，經(jīng)皮血氧飽和度不宜超過95，避免血氧分壓波動過大。(四)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)的防治 3篩查：ROP早期診斷的關(guān)鍵在于開展篩查，由熟練的眼科醫(yī)師進行篩查。篩查對象：出生體重2000 g的低體重兒和早產(chǎn)兒，不論是否吸過氧都應(yīng)列為篩查對象。對發(fā)生嚴(yán)重合并癥、長時間高濃度吸氧者，應(yīng)重點篩查。篩查時機：生后第4周或矯正胎齡32周開始。篩查方法：用間接眼底鏡或眼底數(shù)碼相機檢查眼底。4隨訪及處理：根據(jù)第1次檢查結(jié)果決定隨訪方案，出現(xiàn)問題及時請眼科處理(表4)。眼底檢查發(fā)現(xiàn)應(yīng)采取的處理措施無ROP病

15、變隔周隨訪1次，直至矯正胎齡42周I期病變隔周隨訪1次，直至病變退行消失期病變每周隨訪1次，直至病變退行消失期閾值前病變每周隨訪23次期閾值病變在72 h內(nèi)行激光或冷凝治療期病變玻璃體切除術(shù)，鞏膜環(huán)扎手術(shù)V期病變玻璃體切除術(shù)五、積極護理對早產(chǎn)兒需進行特別護理，專人負(fù)責(zé)，應(yīng)特別注意下列情況：(一)環(huán)境舒適：燈光柔和，一般在保暖箱上蓋深顏色的小被單，減少光線刺激，同時要減少噪音。(二)減少不良刺激：盡量減少不必要的操作，必須的操作盡量集中在一起進行。 五、積極護理(三)消毒隔離：嚴(yán)格消毒各種儀器，各種操作要嚴(yán)格無菌。 (四)仔細(xì)觀察：至少每2小時記錄1次,有特殊及時記錄。 (五)嚴(yán)密監(jiān)護：隨時監(jiān)護

16、SpO 率、呼吸、血壓、血氣分析、血電解質(zhì)等。五、積極護理(六)發(fā)育護理措施：對早產(chǎn)兒還要采取一些積極的發(fā)育護理措施，促進發(fā)育，減少后遺癥發(fā)生率，如肌膚撫觸、被動運動操、視覺聽覺刺激等。六、出院后的隨訪 早產(chǎn)兒出院后必須隨訪，第1年的前半年應(yīng)12個月隨訪1次，后半年23個月隨訪1次，以后仍需半年隨訪1次。隨訪的重點是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，做行為測試、頭顱B超或CT、腦電圖等檢查，隨訪過程中如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)及時將患兒轉(zhuǎn)給相關(guān)科室采取干預(yù)措施。同時指導(dǎo)家長進行正確護理和喂養(yǎng)。護理個案分析病例介紹：患兒王寶寶A,男, 8天 , 入院后第8天?；純阂颉疤g27+5周，出生體重低，生后10分鐘”收住，系G1P1，

17、胎齡27+5周，順產(chǎn)娩出，雙胞胎之A，出生Apgar評分10分，出生體重1050g，患兒呼吸費力，無發(fā)紺，呻吟不安，即擬“早產(chǎn)兒、極低體重兒、雙胎兒”收住。入院時查體：體溫不升（即35）、P：150次/分、R：68次/分、BP：44/24（32）mmHg，早產(chǎn)兒貌，膚色紅潤，呼吸稍費力，無發(fā)紺，肢端冷，前囟平，反應(yīng)好，四肢肌張力低下，血糖：72mg/dl。入院后予置35暖箱后體溫漸正常，氣管插管，氣管內(nèi)用固爾蘇， NCPAP供氧，呼吸費力有所好轉(zhuǎn)，第二天出現(xiàn)呼吸暫停，刺激后恢復(fù)，醫(yī)囑予氨茶堿興奮呼吸中樞后呼吸暫停仍頻繁予上呼吸機。靜脈補液，禁食3天后鼻飼奶，已漸加奶至5ml q2h，血糖正常，

18、大便少，小便正常，曾雙下肢有輕度硬腫，現(xiàn)已消退?；純狐S疸經(jīng)蘭光光療，有反復(fù)加重。 什么是“早產(chǎn)兒貌”？什么是“早產(chǎn)兒貌”？早產(chǎn)兒體重一般在2500g以下，身長不足47cm，皮膚紅嫩、水腫發(fā)亮，胎毛、胎脂多，皮下脂肪少，指(趾)甲軟，不超過指(趾)端，肌張力低下。頭相對較大，有細(xì)軟的頭發(fā)，耳廓軟，缺乏軟骨，耳舟不清楚，乳暈隱約可見，乳腺結(jié)節(jié)一般易觸到。肋間肌無力，呼吸時胸壁不凹陷，腹壁薄弱，易發(fā)生臍疝。足底光滑，紋理少，僅在足前部見到12條足紋。男性睪丸未降或未全降，女性大陰唇不能遮蓋小陰唇。 什么是“中性溫度”？ 什么是“中性溫度”？ “中性溫度”又可稱“適中溫度”系指能維持正常體溫及皮膚溫度的最適宜的環(huán)境溫度，此溫度下，身體耗氧量最少，蒸發(fā)散熱量最少，新陳代謝最低。 體溫過低后常發(fā)生硬腫癥，最先出現(xiàn)硬腫的是哪里？ 體溫過低后常發(fā)生硬腫癥，最先出現(xiàn)硬腫的是哪里？ 小腿外側(cè)，一般我們檢查有無硬腫，首先檢查小腿。硬腫發(fā)生順序為：小腿大腿外側(cè)下肢臀部面頰上肢全身。嚴(yán)重硬腫者可導(dǎo)致心、肺、腎多臟器損害，甚至出現(xiàn)DIC。 早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)方法有哪些？ 早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)方法有哪些？ 按早產(chǎn)兒具體情況而定關(guān)，有直接哺喂母奶、奶瓶喂養(yǎng)、胃管喂養(yǎng)、奶瓶喂養(yǎng)+胃管喂養(yǎng)、靜脈營養(yǎng)。 呼吸暫停：是指呼吸停止20s，同時伴有心率減慢（100次/min），及（或）紫紺、肌張力低下等。呼吸