1、-PAGE . z職業(yè)衛(wèi)生檔案表姓 名 單 位電 話建檔日期勞動者根本情況表單位 性別 民族出生日期家庭地址工種 學(xué)歷 技術(shù)職稱職業(yè)安康檢查表編號 所在作業(yè)場所名稱職業(yè)史既往史職業(yè)病危害接觸史用人單位根本情況匯總一覽表企業(yè)名稱合興環(huán)保科技 組織機構(gòu)代碼-注冊地址衛(wèi)輝市唐莊鎮(zhèn)百威大道3號工作場所地址衛(wèi)輝市唐莊鎮(zhèn)百威大道3號法定代表人愷靖聯(lián)系所屬行業(yè)包裝行業(yè)登記注冊類型股份制企業(yè)企業(yè)規(guī)模小型企業(yè)從業(yè)人員數(shù)(人)45接觸職業(yè)病危害因素人數(shù)(人)5合同告知職業(yè)病危害人數(shù)(人)5女職工人數(shù)人18外協(xié)工人數(shù)人5農(nóng)民工人數(shù)人0建立職業(yè)安康監(jiān)護檔案人數(shù)(人)5職業(yè)病危害作業(yè)崗位數(shù)(個)5設(shè)置警示標(biāo)識崗位數(shù)(個

2、)5應(yīng)職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)人數(shù)(人)5實際職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)人數(shù)(人)5專職職業(yè)衛(wèi)生管理人數(shù)(人)0兼職職業(yè)衛(wèi)生管理人數(shù)(人)1應(yīng)職業(yè)病危害預(yù)評價工程數(shù)(個)1實際職業(yè)病危害預(yù)評價工程數(shù)(個)1應(yīng)職業(yè)病危害控制效果評價工程數(shù)(個)1實際職業(yè)病危害控制效果評價工程數(shù)(個)1職業(yè)病危害申報已申報未申報主要負(fù)責(zé)人職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)已培訓(xùn)未培訓(xùn)應(yīng)職業(yè)安康檢查人數(shù)(人)實際職業(yè)安康檢查人數(shù)(人)崗前在崗離崗崗前在崗離崗050050新發(fā)職業(yè)病病例數(shù)(人)累計職業(yè)病病例數(shù)(人)合計塵肺職業(yè)中毒噪聲聾職業(yè)性皮膚病合計塵肺職業(yè)中毒噪聲聾職業(yè)性皮膚病0000000000職業(yè)病危害因素接觸人數(shù)(人)檢測點數(shù)個)達標(biāo)點數(shù)(個)1.粉塵(

3、小計)FC000(1)矽塵FC10002.化學(xué)毒物(小計)H*000(1)氨H*10003.物理因素(小計)WL555(1)噪聲WL1555填表人： 部門負(fù)責(zé)人： 主要負(fù)責(zé)人： 填表時間： 年 月 日注：1本表記錄用人單位根本情況，每年1月份填寫，所填容為上一年度數(shù)據(jù)； 2所屬行業(yè)按國民經(jīng)濟行業(yè)分類GB/T4754-2011填寫至小類;3企業(yè)規(guī)模按國家統(tǒng)計局關(guān)于印發(fā)統(tǒng)計上大中小微型企業(yè)劃分方法的通知國統(tǒng)字201175號填寫；4從業(yè)人員包括正式工、合同工、臨時工和勞務(wù)派遣工;外協(xié)工是指通過勞務(wù)派遣或承包單位到本單位從事生產(chǎn)、檢修、工程建立、效勞等作業(yè)人員；5職業(yè)病危害因素檢測和職業(yè)安康檢查是指由

4、取得國家認(rèn)可資質(zhì)的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)效勞機構(gòu)進展的檢測和檢查；6主要負(fù)責(zé)人是指董事長、經(jīng)理、廠長等。-. z組成性別所在部門職務(wù)職稱專/兼職是否經(jīng)過安監(jiān)部門職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)備注主要負(fù)責(zé)人勇男總經(jīng)辦總經(jīng)理中級兼職是分管負(fù)責(zé)人王全德男管理部部門經(jīng)理中級兼職是部門負(fù)責(zé)人程文華男生產(chǎn)部部門經(jīng)理中級兼職是具體負(fù)責(zé)人程文華男生產(chǎn)部部門經(jīng)理中級兼職是管理人員表1-1 職業(yè)衛(wèi)生管理人員一覽表填表時間： 年 月 日注：本表記錄用人單位職業(yè)衛(wèi)生管理人員根本情況，人員變化時本表應(yīng)重新填寫并同調(diào)整前表格一并存檔。-. z表2-1 職業(yè)衛(wèi)生管理制度、操作規(guī)程一覽表序號管理制度、操作規(guī)程名稱實施時間實施部門備注一職業(yè)病防治方案和實

5、施方案2013年5月1日生產(chǎn)部二職業(yè)衛(wèi)生管理制度1職業(yè)病危害警示與告知制度2013年5月1日生產(chǎn)部2職業(yè)病危害工程申報制度；3職業(yè)病防治宣傳教育培訓(xùn)制度2013年6月15日生產(chǎn)部4職業(yè)病防護設(shè)施維護檢修制度5職業(yè)病防護用品管理制度2013年6月15日生產(chǎn)部6職業(yè)病危害因素監(jiān)測與評價管理制度7建立工程職業(yè)衛(wèi)生三同時管理制度8勞動者職業(yè)安康監(jiān)護及其檔案管理制度2014年4月10日生產(chǎn)部9職業(yè)病危害事故處置與報告制度2014年5月23日生產(chǎn)部10職業(yè)病危害應(yīng)急救援與管理制度2014年8月20日生產(chǎn)部11其它職業(yè)衛(wèi)生管理制度三崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程1崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程2015年6月10日生產(chǎn)部 注：1

6、本表記錄用人單位職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程，每年度的職業(yè)病防治方案和實施方案應(yīng)及時歸檔；2崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程可與其他操作規(guī)程合并，但容必須有職業(yè)病防護設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施和個人防護用品操作的相關(guān)規(guī)定。-. z表22職業(yè)病防治法律、法規(guī)、規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、文件一覽表序號來發(fā)文日 期職業(yè)衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、文件名稱編號實施時間發(fā)布部門 備注 注： 1本表記錄用人單位收集的職業(yè)病防治法律、法規(guī)、規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和文件，文件包括上級機關(guān)發(fā)文和企業(yè)發(fā)文；2發(fā)布部門是指發(fā)文機關(guān)或企業(yè)發(fā)文部門。-. z表31職業(yè)病危害因素清單、崗位分布及人員接觸情況表部門/車間崗位名稱序號性別粉塵名稱及接觸時間化學(xué)毒物名稱及接

7、觸時間物理因素名稱及接觸時間其他危害因素名稱及接觸時間1王海洋男2014年4月4日2四云女2013年6月8日3薛明磊男2013年5月10日4書典男2014年5月3日5龍男合計崗位數(shù)：人數(shù)：-種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：總計崗位數(shù)：總?cè)藬?shù)：種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：填表人： 部門負(fù)責(zé)人：注:1本表記錄用人單位職業(yè)病危害因素及崗位分布、人員接觸情況，每年1月份填寫，容為上年度數(shù)據(jù)；2接觸時間是指每個班接觸時間，以小時計，可在危害因素種類后以括號的數(shù)字表示；3合計是指一個部門或車間匯總情況，總計是指用人單位匯總情況；4) 其他危害因素是指生物

8、因素、放射性危害因素等；5崗位人員變動時，應(yīng)及時將變動情況填入表3-2。-. z表32人員變動表性別部門/車間現(xiàn)崗位原崗位單位調(diào)入/調(diào)出時間備注書典男平板課2015年11月份自動離職注：本表記錄用人單位各崗位人員每年變動情況。本表應(yīng)和表3-1一并存放歸檔。-. z表33產(chǎn)生職業(yè)病危害的設(shè)備、材料及警示標(biāo)識一覽表序號設(shè)備、材料名稱生產(chǎn)或供貨單位用量/產(chǎn)量噸年主要成分可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害因素使用的作業(yè)場所用途有無中文說明書警示標(biāo)識設(shè)置種類及數(shù)量1平板線京山輕機1臺噪聲平板課生產(chǎn)紙板有警示標(biāo)識共5個 填表人： 部門負(fù)責(zé)人： 注：1本表記錄用人單位產(chǎn)生職業(yè)病危害的設(shè)備、材料，材料是指各種原輔材料及產(chǎn)品

9、、副產(chǎn)品和中間產(chǎn)品；2設(shè)備、材料名稱按工藝流程順序填寫，先填設(shè)備，后填材料； 3產(chǎn)量的單位可根據(jù)企業(yè)實際情況填寫；4警示標(biāo)識設(shè)置種類是指圖形標(biāo)識、警示線、警示語句、告知卡等，詳見GBZ158-2003。-. z表41 主要職業(yè)病防護設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施配置表序號設(shè)施名稱型號固定資產(chǎn)原值萬元使用車間崗 位用途生產(chǎn)廠家啟用時間使用狀態(tài)填表人： 部門負(fù)責(zé)人： 注：1本表記錄用人單位職業(yè)病防護設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施配置情況，按工藝流程順序填寫； 2使用狀態(tài)是指正常、異常、停用等狀態(tài)；3如配置發(fā)生變化應(yīng)重新填寫，并與變化前配置表一并歸檔。表42 職業(yè)病防護設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施檢修/維護/更換匯總表序號檢修/維護

10、/更換部門檢修/維護/更換時間設(shè)備、設(shè)施名稱所在車間崗位檢修/維護/更換負(fù)責(zé)人備注注：1)本表記錄用人單位職業(yè)病危害防護設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施的檢修、維護與更換匯總情況，備注欄注明檢修、維護或更換和其他事項；2)本表每半年匯總歸檔，其日常記錄可由檢修、維護、更換實施部門保存。 -. z表5-1 職業(yè)病危害因素濃度強度日常監(jiān)測記錄 監(jiān)測部門：監(jiān)測日期車間/部門崗位或工種職業(yè)病危害因素接觸限值監(jiān)測結(jié)果是否達標(biāo)監(jiān)測人備注注：1本表記錄用人單位進展的職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測情況； 2是否達標(biāo)填寫達標(biāo)或不達標(biāo)。表5-2 職業(yè)病危害因素檢測/監(jiān)測超標(biāo)整改一覽表檢測/監(jiān)測日期車間/部門超標(biāo)崗位或工種職業(yè)病危害因素

11、接觸限值檢測/監(jiān)測結(jié)果檢測/監(jiān)測機構(gòu)/部門整改措施復(fù)查結(jié)論復(fù)查時間復(fù)查人注：本表記錄用人單位進展的日常監(jiān)測和有資質(zhì)的檢測機構(gòu)進展的定期檢測超標(biāo)整改情況。序號車間/崗位工種品名發(fā)放周期數(shù) 量型 號防護類型日期簽字備注1平板課耳塞一年一次53M聽力防護2013年5月10日表6-1 職業(yè)病防護用品發(fā)放/更換/維護記錄注：1本表記錄用人單位職業(yè)病防護用品發(fā)放、更換與維護情況，每半年整理匯總歸檔，備注欄注明發(fā)放、更新或維護和其他事項；2發(fā)放周期以月為單位，隨時發(fā)放的可標(biāo)注隨時；3防護類型是指頭部防護 、呼吸防護、 眼面部防護、 聽力防護、手部防護、足部防護、 軀體防護、墜落防護、勞動護膚、逃生防護等，詳

12、見GB/T12903-2008。表7-1 主要負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員及職業(yè)病危害嚴(yán)重崗位人員職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)證書登記表序號職務(wù)培訓(xùn)時間發(fā)證機構(gòu)證書編號證書有效期復(fù)訓(xùn)換證時間備注注：本表記錄用人單位主要負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員、職業(yè)病危害嚴(yán)重崗位人員經(jīng)平安監(jiān)管部門職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)情況。表72 職業(yè)衛(wèi)生日常培訓(xùn)一覽表序號培訓(xùn)時間培訓(xùn)圍培訓(xùn)類別參加人數(shù)培訓(xùn)部門培訓(xùn)容培訓(xùn)方式授課人備注注：1本表記錄用人單位組織的職業(yè)衛(wèi)生日常培訓(xùn)情況； 2培訓(xùn)圍是指全員、中層、班組長、作業(yè)人員等；3培訓(xùn)類別是指崗前培訓(xùn)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、在崗定期培訓(xùn)等；4培訓(xùn)方式是指理論培訓(xùn)或?qū)嶋H操作培訓(xùn)。 表9-1 職業(yè)安康檢查結(jié)果匯總表檢查日期

13、檢查機構(gòu)體檢種類應(yīng)檢人數(shù)實檢人數(shù)檢查結(jié)果人數(shù)備注未見異常復(fù)查疑似禁忌癥其他疾患注：1本表記錄用人單位接觸職業(yè)病危害作業(yè)人員職業(yè)安康檢查情況；2檢查機構(gòu)是指具有衛(wèi)生行政主管部門認(rèn)定的有相應(yīng)資質(zhì)的職業(yè)安康體檢、診斷機構(gòu)；3體檢種類是指上崗前、在崗期間、離崗時、應(yīng)急、離崗后醫(yī)學(xué)隨訪等檢查。-. z表92 用人單位職業(yè)安康檢查處理、安置記錄序號性別出生年月部門/車間工 種崗位接害年限檢查時間檢查結(jié)果復(fù)查時間復(fù)查結(jié)果診斷時間診斷結(jié)果處置情況處置時間注：1本表記錄用人單位職業(yè)安康檢查結(jié)果處理安置情況；2處置情況是指調(diào)離、暫時脫離工作崗位、復(fù)查、醫(yī)學(xué)觀察、職業(yè)病診斷等處理和安置情況；3接害年限是指與造成職業(yè)

14、損害有關(guān)的接觸職業(yè)病危害因素的年限；4本記錄包括用人單位設(shè)立以來所有職業(yè)病病例。-. z表9-3 職業(yè)安康檢查結(jié)果告知記錄職業(yè)安康檢查機構(gòu)： 檢查時間： 年 月 日部門/車間崗位單位是否已書面告知安康檢查結(jié)果是/否勞動者本人簽字簽字時間備注注：本表記錄用人單位職業(yè)安康檢查告知情況，應(yīng)在告知勞動者職業(yè)安康檢查結(jié)果時填寫。-. z表101建立工程職業(yè)衛(wèi)生三同時登記表建立工程名稱類別總投資萬元備案、許可意見書文號預(yù)評價報告審核備案防護設(shè)施設(shè)計審查防護設(shè)施竣工驗收備案注：1本表記錄用人單位建立工程職業(yè)衛(wèi)生三同時執(zhí)行情況；2類別是指新建、改建、擴建、技術(shù)改造、技術(shù)引進。表111 職業(yè)衛(wèi)生平安許可證登記表序號類 別有效期限作業(yè)場所許可圍發(fā)證機關(guān)證書編號 注：