1、ICU真菌感染和先秦法家思想 宜昌中心醫(yī)院ICU 周 剛2021/10/23 星期六1首先say sorry, 我是標(biāo)題黨借這個(gè)機(jī)會(huì)自我學(xué)習(xí)一下2021/10/23 星期六2 1、危險(xiǎn)（宿主）因素：（1）無免疫功能抑制的基礎(chǔ)疾病的患者，經(jīng)抗生素治療72-96小時(shí)仍 有發(fā)熱等感染征象，并滿足下列條件之一的屬于高危人群 患者因素：a、老年（大于65歲）、營養(yǎng)不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿病、COPD 等肺部疾病、腎功能不全、嚴(yán)重?zé)齻?創(chuàng)傷伴皮膚缺損、腸功能減退或腸麻痹等基礎(chǔ)情況6,19-24。19Seninars in Respiratory Infection. 1990; 5(3): 157.20

2、 Clin Infect Dis. 2001; 33:1824-1833.21 Clin Infect Dis. 1998; 27: 1138-1147.22 Arch Surg. 1999; 134:657-64; discussion 664-5.23 Crit Care Med. 1998; 26(12):2010-5.24 Gastroenterol Hepatol. 1998 Apr;21(4):188-90.讓我們開始沉悶無比的指南的學(xué)習(xí)吧2021/10/23 星期六3 b、存在念珠菌定植，尤其是多部位定植或某一部位持續(xù)定植18,25,26。 持續(xù)定植指每周至少有2次在非連續(xù)部位的

3、培養(yǎng)顯示陽性；多部位定 植指同時(shí)在2個(gè)部位分離出真菌，即使菌株不同。 若有條件，高?；颊?次/周篩查包括胃液、氣道分泌物、尿、口咽拭子、直腸拭子5個(gè)部位，標(biāo)本進(jìn)行定量培養(yǎng)，計(jì)算陽性標(biāo)本所占的比例。當(dāng)定植指數(shù)（CI）0.4或校正定植指數(shù)（CCI）0.5時(shí)有意義。對于CI的診斷閾值為口咽/直腸拭子標(biāo)本培養(yǎng)1 CFU/mL、胃液/尿102 CFU/mL、痰 104CFU/mL；對于CCI則需口咽/直腸拭子標(biāo)本培養(yǎng)102 CFU/mL；胃液/尿/痰105CFU/mL27,28。2021/10/23 星期六4 治療相關(guān)性因素：a、各種侵入性操作： 機(jī)械通氣48小時(shí)、留置血管內(nèi)導(dǎo)管、留置尿管、氣管插管/氣

4、管切開、包括腹膜透析在內(nèi)的血液凈化治療等26,26-32。 b、藥物治療： 使用3種抗生素/廣譜抗生素、多成分輸血、全胃腸外營養(yǎng)、任何劑量的激素治療等29，32-39。 c、高危腹部外科手術(shù)： 包括下列情況：消化道穿孔24小時(shí)、反復(fù)穿孔、存在消化道瘺、腹壁切口裂開、有可能導(dǎo)致腸壁完整性發(fā)生破壞的手術(shù)及急診再次腹腔手術(shù)等22，29，40，41。2021/10/23 星期六5 （2）存在免疫功能抑制的基礎(chǔ)疾病的患者 （如：血液系統(tǒng)惡性腫瘤、HIV感染、骨髓移植/異基因造血干細(xì)胞移植、存在 移植物抗宿主病等），當(dāng)出現(xiàn)體溫38或36，滿足下列條件之一的屬于高危人群 存在免疫功能抑制的證據(jù)，指有以下情況

5、之一13，42-45： a、中性粒細(xì)胞缺乏（2周或靜脈化療2個(gè)療程）；d、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（靜脈或口服相當(dāng)于強(qiáng)的松 0.5mg/kg/d以上2周）。2021/10/23 星期六6 高危的實(shí)體器官移植受者,如46-51： a、肝移植伴有下列危險(xiǎn)因素： 再次移植、術(shù)中大量輸血、移植后早期（3天內(nèi)）出現(xiàn)真菌定植、較長的手術(shù)時(shí)間、腎功能不全、移植后繼發(fā)細(xì)菌感染等。 b、心臟移植伴有下列危險(xiǎn)因素： 再次手術(shù)、CMV感染、移植后需要透析、病區(qū)內(nèi)在2個(gè)月內(nèi)曾有其他患者發(fā)生侵襲性曲霉感染等。 c、腎移植伴有下列危險(xiǎn)因素: 年齡40歲、糖尿病、CMV感染、移植后伴細(xì)菌感染、術(shù)后出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少癥等。 d、肺

6、移植伴有下列危險(xiǎn)因素： 術(shù)前曲霉支氣管定植、合并呼吸道細(xì)菌感染、CMV感染、皮質(zhì)類固醇治療等。 滿足上述在無免疫功能抑制的基礎(chǔ)疾病患者中所列的任 一條危險(xiǎn)因素。像不像法律條文？2021/10/23 星期六7（1）主要特征：存在相應(yīng)部位感染的特殊影像學(xué)改變的證據(jù)。2、臨床特征： 如：侵襲性肺曲霉感染（IPA）的影像學(xué)特征包括： 早期胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實(shí)變影； 光暈征（Halo sign）； 新月形空氣征(air-crescent sign)； 實(shí)變區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)空腔等。是否出現(xiàn)上述典型影像學(xué)特征，取決于基礎(chǔ)疾病的種類、病程所處的階段、機(jī)體的免疫狀態(tài)，ICU中大部分無免疫功能抑制的患者可無上述典型的

7、影像學(xué)表現(xiàn)14，52-54。像不像法律條文？2021/10/23 星期六8 呼吸系統(tǒng)：近期有呼吸道感染癥狀或體征加重的表現(xiàn)（咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、呼吸困難、肺內(nèi)濕羅音等）；呼吸道分泌物檢查提示有感染或影像學(xué)出現(xiàn)新的、非上述典型的肺部浸潤影。 腹腔：具有彌漫性/局灶性腹膜炎的癥狀或體征（如：腹痛、腹脹、腹瀉、肌緊張、腸功能異常等），可有或無全身感染表現(xiàn)；腹腔引流管、腹膜透析管或腹腔穿刺液標(biāo)本生化或常規(guī)檢查異常（如：WBC200 mm3）。 泌尿系統(tǒng)：具有尿頻、尿急或尿痛等尿路刺激癥狀；下腹觸痛或腎區(qū)叩擊痛等體征，可有或無全身感染表現(xiàn)；尿液生化檢查及尿沉渣細(xì)胞數(shù)異常(男性WBC5個(gè)/HP,女性1

8、0個(gè)/HP）；對于留置尿管超過7天的患者，當(dāng)有上述癥狀或體征并發(fā)現(xiàn)尿液中有絮狀團(tuán)塊樣物漂浮或沉于尿袋時(shí)也應(yīng)考慮。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀或體征（如：精神異常、癲癇、偏癱、神經(jīng)根癱瘓、腦膜刺激征等）；腦脊液檢查示生化或細(xì)胞數(shù)異常，而未見病原體及惡性細(xì)胞。 血源性：當(dāng)出現(xiàn)眼底異常、心臟超聲提示瓣膜贅生物、皮下結(jié)節(jié)等表現(xiàn)而血培養(yǎng)陰性時(shí)，臨床能除外其它的感染部位，也要高度懷疑存在血源性真菌感染18，56，57。（2）次要特征： 滿足可疑感染部位的相應(yīng)癥狀、體征、至少一項(xiàng)支持感染的實(shí)驗(yàn)室證 據(jù)（常規(guī)或生化檢查）三項(xiàng)中的兩項(xiàng)55。如：像不像法律條文？2021/10/23 星期六9（1）血

9、液、胸腹水等無菌體液隱球菌抗原陽性；（2）血液、胸腹水等無菌體液直接鏡檢或細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)除隱球菌外的其它真菌（鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌可確診）；（3）未留置尿管情況下，連續(xù)2份尿樣培養(yǎng)呈酵母菌陽性或尿檢見念珠菌管型；（4）直接導(dǎo)尿術(shù)獲得的尿樣培養(yǎng)呈酵母菌陽性（念珠菌尿105/ml）；3、微生物學(xué)檢查： 所有標(biāo)本應(yīng)為新鮮、合格標(biāo)本；其檢測手段包括傳統(tǒng)的真菌涂片、培養(yǎng)技術(shù)以及新近的基于非培養(yǎng)的診斷技術(shù)。包括：像不像法律條文？2021/10/23 星期六10（5）更換尿管前后兩次獲得的兩份尿樣培養(yǎng)呈酵母菌陽性（念珠菌尿 105/ml）；（6）氣道分泌物（包括經(jīng)口、氣管插管、BAL、PSB等手段獲取的標(biāo)本）直接

10、鏡檢/細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)菌絲/孢子或真菌培養(yǎng)陽性；（7）經(jīng)胸、腹、盆腔引流管/腹膜透析管等留取的引流液直接鏡檢/細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)菌絲/孢子或真菌培養(yǎng)陽性；（8）經(jīng)腦室引流管留取的標(biāo)本直接鏡檢/細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)菌絲/孢子或培養(yǎng) 陽性。（9）血液標(biāo)本半乳甘露聚糖抗原（GM）或1，3-D葡聚糖（G試驗(yàn)）檢測連續(xù)兩次陽性14，50，58。像不像法律條文？2021/10/23 星期六11確診IFI1、深部組織感染 經(jīng)活檢或尸檢證實(shí)有真菌侵入性感染的組織學(xué)證據(jù)；或除泌尿系、呼 吸道、副鼻竇外正常無菌的封閉體腔/器官中發(fā)現(xiàn)真菌感染的微生物學(xué) 證據(jù)（鏡檢/培養(yǎng)或特殊染色）16。2、真菌血癥 血液真菌培養(yǎng)陽性，并排除污

11、染。3、導(dǎo)管相關(guān)性真菌血癥 對于深靜脈留置的導(dǎo)管行體外培養(yǎng)，當(dāng)導(dǎo)管尖（長度5cm）半定量培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)15CFU,或定量培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)102 CFU，且與外周血培養(yǎng)為同一致病菌，并除外其它部位的感染可確診17，18。若為隧道式或抗感染導(dǎo)管，有其特殊的定義,可參見相應(yīng)的導(dǎo)管相關(guān)性感染指南。16 Clin Infect Dis. 2002; 34: 7-14.17 Clin Infect Dis. 2001; 32: 1249-1272.18Crit Care Med. 2006 Mar;34(3):730-7.像不像法律條文？2021/10/23 星期六12分層診斷標(biāo)準(zhǔn) 宿主因素 臨床特征 微生物學(xué)

12、 組織病理學(xué)確診 + + + +臨床診斷 + + + - 擬診 + -2021/10/23 星期六13刑事偵緝檔案 主觀因素 作案特征 作案人 直接證據(jù)罪犯 + + + +疑罪人 + + + - 犯罪嫌疑人 + -疑罪從有疑罪從無2021/10/23 星期六14大膽的假設(shè)小心的求證莊嚴(yán)的宣判 醫(yī)生的思維類似執(zhí)法者的思維2021/10/23 星期六15林林總總的臨床指南錯(cuò)綜復(fù)雜的法律條文2021/10/23 星期六16一個(gè)狡猾的不輕易留下證據(jù)的對手造成的危害巨大他總是連累無辜，然后作案后從人群中悄然離開他讓我們不停的質(zhì)疑自己的經(jīng)驗(yàn)？面對真菌感染我們真的很有把握嗎2021/10/23 星期六17我

13、們收集的證據(jù)夠嗎?足以讓我們下決心定性嗎?什么時(shí)候宣判?定下多重的刑罰?？面對真菌感染我們真的很有把握嗎最大的困擾：準(zhǔn)確和時(shí)間2021/10/23 星期六18肝功能不全的食道和/或口咽念珠菌病患者，建議用法為35 mg/d，并且不給予初始負(fù)荷劑量。尚無在嚴(yán)重肝功能不全 (Child-Pugh評分 9)中應(yīng)用的臨床經(jīng)驗(yàn)。 依據(jù)結(jié)果來審判執(zhí)行 難道一定要等犯罪分子的危害出現(xiàn)后才能依法打擊嗎？法的時(shí)滯性2021/10/23 星期六19法的不準(zhǔn)確性條文法 有法難依甚至無法可依案例法 案例成法2021/10/23 星期六20法的懲罰（傷害性）對受害者的傷害對無辜者的傷害抗真菌過于遲疑過于激進(jìn)2021/1

14、0/23 星期六21 *適用于侵襲性曲霉菌病和發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少患者;食道或口咽部念珠菌病用量為50 mg/d*對于中度肝功能不全 (Child-Pugh評分79)的侵襲性曲霉菌病患者，建議在初始負(fù)荷劑量70 mg后將每日用量下調(diào)為35 mg。對于中度肝功能不全的食道和/或口咽念珠菌病患者，建議用法為35 mg/d，并且不給予初始負(fù)荷劑量。尚無在嚴(yán)重肝功能不全 (Child-Pugh評分 9)中應(yīng)用的臨床經(jīng)驗(yàn)。 真菌抗感染要求持續(xù)時(shí)間長 七年以上十五年以下的有期徒刑你真有決心提前打擊嗎？2021/10/23 星期六22 伊夫堡 卓越的的安全性 犯人譜廣，有效覆蓋殺人犯、政治犯、流氓犯；作用人

15、體和心靈，不針對一般的犯人，必須是相當(dāng)級別的才有必要，聯(lián)合手銬腳銬，有加乘性；對政治犯無天然耐藥?？瀑愃梗拙兀┳吭降牡陌踩院湍褪苄?；抗菌譜廣，有效覆蓋白念尤其非白念，以及曲霉；作用細(xì)胞壁，與氮唑類或多烯類無交叉耐藥，對氟康唑、兩性霉素B或氟胞嘧啶耐藥的念珠菌均具有體外抗菌活性，聯(lián)合治療有加乘性；對念珠菌分離株無天然耐藥。宣判就代表著結(jié)果和懲罰2021/10/23 星期六23我們都害怕過手底下出現(xiàn)冤案伊夫堡：島上監(jiān)獄里最有名的“囚徒”當(dāng)屬基督山伯爵一書里的主人公，他遭到陷害被“關(guān)押”在此長達(dá)14年2021/10/23 星期六24大家都有心慈手軟反而導(dǎo)致病情加重的時(shí)候吧？“仁義不足以治天下

16、?！?商鞅2021/10/23 星期六251、春秋時(shí)期 管仲、子產(chǎn)、鄧析法家的先驅(qū)2、戰(zhàn)國時(shí)期初期：李悝法經(jīng)中期：商鞅，法家理論的主要奠基者。 慎到“勢治” 申不害“術(shù)治”末期：韓非，法家理論的集大成者。前期法家和后期法家法家的代表人物-商鞅2021/10/23 星期六26影響中國，極其深遠(yuǎn)： 制定秦律，實(shí)行連坐法 推行縣制 強(qiáng)制推行一夫一妻小家庭政策 嚴(yán)格戶籍制度 獎(jiǎng)勵(lì)軍功，實(shí)行二十等爵制 統(tǒng)一度量衡商鞅 堅(jiān)定的臨床與科研并進(jìn)的專家， 提出搶先治療的政治家2021/10/23 星期六27 法的時(shí)滯性：性本惡 連坐法的不準(zhǔn)確性：治世不一道，便國不必法古法的傷害性：苛刑峻法：商鞅有和我們一樣的困

17、惑2021/10/23 星期六28降階梯治療 和連坐2021/10/23 星期六29搶先治療 和連坐2021/10/23 星期六30 *適用于侵襲性曲霉菌病和發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少患者;食道或口咽部念珠菌病用量為50 mg/d*對于中度肝功能不全 (Child-Pugh評分79)的侵襲性曲霉菌病患者，建議在初始負(fù)荷劑量70 mg后將每日用量下調(diào)為35 mg。對于中度肝功能不全的食道和/或口咽念珠菌病患者，建議用法為35 mg/d，并且不給予初始負(fù)荷劑量。尚無在嚴(yán)重肝功能不全 (Child-Pugh評分 9)中應(yīng)用的臨床經(jīng)驗(yàn)。 禮崩樂壞捐禮讓而貴戰(zhàn)爭，棄仁義而用詐詭，茍以取強(qiáng)而已矣。生死系于一發(fā)，

18、千鈞懸于一線各種病原菌紛紛你方唱罷我登場ICU的環(huán)境像不像戰(zhàn)國2021/10/23 星期六31Kartsonis NA. Presented at the 12th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. April 24-27, 2002. Milan, Italy. 時(shí)勢造英雄（過時(shí)不候）法：勢：氣勢 時(shí)勢 時(shí)間的重要性術(shù)：搶先治療多早算可行？2021/10/23 星期六32法家：嚴(yán)刑峻法以治亂世道家：清靜無為養(yǎng)民生息儒家：中庸和諧修身齊家人治的影子 醫(yī)生也是人治大歷史對諸子學(xué)說進(jìn)行了選擇202

19、1/10/23 星期六33肝功能不全的食道和/或口咽念珠菌病患者，建議用法為35 mg/d，并且不給予初始負(fù)荷劑量。尚無在嚴(yán)重肝功能不全 (Child-Pugh評分 9)中應(yīng)用的臨床經(jīng)驗(yàn)。 我們對真菌的治療，往往會(huì)很深的打上自己思維的烙印，那么，你想過沒有，在面對真菌的時(shí)候，你是崇尚法家還是道家還是儒家？或者你不停在變換？2021/10/23 星期六34 *適用于侵襲性曲霉菌病和發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少患者;食道或口咽部念珠菌病用量為50 mg/d*對于中度肝功能不全 (Child-Pugh評分79)的侵襲性曲霉菌病患者，建議在初始負(fù)荷劑量70 mg后將每日用量下調(diào)為35 mg。對于中度肝功能不全

20、的食道和/或口咽念珠菌病患者，建議用法為35 mg/d，并且不給予初始負(fù)荷劑量。尚無在嚴(yán)重肝功能不全 (Child-Pugh評分 9)中應(yīng)用的臨床經(jīng)驗(yàn)。 法家 儒家殺伐最終被平衡所取代以法強(qiáng)國，以刑亡國2021/10/23 星期六35 *適用于侵襲性曲霉菌病和發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少患者;食道或口咽部念珠菌病用量為50 mg/d*對于中度肝功能不全 (Child-Pugh評分79)的侵襲性曲霉菌病患者，建議在初始負(fù)荷劑量70 mg后將每日用量下調(diào)為35 mg。對于中度肝功能不全的食道和/或口咽念珠菌病患者，建議用法為35 mg/d，并且不給予初始負(fù)荷劑量。尚無在嚴(yán)重肝功能不全 (Child-Pugh評分 9)中應(yīng)用的臨床經(jīng)驗(yàn)。 以為擁有法的強(qiáng)權(quán)，就為所欲為 迷信暴力 不要把良民變成暴民 以刑去刑 以刑能夠去刑嗎？迷信抗生素和激素2021/10/23 星期六36暴戾殺伐和懷柔不要把良民變成暴民要以刑去刑，更要改變環(huán)境對抗只是下策2021/10/23 星期六37 *適用于侵襲性曲霉菌病和發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少患者;食道或口咽部念珠菌病用量為50 mg/d*對于中度肝功能不全 (Child-Pugh評分79)的侵襲性曲霉菌病患者，建議在初始負(fù)荷劑量70 mg后將每日用量下調(diào)為35 mg。對于中度肝功能不全的食道和/或