1、護理查房模板93753內(nèi)容概要1.簡要病史，查體 2.肝硬化的相關知識 3.護理診斷和護理措施 4.健康教育患者簡要病史22床 陳秀珍 女， 88歲，漢族，已婚，退休診斷：肝硬化、高血壓主訴：肝區(qū)疼痛伴腹脹、雙下肢水腫加重1天。 護理查體生命體征：T 36.8，RH 79次/分，R 18次/分，BP148/82Hg 一般情況：神志清楚，查體合作皮膚黏膜：頸胸、顏面可見蜘蛛痣，無黃染視診：腹部膨隆，腹壁靜脈顯露，下腹可見陳舊手術疤痕，雙下肢脛前踝部水腫。現(xiàn)病史 患者有肝硬化病史5年余。此次入院前1天無明顯誘因下出現(xiàn)肝區(qū)疼痛，1周前出現(xiàn)皮膚、甲床黃染，無發(fā)熱、胸痛、胸悶、黑曚，腹部B超示：肝區(qū)腫大

2、，CT示肝硬化伴少量腹水，高血壓2級（很高危），于2015年1月21日收入觀察室。今為入院第3天，神志清，今晨T 37.1，RH 78次/分，R 19次/分，BP145/86Hg ，24小時尿量1200ml。既往史 高血壓史20余年，規(guī)律服用非洛地平片，血壓最高時180/110mmHg，服藥后控制尚可，血吸蟲性肝病50余年，無藥物及其他處理。否認糖尿病、藥物過敏史，97年因子宮肌瘤行子宮全切術，有輸血史。入院診斷和相關治療1.入院診斷： 肝硬化腹水2.相關治療：二級護理，低鹽低溫飲食；給門冬氨酸鳥氨酸，谷胱甘肽、速尿等保肝利尿治療；記24h尿量。肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結節(jié)形成（組織學

3、改變）肝功能損害、門脈壓增高為主要癥狀的 （臨床表現(xiàn)） 慢性肝病一(多)種病因肝硬化的定義肝硬化的病因 病毒性肝炎酒精中毒日本血吸蟲病藥物或化學毒物膽汁淤積循環(huán)障礙遺傳和代謝疾病 肝硬化的臨床表現(xiàn)代償期 癥狀輕、缺乏特異性癥狀：乏力、納差、惡心、腹脹、腹瀉、上腹隱痛體征：肝、脾輕度腫大失代償期 癥狀顯著1.肝功能減退全身癥狀：消瘦、乏力、肝病面容消化道癥狀：食欲不振、納差、黃疸貧血、出血傾向：牙齦出血、鼻出血、皮膚紫癜內(nèi)分泌紊亂：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育、皮膚色素沉著肝硬化的臨床表現(xiàn)失代償期 癥狀顯著2.門靜脈高壓（三個主要特征）脾大：晚期可出現(xiàn)脾亢WBC、 PLt 、紅細胞計數(shù)側枝循環(huán)的建

4、立與開放：食管和胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張，痔靜脈擴張。腹水、臍疝：肝硬化最突出的表現(xiàn)肝硬化的臨床表現(xiàn)肝性腦病功能性腎衰體液失衡上消化道出血感染并發(fā)癥肝硬化的并發(fā)癥肝硬化治療的基本原則代 償 期： 針對病因，加強一般治療，緩解病情，延長代償期失代償期： 對癥治療， 改善肝功能，防治并發(fā)癥該患者的護理問題體液過多：與肝功能減退、門靜脈高壓引起水鈉潴留有關營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量：與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關。活動無耐力：與肝功能減退、大量腹水有關 有皮膚完整性受損的危險：與營養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢及長期臥床有關。潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病。焦慮：與擔心預

5、后和經(jīng)濟負擔有關有體液不足的危險：與使用利尿劑，大量放腹水，出血，嘔吐、厭食有關知識缺乏：缺乏并發(fā)癥的預防知識肝硬化的護理診斷肝硬化的護理措施體液過多護理目標：減輕病人腹脹、水腫癥狀，身體舒適感增加護理措施：1.囑患者臥床休息，減少患者肝臟負荷。2.避免使腹內(nèi)壓突然劇增：如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便3.限制水鈉的攝入：無鹽或低鹽飲食，進水量限制在1000ml/d4.保持口腔清潔，指導病人避免用力刷牙。5.病情監(jiān)測：監(jiān)測血電解質(zhì)、生命體征，測量腹圍和體重，準確記錄出入量。6.用藥護理：遵醫(yī)囑使用利尿劑，注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。7.協(xié)助醫(yī)師放腹水，記錄腹水量、顏色和性質(zhì)，標本及時送檢。 護理目

6、標：住院期間能合理安排飲食，維持營養(yǎng)平衡。護理措施：1.給予高熱量、維生素豐富的和易消化的食物，嚴禁煙酒。2.限制鈉水的攝入，每日進水量限制在1000ml左右；如有低鈉血癥，則限制在500ml以內(nèi)，3.肝功能嚴重損害或肝性腦病先兆者，應限制或禁食蛋白質(zhì)。病情好轉后，逐漸恢復攝入蛋白質(zhì)，以植物蛋白質(zhì)為主。4.臥床休息，增加營養(yǎng)，加強支持治療。必要時遵醫(yī)囑給以靜脈補充足夠的營養(yǎng)。5.多食含鉀食物，如海帶、木耳等，預防低血鉀。肝硬化的護理措施營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量 護理目標：患者能夠遵循休息和活動計劃，活動耐力增加護理措施：1.囑患者臥床休息，保持充足的睡眠和休息。2.協(xié)助患者日?；旧?。3.與患

7、者一起制訂活動計劃，逐漸提高活動耐力。 肝硬化的護理措施活動無耐力肝硬化的護理措施有皮膚完整性受損的危險 護理目標：使病人皮膚、粘膜無破損、感染，瘙癢等不適減輕或消失。護理措施 ： 1.注意全身皮膚、粘膜的保護，內(nèi)衣和睡衣最好為棉制品，以薄為宜，減少皮膚摩擦。 2.協(xié)助患者于晨起、餐后、睡前漱口，出血、禁食及昏迷者做好口腔護理，口唇干燥者涂石蠟油保護。 3.保持患者會陰部的清潔衛(wèi)生 4.定時翻身，保持床單及衣服整潔。 5.對嚴重瘙癢的患者要及時修剪指甲，防搔傷皮膚。 6.低蛋白血癥者遵醫(yī)囑補充白蛋白。肝硬化的護理措施潛在并發(fā)癥護理目標：使患者意識清楚，防止出現(xiàn)肝性腦??；無出血現(xiàn) 象，血壓、脈搏

8、、血紅蛋白水平正常。護理措施： 1.評估患者意識狀態(tài)。最好有專人陪伴，做好安全防范措施 2.保持大便通暢，減少氨的吸收，遵醫(yī)囑給予導瀉劑或通便灌腸（禁用堿性肥皂液灌腸）。遵醫(yī)囑使用降氨藥、護肝藥及腸道抗生素，慎用鎮(zhèn)靜催眠藥。 3.遵醫(yī)囑給予輸液、輸血，以補充血容量，防止低血容量性休克，遵醫(yī)囑使用止血劑。 4.遵醫(yī)囑監(jiān)測血壓，脈搏、呼吸、神志，監(jiān)測血紅蛋白、血細胞比容等指標。肝硬化的護理措施焦慮護理目標：使患者的情緒穩(wěn)定，積極配合檢查、治療和護理。 護理措施： 1.加強溝通，鼓勵患者訴說自身感受和內(nèi)心憂慮，與患者一起討論可能面對的問題，在精神上給予真誠的安慰和支持。 2.介紹治療有效的病例，提供

9、新的醫(yī)療信息，增加治療信心。 3.指導家屬在情感上關心和支持患者，減輕患者的心理壓力。 4.對表現(xiàn)出嚴重焦慮和抑郁的患者，應加強巡視并及時進行干預，以免發(fā)生意外。健康指導1.并發(fā)癥預防：告知患者家屬上消化道出血的常見誘因及預防措施，注意合理飲食，避免干硬 粗糙及刺激性食物。避免引起腹壓增高的因素如咳嗽、打噴嚏、用力大便等。2.飲食：予易消化富于營養(yǎng)，含有高蛋白、低脂肪、高維生素、糖類食物。血氨偏高或肝功能極差者，應限制蛋白質(zhì)攝入。 肝功能顯著減退或有肝昏迷先兆時，應給低蛋白飲食，避免血氨增高，并應禁止飲酒。如有腹水者，應限制鈉鹽的攝入。合理安排膳食，選擇適宜病情的食物。3.休息與活動：保持生活有規(guī)律、充足的睡眠，每天睡眠要保證8-10小時左右。避免過度勞累?；顒恿浚阂暂p、中體力活動，逐步增加為宜，勞逸結合