1、第一章總論錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。 TOC o 1-5 h z HYPERLINK l bookmark2 o Current Document 第一節(jié)臨床麻醉日常工作規(guī)范 1 HYPERLINK l bookmark12 o Current Document 第二節(jié)各種麻醉方法和技術(shù)操作規(guī)范 4 HYPERLINK l bookmark32 o Current Document 第三節(jié)有創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)操作規(guī)范 18 HYPERLINK l bookmark38 o Current Document 第二章專(zhuān)科手術(shù)麻醉技術(shù)操作規(guī)范 20 HYPERLINK l bookmark40 o Current

2、Document 第一節(jié)頸部手術(shù)的麻醉20 HYPERLINK l bookmark42 o Current Document 第二節(jié)開(kāi)胸手術(shù)麻醉操作規(guī)范 27 HYPERLINK l bookmark44 o Current Document 第三節(jié)腹、盆腔手術(shù)的麻醉 32 HYPERLINK l bookmark46 o Current Document 第四節(jié) 骨科手術(shù)的麻醉 36 HYPERLINK l bookmark56 o Current Document 第五節(jié)小兒麻醉臨床技術(shù)操作規(guī)范 45第三章 特殊病癥麻醉技術(shù)操作規(guī)范 51第一節(jié)合并呼吸系統(tǒng)疾患病人手術(shù)的麻醉 51第二節(jié)心

3、臟病人行非心臟手術(shù)的麻醉 55第三節(jié)肝功能損害病人手術(shù)的麻醉 63第四節(jié)合并糖尿病病人的麻醉 68第五節(jié)休克病人手術(shù)的麻醉 73第六節(jié)老年人手術(shù)的麻醉 75第一章總論第一節(jié)臨床麻醉日常工作規(guī)范麻醉選擇的基本原則麻醉選擇主要指麻醉方法、麻醉藥物、檢測(cè)項(xiàng)目和方法的選擇。麻醉的選擇主要由麻 醉醫(yī)師來(lái)進(jìn)行，如果外科醫(yī)生或病人有特殊要求 ，可與麻醉醫(yī)師協(xié)商，麻醉醫(yī)師有決定權(quán)。 在保證病人安全的前提下，應(yīng)選擇對(duì)病人生理擾亂輕，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松完善，操作簡(jiǎn)便， 并發(fā)癥少，能滿(mǎn)足手術(shù)操作要求的麻醉方法和藥物.任何麻醉都有一定失敗率，為了保證手 術(shù)順利進(jìn)行允許在手術(shù)期間更改麻醉方法?！韭樽磉x擇依據(jù)】一病人的情況

4、病人的情況包括年齡、擬手術(shù)治療的疾病與并發(fā)癥及其嚴(yán)重程度、重要臟器的功能、 情緒與合作程度、肥胖程度、病人醫(yī)院。例如，幼兒不能配合就只宜選擇全麻或基礎(chǔ)麻醉 與硬膜外麻醉復(fù)合；病人有嚴(yán)重的慢性阻塞性肺疾病而須行上腹部手術(shù)，可能以小劑量結(jié) 合淺的全身氣管麻醉比較穩(wěn)妥；對(duì)尿毒癥病人的急癥手術(shù)就只能考慮局麻或部位麻醉；如 病人情緒異常緊張，無(wú)疑全麻較為合適；肥胖病人如果在仰臥位即有明顯通氣不足的表現(xiàn)， 則克服困難進(jìn)行氣管內(nèi)插管全麻為較好的選擇；對(duì)病人的意愿應(yīng)該充分考慮，如果沒(méi)有麻醉上的禁忌癥又能滿(mǎn)足手術(shù)要求，則應(yīng)該接受病人意見(jiàn)，如果病人有某種麻醉的禁忌癥， 則只能選擇其他麻醉方法.二手術(shù)方面1、根據(jù)手

5、術(shù)的復(fù)雜程度和要求選擇麻醉。麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性與手術(shù)復(fù)雜程度并非完全一 致，手術(shù)復(fù)雜性可使麻醉風(fēng)險(xiǎn)性增加，而有時(shí)手術(shù)并不復(fù)雜，但病人的病情和并存疾病卻 為麻醉帶來(lái)許多困難.2、手術(shù)部位選擇麻醉。如頸部或胸壁手術(shù)，可選擇局部浸潤(rùn)麻醉加強(qiáng)化、神經(jīng)傳導(dǎo) 阻滯、硬膜外阻滯或氣管內(nèi)全麻。胸內(nèi)手術(shù)都在氣管內(nèi)麻下進(jìn)行，必要時(shí)插雙腔管三麻醉方面在自己能夠勝任的情況下，選擇安全性最大、操作最熟練、最有把握的麻醉方法 .擇期手術(shù)麻醉前的準(zhǔn)備和麻醉前用藥一麻醉前訪視1、手術(shù)前一天麻醉科醫(yī)師必須到病房訪視手術(shù)病人：(1) 了解病人的發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)狀況及精神狀態(tài)。(2)查閱病歷了解病人的現(xiàn)病史、既往史、麻醉手術(shù)史、家族史、藥物過(guò)

6、敏史及煙 酒嗜好等。(3)查閱術(shù)前有關(guān)檢查資料。(4)看病人，針對(duì)病人并存疾病詳細(xì)詢(xún)問(wèn)，必要時(shí)進(jìn)行體格檢查，綜合評(píng)估病人對(duì)手術(shù)麻醉的耐受力；同時(shí)根據(jù)所選麻醉方法進(jìn)行特殊檢查， 如全麻應(yīng)檢查有無(wú)義齒、牙齒松動(dòng), 張口度、頭頸活動(dòng)度等，以判斷氣管插管難易程度。（5）檢查術(shù)前準(zhǔn)備是否充分，還需要進(jìn)行哪些必要的檢查。（6）詢(xún)問(wèn)病人對(duì)手術(shù)和麻醉的理解和顧慮，聽(tīng)取病人提出的有關(guān)問(wèn)題，消除病人的 顧慮和焦慮心情，并簽署麻醉知情同意書(shū)。（7）對(duì)于危重和疑難病歷進(jìn)行麻醉前討論。二常規(guī)項(xiàng)目檢查1、血尿糞常規(guī)；2、血型、凝血；3、血生化檢查，肝功能、腎功能、脂肪代謝功能、電解質(zhì)、HBsAg及抗HIV、梅毒抗體；4、

7、心電圖、胸部X線(xiàn),疑有呼吸道梗阻者應(yīng)攝頸部正側(cè)位 x線(xiàn)片；5、年齡60歲或長(zhǎng)期吸煙者檢查動(dòng)脈血?dú)夥治觯?、開(kāi)胸手術(shù)、慢性阻塞性肺病行上腹部手術(shù)，檢查肺功能和動(dòng)脈血?dú)夥治?。三糾正或改善病理生理狀態(tài)1、改善營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)是血紅蛋白高于 80g/L,血清蛋白高于30 g/L,血小板高于8 X 109/ Lo2、糾正脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。3、有并存疾病者，應(yīng)根據(jù)患者情況請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師會(huì)診，對(duì)其嚴(yán)重程度 作出評(píng)價(jià)，并做相應(yīng)的麻醉前準(zhǔn)備.4、合并心臟病者，應(yīng)重視心功能的改善。凡有心力衰竭史、心房纖顫或心臟明顯擴(kuò)大 者，應(yīng)以洋地黃類(lèi)藥物治療；術(shù)前以洋地黃維持治療者，手術(shù)當(dāng)天應(yīng)停藥。5、長(zhǎng)期

8、服用B受體阻滯藥治療心絞痛、心律失常和高血壓者，術(shù)前應(yīng)持續(xù)服用至術(shù) 日晨，術(shù)后及時(shí)恢復(fù)使用。6、合并高血壓者，應(yīng)經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)治療控制血壓穩(wěn)定，血壓低于 180mmHg舒張壓低于 100 mmHg較為安全。在選擇抗高血壓藥物，應(yīng)避免用中樞性降壓藥或酶抑制劑 ，以免麻醉 期間發(fā)生頑固性低血壓和心動(dòng)過(guò)緩。其他降壓藥可持續(xù)應(yīng)用到手術(shù)當(dāng)天 ,避免應(yīng)停藥而發(fā) 生血壓劇烈波動(dòng).7、合并呼吸系統(tǒng)疾病者，術(shù)前應(yīng)停止吸煙至少2周，并進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練；行霧化吸入和胸部理療以促進(jìn)排痰；應(yīng)用有效抗生素 3-5天以控制急、慢性肺部感染。8、合并糖尿病者，擇期手術(shù)應(yīng)控制空腹血糖不高于 8.3mmol/ L,尿糖低于（ + +

9、 ）,尿 酮（-）,糾正酸中毒后手術(shù)；急診酮癥酸中毒者，應(yīng)靜滴胰島素消除酮體、如需立即手術(shù) 者；陽(yáng)性者，雖然可在手術(shù)過(guò)程中補(bǔ)充胰島素輸液并糾正酸中毒，但麻醉風(fēng)險(xiǎn)明顯增加.四胃腸道準(zhǔn)備1、應(yīng)常規(guī)排空胃，以免發(fā)生反流、嘔吐或誤吸，以及由此導(dǎo)致的窒息和吸入性肺炎。2、成人術(shù)前禁食8小時(shí)，禁飲6小時(shí).3、小于6個(gè)月的小兒術(shù)前應(yīng)禁食（奶）4小時(shí),禁水2小時(shí);6個(gè)月到3歲的小兒術(shù)前 應(yīng)禁食（奶）6小時(shí)，禁水3小時(shí)；大于3歲的小兒術(shù)前應(yīng)禁食（奶）8小時(shí)，禁水3小時(shí)。五麻醉前用藥1、麻醉前用藥的目的a使病人情緒穩(wěn)定、合作，減少恐懼解除焦慮；b減少麻醉藥的副作用，如呼吸道分泌物增加，局麻藥毒性作用等；c調(diào)整自主

10、神經(jīng)功能，消除或減弱一些不利的神經(jīng)反射活動(dòng) ，特別是迷走神經(jīng)反射;d緩解術(shù)前疼痛.2、麻醉前用藥要在術(shù)前訪視單顯示，有手術(shù)醫(yī)生下醫(yī)囑 ，病房護(hù)士執(zhí)行；急診或特殊 病人有手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行。3、抗膽堿藥藥名成人用量小兒用量用法阿托品 0。 5mg 0.01-0.02mg /kg肌注東U若堿 0.3mg 0.01mg/kg肌注催眠鎮(zhèn)靜藥 苯巴比妥鈉0.1-0.2g 2-4mg/kg肌注咪達(dá)哇侖 3 6mg 0.01 0.08mg/ kg肌注麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗎啡 5-10mg 0。 1mgZ kg肌注哌替呢 25 50mg 1mg /kg肌注麻醉期間的觀察、監(jiān)測(cè)和記錄一 觀察1、只要是需要專(zhuān)職麻醉醫(yī)師實(shí)行的

11、麻醉，都必須有專(zhuān)職人員實(shí)施并在現(xiàn)場(chǎng)觀察，不 得擅離職守.2、主要任務(wù)是觀察病人的生命體征，結(jié)合必要的檢測(cè)措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)麻醉期間出現(xiàn) 的異常變化，以保證手術(shù)病人的生命安全。3、保持自主呼吸的病人，觀察病人的呼吸運(yùn)動(dòng)類(lèi)型，呼吸幅度和頻率 ，口唇黏膜、皮 膚及術(shù)野血液的顏色，以初步判斷是否存在呼吸道梗阻、缺氧和二氧化碳蓄積.全麻插管病 人，應(yīng)聽(tīng)雙側(cè)呼吸音以確定導(dǎo)管的位置是否正確。二監(jiān)測(cè)是指采用特殊儀器或設(shè)備來(lái)測(cè)定病人的某些生理參數(shù)。應(yīng)根據(jù)病情需要、手術(shù)方式及 其風(fēng)險(xiǎn)性的大小和具體條件，選擇適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)方法.常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目為：血壓、心電圖、呼吸頻率和 SpO2病情較重或手術(shù)較大者，除監(jiān)測(cè)上述參數(shù)外.可選擇

12、監(jiān)測(cè)直接動(dòng)脈測(cè)壓、中心靜脈壓、 尿量和體溫。對(duì)于重病人或風(fēng)險(xiǎn)大的手術(shù)，除監(jiān)測(cè)上述參數(shù)外，可選擇監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈楔壓和 心排出量，并計(jì)算血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。全麻病人應(yīng)監(jiān)測(cè)潮氣量和呼吸頻率、每分通氣量或呼吸末CO舒壓，以保證病人的通氣功能正常。并設(shè)置氣道壓和通氣量的報(bào)警界限，以便發(fā)現(xiàn)呼吸環(huán)路的意外脫離。有條件者可選擇進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，監(jiān)測(cè)吸入氧濃度、ETCO2麻醉氣體濃度和肌肉松 弛程度參數(shù)。三麻醉記錄1、凡是需要專(zhuān)職麻醉醫(yī)師實(shí)施麻醉者，都必須填寫(xiě)麻醉記錄單。2、麻醉記錄單應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)，記錄必須完整。3、麻醉記錄單內(nèi)容：a病人的一般資料、手術(shù)名稱(chēng)、麻醉方法等。b麻醉期間（包括入手術(shù)室時(shí)、麻醉誘導(dǎo)期及

13、維持期、手術(shù)及麻醉結(jié)束時(shí)）每間隔5 一10分鐘記錄一次血壓、脈搏、SPO2W呼吸頻率，必要時(shí)記錄體溫。c記錄麻醉期間用藥（包括麻醉前、麻醉誘導(dǎo)期用藥及維持用藥，各種拮抗藥和特殊用藥）的藥名、劑量、用藥途徑和時(shí)間。d麻醉期間輸液、輸血及輸注的其他特殊體液的名稱(chēng)、用量及起止時(shí)間。e椎管內(nèi)麻醉的穿刺部位、方法及阻滯平面范圍；全麻氣管內(nèi)插管的途徑、導(dǎo)管類(lèi) 型（如單腔管、雙腔管、喉罩等）和號(hào)碼。f主要監(jiān)測(cè)方法、手術(shù)體位、重要手術(shù)及操作步驟及其他重要事件。g麻醉結(jié)束后，填寫(xiě)主要麻醉藥總量，術(shù)中輸液、輸血量，失血量、引流量及尿量。手術(shù)結(jié)束后病人的轉(zhuǎn)運(yùn)1、手術(shù)和麻醉雖然結(jié)束了，但手術(shù)及麻醉對(duì)病人的生理影響并未

14、消除，病人的各種保 護(hù)性反射仍未完全消失，潛在的危險(xiǎn)仍然存在.因此，在轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)，至少應(yīng)有麻醉科醫(yī)師、 外科醫(yī)師各一人共同護(hù)送。麻醉科醫(yī)師應(yīng)位于病人頭部，負(fù)責(zé)觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理緊急情況。2、一般病人手術(shù)后等待病情穩(wěn)定后才能離開(kāi)手術(shù)室，包括，病人神智恢復(fù)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，能保持呼吸道通暢，自主呼吸時(shí)能維持 SPO2在90%以上。3、接受各種阻滯麻醉，并保持神智清醒者，轉(zhuǎn)運(yùn)中應(yīng)維持靜脈輸液通路通暢；接受 全麻者，轉(zhuǎn)運(yùn)中應(yīng)維持輸液通路通暢，并攜帶口咽通氣者和簡(jiǎn)易呼吸器.4、危重病人應(yīng)在有效治療措施的支持下，如吸氧、人工呼吸、輸液、應(yīng)用血管活性藥 物等，維持血流動(dòng)力學(xué)和呼吸功能穩(wěn)定后，才能轉(zhuǎn)送往

15、重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步治療.在轉(zhuǎn)運(yùn)途中，除維持手術(shù)期間的有效治療外，應(yīng)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、SPO2并應(yīng)準(zhǔn)備必要的急救措 施。麻醉后隨訪1、在術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)對(duì)麻醉后病人進(jìn)行隨訪，并將隨訪結(jié)果記入病程日志或病案內(nèi)的 麻醉記錄單上。2、主要了解麻醉后病人恢復(fù)情況，以及有無(wú)與麻醉相關(guān)的并發(fā)癥.3、有麻醉并發(fā)癥者，應(yīng)繼續(xù)隨訪，并參與有關(guān)的討論和處理。第二節(jié)各種麻醉方法和技術(shù)操作規(guī)范基礎(chǔ)麻醉麻醉前是病人進(jìn)入類(lèi)似睡眠狀態(tài)，以利于其后的麻醉操作，這種麻醉前的處理稱(chēng)為基 礎(chǔ)麻醉。基礎(chǔ)麻醉與麻醉前用藥的區(qū)別是，前者必須產(chǎn)生神志消失的效果，而后者則以不 使病人神志消失為原則?！具m應(yīng)證】1、需要手術(shù)而又難以合作的兒童。2、精

16、神非常緊張、不能自控的病人.3、因各種原因而失去自控能力者。【基本操作原則】1、基礎(chǔ)麻醉必須有麻醉科醫(yī)師實(shí)施，并進(jìn)行麻醉記錄。2、基礎(chǔ)麻醉可在病人進(jìn)入手術(shù)室或手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行。3、主要應(yīng)密切觀察病人的生命體征，維持病人的呼吸和循環(huán)穩(wěn)定。4、在基礎(chǔ)麻醉下進(jìn)行其他有創(chuàng)性操作或麻醉操作時(shí)，應(yīng)有麻醉醫(yī)師觀察病人?！境Ｓ盟幬铩柯劝吠?5mg/kg,肌內(nèi)注射.用于兒童。咪達(dá)晚侖 常用于成人,0 o07-0.15mg/kg,肌內(nèi)注射。如進(jìn)入手術(shù)室，0。010。03 mg/kg, 靜脈注射。局部麻醉一局部麻醉的一般原則1、局部麻醉一般由手術(shù)者實(shí)施。因此，術(shù)者應(yīng)熟悉所用局麻藥的藥理性質(zhì)和不良反 應(yīng)，應(yīng)具有處理意外事

17、件的能力。2、麻醉前病人應(yīng)禁食8h、禁飲4h以上.對(duì)于不能合作而又必須行局部麻醉者，可在基 礎(chǔ)麻醉下施行。3、麻醉前應(yīng)詢(xún)問(wèn)病人對(duì)局麻藥有無(wú)不良反應(yīng)，并根據(jù)需要選擇適當(dāng)?shù)木致樗幖捌錆舛?和用量。用藥前應(yīng)經(jīng)至少有兩人對(duì)藥物名稱(chēng)和濃度進(jìn)行核對(duì)。4、麻醉應(yīng)完善，完全阻滯疼痛傳導(dǎo)徑路以達(dá)到無(wú)痛和避免刺激引起的全身反應(yīng)。5、麻醉前或麻醉期間可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，以降低大腦皮質(zhì)的興奮性。二局部麻醉方法和臨床應(yīng)用（一）表面麻醉局麻藥直接粘膜接觸后，穿透黏膜作用與神經(jīng)末梢而產(chǎn)生局部麻醉作用。【適應(yīng)證】眼、耳鼻喉、氣道等部位黏膜麻醉。不同部位選擇不同藥物濃度，如：角膜選用低濃 度的藥物?！窘o藥方法】用噴霧器噴于

18、黏膜表面；以棉球涂抹在黏膜表面；以棉球或紗條填充。為達(dá)到完善的 麻醉作用，需多次給藥，一般 23次，每次間隔5分鐘。2 %-4 %利多卡因，1%-2% 丁 卡因。【不良反應(yīng)】局麻藥毒性反應(yīng)、局部組織刺激、過(guò)敏反應(yīng)等.（二）局部浸潤(rùn)麻醉將局麻藥注入手術(shù)區(qū)的組織內(nèi)，組織神經(jīng)末梢而達(dá)到局部麻醉的作用。【適應(yīng)證】體表手術(shù)和介入性檢查的麻醉等.【禁忌癥】局部感染，局部月中瘤。【操作方法】一針技術(shù)：先行皮內(nèi)注射藥物形成皮丘，再?gòu)钠で疬吘夁M(jìn)針注藥形成第二個(gè)皮丘，沿手術(shù)切口形成皮丘帶.分層注藥：及浸潤(rùn)一層切開(kāi)一層，以達(dá)到完善的麻醉目的。每次注 藥應(yīng)回吸收，以免血管內(nèi)注藥.【常用藥物】00 5%利多卡因【不良反

19、應(yīng)】局麻藥毒性反應(yīng)、局部組織刺激、過(guò)敏反應(yīng)等。全身麻醉全身麻醉藥物經(jīng)呼吸道吸入、經(jīng)靜脈或肌內(nèi)注射進(jìn)入體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制， 臨床表現(xiàn)為神志消失、全身痛覺(jué)消失、遺忘、反射抑制和骨骼肌松弛 ，稱(chēng)為全身麻醉。這 種抑制是完全可逆的，當(dāng)藥物被代謝或從體內(nèi)排除后，病人的神志及各種反射逐漸恢復(fù)。一 全身麻醉的誘導(dǎo)全身麻醉的誘導(dǎo)是指病人接受全麻藥物后，由清醒狀態(tài)到神志消失，并進(jìn)入全麻狀態(tài) 后進(jìn)行氣管內(nèi)插管這一階段，稱(chēng)為全身麻醉誘導(dǎo)期。【全麻誘導(dǎo)前的準(zhǔn)備】1、核對(duì)病人的姓名、年齡、病房和手術(shù)名稱(chēng)。2、詢(xún)問(wèn)病人是否禁食、取下義齒.3、接好麻醉機(jī)電源、氣源，并檢查麻醉機(jī)及呼吸器功能是否正常。4、檢查氣管插

20、管用具，包括面罩、口咽通氣道、喉鏡、氣管導(dǎo)管及管芯、牙墊、呼 吸器及吸痰管等.5、連接血壓計(jì)、心電圖和 SpO2并測(cè)定血壓和心率的基礎(chǔ)值。6、開(kāi)放靜脈通路、開(kāi)放胃腸減壓管?！救檎T導(dǎo)方法】1、吸入誘導(dǎo)法：除應(yīng)用于小兒外科外，現(xiàn)很少使用，有時(shí)以面罩吸入誘導(dǎo)。將麻醉 面罩扣于病人的口鼻部，開(kāi)啟麻醉藥蒸發(fā)器并逐漸增加吸入濃度以使病人意識(shí)消失并進(jìn)入 麻醉狀態(tài)。2、靜脈誘導(dǎo)法：先以面罩吸入純氧2-3分鐘；將選擇的靜脈麻醉藥從靜脈緩慢注入， 同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的意識(shí)、循環(huán)和呼吸的變化；待病人神志消失后再注入肌松藥；病人的呼吸受抑制或停止時(shí)，應(yīng)用麻醉面罩進(jìn)行人工呼吸 ；然后進(jìn)行氣管內(nèi)插管。插管成功后立 即與麻

21、醉機(jī)相連接，進(jìn)行機(jī)械通氣.二全身麻醉的維持全身麻醉的維持期主要任務(wù)是維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃纫詽M(mǎn)足手術(shù)的要求，消除各種不良 反射,調(diào)控病人的生理功能以保證循環(huán)和呼吸等功能的穩(wěn)定。1、吸入全身麻醉維持經(jīng)呼吸道吸入一定濃度的吸入麻醉藥，以維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃取?1)目前臨床上常將N2O02-揮發(fā)性麻醉藥合用維持麻醉.N2O的吸入濃度應(yīng)低于70% 揮發(fā)性麻醉藥的吸入濃度可根據(jù)需要調(diào)節(jié)，需要肌肉松弛可加用肌松藥。(2)吸入N2O時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)吸入氧濃度或脈搏氧飽和度 SpO2,吸入氧濃度不低于30% 麻醉結(jié)束停止吸入N2O后，應(yīng)吸入純氧510min。(3)揮發(fā)性麻醉藥應(yīng)采用專(zhuān)用的蒸發(fā)器以控制其吸入濃度。有條件者可

22、監(jiān)測(cè)吸入麻醉6 藥濃度.2、靜脈麻醉藥維持經(jīng)靜脈給藥維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?。靜脈給藥方法有單次、分次和連續(xù)注入法三種，應(yīng)根據(jù)手術(shù)需要和不同的靜脈麻醉藥的藥理特性來(lái)選擇給藥方法。單 一的靜脈全麻藥適用于全身麻醉的誘導(dǎo)和短小手術(shù)，而對(duì)復(fù)雜或時(shí)間長(zhǎng)的手術(shù)，多選擇復(fù) 合全身靜脈麻醉。3、復(fù)合麻醉維持(1)是指兩種或兩種以上的全麻藥的復(fù)合應(yīng)用，也稱(chēng)平衡麻醉，麻醉藥彼此取長(zhǎng)補(bǔ)短， 以達(dá)到最佳的臨床的效果。(2)根據(jù)給藥途徑的不同，復(fù)合麻醉可分為全靜脈復(fù)合麻醉、靜-吸復(fù)合麻醉。全靜 脈復(fù)合麻醉是指靜脈誘導(dǎo)后采用短效靜脈麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥復(fù)合應(yīng)用，以問(wèn) 斷或連續(xù)靜脈注射維持麻醉。靜-吸復(fù)合麻醉是在靜脈麻

23、醉誘導(dǎo)后，采用靜脈注藥和吸入 麻醉藥維持麻醉的穩(wěn)定.三全麻中肌松藥的應(yīng)用【適應(yīng)證】1、全麻氣管內(nèi)插管；2、全麻期間的肌肉松弛；3、消除機(jī)械通氣時(shí)的人機(jī)對(duì)抗?！咀⒁馐马?xiàng)】1、應(yīng)用肌松藥，應(yīng)進(jìn)行氣管內(nèi)插管，并進(jìn)行輔助或控制呼吸；2、肌松藥無(wú)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，不能單獨(dú)應(yīng)用，應(yīng)與全麻藥合用；3、由于應(yīng)用氯琥珀膽堿可引起短暫的血清鉀升高，眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓升高.因此，嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、顱內(nèi)壓升高禁忌使用；4、合并神經(jīng)肌肉接頭疾患者，如重癥肌無(wú)力，慎用非去極化肌松藥，減少劑量；5、有的肌松藥有組胺釋放的作用，有哮喘史及過(guò)敏體質(zhì)者慎用；6、體溫降低可使肌松藥的作用延長(zhǎng)；吸入麻醉藥、某些抗生素(如鏈霉素

24、、慶大霉素、 多粘菌素)及硫酸鎂等，可增加肌松藥的應(yīng)用。四蘇醒與拔管1、一般在手術(shù)結(jié)束前后停止使用全麻藥。但應(yīng)根據(jù)所用藥物的不同決定停藥時(shí)間。2、全麻后拔管指征(1)病人神志恢復(fù)，有指令動(dòng)作；(2)各種反射恢復(fù)，包括吞咽反射、咳嗽反射等；(3)自主呼吸恢復(fù)，呼吸頻率為12-20/min,潮氣量 6ml/kg,吸入空氣10min后SpO2高 于 96%;(4)循環(huán)功能穩(wěn)定；(5)未見(jiàn)明顯的全麻藥及肌松藥的殘余作用.五全身麻醉的并發(fā)癥及其處理1、反流與誤吸 全麻時(shí)容易發(fā)生反流和誤吸，尤其以產(chǎn)科和小兒外科病人的發(fā)生率 高。無(wú)論誤吸物為固體食物或胃液，都可引起急性呼吸道梗阻。完全性呼吸道梗阻可立即 導(dǎo)

25、致窒息、缺氧，如不能及時(shí)解除梗阻，可危及病人的生命。誤吸胃液可引起肺損傷、支 氣管痙攣和毛細(xì)血管通透性增加，可導(dǎo)致肺水月中和肺不張.預(yù)防措施包括：減少胃內(nèi)容物 的滯留，促進(jìn)胃排空，降低胃液的 PH降低胃內(nèi)壓.2、上呼吸道梗阻 常見(jiàn)的原因?yàn)樯嗪髩嫛⒖谇粌?nèi)分泌物及異物阻塞、喉頭水月中、喉 痙攣等.舌后墜時(shí)，可將頭后仰，托起下頜，置入口咽或鼻咽通氣道，同時(shí)消除咽喉部的分泌物及異物，可解除梗阻.喉頭水月中輕者可靜注糖皮質(zhì)激素或霧化吸入腎上腺素；嚴(yán)重者應(yīng)緊急行氣管內(nèi)插管或氣管切開(kāi)。發(fā)生喉痙攣時(shí)應(yīng)先加深麻醉并以面罩加壓給氧沖開(kāi)聲門(mén)， 或經(jīng)環(huán)甲膜穿刺置管加壓給氧，必要時(shí)注入琥珀酰膽堿后再行氣管插管。3、通氣

26、量不足 主要表現(xiàn)為CO2豬留,PaCO高于50mmHg同時(shí)PH 7。30。顱腦手 術(shù)時(shí)，麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥的殘余作用，是引起中樞性呼吸抑制的主要原因， 應(yīng)以機(jī)械通氣維持呼吸直到呼吸功能完全恢復(fù)，必要時(shí)以拮抗藥逆轉(zhuǎn)。4、低氧血癥 吸空氣時(shí)，SpO左90% PaO2 95%. 肌松殘余作用消失，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，兩側(cè)呼吸音對(duì)稱(chēng)，胸腹呼吸對(duì)稱(chēng)。2、拔管方法(1)拔管前準(zhǔn)備：吸盡口腔分泌物，呼吸道分泌物增多，患者吸盡氣管內(nèi)分泌物，通常不需刺激呼吸道。(2)拔管方法：松開(kāi)套囊直接將導(dǎo)管拔出。(3)拔管后密切觀察：觀察自主呼吸是否恢復(fù)，呼吸道是否通暢，通氣及氧合情況等.3、延遲拔管指征 術(shù)前有明顯的

27、呼吸功能障礙，或手術(shù)及麻醉對(duì)呼吸功能有明顯影響著. 手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷嚴(yán)重者。 術(shù)前或術(shù)中循環(huán)功能不穩(wěn)定者。蘇醒延遲，難以保持呼吸道通暢者.困難插管者。17第三節(jié)有創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)操作規(guī)范中心靜脈穿刺置管技術(shù)操作規(guī)范一 適應(yīng)證1、各種原因引起休克及心力衰竭。2、失血、脫水及血容量不足，需大量輸液、輸血或需應(yīng)用血管活性藥物。3、心臟直視手術(shù)，創(chuàng)傷大失血多的手術(shù)，有發(fā)生氣栓危險(xiǎn)的手術(shù)。4、不能測(cè)定尿量或無(wú)尿。5、需靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。二禁忌證1、有上腔靜脈綜合征者，不能由頸內(nèi)、鎖骨下及上肢靜脈置管。因?yàn)?CVP因梗阻不 能準(zhǔn)確反應(yīng)右房壓.2、穿刺部位感染。3、凝血功能障礙.4、近期放置心臟起搏器電極。三穿刺

28、和置管方法1、穿刺方法 導(dǎo)絲外置管法(Seldinger )。 病人體位為去枕平臥，頭低位5 -15 ,常規(guī)皮膚消毒鋪巾。 試穿 穿刺點(diǎn)選定后，以20或22號(hào)針試穿，邊進(jìn)針邊回吸。確定靜脈后，退出試 穿針。 以18或16號(hào)針進(jìn)行穿刺，當(dāng)回血血流順暢并確定靜脈后，將J形導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針 插入到靜脈內(nèi)，并將穿刺針退出. 將擴(kuò)張器套在導(dǎo)絲外，借助導(dǎo)絲將皮膚及皮下組織擴(kuò)張后退出。 將CVP導(dǎo)管套在導(dǎo)絲外，借助導(dǎo)絲將導(dǎo)管推進(jìn)，直達(dá)靜脈腔內(nèi).(6)退出導(dǎo)絲，回吸通暢并確定導(dǎo)管進(jìn)入深度后固定導(dǎo)管。2、常用途徑 頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈.3、經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺置管頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌鎖骨端的內(nèi)緣 ，軸

29、向正對(duì)同側(cè)乳頭，其內(nèi)側(cè)為頸動(dòng)脈。常用右側(cè)靜脈，因?yàn)橛覀?cè)頸內(nèi)靜脈的方向與上腔靜脈一致，右側(cè)胸 膜頂較低，胸導(dǎo)管也在左側(cè).中路進(jìn)針?lè)ǎ阂宰笫种赣|及并固定胸鎖乳突肌和頸動(dòng)脈的方向，右手持注射器在 胸鎖乳突肌形成的三角頂點(diǎn)穿刺，穿刺針與皮膚呈30。-45。，并指向同側(cè)乳頭進(jìn)針。 前路進(jìn)針?lè)ǎ捍┐厅c(diǎn)在喉結(jié)水平，胸鎖乳突肌內(nèi)緣，緊靠頸動(dòng)脈的外緣.穿刺針的方向同中路法.優(yōu)點(diǎn)：成功率較高，并發(fā)癥較少，距離上腔靜脈最近，也適于 Swant Ganz導(dǎo)管。缺點(diǎn)：限制病人的頸部活動(dòng)，對(duì)氣管切開(kāi)者難以保持清潔。4、經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺置管鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，具上方是鎖骨，下方是第一肋骨，后上方是鎖骨上動(dòng)脈，前斜角肌

30、將動(dòng)靜脈隔開(kāi)。該靜脈呈弓形向上，在鎖骨中點(diǎn)內(nèi) 側(cè)高出鎖骨。常從右側(cè)鎖骨上或下穿刺，因?yàn)橛覀?cè)有胸導(dǎo)管注入.18 鎖骨下路進(jìn)針?lè)ǎ翰∪舜诡^仰臥，雙肩胛盡量向后以增加鎖骨與第一肋骨的距離。 以鎖骨中段下1cm處為進(jìn)針點(diǎn)，穿刺針緊貼鎖骨后緣，指向同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，邊進(jìn)針邊回吸. 當(dāng)回吸血流順暢，并確定靜脈血時(shí)，即穿刺成功。 鎖骨上進(jìn)針?lè)ǎ翰∪搜雠P頭低位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè).以胸鎖乳突肌外緣與鎖骨交接處為 穿刺點(diǎn)，穿刺針沿該夾角的平分線(xiàn)，與皮膚呈 15 20的方向邊進(jìn)針邊回吸。此處血管 較淺，為1-2cm,距離無(wú)名動(dòng)脈和胸膜都較近.優(yōu)點(diǎn)：穿刺成功率高但低于頸內(nèi)靜脈；容易固定和護(hù)理，不限制病人活動(dòng)，適于較長(zhǎng) 時(shí)間置管

31、；可用于頸動(dòng)脈手術(shù)。缺點(diǎn)：并發(fā)癥的發(fā)生率較高，如氣胸、穿破動(dòng)脈。四并發(fā)癥1、穿破動(dòng)脈 由于常用靜脈離動(dòng)脈都較近，且變異較大，容易損傷伴行動(dòng)脈。嚴(yán)重者 可形成血月中，引起上呼吸道梗阻。因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，并以小針試穿。2、血?dú)庑?多發(fā)生于鎖骨下靜脈穿刺。應(yīng)避免反復(fù)多次穿刺 ，穿刺后應(yīng)仔細(xì)檢查，必 要時(shí)照胸片。3、乳糜胸于左側(cè)行頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺時(shí)損傷胸導(dǎo)管所致.嚴(yán)重者需手術(shù)治 療，應(yīng)盡量選擇右側(cè)穿刺。4、心臟壓塞 很少發(fā)生，多因?qū)Ыz或?qū)Ч艽┢菩呐K壁所致。5、氣栓 在頭高位或用力吸氣時(shí)容易發(fā)生。因此，穿刺時(shí)應(yīng)取頭低位，保持呼吸道通 暢，置管后應(yīng)立即回吸并與輸液器相連接。6、心律失常 常因

32、導(dǎo)絲進(jìn)入心房或心室，刺激心內(nèi)膜而引起短暫房性或或室性早搏， 嚴(yán)重者可發(fā)生心室纖顫。因此，導(dǎo)絲不應(yīng)超過(guò)腔靜脈 .模動(dòng)脈穿刺置管技術(shù)操作規(guī)范一 適應(yīng)證1、體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)、主動(dòng)脈反搏者。2、術(shù)中可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂和需大量輸液、輸血者。3、合并有近期心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、嚴(yán)重冠心病及瓣膜疾病、心力衰竭史、 慢性阻塞性肺病、肺動(dòng)脈高壓、代謝紊亂等需手術(shù)治療者 .4、心肺復(fù)蘇后期治療、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克及多器官功能衰竭者。5、控制性降壓或持續(xù)應(yīng)用血管活性藥物者。6、不能行無(wú)創(chuàng)測(cè)壓者.二禁忌證局部感染、凝血功能障礙、動(dòng)脈近端梗阻、雷諾現(xiàn)象和脈管炎.三動(dòng)脈置管部位1、槎動(dòng)脈 最為常用，穿刺

33、較容易，管理較方便。但在穿刺前應(yīng)做Allen試驗(yàn)，手掌顏色一般在5s以?xún)?nèi)回復(fù)正常，如長(zhǎng)于15s應(yīng)為禁忌。2、股動(dòng)脈 穿刺和置管都較容易，尤其對(duì)小兒更有優(yōu)越性.但護(hù)理較困難，置管時(shí)間較 長(zhǎng)易發(fā)生感染.3、肱動(dòng)脈 穿刺置管都較容易，不易固定。4、足背動(dòng)脈和尺動(dòng)脈 較少用，所測(cè)收縮壓偏高，而舒張壓偏低。19四槎動(dòng)脈穿刺置管方法1、病人平臥，上肢外展，掌側(cè)朝上，腕背部墊一小枕.2、在槎骨莖突內(nèi)側(cè)及槎動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，選其遠(yuǎn)端0.5cm處為穿刺點(diǎn)。3、常規(guī)消毒后，以20或22號(hào)套管針與皮膚呈 300角，向槎動(dòng)脈直接刺入.4、見(jiàn)針尾有血液流出，即可固定針芯并將套管針向前推進(jìn)，然后拔出針芯退出。5、如果針已

34、穿透動(dòng)脈后壁，以注射器與套管針相連接并邊回邊吸邊緩慢后退，直到回吸血流通暢后再向前推進(jìn)。6、穿刺成功后與沖洗裝置相連，并固定。五并發(fā)癥1、血栓形成或栓塞引起遠(yuǎn)端缺血壞死。與置管時(shí)間、套管針的粗細(xì)及原有疾病等有 關(guān).2、局部血月中、皮膚壞死和感染。3、假性動(dòng)脈瘤.六并發(fā)癥的預(yù)防1、必須做Allen試驗(yàn)。2、嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免反復(fù)穿刺。3、采用持續(xù)肝素液沖洗，肝素為 2-4U/ml,沖洗速度為2-3ml/h.4、發(fā)現(xiàn)凝血塊應(yīng)吸出，不可注入。5、置管時(shí)間一般為5-7d,如發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端血液循環(huán)不好應(yīng)及時(shí)更換穿刺置管部位.第二章專(zhuān)科手術(shù)麻醉技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié)頸部手術(shù)的麻醉頸部手術(shù)主要包括頸部月中瘤、甲狀腺和

35、甲狀旁腺疾病、頸部淋巴結(jié)疾病、先天性畸形、 頸椎疾病、血管性疾病以及外傷等手術(shù)。因頸部手術(shù)毗鄰氣管、頸部大血管和神經(jīng)，部分 甲狀腺疾病和甲狀旁腺疾病還伴有內(nèi)分泌的變化，使手術(shù)和麻醉的難度并不亞于胸腹疾病 并具有較為突出的特點(diǎn)。臨床上較常用的麻醉方法是頸叢神經(jīng)阻滯和全麻。一頸叢神經(jīng)阻滯頸叢神經(jīng)由頸14(C1-4)組成，除C1主要是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)外，其余3對(duì)頸神經(jīng)均為感覺(jué) 神經(jīng)。每一神經(jīng)出椎間孔后從后方橫過(guò)椎動(dòng)脈及椎靜脈，在各自的橫突間連結(jié)成束至橫突 尖端，特別是在第4頸椎橫突處更為集中。頸神經(jīng)在離開(kāi)橫突后分為頸淺叢和頸深叢，頸 淺叢從胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)穿出深筋膜并向上方和下方分布于頜下和鎖骨以上的整個(gè)

36、頸 部、枕部區(qū)域的皮膚和淺層組織；而頸深叢分布于頸前和頸側(cè)的深部組織.【適應(yīng)癥】主要適用于頸部淺表手術(shù)。1、頸部月中瘤;2、甲狀腺和甲狀旁腺疾??；3、頸部淋巴結(jié)疾??；204、甲狀舌骨囊月中；5、先天性畸形；6、鎖骨內(nèi)側(cè)端骨折內(nèi)固定術(shù)；7、頸部手術(shù)血管手術(shù)，包括頸動(dòng)脈內(nèi)剝脫術(shù)；8、頸部外傷手術(shù)；9、氣管切開(kāi)術(shù)。【禁忌癥】1、原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)，特別是病情控制不佳者；2、頸部巨大月中塊且有氣管壓迫、氣管移位、呼吸道難以保持通暢者；3、頸椎病伴呼吸功能不全者；4、凝血功能?chē)?yán)重異常者；5、精神極度緊張不合作者；6、穿刺部位感染者；7、小兒由于自控能力差，也不宜使用頸神經(jīng)叢阻滯。【術(shù)前準(zhǔn)備】與全身麻醉

37、比較，頸神經(jīng)叢阻滯的實(shí)施與管理相對(duì)簡(jiǎn)單，但出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)仍然存 在，故麻醉前仍需進(jìn)行相應(yīng)的準(zhǔn)備。1、對(duì)患者全身狀況進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，以了解器官與系統(tǒng)的功能狀態(tài)。2、了解病變與器官的位置關(guān)系，重點(diǎn)了解是否有氣管壓迫、對(duì)呼吸有無(wú)影響以及影 響程度。3、了解病變與頸部血管的關(guān)系，評(píng)估術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)程度。4、與患者溝通，交代此種麻醉方法的特點(diǎn)以及需要其配合程度。5、常規(guī)進(jìn)行麻醉前知情同意書(shū)簽字，詳細(xì)交代頸神經(jīng)叢阻滯麻醉可能發(fā)生的并發(fā)癥。6、術(shù)前常規(guī)禁食水。7、麻醉前用藥通常包括安定鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物、抑制胃酸分泌類(lèi)藥物等，阿托品等抗膽堿 藥物視情況使用。目前很多醫(yī)院已不再將麻醉前用藥列為常規(guī)，而改為在患者進(jìn)入手

38、術(shù)室后，在建立各項(xiàng)檢測(cè)的基礎(chǔ)上使用上述藥物，對(duì)于患者的安全顯然更為有利。對(duì)于甲狀腺 功能亢進(jìn)患者的麻醉前用藥，應(yīng)根據(jù)患者的具體病情而定 .8、做好術(shù)中改行全身麻醉的藥品和麻醉設(shè)備的準(zhǔn)備 .9、呼吸抑制是頸叢神經(jīng)阻滯較長(zhǎng)發(fā)生的并發(fā)癥，麻醉前應(yīng)準(zhǔn)備好輔助通氣和人工通氣 的物品，常規(guī)備用麻醉機(jī)、加壓通氣面罩、喉罩、氣管插管用具等搶救用品?！静僮鞣椒ā砍Ｒ?guī)連接麻醉監(jiān)測(cè)，包括無(wú)創(chuàng)血壓、心率、脈搏氧飽和度、心電監(jiān)測(cè)等；開(kāi)放外周靜 脈通道.1、確定穿刺點(diǎn) 患者仰臥、去枕，頭偏向?qū)?cè)，穿刺側(cè)朝上；雙上肢自然平放于身 體兩側(cè)；麻醉醫(yī)師站在穿刺側(cè)或頭前。囑患者做抬頭運(yùn)動(dòng)，顯露胸鎖乳突肌，確定其后緣 與頸外靜脈交叉

39、點(diǎn)，向外旁開(kāi)1cm為頸4穿刺點(diǎn)和頸淺叢進(jìn)針點(diǎn)；胸鎖乳突肌后緣、乳突 尖下方1。5cm定位頸2穿刺點(diǎn)；頸2與頸4連線(xiàn)中點(diǎn)即為頸3穿刺點(diǎn)。分別于上述定點(diǎn) 處做好標(biāo)記，用手按壓時(shí)，患者會(huì)有酸脹感。2、頸淺叢阻滯 常規(guī)皮膚消毒鋪巾。麻醉者以左手示指或中指固定皮膚，右手持 22G21 針頭于已確定的進(jìn)針點(diǎn)以垂直于皮膚的方向進(jìn)針，遇有輕度筋膜脫空感即達(dá)到胸鎖乳突肌 筋膜下，回抽注射器無(wú)回血后，即可將 10-15ml局麻藥液扇形注入肌膜下及皮下，即可阻 滯頸淺叢.3、頸深叢阻滯(1)三點(diǎn)阻滯法：用22G 4cm長(zhǎng)的針頭分別在頸2、頸3、頸4穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺，與 皮膚垂直進(jìn)針，當(dāng)進(jìn)針23cm時(shí)碰到骨質(zhì)，即為橫突

40、結(jié)節(jié)，固定針頭，回吸無(wú)血液及腦脊 液，即可注入局麻藥。頸 2和頸3處可注入3ml,頸4處可注入4-5ml。(2)改良一點(diǎn)法：即在頸4點(diǎn)穿刺，有骨質(zhì)感即停止進(jìn)針，即為頸4橫突處。固定針 頭，回抽無(wú)血液及腦脊液，即可注入局麻藥 10-15ml,即可達(dá)到與三點(diǎn)阻滯法同樣的效果。4、常用局麻藥(1 ) 1%-1.5%利多卡因；2畸1多卡因與0.5布比卡因等量混合；(3)0。5%羅哌卡因；2%利多卡因與00 5羅哌卡因等量混合.【注意事項(xiàng)】1、頸叢神經(jīng)的周?chē)凶祫?dòng)脈，深處還有硬膜外隙和蛛網(wǎng)膜下隙，穿刺時(shí)需特別注意 穿刺深度和穿刺方向，切忌將針尖指向內(nèi)側(cè)(即對(duì)脊柱方向)，以避免誤穿；注藥前必須回吸，無(wú)血液

41、和腦脊液回流可注藥.2、頸部胸鎖乳突肌下面為頸總動(dòng)脈，在甲狀軟骨平面分為頸內(nèi)、外動(dòng)脈，在分叉處 即是頸動(dòng)脈竇，有維持機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的壓力感受器.頸叢阻滯后可能由于頸動(dòng)脈竇壓力感受器反射的抑制而引起血壓升高，特別是甲狀腺手術(shù)更為多見(jiàn)，應(yīng)引起重視。應(yīng)有 相應(yīng)的藥物如艾司洛爾等備用。3、雙側(cè)頸深叢阻滯時(shí)有可能阻滯雙側(cè)膈神經(jīng)和(或)雙側(cè)喉返神經(jīng)而引起呼吸抑制， 因此應(yīng)慎用雙側(cè)頸深叢阻滯。如必須行雙側(cè)頸深叢神經(jīng)阻滯，則應(yīng)先阻滯一側(cè)頸深叢，觀察15-20min后，如果未出現(xiàn)膈神經(jīng)阻滯情況(以觀察霍納征為主)，再行對(duì)側(cè)頸深叢阻滯.4、在阻滯效果確切、自主呼吸充分的患者，如情緒緊張或有體位不適等難以耐受，

42、 可輔助小劑量鎮(zhèn)靜和(或)鎮(zhèn)痛藥物。但在阻滯效果不佳、難以滿(mǎn)足手術(shù)要求，而且又不能有效控制氣道的患者，切忌反復(fù)加用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，以免發(fā)生呼吸抑制，引起不良后果.此種情況下，應(yīng)及時(shí)行氣管內(nèi)全身麻醉.5、頸部富含血管、神經(jīng)和感受器，手術(shù)刺激或牽拉常導(dǎo)致循環(huán)和呼吸功能紊亂，麻醉期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)并采取有效措施加以防治。6、甲狀腺的血液供應(yīng)十分豐富，主要由兩側(cè)的甲狀腺上動(dòng)脈(頸外動(dòng)脈分支)和分 支。手術(shù)期間或術(shù)后易發(fā)生出血，嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸道梗阻。7、來(lái)自迷走神經(jīng)的喉返神經(jīng)支配聲帶的活動(dòng)，喉上神經(jīng)的內(nèi)支支配喉粘膜感覺(jué)，其外 支則支配環(huán)甲肌運(yùn)動(dòng)，使聲帶緊張.手術(shù)操作若損傷喉返神經(jīng)則可聲音嘶啞，甚至呼吸困

43、難。8、器質(zhì)性心臟病、高血壓、冠狀動(dòng)脈病變、糖尿病患者局麻藥內(nèi)禁用或慎用腎上腺 素，手術(shù)同樣如此?！静l(fā)癥】1、局麻藥毒性反應(yīng) 頸部血管豐富，穿刺時(shí)易受損傷，使局麻藥進(jìn)入血液的速度相對(duì)22 較快，易出現(xiàn)中毒反應(yīng)。注藥前及注藥過(guò)程中應(yīng)反復(fù)回抽 ，以避免藥物誤入血管。2、全脊髓麻醉與高位硬膜外阻滯可因局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下隙或硬膜外隙所致.頸深叢阻滯時(shí)，應(yīng)注意進(jìn)針?lè)较?，針尖略向前下方，避免與椎間孔平行或自下向上穿刺。穿刺 過(guò)程中，若進(jìn)針深度已超過(guò) 3-3 o 5cm仍未觸及橫突，不應(yīng)貿(mào)然繼續(xù)進(jìn)針，應(yīng)將針拔出， 重新判定穿刺點(diǎn)的位置，檢查進(jìn)針?lè)较蚧蚪嵌仁欠裼姓`，注藥前回抽也是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān) 鍵。3、霍納

44、綜合癥 因頸交感神經(jīng)節(jié)阻滯所致，表現(xiàn)為眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球下陷、 結(jié)膜充血、面微紅、患側(cè)面部無(wú)汗等。無(wú)需特殊處理。4、喉返神經(jīng)阻滯 患者出現(xiàn)聲音嘶啞或失音，呼吸費(fèi)力，主要是穿刺過(guò)深，是迷走神 經(jīng)阻滯所致.聲音嘶啞或失音一般不需特殊處理；呼吸困難者 ，應(yīng)及時(shí)給予吸氧或呼吸支 持。5、膈神經(jīng)麻痹 行頸深叢阻滯時(shí)，多可累計(jì)膈神經(jīng)，進(jìn)針偏深、藥量偏大時(shí)，可造成暫時(shí)性膈神經(jīng)麻痹。一般情況下，一側(cè)膈神經(jīng)麻痹時(shí)，機(jī)體通過(guò)代償，呼吸功能基本不受 影響，不致出現(xiàn)明顯的癥狀。但在年老體衰、代償功能較差的患者，或出現(xiàn)雙側(cè)膈神經(jīng)麻 痹時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)胸悶、呼吸困難。應(yīng)及時(shí)給與吸氧和人工呼吸支持.通常需改行全身麻醉。行

45、雙側(cè)頸深叢阻滯時(shí)，很容易出現(xiàn)此并發(fā)癥。因此，如前所述，原則上應(yīng)避免同時(shí)行雙側(cè) 頸深叢阻滯，尤其是三點(diǎn)法（頸 2、頸3、頸4）阻滯。6、椎動(dòng)脈損傷引起血腫 多由于穿刺過(guò)深或位置不當(dāng)損傷椎動(dòng)脈所致。通常經(jīng)局部 壓迫止血后，血月中逐步吸收而愈。二全身麻醉全身麻醉是建立在人工氣道的基礎(chǔ)上，通過(guò)系統(tǒng)用藥而達(dá)到麻醉狀態(tài).在頸部手術(shù)麻醉中，人工氣道包括氣管插管、喉罩和氣管切開(kāi)等。但因手術(shù)操作部位是在頸部進(jìn)行，手 術(shù)牽拉、頭位變動(dòng)等均會(huì)影響喉罩的對(duì)位，故喉罩人工氣道在頸部手術(shù)的麻醉并不常用.目前仍以氣管內(nèi)插管為主。【適應(yīng)癥】適用于各類(lèi)頸部手術(shù)，尤其局部浸潤(rùn)麻醉、頸神經(jīng)叢阻滯等無(wú)法滿(mǎn)足手術(shù)需求或不能 充分保障患

46、者安全的手術(shù).1、術(shù)前伴有呼吸道壓迫癥狀的頸部月中物患者。2、高度緊張或難以耐受手術(shù)體位著。3、手術(shù)范圍廣，手術(shù)操作可能引起氣胸者。4、甲狀腺等頸部組織、器官惡性月中瘤，包括轉(zhuǎn)移的惡性月中瘤者。5、甲狀腺功能亢進(jìn)者。6、巨大的甲狀腺月中物，特別是胸骨后甲狀腺者.7、定位不明確的甲狀旁腺手術(shù)患者。8、小兒頸部手術(shù)，包括頸部囊月中、頸瘦、斜頸等先天性畸形，均應(yīng)選擇氣管內(nèi)全身 麻醉；部分斜頸可在靜脈麻醉下進(jìn)行。9、頸部外傷引起的喉、氣管、食管、動(dòng)靜脈和神經(jīng)損傷 .10、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。11、頸內(nèi)或頸總動(dòng)脈瘤切除術(shù)。12、較復(fù)雜頸椎手術(shù)。23【禁忌癥】嚴(yán)格地說(shuō)，全身麻醉沒(méi)有所謂的“禁忌癥”，特別是在

47、急診手術(shù)時(shí).以下所列“禁忌癥 是指在擇期手術(shù)時(shí)，暫且不適合手術(shù)麻醉，須先給與充分的處理和治療 ，以使患者的機(jī)體 狀況得以改善，從而降低手術(shù)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，即此處所列“禁忌”均為相對(duì)“禁忌” 。1、甲狀腺功能亢進(jìn)者的甲狀腺激素水平，特別是游離T3和T4的水平，以及臨床癥狀和體征沒(méi)有得到良好的控制者。2、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病患者的心臟情況未得到充分改善者.3、患者呼吸道急性感染者。4、支氣管哮喘或慢性支氣管炎患者處于痙攣發(fā)作期者。5、心功能不全急性失代償狀態(tài)者。6、系統(tǒng)性疾病，如糖尿病、高血壓、冠心病未得到充分的治療和癥狀尚未控制者。 【術(shù)前準(zhǔn)備】頸部手術(shù)由于其部位的特殊性和病理生理變化的特殊性，手

48、術(shù)前或麻醉前的準(zhǔn)備充分 與否，對(duì)于患者的圍手術(shù)期安全和預(yù)后都有至關(guān)重要的影響 .1、對(duì)全身狀況進(jìn)行充分的術(shù)前評(píng)估，重點(diǎn)了解生命器官與系統(tǒng)功能狀態(tài)。2、頸部巨大月中物如甲狀腺腫瘤常常壓迫周?chē)R近的組織器官，如氣管、動(dòng)脈、靜脈 及喉返神經(jīng)等，術(shù)前對(duì)這些組織器官，特別對(duì)受累情況應(yīng)予充分的評(píng)估.對(duì)氣管受壓或被侵及的程度、對(duì)通氣的影響、有無(wú)強(qiáng)迫體位等均應(yīng)予以充分了解。頸部前后位及側(cè)位X線(xiàn)片可提示氣管受壓及移位情況，而 CT掃描可提示氣管受壓及移位情況，而CT掃描則可提 供更為準(zhǔn)確和詳盡的數(shù)據(jù)和信息；動(dòng)脈血?dú)庵悼煞从巢∪耸欠翊嬖谌毖趸蚨趸夹罘e； 術(shù)前還需了解喉返神經(jīng)是否受損和聲帶活動(dòng)情況。3、頸部病變

49、侵及大的血管或頸部血管本身的病變，術(shù)中均存在大出血的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)此 應(yīng)予術(shù)前給與充分評(píng)估，并做好術(shù)中血液保護(hù)和容量治療的準(zhǔn)備工作。4、控制甲狀腺功能亢進(jìn)患者的激素水平、臨床癥狀和體征；訪視時(shí)，要注意觀察其 心率、心律、血壓、體重變化、精神狀況以及了解甲狀腺功能檢測(cè)值；了解是否存在病發(fā) 癥，如甲狀腺功能亢進(jìn)并心力衰竭等，如無(wú)特別緊急的狀況，通常在癥狀得到有效控制后，再行手術(shù)。5、行頸動(dòng)脈內(nèi)剝脫術(shù)的患者除常伴有主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈及顱內(nèi)動(dòng)脈硬化外，還多同時(shí)有高血壓、糖尿病等系統(tǒng)性疾病。故這類(lèi)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)比較大。術(shù)前訪視病人時(shí)，應(yīng)注意了解顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)供應(yīng)情況，了解腦缺血發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間及藥物治療史（抗高血壓

50、藥、 抗血小板藥等），并著重評(píng)估重要臟器如心、腎、腦等的器官功能.關(guān)于頸動(dòng)脈剝脫術(shù)術(shù)前 是否須停用抗血小板藥物，尚存在有爭(zhēng)議，停用抗血小板藥可降低術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)，但也 增加圍手術(shù)期腦卒中發(fā)生率。臨床上須衡量利弊，謹(jǐn)慎決定.6、術(shù)前與外科醫(yī)師的溝通非常的重要，特別是一些疑難復(fù)雜的頸部手術(shù)，了解手術(shù) 步驟、手術(shù)難點(diǎn)和手術(shù)中可能發(fā)生的危險(xiǎn)情況，以便手術(shù)中的協(xié)調(diào)、配合。7、需行經(jīng)鼻氣管插管的患者，術(shù)前了解兩側(cè)鼻道的通暢情況，預(yù)先做好選擇。8、常規(guī)進(jìn)行麻醉前知情同意書(shū)簽字，對(duì)于患有某些特殊疾病的患者，要著重予以交代 圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn).9、嚴(yán)格術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲。10、麻醉前用藥包括安定鎮(zhèn)靜藥、抑制胃酸分泌

51、藥物等，阿托品等抗膽堿藥物視情況24使用。在甲狀腺功能亢進(jìn)的患者，術(shù)前應(yīng)給與充分的鎮(zhèn)靜；抗甲狀腺藥物和B受體阻滯藥應(yīng)用至手術(shù)當(dāng)天；抗膽堿藥物易影響心率和體溫調(diào)節(jié)，一般不予適用。而甲狀腺功能低 下應(yīng)酌情減量?！静僮鞣椒ā?、常規(guī)連接麻醉監(jiān)測(cè)，包括無(wú)創(chuàng)血壓、心率、脈搏、氧飽和度、心電監(jiān)測(cè)等；開(kāi)放 外周靜脈通道。2、估計(jì)術(shù)中出血，較多或術(shù)中需精細(xì)控制血壓的手術(shù)應(yīng)行有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)，開(kāi)放中心靜脈通道。甲狀腺功能亢進(jìn)手術(shù)應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫和呼吸末CO23、頸動(dòng)脈手術(shù)中，特別在實(shí)施頸內(nèi)(總)動(dòng)脈阻斷期間 ，應(yīng)監(jiān)測(cè)腦供血和中樞神經(jīng)功 能變化。腦電圖描記、腦干誘發(fā)電位、腦血流多普勒測(cè)定儀、腦氧飽和度監(jiān)測(cè)儀以及頸內(nèi) 靜

52、脈氧分壓測(cè)定等，均可從不同側(cè)面評(píng)價(jià)腦供血情況。4、麻醉誘導(dǎo)和建立人工氣道。(1)在無(wú)強(qiáng)迫體位、無(wú)呼吸道受累的頸部病變處手術(shù)，麻醉誘導(dǎo)和氣管插管可按常規(guī) 方案進(jìn)行。(2)對(duì)于有氣管壓迫出現(xiàn)呼吸困難特別的患者，宜在充分的表面麻醉?xiàng)l件下，行清醒 氣管插管；或是在適度鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛復(fù)合表面麻醉的條件下，行“遺忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)”氣管插 管。估計(jì)術(shù)后還需較長(zhǎng)時(shí)間帶管的患者，應(yīng)行經(jīng)鼻氣管插管.(3)對(duì)估計(jì)有困難氣道的患者，可選用纖維支氣管鏡、硬纖支喉鏡、插管型喉罩等特 殊氣管器械予以解決。5、麻醉的維持。吸入麻醉、全身靜脈麻醉以及靜吸復(fù)合麻醉均可有效、安全的用于 頸部手術(shù)麻醉維持，但在某些特殊手術(shù)中，藥物選擇上還是

53、有其特殊性：(1)甲狀腺功能亢進(jìn)和甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者不宜使用氯胺酮。(2)如術(shù)中需借助神經(jīng)刺激儀識(shí)別神經(jīng)，則不宜使用肌松藥。(3)小兒斜頸手術(shù)因術(shù)后須使用石膏固定，故麻醉維持上應(yīng)選用可控性好、恢復(fù)快 而平順的藥物，以免麻醉恢復(fù)期發(fā)生惡心嘔吐時(shí)因頭部固定發(fā)生誤吸。(4)在某些出血風(fēng)險(xiǎn)大的手術(shù)，術(shù)中使用控制性降壓以減少失血.6、麻醉的恢復(fù)(1)手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)待病人完全清醒、咽喉保護(hù)性反射恢復(fù)后方可考慮拔除氣管導(dǎo)管。(2)由于諸多因素的影響，部分患者拔除氣管導(dǎo)管后，可能出現(xiàn)急性呼吸道梗阻 .為預(yù) 防此種嚴(yán)重并發(fā)癥，必須等病人完全清醒后 ，首先將氣管導(dǎo)管退至聲門(mén)下，觀察患者呼吸 道是否通暢，呼吸是否

54、平穩(wěn)。如果情況良好則可完全拔除氣管導(dǎo)管，并繼續(xù)觀察是否出現(xiàn) 呼吸道梗阻。(3)麻醉恢復(fù)期拔除氣管導(dǎo)管時(shí)，有數(shù)種因素可導(dǎo)致氣道梗阻，如血腫壓迫、氣管 塌陷、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷以及喉頭水月中、喉痙攣等。故在拔除氣管導(dǎo)管的同時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備好再 次建立人工氣道的準(zhǔn)備(氣管插管和切開(kāi))，包括器具、藥品和心理的準(zhǔn)備。(4)對(duì)于發(fā)生氣道梗阻風(fēng)險(xiǎn)較大的患者，應(yīng)保留氣管導(dǎo)管至術(shù)后24h,經(jīng)治療、處理后，再考慮拔除氣管導(dǎo)管。【注意事項(xiàng)】1、為防止導(dǎo)管受壓變形導(dǎo)致呼吸道梗阻， 應(yīng)選用帶有金屬環(huán)絲的“加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管”.2、對(duì)有呼吸道狹窄的患者，應(yīng)多準(zhǔn)備幾種型號(hào)的氣管導(dǎo)管；氣管插管的前端應(yīng)越過(guò)25狹窄的部位；導(dǎo)管插入時(shí)應(yīng)輕柔，

55、以免損傷氣管，特別是軟化和變薄的氣管壁更易被損傷。3、頸部手術(shù)在分離、牽拉或壓迫頸動(dòng)脈竇時(shí)，可引起血壓降低、心動(dòng)過(guò)緩，甚至心 臟驟停。術(shù)中為了避免此嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，可用少許局麻藥在頸動(dòng)脈竇周?chē)M(jìn)行局部浸 潤(rùn)阻滯；一旦出現(xiàn)此并發(fā)癥應(yīng)立即停止手術(shù)，并靜注阿托品，必要時(shí)采取心肺復(fù)蘇措施。4、頸動(dòng)脈手術(shù)中，常需暫時(shí)阻斷頸總動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈，但阻斷時(shí)間不應(yīng)長(zhǎng)于 20min。 阻斷期間，應(yīng)采用前述監(jiān)測(cè)腦血流和中樞神經(jīng)功能 ；阻斷期間，應(yīng)避免過(guò)度通氣，并適當(dāng)增 加動(dòng)脈壓，以利于側(cè)支循環(huán)的血流灌注。5、甲狀腺功能亢進(jìn)的患者使用肌松藥時(shí)應(yīng)特別慎重，因甲狀腺功能亢進(jìn)患者常合并 有肌病或肌無(wú)力。肌肉松弛藥應(yīng)選用對(duì)心

56、血管影響小、作用時(shí)間短的藥物，如順式阿曲庫(kù) 錢(qián)、羅庫(kù)澳俊等。術(shù)后應(yīng)盡量避免出現(xiàn)肌肉松弛藥的殘余作用。如須對(duì)肌肉松弛藥的殘余 作用進(jìn)行拮抗時(shí)，也應(yīng)避免使用阿托品而改用格隆澳錢(qián)與抗膽堿酯酶藥進(jìn)行復(fù)合。6、甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者盡管存在肌無(wú)力癥狀，但由于高鈣血癥，對(duì)非去極化肌肉 松弛藥拮抗效應(yīng)，而對(duì)去極化肌松藥可能敏感。故術(shù)中應(yīng)注意神經(jīng)一肌肉功能的監(jiān)測(cè)，并因此知道肌肉松弛藥的使用。7、在頸部椎管狹窄手術(shù)，頸部脊髓壓迫在解除后，術(shù)后有發(fā)生反應(yīng)性水月中的可能， 特別是在術(shù)前脊髓壓迫比較嚴(yán)重的患者。手術(shù)時(shí)必須及時(shí)與手術(shù)者溝通，了解發(fā)生此并發(fā) 癥的風(fēng)險(xiǎn)程度。必要時(shí)保留氣管插管至術(shù)后24-48h,經(jīng)激素、脫水等

57、治療，待水腫減輕或消除后，再考慮拔除氣管導(dǎo)管。【并發(fā)癥】1、呼吸道梗阻 由于疾病本身和手術(shù)部位的特殊性，頸部手術(shù)術(shù)后有許多原因可導(dǎo) 致呼吸道急性梗阻，多發(fā)生在 48h內(nèi)，是極其危險(xiǎn)的并發(fā)癥。故此類(lèi)手術(shù)術(shù)后無(wú)論是在手 術(shù)間、麻醉后監(jiān)護(hù)室(PACU或病房，均應(yīng)備用緊急氣管插管或氣管造口的急救器械和麻 醉藥品，以便發(fā)生呼吸道急性梗阻甚至窒息，可以及時(shí)采取措施以確保呼吸道通暢.(1)喉頭水月中 多由于手術(shù)創(chuàng)傷或氣管插管引起，由于手術(shù)期間喉頭部的牽拉，喉頭 與氣管導(dǎo)管的摩擦，從而增加發(fā)生水月中的風(fēng)險(xiǎn)。輕中度水月中通過(guò)腎上腺素噴霧、頭位抬高、 激素治療(包括霧化吸入)等可緩解，嚴(yán)重者需行氣管造口。(2)氣

58、管塌陷 由于氣管壁長(zhǎng)期受月中大甲狀腺壓迫而發(fā)生軟化切除大部分甲狀腺后， 軟化的氣管壁失去支撐所致。多于氣管導(dǎo)管拔除后短時(shí)間出現(xiàn)，表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、 發(fā)組甚至窒息.對(duì)疑有氣管壁軟化的病人，手術(shù)結(jié)束后應(yīng)待病人完全清醒 ,先將氣管導(dǎo)管退 至聲門(mén)下，觀察數(shù)分鐘，如果沒(méi)有呼吸道梗阻出現(xiàn)，方可拔除氣管導(dǎo)管。(3)喉痙攣 多于拔除氣管導(dǎo)管后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)。處理原則為解除誘因，如清除分泌 物等。輕中度者經(jīng)過(guò)面罩輔助通氣、吸氧等可逐步緩解；重度者則須應(yīng)用肌肉松弛藥和麻 醉藥再次行氣管插管或行緊急氣管切開(kāi)。(4)雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷 見(jiàn)下段。(5)手術(shù)切口內(nèi)出血或敷料包扎過(guò)緊而壓迫氣管：一旦確診應(yīng)立即松開(kāi)包扎，有內(nèi)

59、 出血立即打開(kāi)切口、清除血塊。2、喉返神經(jīng)或喉上神經(jīng)損傷(1)因手術(shù)中切斷、縫扎或鉗夾喉返神經(jīng)可造成其永久性或暫時(shí)性損傷.喉返神經(jīng)主干損傷者，聲帶處于中間部位；前支損傷者，內(nèi)收肌癱瘓使聲帶外展；后支損傷則外展肌 癱瘓至聲帶內(nèi)收.雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷時(shí)，可出現(xiàn)呼吸困難甚至窒息，須立即行氣管造口以26 解除呼吸道梗阻.(2)喉上神經(jīng)內(nèi)支損傷喉部黏膜喪失而易發(fā)生嗆咳，而外支損傷使環(huán)甲肌癱瘓而使聲 調(diào)降低，一般經(jīng)理療或神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療后可逐漸恢復(fù)。3、血鈣濃度降低 甲狀旁腺切除后或甲狀腺手術(shù)操作誤傷甲狀旁腺或使其血液供給 受累，出現(xiàn)甲狀旁腺功能低下，可使血鈣濃度降至 2。0mmoJ/l以下，導(dǎo)致神經(jīng)肌肉的

60、應(yīng) 激性增高，而在手術(shù)中或術(shù)后發(fā)生手足抽搐，嚴(yán)重者可發(fā)生喉和膈肌痙攣，引起窒息甚至 死亡。故麻醉后應(yīng)予注意，事先做好氣管插管的準(zhǔn)備。發(fā)生手足抽搐后，立即靜脈注射10% 葡萄糖酸鈣或靜脈輸入氯化鈣溶液.4、甲亢危象在甲狀腺功能亢進(jìn)的術(shù)中、術(shù)后均可出現(xiàn)，但多發(fā)生于術(shù)后12-36h0 患者通常出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速或房顫等其他嚴(yán)重心律失常和代謝性酸中毒；心力衰竭、肺水月中； 循環(huán)休克；惡心嘔吐、腹痛腹瀉；重度煩躁甚至昏迷。甲亢危象死亡率極高，防治的關(guān)鍵 在于術(shù)前的充分準(zhǔn)備。治療包括應(yīng)用抗甲狀腺藥物，口服碘劑，應(yīng)用 B受體阻滯藥、糖 皮質(zhì)激素，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，呼吸支持，降溫，其他對(duì)癥治療.第二節(jié)開(kāi)胸