1、PAGE- 65 - / NUMPAGES66附件2基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目目錄一、居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)3二、居民健康檔案管理服務(wù)流程7三、老年人健康管理項(xiàng)目工作規(guī)8四、老年人健康管理項(xiàng)目工作流程12 五、慢性病健康管理工作規(guī)13六、慢性病健康管理工作流程43七、重性精神病患者管理工作規(guī)46八、重性精神病患者管理工作流程54九、0-6歲兒童健康管理工作規(guī) 55十、0-6歲兒童健康管理工作流程 60十一、孕產(chǎn)婦健康管理工作規(guī)63十二、孕產(chǎn)婦健康管理工作流程66居民健康檔案管理工作規(guī)1.總則加強(qiáng)我區(qū)居民健康檔案的統(tǒng)一、科學(xué)、規(guī)管理，以居民健康檔案為載體，為居民提供連續(xù)、綜合、適宜、經(jīng)濟(jì)的基本醫(yī)療和公

2、共衛(wèi)生服務(wù)。2.目的為轄區(qū)居民提供健康體檢、疾病預(yù)防、自我保健、傷害預(yù)防、自救等健康指導(dǎo)，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制慢性病和傷害，為居民健康管理提供規(guī)的工作程序，使全區(qū)居民享受到規(guī)化、精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、優(yōu)質(zhì)化的健康管理服務(wù)。3.標(biāo)準(zhǔn)3.1服務(wù)對(duì)象轄區(qū)常住居民，包括居住半年以上戶籍與非戶籍居民。以0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群為重點(diǎn)。3.2服務(wù)容3.2.1居民健康檔案的容居民健康檔案容包括個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。3.2.1.1個(gè)人基本情況包括、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。3.2.1.2健康體檢

3、包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況與其疾病用藥情況、健康評(píng)價(jià)等。3.2.1.3重點(diǎn)人群健康管理記錄包括管家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求的0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點(diǎn)人群的健康管理記錄。3.2.2居民健康檔案的建立3.2.2.1轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受服務(wù)時(shí)，由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)為其建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄。3.2.2.2通過入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄。3.2.2

4、.3鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）將已建立居民健康檔案信息錄入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)，為個(gè)人建立居民電子健康檔案。3.2.2.4將居民健康檔案與相關(guān)記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。3.2.3居民健康檔案的使用3.2.3.1已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）復(fù)診時(shí),應(yīng)持居民健康檔案信息卡（或醫(yī)療保健卡）,在調(diào)取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診情況，與時(shí)更新、補(bǔ)充相應(yīng)記錄容。3.2.3.2入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，應(yīng)事先查閱服務(wù)對(duì)象的健康檔案并攜帶相應(yīng)表單，在服務(wù)過程中記錄、補(bǔ)充相應(yīng)的容。已建立電子健康檔案信息系統(tǒng)的機(jī)構(gòu)應(yīng)同時(shí)更新電子健康檔案。3.2.3.

5、3對(duì)于需要轉(zhuǎn)診、會(huì)診的服務(wù)對(duì)象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄。3.2.3.4所有的服務(wù)記錄由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、與時(shí)歸檔。3.3服務(wù)要求3.3.1鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）負(fù)責(zé)首次建立居民健康檔案、更新信息、保存檔案；各級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)健康檔案的監(jiān)督與管理。3.3.2健康檔案的建立要遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則，在使用過程中要注意保護(hù)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人隱私，要注意保護(hù)電子健康檔案信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全。3.3.3鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）通過多種信息采集方式建立居民健康檔案，與時(shí)更新健康檔案信息，保持資料的連續(xù)性。同時(shí)將建檔居民的省份證號(hào)作為身份識(shí)別

6、碼，為在平臺(tái)上實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。3.3.3.1按照國家有關(guān)專項(xiàng)服務(wù)規(guī)要求記錄相關(guān)容，記錄容應(yīng)齊全完整、真實(shí)準(zhǔn)確、書寫規(guī)、基礎(chǔ)容無缺失。各類檢查報(bào)告單據(jù)與轉(zhuǎn)、會(huì)診的相關(guān)記錄應(yīng)粘貼留存歸檔。3.3.3.2健康檔案管理要具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。電子健康檔案應(yīng)有專（兼）人員維護(hù)。3.3.3.3積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為城鄉(xiāng)居民提供中醫(yī)健康服務(wù)，記錄相關(guān)信息納入健康檔案管理。健康體檢表的中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)容由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過培訓(xùn)的其他義務(wù)人員填寫。居

7、民健康檔案管理工作流程否已經(jīng)建檔您在本轄區(qū)常住嗎？居住半年以上常駐人口到機(jī)構(gòu)接受服務(wù)調(diào)取服務(wù)對(duì)象健康檔案更新檔案內(nèi)容復(fù)診是尚未建您建過居民健康檔案嗎首診您愿意建立居民健康檔案嗎？（解釋居民健康檔案作用）同意建檔還不想建檔與時(shí)建立健康檔案錄入基本公共衛(wèi)生電子信息系統(tǒng)老年人健康管理項(xiàng)目工作規(guī)1.總則老年人健康管理項(xiàng)目工作規(guī)是為老年人提供健康管理與健康體檢的規(guī)程序，街道衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為老年人提供健康服務(wù)時(shí)共同遵守的工作制度。2.目的為轄區(qū)65歲與65歲以上老年人提供健康體檢、疾病預(yù)防、自我保健、傷害預(yù)防、自救等健康指導(dǎo)，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制慢性病和傷害，為老年人健康管理提供

8、規(guī)的工作程序，使老年人享受到規(guī)化、精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、優(yōu)質(zhì)化的健康管理服務(wù)。3.標(biāo)準(zhǔn)3.1服務(wù)容3.1.1生活方式和健康狀況評(píng)估。通過問診與老年人健康狀態(tài)自評(píng)了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療與目前用藥和生活自理能力等情況。3.1.2體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。3.1.3輔助檢查。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)、血尿酸、心電圖

9、和腹部B超（肝、膽、胰、脾、雙腎等）檢測(cè)。不具備檢測(cè)能力的基層機(jī)構(gòu)可以委托有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行輔助檢查。3.1.4健康指導(dǎo)。對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等老年患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理；對(duì)體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查；告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時(shí)間；提供健康生活方式、低鹽膳食、心理健康、疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)。3.2服務(wù)流程3.2.1掌握轄區(qū)65歲與65歲以上老年人信息，建立人員管理底冊(cè)；加強(qiáng)與社區(qū)居委會(huì)、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握人群流入、流出與死亡情況。3.2.2通過集中體檢、預(yù)約體檢等方式開展老年人年度體檢工作，對(duì)行動(dòng)不

10、便、臥床居民可提供上門體檢服務(wù)。3.2.3通過媒體宣傳、發(fā)放宣傳單、懸掛橫幅等形式開展體檢前的宣傳和組織發(fā)動(dòng)工作，掌握各社區(qū)老年人體檢人數(shù)并做好登記。3.2.4社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）根據(jù)各社區(qū)老年人體檢數(shù)量合理安排體檢時(shí)間，制定詳細(xì)的體檢計(jì)劃，填寫體檢通知單和相關(guān)表單，做好體檢注意事項(xiàng)告知和各項(xiàng)前期準(zhǔn)備工作。3.2.5工作人員按照分工提前一天做好物品準(zhǔn)備工作；體檢當(dāng)日，工作人員按照職責(zé)分工認(rèn)真完成各體檢項(xiàng)目；體檢結(jié)束后統(tǒng)計(jì)好當(dāng)天工作量，并做好登記。3.2.6社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）相關(guān)工作人員對(duì)體檢結(jié)果進(jìn)行審核判斷，出具體檢反饋報(bào)告，于體檢后兩周面對(duì)面進(jìn)行體檢結(jié)果反饋，為體檢過程中發(fā)現(xiàn)并

11、確診的慢?。ǜ哐獕?、糖尿?。┤巳喊l(fā)放“健康護(hù)照”并與時(shí)納入慢病管理；對(duì)存在健康危險(xiǎn)因素的老年人，有針對(duì)性的進(jìn)行健康指導(dǎo)；對(duì)檢出可疑的慢性病、傳染病、腫瘤等疾病與時(shí)通知家屬，轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步檢查。3.2.7做好檔案審核與錄入工作。檢查紙質(zhì)檔案填寫是否完整，有無空項(xiàng)、漏項(xiàng)和邏輯錯(cuò)誤，對(duì)審核通過的紙質(zhì)檔案與時(shí)錄入居民健康檔案信息系統(tǒng)。3.3工作要求3.3.1工作人員著裝整齊，掛牌服務(wù)，態(tài)度誠懇熱情，使用文明用語。3.3.2各項(xiàng)操作符合技術(shù)規(guī)，采血人員做好個(gè)人防護(hù)、消毒、血標(biāo)本儲(chǔ)存與轉(zhuǎn)運(yùn)、醫(yī)療垃圾處置等工作。3.3.3每日體檢后做好設(shè)備的清洗、消毒和養(yǎng)護(hù)工作，保證體檢設(shè)備正常使用。3.

12、4指南老年人體檢由個(gè)人基本信息采集、自理能力評(píng)估、健康登記、身高體重測(cè)量、心電圖、血標(biāo)本采集、血壓測(cè)量、尿常規(guī)檢查、體檢報(bào)告反饋、電子檔案錄入等環(huán)節(jié)組成，程序復(fù)雜，工作人員需要熟練掌握各項(xiàng)操作流程與技術(shù)規(guī)，為老年人提供高質(zhì)量、高效率的健康服務(wù)。3.5職責(zé)3.5.1項(xiàng)目負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)制定年度體檢工作方案和工作計(jì)劃，并對(duì)工作人員進(jìn)行體檢前培訓(xùn)；負(fù)責(zé)項(xiàng)目開展的指導(dǎo)、督導(dǎo)和體檢現(xiàn)場(chǎng)的協(xié)調(diào)；對(duì)項(xiàng)目進(jìn)展情況與時(shí)進(jìn)行總結(jié)，報(bào)基本公共衛(wèi)生總項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)；對(duì)集體衛(wèi)生室相關(guān)工作進(jìn)行督導(dǎo)、考核。3.5.2工作人員熟練掌握老年人健康管理服務(wù)規(guī)和本年度基本公共衛(wèi)生服務(wù)老年人健康管理項(xiàng)目工作方案，按照職責(zé)分工做好本職

13、工作。老年人健康管理項(xiàng)目工作流程中心（衛(wèi)生院）將老年人名單、查體通知單、健康體檢表、老年人評(píng)估表交衛(wèi)生室。中心工作人員按體檢計(jì)劃到各社區(qū)衛(wèi)生室為65歲與以上老年人進(jìn)行查體存在危險(xiǎn)因素既往確診高血壓或糖尿病等慢性疾病納入慢病管理進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育定期復(fù)查無異常發(fā)現(xiàn)將健康體檢表與老年人評(píng)估表錄入電子檔健康體檢結(jié)果由中心醫(yī)生面對(duì)面反饋給查體居民進(jìn)行健康指導(dǎo)生活方式鄉(xiāng)醫(yī)按照體檢計(jì)劃下發(fā)查體單、并進(jìn)行體格檢查，將檢查內(nèi)容填寫在體檢表與老年人評(píng)估表上。根據(jù)查體結(jié)果進(jìn)行分類處理社區(qū)服務(wù)中心（衛(wèi)生院）通過鄉(xiāng)醫(yī)對(duì)各社區(qū)65歲與以上老年人摸底并提供老年人花名冊(cè)。體檢內(nèi)容1、詢問慢性疾病常見癥狀健康狀態(tài)自評(píng)生活

14、自理能力評(píng)估測(cè)量身高、體重、血壓等口腔、視力、聽力和活動(dòng)能力的粗測(cè)判斷2、詢問生活方式和健康狀況吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食所患疾病治療目前用藥情況慢性病健康管理工作規(guī)1.總則慢性病健康管理工作規(guī)是慢性病健康管理工作的規(guī)程序，醫(yī)生在為患者提供慢性病健康管理服務(wù)時(shí)所共同遵守的工作制度。2.目的對(duì)社區(qū)醫(yī)生的慢性病健康管理工作進(jìn)行具體的規(guī)定，使社區(qū)醫(yī)生的慢性病健康管理工作有一個(gè)規(guī)的程序，為患者提供規(guī)化、標(biāo)準(zhǔn)化的慢性病健康管理服務(wù)。3.標(biāo)準(zhǔn)3.1高血壓健康管理3.1.1高血壓患者篩查3.1.1.1通過開展35歲與以上居民每年首診測(cè)血壓；居民診療過程中測(cè)量血壓；健康體檢與高危人群篩查中測(cè)量血壓；加強(qiáng)宣傳教

15、育讓患者主動(dòng)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)高血壓患者。3.1.1.2對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或）舒壓90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理；對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，與時(shí)轉(zhuǎn)診。3.1.2對(duì)確診的高血壓患者進(jìn)行登記管理和每季度至少一次面對(duì)面的隨訪評(píng)估。3.1.2.1測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓180mmHg和（或）舒壓110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力

16、模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥與處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，街道衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)（村）衛(wèi)生室應(yīng)在2周主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。3.1.2.2若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3.1.2.3測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。3.1.2.4詢問患者疾病情況和生活方式，包括是否曾確診過冠心病和腦卒中等心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。3.1.2.5了解患者服藥情況。3.1.3高血壓患者分類干預(yù)3.1.3.1對(duì)血壓控制滿意（收縮壓140且舒壓90mmHg）、無藥物不

17、良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。3.1.3.2對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓140 mmHg和（或）舒壓90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周隨訪。3.1.3.3對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以與出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周必須主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。3.1.3.4對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。3.1.3.5建立高血壓中醫(yī)治療登記本

18、，對(duì)部分患者開展耳穴貼壓、體穴按摩和中藥代茶飲等中醫(yī)適宜技術(shù)，進(jìn)行降壓治療，技術(shù)規(guī)參照省衛(wèi)計(jì)委（魯衛(wèi)基層發(fā)201412號(hào)）文件省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)高血壓中醫(yī)健康管理適宜技術(shù)操作規(guī)。3.1.4健康體檢。對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷，具體容參照城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)健康體檢表。3.2糖尿病健康管理3.2.1隨訪評(píng)估。對(duì)確診的2型糖尿病患者，每季度至少提供1次面對(duì)面隨訪和免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)。3.2.1.1測(cè)量空腹血糖和

19、血壓，并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收縮壓180mmHg和/或舒壓110mmHg；有意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期與哺乳期血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，街道衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)（村）衛(wèi)生室應(yīng)在2周主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。3.2.1.2若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3.2.1.

20、3測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。3.2.1.4詢問患者疾病情況和生活方式，包括是否曾確診過冠心病和腦卒中等心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。3.2.1.5了解患者服藥情況。3.2.2糖尿病患者分類干預(yù)3.2.2.1對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值 1萬步1）4千步2）4-7千步3）7千-1萬步4） 1萬步戒煙，適量飲酒飲食主食（面、米等糧食類食物）4-8兩肉（家禽、家畜）魚類食物3-4兩，推薦每天食1個(gè)雞蛋，飲用牛奶或豆?jié){250ml烹調(diào)用油（花生油或豆油等植物油）1.5-2湯匙新鮮蔬菜（地瓜、土豆等薯類除外）1-1.5斤，水果每天不少于1個(gè)食鹽每日食用量不超過6克

21、，即一平茶匙或一啤酒瓶蓋鹽新發(fā)疾病糖尿病高血壓冠心病腦中風(fēng)惡性腫瘤其他:_ 診斷時(shí)間_ 治療(藥物名稱、劑量）_;診斷時(shí)間_ 治療（藥物名稱、劑量）_;診斷時(shí)間_ 治療（藥物名稱、劑量）_;診斷時(shí)間_ 治療（藥物名稱、劑量）_;診斷時(shí)間_ 治療（藥物名稱、劑量）_;診斷時(shí)間_ 治療（藥物名稱、劑量）診斷時(shí)間_ 治療(藥物名稱、劑量）_;診斷時(shí)間_ 治療（藥物名稱、劑量）_;診斷時(shí)間_ 治療（藥物名稱、劑量）_;診斷時(shí)間_ 治療（藥物名稱、劑量）_;診斷時(shí)間_ 治療（藥物名稱、劑量）_;診斷時(shí)間_ 治療（藥物名稱、劑量）下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名附件4.5高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表：編號(hào)-隨訪日期年

22、月日年月日年月日年月日隨訪方式1門診 2家庭3 1門診 2家庭 3 1門診 2家庭3 1門診 2家庭 3 癥狀1無癥狀2頭痛頭暈 3惡心嘔吐4眼花耳鳴 5呼吸困難6心悸胸悶 7鼻衄出血不止8四肢發(fā)麻 9下肢水腫/其他：其他：其他：其他：其他慢病1無 2冠心病3腦卒中 4其他/體征血壓（mmHg）體重（kg)體質(zhì)指數(shù)心率其他生活方式指導(dǎo)日吸煙量（支）日飲酒量（兩）運(yùn)動(dòng)次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次攝鹽情況（克/天）心理調(diào)整1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差遵醫(yī)行為1良好

23、 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差輔助檢查*服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥藥物不良反應(yīng)1無 2有1無 2有1無 2有1無 2有此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥用藥情況藥物名稱1用法每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg藥物名稱2用法每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg藥物名稱3用法每次 mg每日次每次 mg每日次每次

24、 mg每日次每次 mg其他藥物用法每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg轉(zhuǎn)診原因機(jī)構(gòu)與科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名附件4.62型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表: 編號(hào)-隨訪日期 年月日年月日 年月日 年月日隨訪方式1門診 2家庭 31門診 2家庭 31門診 2家庭 31門診 2家庭 3癥狀1無癥狀2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染7手腳麻木8下肢浮腫9體重明顯下降/其他其他其他其他其他慢病1無2冠心病3腦卒中4其他/體征血壓（mmHg）/體重（kg）/體質(zhì)指數(shù)/足背動(dòng)脈搏動(dòng)1未觸與 2觸與1未觸與 2觸與1未觸與 2觸與1未觸與 2觸與其他生活方式指導(dǎo)日吸煙量 /支 /支 /支

25、/支日飲酒量 / 兩/ 兩 / 兩 / 兩運(yùn) 動(dòng)次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次主食（克/天）/心理調(diào)整1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差遵醫(yī)行為1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差輔助檢查空腹血糖值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L其他檢查*糖化血紅蛋白檢查日期：月日糖化血紅蛋白檢查日期：月日糖化血紅蛋白檢查日期：月日糖化血紅蛋白檢查日期：月日服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥藥物不良反

26、應(yīng)1無 2有1無 2有1無 2有1無 2有低血糖反應(yīng)1無2偶爾3頻繁1無2偶爾3頻繁1無2偶爾3頻繁1無2偶爾3頻繁此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥用藥情況藥物名稱1用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱3用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg胰島素種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：轉(zhuǎn)診

27、原因機(jī)構(gòu)與科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名附件4.7健康體檢表：編號(hào)-體檢日期年月日責(zé)任醫(yī)生容檢查項(xiàng)目癥狀1無癥狀 2頭痛 3頭暈 4心悸 5胸悶 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困難 10多飲11多尿 12體重下降 13乏力 14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘 20腹瀉21惡心嘔吐22眼花 23耳鳴 24乳房脹痛 25其他/一般狀況體溫脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血壓左側(cè)/ mmHg右側(cè)/ mmHg身高cm體重kg腰圍cm體質(zhì)指數(shù)（BMI）Kg/m2老年人健康狀態(tài)自我評(píng)估*1滿意 2基本滿意 3說不清楚 4不太滿意 5不滿意老年人生活自理能力自我評(píng)估*1 可自理（03

28、分） 2輕度依賴（48分）3 中度依賴（918分) 4 不能自理（19分）老年人認(rèn)知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性，簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查，總分老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽性，老年人抑郁評(píng)分檢查，總分生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天 2每周一次以上 3偶爾 4不鍛煉每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間年鍛煉方式飲食習(xí)慣1葷素均衡 2葷食為主 3素食為主 4嗜鹽 5嗜油 6嗜糖/吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙 3吸煙日吸煙量平均支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不 2偶爾 3經(jīng)常 4每天日飲酒量平均兩是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年齡：歲開始飲酒年齡歲近一年是否曾醉酒1是 2否飲酒種類1白酒

29、2啤酒3紅酒 4黃酒其他/職業(yè)病危害因素接觸史1無 2有（工種從業(yè)時(shí)間年）毒物種類粉塵防護(hù)措施1無 2有放射物質(zhì)防護(hù)措施1無 2有物理因素防護(hù)措施1無 2有化學(xué)物質(zhì)防護(hù)措施1無 2有其他防護(hù)措施1無 2有臟器功能口腔口唇 1紅潤(rùn) 2蒼白 3發(fā)紺 4皸裂 5皰疹齒列 1正常 2缺齒 3齲齒 4義齒(假牙)咽部 1無充血 2充血 3淋巴濾泡增生視力左眼右眼（矯正視力：左眼右眼）聽力1聽見 2聽不清或無法聽見運(yùn)動(dòng)功能1可順利完成 2無法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作查體眼底*1正常 2異常皮膚1正常 2 潮紅 3蒼白 4發(fā)紺 5黃染 6色素沉著 7其他鞏膜1正常 2 黃染 3充血 4其他淋巴結(jié)1未觸與 2

30、鎖骨上 3腋窩 4其他肺桶狀胸：1否2是呼吸音：1正常 2異常羅音：1無 2干羅音 3濕羅音 4其他心臟心率次/分鐘心律：1齊 2不齊 3絕對(duì)不齊雜音：1無 2有腹部壓痛：1無 2有包塊：1無 2有肝大：1無 2有脾大：1無 2有移動(dòng)性濁音：1無 2有下肢水腫1無 2單側(cè) 3雙側(cè)不對(duì)稱 4雙側(cè)對(duì)稱足背動(dòng)脈搏動(dòng)1未觸與2觸與雙側(cè)對(duì)稱3觸與左側(cè)弱或消失4觸與右側(cè)弱或消失肛門指診*1未與異常 2 觸痛 3包塊 4前列腺異常 5其他乳腺*1未見異常 2乳房切除 3異常泌乳4乳腺包塊 5其他/婦科*外陰1未見異常 2異常陰道1未見異常 2異常宮頸1未見異常 2異常宮體1未見異常 2異常附件1未見異常 2

31、異常其他*輔助檢查血常規(guī)*血紅蛋白_g/L 白細(xì)胞_109/L 血小板_109/L 其他_尿常規(guī)*尿蛋白_尿糖_尿酮體_尿潛血_其他_空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dL心電圖*1正常 2異常尿微量白蛋白*_mg/dL大便潛血*1陰性 2陽性糖化血紅蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1陰性 2陽性肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶U/L白蛋白g/L 總膽紅素mol/L結(jié)合膽紅素mol/L 腎功能*血清肌酐mol/L 血尿素氮mmol/L血鉀濃度mmol/L 血鈉濃度mmol/L血脂*總膽固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇mmo

32、l/L胸部X線片*1正常 2異常B 超*1正常 2異常宮頸涂片*1正常 2異常其他*中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)*平和質(zhì)1是 2基本是氣虛質(zhì)1是 2傾向是陽虛質(zhì)1是 2傾向是陰虛質(zhì)1是 2傾向是痰濕質(zhì)1是 2傾向是濕熱質(zhì)1是 2傾向是血瘀質(zhì)1是 2傾向是氣郁質(zhì)1是 2傾向是特秉質(zhì)1是 2傾向是現(xiàn)存主要健康問題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2缺血性卒中 3腦出血 4蛛網(wǎng)膜下腔出血 5短暫性腦缺血發(fā)作6其他/腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2糖尿病腎病 3腎功能衰竭 4急性腎炎 5慢性腎炎6其他/心臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2心肌梗死 3心絞痛 4冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建 5充血性心力衰竭6 心前區(qū)疼痛 7其他/血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2夾層動(dòng)脈瘤 3動(dòng)脈閉塞

33、性疾病 4其他/眼部疾病1未發(fā)現(xiàn) 2視網(wǎng)膜出血或滲出 3視乳頭水腫 4白障5其他/神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn) 2有其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn) 2有住院治療情況住院史入/出院日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)/家庭病床史建/撤床日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)/主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時(shí)間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥123456非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史名稱接種日期接種機(jī)構(gòu)123健康評(píng)價(jià)1體檢無異常2有異常異常1 異常2 異常3 異常4 健康指導(dǎo)1納入慢性病患者健康管理2建議復(fù)查3建議轉(zhuǎn)診/危險(xiǎn)因素控制：/1戒煙 2健康飲酒 3飲食 4鍛煉5減體重（目標(biāo)）6建議接種疫苗7其他附件4.8冠心病患者隨訪服務(wù)記錄表：編號(hào)隨

34、訪日期隨訪方式1門診2家庭3 1門診2家庭3 1門診2家庭3 1門診2家庭3 冠心病類型1隱匿性或無癥狀型2心絞痛3心肌梗死4缺血性心肌梗死5猝死/1無癥狀2胸痛3胸悶4心悸5肩背等部位放射痛6瀕死感7心動(dòng)過速或過緩（錯(cuò)誤處）/臨床表現(xiàn)1無癥狀2胸痛3胸悶4心悸5肩背等部位放射痛6瀕死感7心動(dòng)過速或過緩8其他/體征身高（cm）體重（kg）體質(zhì)指數(shù)心率（次/分）血壓（mmHg）/生活方式日吸煙量支支支支日飲酒量?jī)蓛蓛蓛蛇\(yùn)動(dòng)次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次輔助檢查（不是必填項(xiàng)）空腹血糖值*mmol/Lmmol/L mm

35、ol/L mmol/L高密度脂蛋白*mmol/Lmmol/L mmol/L mmol/L低密度脂蛋白*mmol/Lmmol/L mmol/L mmol/L甘油三酯*mmol/Lmmol/L mmol/L mmol/L膽固醇*mmol/Lmmol/L mmol/L mmol/L心電圖*心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)*心臟彩超*冠狀動(dòng)脈造影*心肌酶（u/L）*全部未非必選項(xiàng)，建議合并表格單元，否者表單過于大服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥藥物不良反應(yīng)1無 2有1無 2有1無 2有1無 2有非藥物治療措施特殊治療1外科手術(shù)治療 2 介入治療 3起搏器 4

36、無1外科手術(shù)治療 2 介入治療 3起搏器 4無1外科手術(shù)治療 2 介入治療 3起搏器 4無1外科手術(shù)治療 2 介入治療 3起搏器 4無用藥情況藥物名稱1用法用量每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg藥物名稱2用法用量每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg藥物名稱3用法用量每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg轉(zhuǎn)診原因機(jī)構(gòu)與科別康復(fù)指導(dǎo)飲食：1是 2否運(yùn)動(dòng)：1是2否戒煙：1是 2否限酒：1是 2否急救：1是2否飲食：1是 2否運(yùn)動(dòng)：1是2否戒煙：1是 2否限酒：1是 2否急救：1是2否飲食：1是 2否運(yùn)動(dòng)：1是2否戒煙

37、：1是 2否限酒：1是 2否急救：1是2否飲食：1是 2否運(yùn)動(dòng)：1是2否戒煙：1是 2否限酒：1是 2否急救：1是2否下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名附件4.9腦卒中高危人群篩查表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：建檔日期：年月日篩查員:（聯(lián)系：）質(zhì)控員:（聯(lián)系：）性別: 男女年齡:歲住址: 聯(lián)系: 1高血壓?。ㄑ獕?40/90 mmHg或正在服用降壓藥）：有無2血脂異常（甘油三脂2.26mmol /L，或總膽固醇6.22mmol /L ,或低密度脂蛋白膽固醇LDL4.14mmol /L，或高密度脂蛋白膽固醇HDL1.04mmol/L) ：有無未知3糖尿?。河袩o4心房顫動(dòng)（房顫）：有無5吸煙史：有無6明顯超重或肥胖（BM

38、I26kg/m2）：是否身高: cm 體重: .kg BMI:.kg/m2 7運(yùn)動(dòng)缺乏或輕體力勞動(dòng)者 (運(yùn)動(dòng)次數(shù)3次/周且30分鐘/次；參與工農(nóng)業(yè)勞動(dòng)視為有運(yùn)動(dòng))：是否8腦卒中家族史有無既往腦卒中：有無既往短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）有無初篩結(jié)果風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)腦卒中TIAn3高危中危低危管理分級(jí)強(qiáng)化管理規(guī)化管理健康管理注:腦卒中高危、中危、低危人群的判定。1.具有3項(xiàng)危險(xiǎn)因素，或既往有腦卒中，或有短暫性腦缺血發(fā)作病史者與三類中兼有者均評(píng)定為腦卒中高危人群；2.具有3項(xiàng)危險(xiǎn)因素，但患有慢性?。ǜ哐獕?、糖尿病、心房顫動(dòng)或瓣膜性心臟?。┲徽?，評(píng)定為腦卒中中危人群；3.具有3項(xiàng)危險(xiǎn)因素，且無慢性病者為腦卒中

39、低危人群。附件4.10腦卒中患者隨訪服務(wù)記錄表：編號(hào)隨訪日期隨訪方式1門診2家庭3 1門診2家庭3 1門診2家庭3 1門診2家庭3 腦卒中類型1缺血性2出血性3其他/腦卒中部位1大腦半球左側(cè)/2大腦半球右側(cè)3腦干4小腦5不明確臨床表現(xiàn)1 一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力、笨拙、沉重或麻木2一側(cè)面部麻木或口角歪斜3說話不清或理解語言困難4雙眼向一側(cè)凝視5一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊6視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙7既往少見的重性頭痛、嘔吐98上述癥狀伴意識(shí)障礙或抽搐9癥狀突然發(fā)生10其他/腦卒中并發(fā)癥情況1顱壓增高2血壓升高3肺炎與肺水腫 4血糖升高5吞咽困難6上消化道出血7尿失禁與尿路感染8腦卒中后抑郁與焦慮狀態(tài)

40、9心臟損害10急性腎功能衰竭11 水電解質(zhì)紊亂12 深部靜脈血栓形成與肺栓塞13腦卒中繼發(fā)癲癇 14 壓瘡15 體溫異常16無1顱壓增高2血壓升高3肺炎與肺水腫 4血糖升高5吞咽困難6上消化道出血7尿失禁與尿路感染8腦卒中后抑郁與焦慮狀態(tài)9心臟損害10急性腎功能衰竭11 水電解質(zhì)紊亂12 深部靜脈血栓形成與肺栓塞13腦卒中繼發(fā)癲癇 14 壓瘡15 體溫異常16無1顱壓增高2血壓升高3肺炎與肺水腫 4血糖升高5吞咽困難6上消化道出血7尿失禁與尿路感染8腦卒中后抑郁與焦慮狀態(tài)9心臟損害10急性腎功能衰竭11 水電解質(zhì)紊亂12 深部靜脈血栓形成與肺栓塞13腦卒中繼發(fā)癲癇 14 壓瘡15 體溫異常16

41、無1顱壓增高2血壓升高3肺炎與肺水腫 4血糖升高5吞咽困難6上消化道出血7尿失禁與尿路感染8腦卒中后抑郁與焦慮狀態(tài)9心臟損害10急性腎功能衰竭11 水電解質(zhì)紊亂12 深部靜脈血栓形成與肺栓塞13腦卒中繼發(fā)癲癇 14 壓瘡15 體溫異常16無/體征身高（cm）體重（kg）體質(zhì)指數(shù)腰圍（cm）血壓（mmHg）/ / / / 空腹血糖生活方式日吸煙量支支支支日飲酒量?jī)蓛蓛蓛蛇\(yùn)動(dòng)次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥生活是否能自理1完全自理

42、2部分自理3不能自理1完全自理2部分自理3不能自理1完全自理2部分自理3不能自理1完全自理2部分自理3不能自理身體功能恢復(fù)情況1好2一般3差1好2一般3差1好2一般3差1好2一般3差用藥情況藥物名稱1用法用量每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg藥物名稱2用法用量每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg藥物名稱3用法用量每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg轉(zhuǎn)診原因機(jī)構(gòu)與科別康復(fù)指導(dǎo)肢體運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：1是2否肢體運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：1是2否肢體運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：1是2否肢體運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：1是2否家庭護(hù)理指導(dǎo)：1是 2否家庭護(hù)理指導(dǎo)：1是 2否家

43、庭護(hù)理指導(dǎo)：1是 2否家庭護(hù)理指導(dǎo)：1是 2否下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名慢性病健康管理工作流程（一）高血壓篩查工作流程（二）高血壓患者隨訪工作流程（三）糖尿病患者隨訪工作流程重性精神病患者管理工作規(guī)1.總則重性精神病患者管理工作規(guī)是重性精神病患者管理工作的規(guī)程序，醫(yī)生在為患者提供重性精神病患者管理服務(wù)時(shí)所共同遵守的工作制度。2.目的對(duì)社區(qū)醫(yī)生提供的重性精神病患者管理工作進(jìn)行具體的規(guī)定，使社區(qū)醫(yī)生的重性精神病患者管理工作有一個(gè)規(guī)的程序，為患者提供規(guī)化、標(biāo)準(zhǔn)化的重性精神病患者管理服務(wù)。3.標(biāo)準(zhǔn)3.1患者信息管理。對(duì)診斷為重性精神障礙，且征得患者本人或監(jiān)護(hù)人同意并簽署知情同意書的常住患者，城陽二醫(yī)精神

44、衛(wèi)生科負(fù)責(zé)將人員信息通報(bào)給基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員建立或補(bǔ)充居民個(gè)人健康檔案和重性精神障礙患者個(gè)人信息補(bǔ)充表，并錄入國家重性精神障礙信息管理系統(tǒng)和市基本公共衛(wèi)生信息管理系統(tǒng)。3.2隨訪評(píng)估?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)應(yīng)管理的重性精神障礙患者每3個(gè)月至少隨訪1次，隨訪的主要目的是提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護(hù)理等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，與時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行緊急處理。每次隨訪應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會(huì)功能情況、服藥情況與各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。其中，危險(xiǎn)性

45、評(píng)估分為6級(jí)（0級(jí)：無符合以下15級(jí)中的任何行為；1級(jí)：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為；2級(jí)：打砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物。能被勸說制止；3級(jí)：明顯打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物；不能接受勸說而停止；4級(jí)：持續(xù)的打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物或人，不能接受勸說而停止。包括自傷、自殺；5級(jí)：持管制性危險(xiǎn)武器的針對(duì)人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場(chǎng)合）。3.3分類干預(yù)。根據(jù)患者的危險(xiǎn)性分級(jí)、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會(huì)功能是否恢復(fù)，以與患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況對(duì)患者進(jìn)行分類干預(yù)。3.3.1危重情況緊急處理：詢問和檢查有無出現(xiàn)暴力、自殺自傷等

46、危險(xiǎn)行為，以與急性藥物不良反應(yīng)和嚴(yán)重軀體疾病。若有，對(duì)癥處理后立即轉(zhuǎn)診，2周隨訪轉(zhuǎn)診情況。3.3.2病情不穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為35級(jí)或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應(yīng)或重性軀體疾病，對(duì)癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院。必要時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)毓膊块T，協(xié)助送院治療。對(duì)于未住院的患者，在精神?？漆t(yī)師、居委會(huì)人員、民警的共同協(xié)助下，2周增加1次隨訪。3.3.3病情基本穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為12級(jí)，或精神癥狀、自知力、社會(huì)功能狀況至少有一方面較差，首先應(yīng)判斷是病情波動(dòng)或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化。分別采取在規(guī)定劑量圍調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施，必要時(shí)與患者原主管醫(yī)生取

47、得聯(lián)系，或在精神?？漆t(yī)師指導(dǎo)下治療，2周增加1次隨訪;若初步處理無效，則建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院。3.3.4病情穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為0級(jí)，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會(huì)功能處于一般或良好，無重性藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)院制定的治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪。3.3.5每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對(duì)患者與其家屬進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)家屬提供心理支持和幫助。3.4健康體檢。在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護(hù)人與患者本人同意后，每年進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細(xì)胞分類)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)

48、氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測(cè)。3.5宣傳教育。城陽二醫(yī)精神衛(wèi)生科每年開展4次以上心理健康講座；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組織開展本轄區(qū)精神衛(wèi)生健康教育活動(dòng)（至少2次/年），擺放精神衛(wèi)生知識(shí)宣傳材料2種以上，每年更新精神衛(wèi)生知識(shí)宣傳欄2次以上。4.相關(guān)隨訪表（見附件）4.1重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表4.2重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表5.職責(zé)5.1公共衛(wèi)生服務(wù)科負(fù)責(zé)制定修改重性精神病患者管理工作規(guī)，對(duì)新來的社區(qū)醫(yī)生與鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)。負(fù)責(zé)指導(dǎo)、督促、檢查、考核醫(yī)務(wù)人員提供重性精神病患者管理服務(wù)質(zhì)量與貫徹各項(xiàng)規(guī)章制度。5.2社區(qū)醫(yī)生與鄉(xiāng)村醫(yī)生

49、要熟練掌握重性精神病患者管理工作規(guī)，按照規(guī)要求認(rèn)真做好重性精神病患者管理工作。6.相關(guān)文件6.1國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)（2011年版）6.22015年城陽區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作方案附件4.1重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表：編號(hào)監(jiān)護(hù)人與患者關(guān)系監(jiān)護(hù)人住址監(jiān)護(hù)人轄區(qū)村（居）委會(huì)聯(lián)系人、知情同意1同意參加管理 0不同意參加管理簽字：簽字時(shí)間年月日初次發(fā)病時(shí)間年月日既往主要癥狀1幻覺 2交流困難 3猜疑 4喜怒無常 5行為怪異 6興奮話多7傷人毀物 8悲觀厭世 9無故外走 10自語自笑 11孤僻懶散 12其他/既往治療情況門診1未治 2間斷門診治療 3連續(xù)門診治療首次抗精神病藥治療時(shí)間年月日住院曾

50、住精神?？漆t(yī)院/綜合醫(yī)院精神?？拼文壳霸\斷情況診斷確診醫(yī)院確診日期最近一次治療效果1痊愈 2好轉(zhuǎn) 3無變化 4 加重患病對(duì)家庭社會(huì)的影響1輕度滋事次 2肇事次 3肇禍次4自傷次 5自殺未遂次 6無關(guān)鎖情況1無關(guān)鎖 2關(guān)鎖 3關(guān)鎖已解除經(jīng)濟(jì)狀況1貧困，在當(dāng)?shù)刎毨Ь€標(biāo)準(zhǔn)以下 2非貧困 3不詳?？漆t(yī)生的意見(如果有請(qǐng)記錄)填表日期年月日醫(yī)生簽字附件4.2重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表：編號(hào)隨訪日期年月日危險(xiǎn)性0 （0級(jí)） 1（1級(jí)） 2(2級(jí)) 3(3級(jí)) 4(4級(jí)) 5（5級(jí)）目前癥狀1幻覺 2交流困難 3猜疑 4喜怒無常 5行為怪異 6興奮話多 7傷人毀物8悲觀厭世 9無故外走 10自語自笑 1

51、1孤僻懶散 12其他/自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失睡眠情況1良好 2一般 3較差飲食情況1良好 2一般 3較差社會(huì)功能情況個(gè)人生活料理1良好 2一般 3較差家務(wù)勞動(dòng)1良好 2一般 3較差生產(chǎn)勞動(dòng)與工作1良好 2一般 3較差 9此項(xiàng)不適用學(xué)習(xí)能力1良好 2一般 3較差社會(huì)人際交往1良好 2一般 3較差患病對(duì)家庭社會(huì)的影響1輕度滋事次 2肇事次 3肇禍次4自傷次 5自殺未遂次 6無關(guān)鎖情況1無關(guān)鎖 2關(guān)鎖 3關(guān)鎖已解除住院情況0從未住院 1目前正在住院 2既往住院，現(xiàn)未住院末次出院時(shí)間年月日實(shí)驗(yàn)室檢查1無 2有服藥依從性1規(guī)律 2間斷 3不服藥藥物不良反應(yīng)1無 2有治療效果1痊愈

52、 2 好轉(zhuǎn) 3 無變化 4 加重是否轉(zhuǎn)診1否 2是轉(zhuǎn)診原因：轉(zhuǎn)診至機(jī)構(gòu)與科室：用藥情況藥物1：用法：每日(月) 次每次劑量 mg藥物2：用法：每日(月) 次每次劑量 mg藥物3：用法：每日(月) 次每次劑量 mg康復(fù)措施1生活勞動(dòng)能力2職業(yè)訓(xùn)練3學(xué)習(xí)能力4社會(huì)交往5其他/本次隨訪分類1不穩(wěn)定 2基本穩(wěn)定 3穩(wěn)定 0未訪到下次隨訪日期年月日隨訪醫(yī)生簽名重性精神病患者管理工作流程0-6歲兒童健康管理工作規(guī)1.總則0-6歲兒童健康管理工作規(guī)是各街道衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展0-6歲兒童保健工作的規(guī)程序，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在為0-6歲兒童提供保健服務(wù)時(shí)所共同遵守的工作制度。2.目的對(duì)各街

53、道衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的0-6歲兒童健康管理工作進(jìn)行具體的規(guī)定，使各街道衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的0-6歲兒童健康管理工作有一個(gè)規(guī)程序，為0-6歲兒童與家長(zhǎng)提供規(guī)化、標(biāo)準(zhǔn)化的保健服務(wù)。3.標(biāo)準(zhǔn)3.1兒童保健門診工作常規(guī)3.1.1兒保工作人員提前5分鐘到達(dá)保健門診，做好準(zhǔn)備工作，等待應(yīng)診。3.1.2熱情接待兒童家長(zhǎng)，使用“您好”、“請(qǐng)”等禮貌用語。3.1.3根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)，結(jié)合兒童年齡詢問家長(zhǎng)上次隨訪到本次隨訪之間的嬰幼兒喂養(yǎng)、患病等情況，進(jìn)行體格檢查，做生長(zhǎng)發(fā)育和心理行為發(fā)育評(píng)估，進(jìn)行母乳喂養(yǎng)、輔食添加、心理行為發(fā)育、意外傷害預(yù)防、口腔保健、中醫(yī)保健、常見疾病防治等健康指導(dǎo)。滿

54、月新生兒重點(diǎn)詢問和觀察新生兒的喂養(yǎng)、睡眠、大小便、黃疸等情況，對(duì)其進(jìn)行體重、身長(zhǎng)測(cè)量、體格檢查和發(fā)育評(píng)估。在嬰幼兒68、18、30月齡時(shí)分別進(jìn)行1次血常規(guī)檢測(cè)。在6、12、24、36月齡時(shí)使用聽性行為觀察法分別進(jìn)行1次聽力篩查。在每次進(jìn)行預(yù)防接種前均要檢查有無禁忌癥，若無，體檢結(jié)束后接受疫苗接種。3.1.4對(duì)健康管理中發(fā)現(xiàn)的有營養(yǎng)不良、貧血、單純性肥胖等情況的兒童應(yīng)當(dāng)分析其原因，給出指導(dǎo)或轉(zhuǎn)診的建議。對(duì)口腔發(fā)育異常（唇腭裂、高鄂弓、誕生牙）、齲齒、視力低?；蚵犃Ξ惓和瘧?yīng)與時(shí)轉(zhuǎn)診。3.1.5隨訪結(jié)束，將相關(guān)信息登記在兒童保健手冊(cè)、兒童健康檢查記錄表上，兒童保健手冊(cè)交由家長(zhǎng)保存，并告知下次隨訪時(shí)

55、間，兒童健康檢查記錄表由兒保工作人員整理歸檔，一周轉(zhuǎn)錄信息至基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理系統(tǒng)、0-6歲兒童健康檢查登記簿。3.2托幼機(jī)構(gòu)在園兒童保健工作常規(guī)3.2.1各街道衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心指定專門科室對(duì)口聯(lián)系各街道教委辦幼教輔導(dǎo)員，確定集體兒童年度健康管理時(shí)間、順序，提前通知各托幼機(jī)構(gòu)。3.2.3各街道衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心指定專門科室負(fù)責(zé)，組織好相應(yīng)的體檢小組，按既定計(jì)劃順序?qū)爡^(qū)所有托幼機(jī)構(gòu)在園兒童進(jìn)行體格檢查、生長(zhǎng)發(fā)育和心理行為發(fā)育評(píng)估、血常規(guī)檢測(cè)、視力篩查、口腔涂氟與相關(guān)健康指導(dǎo)。3.2.4對(duì)健康管理中發(fā)現(xiàn)的有營養(yǎng)不良、貧血、單純性肥胖等情況的兒童應(yīng)當(dāng)分析其原因，給出指導(dǎo)或轉(zhuǎn)診的建議

56、。對(duì)口腔發(fā)育異常、齲齒、視力低?；蚵犃Ξ惓和瘧?yīng)與時(shí)轉(zhuǎn)診。3.2.5隨訪結(jié)束，將相關(guān)信息登記在兒童健康檔案、兒童健康檢查記錄表上，兒童健康檔案交由托幼機(jī)構(gòu)保健員保存，并告知托幼機(jī)構(gòu)兒童體檢情況年報(bào)表上報(bào)時(shí)間，兒童健康檢查記錄表由兒保工作人員整理歸檔，一月轉(zhuǎn)錄信息至基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理系統(tǒng)、0-6歲兒童健康檢查登記簿。3.2.6相關(guān)工作要求3.2.6.1年度體檢時(shí)間安排在3-6月份，秋季口腔涂氟安排在10-11月。3.2.6.2集體兒童錯(cuò)過在園體檢，通知家長(zhǎng)帶至兒童保健門診完成。3.2.6.3集體兒童在園體檢血常規(guī)檢測(cè)報(bào)告單一周返至各托幼機(jī)構(gòu)。3.2.6.4托幼機(jī)構(gòu)兒童體檢情況年報(bào)表8月31日前

57、匯總上報(bào)至區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心。3.3新生兒家庭訪視工作常規(guī)3.3.1新生兒出院后周，醫(yī)務(wù)人員到新生兒家中進(jìn)行，同時(shí)進(jìn)行產(chǎn)后訪視。3.3.2了解出生時(shí)情況、預(yù)防接種情況、新生兒疾病篩查情況等。觀察家居環(huán)境，重點(diǎn)詢問和觀察喂養(yǎng)、睡眠、大小便、黃疸、臍部情況、口腔發(fā)育等。3.3.3為新生兒測(cè)量體溫、記錄出生時(shí)體重、身長(zhǎng)，進(jìn)行體格檢查，同時(shí)建立兒童保健手冊(cè)。根據(jù)新生兒的具體情況，有針對(duì)性地對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行母乳喂養(yǎng)、護(hù)理和常見疾病預(yù)防指導(dǎo)。3.3.4如果發(fā)現(xiàn)新生兒未接種卡介苗和第1劑乙肝疫苗，提醒家長(zhǎng)盡快補(bǔ)種。如果發(fā)現(xiàn)新生兒未接受新生兒疾病篩查，告知家長(zhǎng)咨詢?cè)置錂C(jī)構(gòu)補(bǔ)篩。3.3.5訪視結(jié)束，將相關(guān)信

58、息登記在兒童保健手冊(cè)、新生兒家庭訪視記錄表上，兒童保健手冊(cè)交由家長(zhǎng)保存，并告知每次體檢時(shí)攜帶，新生兒家庭訪視記錄表由兒保工作人員整理歸檔，一月轉(zhuǎn)錄信息至基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理系統(tǒng)、0-6歲兒童健康檢查登記簿。3.4相關(guān)工作要求3.4.1各街道衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)具備所需的基本設(shè)備和條件。從事兒童健康管理工作的人員（含鄉(xiāng)村醫(yī)生）應(yīng)取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，并接受過兒童保健專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)。3.4.2街道衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)掌握轄區(qū)中的適齡兒童數(shù)，并建立臺(tái)賬。3.4.3加強(qiáng)宣傳，向兒童監(jiān)護(hù)人告知服務(wù)容，使更多的兒童家長(zhǎng)主動(dòng)接受服務(wù)。3.4.4積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法，為兒童提供生長(zhǎng)發(fā)育與疾病預(yù)防等健康

59、指導(dǎo)。4.職責(zé)4.1區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心負(fù)責(zé)修訂0-6歲兒童健康管理工作規(guī)，并進(jìn)行日常工作督導(dǎo)。4.2各街道衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人員培訓(xùn)、設(shè)備配備、工作實(shí)施。4.3各兒保工作人員（含鄉(xiāng)村醫(yī)生）要熟練掌握0-6歲兒童健康管理工作規(guī)，做好隨訪與各種表簿的登記、上報(bào)工作。5.相關(guān)文件5.1國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)（2011版）5.2全國兒童保健工作規(guī)（試行）5.3托兒所幼兒園衛(wèi)生保健管理辦法（衛(wèi)生部教育部令第76號(hào)）5.4托兒所幼兒園衛(wèi)生保健工作規(guī)（衛(wèi)婦社發(fā)201235號(hào)）0-6歲兒童健康管理工作流程（一）0-6歲兒童健康管理門診工作流程提前5分鐘到達(dá)門診待診根據(jù)國家基本公衛(wèi)服務(wù)規(guī)范按月

60、齡隨訪營養(yǎng)不良、貧血、單純性肥胖等情況的兒童分析原因，給出指導(dǎo)或轉(zhuǎn)診建議?？谇话l(fā)育異常、齲齒、視力低常或聽力異常兒童與時(shí)轉(zhuǎn)診。登記相關(guān)信息，告知下次隨訪時(shí)間，隨訪結(jié)束，一周內(nèi)轉(zhuǎn)錄信息。（二）0-6歲兒童健康管理托幼機(jī)構(gòu)在園兒童保健工作流程提前與教育部門聯(lián)系確定體檢時(shí)間、地點(diǎn)根據(jù)國家基本公衛(wèi)服務(wù)規(guī)范按計(jì)劃按月齡隨訪與口腔涂氟。隨訪結(jié)束，登記相關(guān)信息，一周內(nèi)將血常規(guī)檢測(cè)報(bào)告返至托幼機(jī)構(gòu)，一月內(nèi)轉(zhuǎn)錄信息，按時(shí)完成信息上報(bào)。營養(yǎng)不良、貧血、單純性肥胖等情況的兒童分析原因，給出指導(dǎo)或轉(zhuǎn)診建議?？谇话l(fā)育異常、齲齒、視力低?；蚵犃Ξ惓和c時(shí)轉(zhuǎn)診。（三）0-6歲兒童健康管理新生兒訪視工作流程新生兒出院后1周