1、詢證醫(yī)學疾病預后證據(jù)的分析和評價 第一節(jié) 查找預后證據(jù)的意義 一、預后（Prognosis）的概念 所謂疾病的預后是指疾病發(fā)生后，對將來發(fā)展為各種不同后果（痊愈、復發(fā)、惡化、傷殘、并發(fā)癥或死亡等）的預測或事前估計，通常用概率表示。 （它是對疾病未來過程的一種預先估計，如當某人感染HIV后，其后發(fā)展為AIDS的概率有多大，其后其生存與死亡的概率各有多大，整個過程所經(jīng)歷的時間長短等） 預后研究就是關于對疾病各種結局發(fā)生概率及其影響因素的研究。 它涉及到：(1)將發(fā)生什么結果(定性)；(2)發(fā)生不良結局的可能性有多大(定量)；(3)什么時候會發(fā)生(定時)；（）哪些因素與預后結局有關。 二、查找預后證

2、據(jù)的目的 1、了解疾病對患者的危害性 如疾病的自愈性、致死性、致傷殘性、致并發(fā)癥、后遺癥的概率等，從而幫助醫(yī)療決策。 2、探討影響預后的因素（如年齡、病情、并發(fā)癥等）， 為采取有效措施改善預后提供依據(jù)。 3、探討改善預后的具體措施。 三、疾病的自然史和臨床進程 （一）疾病的自然史（Natural history） 它是指在不給任何治療或干預措施的情況下，疾病從發(fā)生、發(fā)展到結局的整個過程。 它可以粗略地分為以下四個階段： 1、生物學發(fā)病期（biologic onset） 各種致病因素相互作用，引起機體有關器官、組織的生物學反應性病變，這時一般僅僅是一些微觀上的變化，如分子細胞水平的改變或組織學上

3、的細微改變，患者無任何癥狀，一般臨床上的檢查方法也難以發(fā)現(xiàn)。 2、臨床前期（pre-clinical duration of disease） 這一時期機體相應系統(tǒng)、器官或組織的損害逐漸加重，但患者一般尚未出現(xiàn)病癥或僅有些輕微的癥狀、體征、常被忽略。不過如采用一些靈敏度高的特異檢查，則可能發(fā)現(xiàn)疾病引起的改變。 3、臨床期（clinical duration of disease） 患者出現(xiàn)明顯的臨床癥狀與體征，自動到醫(yī)院就診，因此，醫(yī)院的臨床醫(yī)師接觸最多的是這一時期的患者。 4、轉(zhuǎn)歸（結局）（outcome） 不同的疾病在經(jīng)過上述過程后會走向不同的結局，且同一種疾病在不同的患者身上其結局也會不

4、同或痊愈或致殘或死亡。 （二）臨床病程（clinical course） 臨床病程即疾病的臨床期，是指疾病開始出現(xiàn)癥狀、體征直到最后結局所經(jīng)歷的全過程。 臨床病程是疾病在醫(yī)療干預條件下的演化過程。由于在這種情況下患者會經(jīng)歷多種方法的治療處理，而這些處理將會影響疾病的臨床進程。 病程的概念與疾病的自然史不同，病程可以因為受到醫(yī)療干預（包括各種治療措施）而發(fā)生改變，從而使預后發(fā)生改變。因此，在預后研究中應明確以上概念。 五、影響預后的因素 （一）預后因素（Prognostic factor） 凡是影響疾病預后的因素均稱為預后因素，若患者具有這些影響因素，其病程發(fā)展過程中出現(xiàn)某種結局的概率就可能發(fā)生

5、改變。 （二）預后因素與危險因素的區(qū)別 1、含義上不同 危險因素指能增加發(fā)病危險性的因素，預后因素指對已患某病者的疾病結局產(chǎn)生影響的因素。 2、發(fā)生率不同 危險因素預計的是低概率事件。一個臨床醫(yī)生很難對暴露后的危險性進行確切估計，這有賴于專題研究的結果；預后描述的是相對頻繁的事件，有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生?？梢栽谝欢ǔ潭壬线M行估計。 3、兩者作用所產(chǎn)生的結果不同 危險和預后描述的是不同的現(xiàn)象，對危險而言，事件是疾病的發(fā)作。就預后而言，事件是疾病的不同結局，包括死亡、出現(xiàn)并發(fā)癥、殘疾和痛苦等。 （三）預后因素與危險因素的關系 1、某因素只是某疾病的危險因素，而與該疾病的預后關系不大； 2、某因素只是某疾

6、病的預后因素，與該病的發(fā)生無關，不是該疾病的危險因素； 3、有些因素對發(fā)病和預后有相似作用，即某種因素既可是某病的危險因素，又是該病的預后因素。危險因素預后因素健康 急性MI發(fā)作 結局(緩解、死亡、心絞痛) 年齡（中老年） 年齡（50歲以上者預后差） 男性 女性較差 高血壓 低血壓性休克 吸煙 吸煙 糖尿病 充血性心衰 高血清膽固醇 室性心率不齊 心前區(qū)梗死 （急性心肌梗死的危險因素與預后因素比較） 六、描述預后常用的指標 指標定義5年生存率 從疾病某時點開始，到達5年時存活病例占該病總觀察病例數(shù)的百分子率。病死率 某時期內(nèi)因某病死亡的病例數(shù)占同期該病總病例數(shù)的百分率。有效率 患某病經(jīng)過治療后

7、，證實有效病例占同期該病總病例數(shù)的百分率。緩解率 患某病經(jīng)過治療后，達到臨床疾病消失期的例數(shù)占同期該病總病例數(shù)的百分率。復發(fā)率 患某病已經(jīng)緩解或痊愈后，重新復發(fā)患者占該病總病例數(shù)的百分率。 第二節(jié) 設計方案對預后證據(jù)質(zhì)量的影響 一、隊列研究 隊列研究被認為是預后研究最佳的設計方案，其設計模式為： 暴露組 結果事件陽性研究對象 結果事件陰性（符合標準的 追蹤隨訪某病患者） 非暴露組 結果事件陽性 結果事件陰性 二、病例對照研究 特點：設計較弱，缺陷較多，論證力較弱。 三、隨機對照試驗 特點：易涉及醫(yī)德、倫理等，較少使用。第三節(jié) 影響預后的因素 一、早期診斷、早期治療 二、疾病本身的特點 三、患者

8、的病情 四、患者的身體素質(zhì) 五、醫(yī)療條件 六、社會與家庭因素 第四節(jié) 預后證據(jù)中影響質(zhì)量的偏倚因素 一、影響預后證據(jù)質(zhì)量的偏倚 1、失訪偏倚 指在研究過程中，某些選定的研究對象因種種原因脫離了觀察，令研究者無法繼續(xù)去隨訪，由此所造成的對研究結果的影響稱為失訪偏倚。 2、零時刻不當?shù)钠?所有觀察對象雖然不能同時得病，但是對每一個對象觀察的起始時刻應當是該疾病發(fā)展的同一起始階段，否則預后的結果就會產(chǎn)生偏倚，此即所謂的零時刻不當?shù)钠?。 3、集合偏倚 由于各醫(yī)院的性質(zhì)和任務不同，各醫(yī)院收治患者的病情、病程和臨床類型可能不同，由此導致的偏倚即為集合偏倚。 4、存活隊列偏倚 從各醫(yī)院收集病例組成隊列

9、進行預后研究，由于收集的隊列不是起始隊列，而是從該病病程中某一時點進入隊列，且都是存活病例，即可導致存活隊列偏倚。 5、遷移偏倚 指一個隊列中的病人離開原有隊列，移到另一隊列或退出試驗。 6、測量偏倚 對研究所需指標或數(shù)據(jù)進行測定時所產(chǎn)生的的偏倚即為測量偏倚。 7、混雜偏倚 二、偏倚的控制 1、隨機化 隨機化分組是消除混雜偏倚最好的方法，但在預后研究中常不能使用，主要用于研究治療措施對預后的影響時采用。 2、限制 所即增加排除或入選標準，將已知存在混雜因素的對象限制在一狹窄特征范圍內(nèi)，以保證其一致性 。 增加了可比性，但損失了代表性。 3、配比 由將某些影響預后的重要非研究因素作為配對因素，使

10、兩組可比性提高。 4、分層 主要用于資料分析階段。是將資料按某些影響因素分成數(shù)層（亞組）進行分析，觀察研究因素是否在每層內(nèi)兩組間均有差異，以明確該研究因素是否系獨立的預后因素。 5、標準化 指一個隊列當比較兩個率時，如果兩組對象內(nèi)部構成存在差別，則可用率的標準化加以校正。 6、多因素分析方法 對臨床預后研究中，常有多個預后因素相互作用，可通過多因素分析，從中篩選出與疾病結局有關的主要預后因素。 第五節(jié) 對預后證據(jù)的評價原則 循證預后證據(jù)的分級證據(jù)水平研究特點1a同質(zhì)性前瞻性隊列研究的系統(tǒng)評價1b單個的前瞻性隊列研究，隨訪率80%1c符合全或無效應的預后病例系列分析2a同質(zhì)性回顧性隊列研究的系統(tǒng)

11、評價2b回顧性隊列研究2c結局性研究3a同質(zhì)性病例對照研究的系統(tǒng)評價3b單個病例對照研究4病例系列分析；低質(zhì)量的預后隊列研究5未對研究結果進行質(zhì)量評價的專家意見；基于生理、實驗研究的依據(jù)一、預后證據(jù)的真實性病例是否具有代表性？病例是否處于病程的相同階段（共同起點）是否有足夠的隨訪時間，并且隨訪了全部的病例數(shù)？是否采用了客觀的預后指標，對結局的判斷是否采用了盲法？預后證據(jù)中是否按亞組分層分析，對預后因素有否校正分析？二、預后證據(jù)的重要性在整個追蹤期內(nèi)，患者的生存概率有多大？某一時點的生存百分率（年生存率、年生存率）中位生存時間（median survival）生存曲線（survival curv

12、es）預后估計的精確性如何？ 95可信區(qū)間。三、預后證據(jù)的實用性論著所報道的研究對象，是否與自己的臨床病例相似？預后證據(jù)的臨床價值？ 有肯定改善預后的且有價值的證據(jù)，可供臨床決策采用。預后循證舉例一、病例及臨床問題一位歲的婦女，高中退休教師，患有長期原發(fā)性高血壓，一個月前出現(xiàn)了充血性心力衰竭的癥狀和體征，其他情況均無特殊。十二導聯(lián)心電圖顯示，左室肥大，超聲心動圖結果為左室擴張和肥大，心臟舒張期功能和收縮期功能均受損，最大射血分數(shù)（EF）為35%。病人以期待的目光向主管醫(yī)生詢問到“我的心衰很嚴重嗎？我今后要面對的是什么呢？”二、疾病預后的循證步驟.提出臨床預后問題，并轉(zhuǎn)化成可以檢索易于回答的預后

13、問題. 針對預后問題檢索出相關的預后研究文獻. 評價預后文獻的研究質(zhì)量 a）研究結果是否具有真實性b）預后研究結果的重要性c）研究結果的實用性. 回答病人的預后問題二、疾病預后的循證步驟（一）提出臨床預后問題，并按照PICO原則進行轉(zhuǎn)化將病人的問題轉(zhuǎn)化成可以檢索（即包含關鍵詞）和可以回答的問題。臨床問題的轉(zhuǎn)化可以采用PICO原則：P:（Patient/Popultation）-患有充血性心力衰竭的69歲婦女I:(Intervention/prognostic factor/exposure)預后因素C:(Comparison)沒有O:(Outcome)生存臨床問題：“充血性心力衰竭的患者，平均

14、生存時間是多少？有哪些預后因素會影響？”檢索詞：congestive heart disease,progression,prognostic factor,survival, longitudinal studies二、疾病預后的循證步驟（二）檢索預后證據(jù)進入MEDLINE系統(tǒng)，鍵入“heart failure,congestive”,共出現(xiàn)3865篇文獻，由于隊列研究對預后證據(jù)最有效和有用，再鍵入“cohort study”，此時產(chǎn)生6156篇文獻，用“and”邏輯運算符聯(lián)接以上兩個檢索式產(chǎn)生8篇文獻，在屏幕上逐一瀏覽，其中“Survival After the Onset of Cong

15、estive Heart Failure in Framingham Heart Study Subjects”一篇可能符合你的病人。（三）評價預后證據(jù)、真實性評價Framingham心衰研究開始于1948年，共納入5209例Framingham和Mass的居民，對納入的居民事先進行了病史體格檢查、生化和心電圖測量。從1971年開始，又對進入最初隊列的被研究者的后代，組成了一個子孫隊列（5135人）進行追蹤觀察8至12年研究排除了17例已確診患有心衰的病人。此外，在子孫隊列中排除了881位父母高危的后代最初納入研究的居民無心衰史，一直追蹤到80年代共計652例心衰病例產(chǎn)生，從心衰發(fā)作起，這些病

16、例正式進入預后研究隊列，年齡分布從32歲到95歲，平均年齡為70歲病人來自于社區(qū)，觀察人群數(shù)量大，故研究中的心衰診斷標準明確，每個病人必須滿足心衰的兩條主要標準或一條標準加上2條次要標準，且在40年的研究中，這一診斷標準一直沿用不變同時在考慮診斷時，注意排除了肺動脈高壓、慢性肺部疾病、肝硬化、腹水及腎病綜合征等。研究樣本因此具有良好的代表性，所有心衰病人均是從首發(fā)病時即納入研究，保證了所有研究病例處于病程的早期階段。該研究對652例病人平均追蹤3.9年，共計551例病人死亡，病死率達84.5，除1例病人外，全部進行了隨訪因此，該研究的隨訪時間足夠長，追蹤率基本完整，近于100%研究中采用的終點

17、指標是“死亡”，為臨床硬指標，不需要采用盲法該研究除了觀察心衰生存時間外，也對影響心衰預后的因素進行了研究并對年齡等混雜因素進行了調(diào)整研究發(fā)現(xiàn)性別對心衰預后有明顯影響，女性比男性生存時間要長年齡對兩性的預后都有影響，隨著年齡增加，心衰死亡率隨之增高心衰的病因?qū)︻A后有重要影響，由瓣膜性心臟疾病及其他已知或未知原因所致的心衰比繼發(fā)于冠心病的心衰預后更差亞組分析中發(fā)現(xiàn)，女性如果患有糖尿病和超聲心動圖顯示左室肥厚者預后差其他臨床特征，諸如高血壓史、男性患有糖尿病、吸煙、心率、總膽固醇水平和胸部片顯示心臟普遍擴大等，與充血性心衰預后沒有顯著的統(tǒng)計學差異。上述心衰研究的證據(jù)是一項大型社區(qū)研究，納入的研究病

18、例具有很好的代表性，研究的設計嚴謹，有嚴格的診斷標準和排除標準，研究始點明確，病人均是第一次發(fā)生心衰，處于病程早期，隨訪時間足夠長，幾乎無失訪，結局判斷指標采用了硬指標，統(tǒng)計時，對年齡混雜因素進行了調(diào)整。因此，盡管是一項大系列的觀察性研究，你可以用循證預后的評價標準作客觀評價，如結果具有真實性，則進一步評價其他重要性。、重要性評價此項研究證據(jù)表明，充血性心衰發(fā)生后，中位生存時間在男性為1.66年，女性3.17年。1年、2年、5年、10年生存率，在男性分別為57%、46%、25%和11%，女性分別為64%、56%、38%和21%。同時也向我們提供了生存率曲線和影響生存的不良預后因素。但該文并未提及關于生存率的可信區(qū)間，無法判斷該研究對心衰病人生存率估計的精確性如何，但是文中對每個預后因素提供了可